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Med Clin 2012;138:663-5 - DOI: 10.1016/j.medcli.2012.02.002
Editorial
Higiene de manos para una atención más segura
Hand hygiene for a safer care
Nieves Sopena Galindo
Facultativo Especialista de Medicina Interna, Grupo de Control de Infección Nosocomial, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria constituyen uno de los mayores desafíos de la medicina moderna. Según el Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España (EPINE) del año 2010, un 6,7% de los pacientes atendidos en los hospitales presentaron una infección nosocomial1. Por otro lado, el estudio de la seguridad de los pacientes en atención primaria (APEAS) de 2008 mostró que un 7% presentaró algún evento adverso, siendo un 8,4% de estos infecciones relacionadas con la atención sanitaria2.

Las manos de los profesionales sanitarios son la vía principal de transmisión de los microorganismos causantes de infecciones en el ámbito de la salud. En consecuencia, la higiene de manos (HM) es la medida más sencilla, barata y eficaz para prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la diseminación de patógenos resistentes a los antibióticos3,4. Sin embargo, el grado de adherencia a esta medida es inaceptablemente bajo5. Los estudios observacionales realizados en numerosos hospitales muestran que la HM se realiza en menos del 50% de las ocasiones en que está indicada6,7. Los principales factores limitantes son la carga de trabajo, la poca accesibilidad de los lavamanos, el uso de guantes y la irritación de las manos5. Los estudios realizados en otros ámbitos asistenciales también muestran tasas de cumplimiento muy bajas: 17,5% en un centro de larga estancia y 8,1% en un área de atención primaria de Madrid8,9.

El conocimiento por parte del personal sanitario del mecanismo de contaminación de las manos y de la importancia de la HM en la prevención de las infecciones nosocomiales es fundamental para mejorar la adherencia a esta medida. Los microorganismos potencialmente patógenos se encuentran presentes en la piel del paciente y en las superficies de su entorno. Las manos del personal sanitario se contaminan con dichos microorganismos, la denominada flora transitoria, por contacto directo o indirecto3. La HM tiene como objeto eliminar dicha flora transitoria y evitar la transmisión cruzada entre pacientes.

La técnica de HM ideal debería ser rápida, eficaz en reducir la colonización bacteriana y bien tolerada por la piel. Existen 2 procedimientos: el lavado de las manos con agua y jabón, y la fricción con una solución alcohólica. El lavado de las manos actúa mediante el arrastre de partículas por la fricción y el efecto detergente del jabón. Las soluciones alcohólicas tienen actividad antiséptica contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos (incluyendo multirresistentes), Mycobacterium tuberculosis y la mayoría de los hongos y virus. Son menos activas contra las bacterias esporuladas como Clostridium difficile y los virus sin envoltura (hepatitis A, rotavirus, enterovirus y adenovirus). Las soluciones alcohólicas tienen diversas ventajas que permiten mejorar el cumplimiento de la HM con relación al lavado de las manos: una mayor actividad antibacteriana, una acción más rápida (20 frente a 40 s), la disponibilidad del producto en el lugar de atención al paciente y la mejor tolerancia. Las soluciones alcohólicas producen menos irritación de las manos que los jabones, debido a que tienen sustancias emolientes que evitan el efecto secante del alcohol4,10.

En consecuencia, la fricción con una solución alcohólica se considera la técnica de elección en todas las situaciones clínicas, excepto cuando las manos estén sucias. Sin embargo, debemos lavarnos las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas por sustancias orgánicas (líquidos orgánicos, material proteináceo), cuando se sospeche la exposición a microorganismos formadores de esporas, o después de ir al lavabo11. El uso de guantes puede limitar la práctica de la HM, al ser percibido falsamente como un sistema de protección personal. Un estudio realizado por Fuller et al. en 15 hospitales mostró que los guantes se usaban frecuentemente cuando no estaban indicados y viceversa. Además, el cumplimiento de la HM fue significativamente menor cuando se llevaban guantes12. Estos disminuyen el riesgo de contaminación de las manos del personal sanitario y la transmisión cruzada de patógenos. Sin embargo, solo deben utilizarse cuando existe riesgo de exposición a fluidos corporales, en las precauciones de contacto (desechables en ambos casos) y al realizar maniobras invasivas (estériles). También debemos evitar el uso continuado de guantes, ya que pueden perder su integridad con el uso, además de generar sudoración y maceración de la piel. Es imprescindible realizar la HM antes de ponerse los guantes y después de retirarlos, porque pueden tener pequeños defectos, deteriorarse durante el uso o contaminar las manos al quitarlos. Por otro lado, las uñas largas o con esmalte, o llevar anillos o pulseras puede interferir con la HM.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el 5 de mayo de 2009, como primera medida para reducir las infecciones nosocomiales, una estrategia multimodal para mejorar el cumplimiento de la HM en los centros sanitarios (save lifes: clean your hands)13. Desde entonces, 5.000 centros de 122 países de todo el mundo se han adherido a la campaña14,15. Los elementos principales de dicha estrategia son promover un cambio del sistema que incluye la instalación de dispensadores de solución alcohólica en el punto de atención al paciente, la educación del personal sanitario, la evaluación del cumplimiento (por observación directa y consumo del producto) y la retroalimentación de los resultados a los profesionales. Las indicaciones de la HM se agrupan en 5 momentos («mis 5 momentos para la HM»): 1) antes del contacto con el paciente; 2) antes de realizar una técnica aséptica; 3) después de exposición a fluidos corporales; 4) después del contacto con el paciente, y 5) después del contacto con el entorno del paciente16. Las indicaciones «antes de» están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al paciente. Las indicaciones «después de» ocurren cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al personal sanitario o al medio asistencial. La HM se ha de realizar en el punto de atención al paciente, siempre que se produzca alguno de los 5 momentos anteriormente mencionados y con la técnica y duración correctas. Se denomina punto de atención al paciente al lugar donde se realiza cualquier actividad que comporte contacto con este o su entorno. La técnica correcta ha de seguir los pasos que indica la OMS y tener una duración mínima de 20 s para la fricción con una solución alcohólica y 40 s para el lavado con agua y jabón10–12. En un estudio reciente, la HM se realizó con la técnica correcta en menos de la mitad de las ocasiones17.

La aplicación de la estrategia multimodal de la OMS ha permitido mejorar la adherencia a la HM en muchos hospitales4,5,18. Un ejemplo es la experiencia publicada por Monistrol et al., en la que el cumplimiento de la HM pasó del 54,3% antes de la intervención al 75,8% después de la misma, porcentaje que se mantuvo un año después. En general, el cumplimiento basal de la HM varía en función de la unidad asistencial, del tipo de profesional y del momento, siendo superior en las unidades y actividades con mayor riesgo de infección y entre los profesionales de enfermería. También es más elevado en los momentos «después de» exposición a fluidos corporales y del contacto con el paciente, que «antes de» la atención. Este hecho es atribuible a la creencia de los profesionales de que la HM tiene como principal objetivo proteger su salud y no tanto la de los pacientes6. Los estudios también muestran que la intervención mejora el cumplimiento de la HM en todas las unidades, profesionales y momentos, generalmente en relación con el aumento del uso de soluciones alcohólicas5,18. El efecto de la intervención tiende a disminuir con el tiempo, por lo que es aconsejable mantener o repetir periódicamente las actividades destinadas a promover la HM6,19. No hay que olvidar la formación de los estudiantes de medicina y enfermería, así como de los profesionales más jóvenes, teniendo en cuenta el modelo positivo o negativo que pueden representar los mayores6.

Numerosos estudios analizan el impacto de la HM en la incidencia de la infección nosocomial, aunque la mayoría tienen algunas limitaciones metodológicas4. Entre ellas, destacan: la falta de aleatorización o de grupo control, que no son generalizables, un tamaño muestral pequeño y que no tienen en cuenta el efecto de otras medidas concomitantes. La mayoría de ellos muestran una relación temporal entre el aumento del cumplimiento de la HM y la reducción de las tasas de infección nosocomial global o en unidades específicas5. No se conoce bien cuál ha de ser el grado de cumplimiento necesario para conseguir ese objetivo, aunque en la mayoría de los casos no supera el 80%3. Por otro lado, la HM forma parte de los denominados bundles o conjunto de medidas para reducir la incidencia de microorganismos multirresistentes o de diversas infecciones nosocomiales como la bacteriemia relacionada con el catéter, la infección urinaria en el paciente sondado, la infección de la herida quirúrgica y la neumonía en el enfermo ventilado3,20.

El cumplimiento de la HM debería mejorar en todos los ámbitos de la atención sanitaria, teniendo en cuenta el riesgo de infección y transmisión de microorganismos multirresistentes entre los hospitales, los centros de larga estancia y otros dispositivos asistenciales. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha realizado una adaptación de las recomendaciones para la HM de la OMS para mejorar la adherencia a esta en los centros de atención primaria21. Por otro lado, la HM es la medida más importante para evitar la transmisión de microorganismos multirresistentes y prevenir las infecciones nosocomiales en los centros de larga estancia22.

En resumen, la HM es la principal medida para prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria y aumentar la seguridad de la misma. Mejorar la HM debe ser una prioridad de las autoridades sanitarias, de los equipos de control de infección y de cada uno de los profesionales. Los programas de HM han de incluir distintas acciones, como la introducción de soluciones alcohólicas, la educación y la motivación del personal.

Bibliografía
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