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Índice SCImago

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Herramientas para la práctica de la medicina basada en la evidencia (I). Actualización en recursos de información basados en la evidencia para la práctica clínica

Tools for the practice of evidence based medicine (I). Update in evidence based information resources for clinical practice

R Brian Haynes a, Rafael Gabriel Sánchez b, Alejandro R Jadad a, George P Browman a, Agustín Gómez de la Cámara c

a Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de McMaster. Hamilton. Ontario. Canadá.
b Unidad de Epidemiología Clínica-Unidad de Investigación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
c Unidad de Epidemiología-Clínica Unidad de Investigación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Artículo

Los artículos de las revistas científico-médicas contienen la información más detallada y actual acerca de la investigación sobre diversos fenómenos e innovaciones relacionadas con la promoción de la salud y el control de las enfermedades y la mejor información disponible para el tratamiento de numerosos problemas sanitarios. Sin embargo, ésta es voluminosa y no está bien organizada ni escrita para su aplicación clínica. Su utilización para resolver problemas médicos constituye, por tanto, un reto incluso para los clínicos más persistentes y experimentados. De hecho, la mayoría manifiestan que se sienten tan abrumados por la bibliografía que ni siquiera intentan usarla para solucionar problemas clínicos1.

Los médicos pueden utilizar la bibliografía médica como soporte para las decisiones clínicas de dos formas complementarias: mediante el seguimiento (o revisión) regular o mediante búsquedas orientadas por problemas. Aunque esta última es más eficaz para aprender, ambas son necesarias para conservar la destreza clínica.

Ambos métodos requieren una apreciación de los propósitos de las publicaciones clínicas y una comprensión básica de los puntos débiles y fuertes de los estudios a la hora de obtener información que sea válida, clínicamente relevante y aplicable a cuestiones relacionadas con la causa, el curso, el diagnóstico y el tratamiento o prevención de los problemas médicos.

Canales de comunicación en la bibliografía sobre ciencias de la salud

En general, los artículos de las revistas sometidas a revisión por pares sirven a la ciencia más que a la práctica clínica: su función principal es facilitar la comunicación de científico a científico2 (tabla 1). La mayoría de las investigaciones publicadas en las revistas, incluso en las más «clínicas», versan sobre experimentos no definitivos de hipótesis e innovaciones, de las que sólo una pequeña parte superará la prueba de una evaluación rigurosa con el suficiente margen como para garantizar su aplicación clínica rutinaria.

Los hallazgos de los estudios definitivos se publican también en revistas que constituyen vías de comunicación «de científico a clínico», pero estos estudios representan un número muy escaso. Esta realidad hace que la situación pueda ser visualizada con cierta «euforia» y al mismo tiempo con «desilusión». La «euforia» se debe a que los clínicos en realidad sólo necesitarían consultar una pequeña parte de las publicaciones ya que, de otra forma, éstas serían imposibles de manejar. La «desilusión» aparece al observar que los estudios definitivos se hallan camuflados entre numerosas investigaciones preliminares y el lector necesita aplicar diligentemente ciertas reglas básicas de evaluación (de «apreciación crítica») para distinguir los estudios preliminares de los definitivos.

Los artículos de revisiones clínicas se publican con menor frecuencia, incluso, que los estudios definitivos. Estas revisiones constituyen una vía de comunicación de clínico a clínico, y las nuevas guías que están apareciendo para efectuar y publicar revisiones sistemáticas3 aumentan considerablemente la probabilidad de que aporten conclusiones válidas basadas en la mejor evidencia disponible.

Muchas revistas también publican casos clínicos y series de casos. Aunque a primera vista podrían considerarse comunicaciones de clínico a clínico, tal vez es mejor clasificarlas como comunicaciones de clínico a científico, ya que aportan ideas basadas en cuidadosas observaciones de acontecimientos no planificados que necesitarán ser comprobados con posterioridad mediante investigaciones planificadas.

Finalmente, las revistas médicas también publican artículos científicos no clínicos e incluso artículos no científicos acerca de una amplia variedad de temas que incluyen noticias, consideraciones éticas, parábolas, revisiones de libros, cartas, etc. Estos artículos revolucionan y añaden diversión a la literatura, pero puede ser a costa de distraer la atención sobre los estudios definitivos o de confundir a los lectores haciéndoles creer que contienen noticias definitivas para la práctica clínica, cuando no es así.

Apreciación crítica de las publicaciones clínicas

Los propios médicos pueden escoger de manera eficiente artículos de la bibliografía que contengan evidencia válida y clínicamente relevante, seleccionando el propósito y los métodos de éstos mediante la aplicación de principios de apreciación crítica. Estos principios se resumen brevemente en la tabla 2 y constituyen una versión esquematizada de los que se han publicado previamente4. Dicha esquematización ha sido posible gracias a la observación de que la selección de unos cuantos criterios permite evaluar de forma fiable el conjunto del trabajo.

Recientemente se ha desarrollado un cierto número de publicaciones de resúmenes de evidencia secundaria en los cuales los estudios son seleccionados e integrados de una manera sistemática, que incluye la apreciación crítica de la evidencia3. Entre ellos se encuentran el ACP Journal Club, el Evidence-Based Medicine, el Evidence-Based Cardiovascular Medicine, el Evidence-Based Mental Health y el Evidence-Based Nursing*. Los médicos pueden mejorar su eficiencia para aplicar la evidencia procedente de investigaciones válidas y aplicables utilizando estas fuentes, en caso de que su contenido clínico cubra su campo profesional5.

Seguimiento de la bibliografía para mantenerse al día

La lectura regular de revistas, bien de primera mano o bien a través de resúmenes de la evidencia, es necesaria para mantenerse al día, ya que las revistas son la principal fuente revisada de la evidencia nueva disponible para la mayoría de los médicos. La aplicación de los principios de apreciación crítica permite la definición de las revistas dentro del campo de práctica que tenga una mayor producción de artículos definitivos y posibilita la revisión regular de las mismas a un ritmo muy rápido. Por ejemplo, para toda la medicina general e interna y sus especialidades más importantes, la aplicación de estos principios identifica sólo 9 revistas fundamentales. Por término medio, la publicación en estas revistas de artículos dignos de una lectura detallada por parte de los clínicos es de uno por cada dos temas: una tarea factible.

Búsqueda de bibliografía clínica orientada por problemas

En la práctica clínica, el estímulo más potente para el aprendizaje son los problemas no resueltos de nuestros pacientes. Para utilizar la bibliografía clínica como ayuda para la resolución de estos problemas hay que saber cómo buscarla de forma efectiva y eficiente. El procedimiento más viable por el momento para la mayoría de las disciplinas clínicas es realizar nuestras propias búsquedas electrónicas de la bibliografía clínica en el momento en que es necesario resolver el problema, utilizando guías de apreciación crítica para seleccionar los mejores artículos disponibles sobre el tema3. Como ésta es una tarea absorbente, probablemente sólo merecerá la pena cuando se presenten problemas que aparezcan con cierta frecuencia en la propia práctica.

Afortunadamente, existen muchos métodos asequibles para acceder a la literatura médica. El más general es el MEDLINE de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., que contiene citas de más de 3.200 revistas. Estas citas se clasifican mediante términos temáticos y, cada vez más, mediante términos o filtros metodológicos (véase más adelante) que proporcionan una apreciación crítica electrónica. Los médicos pueden aprender fácilmente a realizar por sí mismos búsquedas, llegando a la recuperación como mínimo del mismo número de artículos relevantes que un bibliotecario experimentado. MEDLINE es gratis desde muchos lugares de Internet y, al menos uno de los sitios gratuitos, PubMed, incluye también estrategias de búsquedas «predefinidas», que están diseñadas para ayudar a seleccionar los estudios con mayor probabilidad de ser relevantes y válidos para la práctica clínica. Cuando se recuperan citas relevantes, la información contenida en sus resúmenes puede bastar para tomar una decisión clínica. Cuando no hay suficiente información en el resumen, el texto completo del artículo puede estar disponible a través de Ovid y otros servicios en línea.

Los mejores filtros metodológicos individuales para incluir en una búsqueda de MEDLINE de estudios de alta calidad sobre práctica clínica son éstos: «Ensayo clínico», para tratamientos; «Sensibilidad» para pruebas diagnósticas; «Riesgo» para etiología y «Estudios de cohorte» para pronóstico**.

La Biblioteca Cochrane constituye actualmente una herramienta fundamental de revisiones sistemáticas y ensayos sobre intervenciones sanitarias. Contiene cuatro bases de datos la «Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas» (revisiones sistemáticas realizadas por miembros de los Grupos Cochrane de Revisiones), la «Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de la Evidencia» (otras revisiones sistemáticas publicadas), el «Registro Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados» (una enorme base de datos de citas de ensayos) y la «Metodología Cochrane de Revisión» (citas sobre cómo efectuar revisiones sistemáticas).

A mediados de 1995 apareció un nuevo recurso, más especializado, basado en publicaciones: «La Mejor Evidencia (The Best Evidence)», versión electrónica recopilatoria del ACP Journal Club y de Evidence-Based Medicine, del Colegio de Médicos americano. Ésta proporciona acceso electrónico a todos los estudios que cumplan criterios de mérito científico y contenido clínico razonable de los principales campos de la clínica (pero no de las subespecialidades).

En otoño de 1998, Ovid sacó a la luz el servicio bibliográfico más integrado hasta ahora: «Revisiones de Medicina Basada en la Evidencia». Éste incluye la «Base de Datos Cochra-ne de Revisiones Sistemáticas», «La Mejor Evidencia», MEDLINE y textos completos de más de 200 artículos, con campos cruzados, de manera que, por ejemplo, una búsqueda de MEDLINE que recupere un ensayo clínico proporcionará un enlace de hipertexto con una revisión Cochrane o con un resumen de Best Evidence, siempre que el ensayo haya sido revisado por estos servicios.

Por último, ciertos libros de texto como Scientific American Medicine y UpToDate están empezando a ayudar a las decisiones basadas en la evidencia proporcionando un gran número de citas de revistas y actualizando frecuentemente sus textos. Ninguno de los textos médicos clásicos generales existentes sigue, sin embargo, modelos explícitos de revisión sistemática de la evidencia6. Aquellos lectores interesados podrán encontrar una relación detallada y comentada de recursos seleccionados de información basados en la evidencia consultando el artículo de Haynes6.

Toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia de los artículos de revistas

Con la mejor evidencia disponible en la mano, el clínico está en mejor posición para tomar una decisión con conocimiento de causa sobre el problema del paciente. Pero es importante darse cuenta de que, incluso en el mejor de los casos, la evidencia publicada en la bibliografía médica responde sólo a preguntas del tipo: «Por término medio ¿producirá esta medicación más beneficio que perjuicio a quienes acepten tomarla en un ensayo clínico con recursos especiales para animar y seguir a los pacientes?» Sin embargo, la respuesta a la pregunta «¿Debería prescribir esta medicación a este paciente en este momento?» está fuera del alcance de los ensayos clínicos o de los libros. Tomar la mejor decisión para el paciente requiere un criterio justo basado en la experiencia clínica y en el conocimiento de las preferencias del paciente, además de la evidencia de la investigación (fig. 1).

Estamos empezando a asistir a la aparición de libros de texto, compendios y guías de práctica clínica basados en la evidencia, que combinan revisiones explícitas y cualitativas de la evidencia con el asesoramiento de quienes tienen experiencia en el tratamiento cotidiano de problemas clínicos. Estos recursos pueden paliar algunas de las necesidades de los profesionales a la hora de recopilar, sintetizar e interpretar la evidencia por sí mismos. No obstante, la evidencia original se publicará, casi siempre, antes de la síntesis y siempre existirá para los clínicos la necesidad de estar enterados de las novedades con respecto al tratamiento de los pacientes. Esta necesidad sólo puede atenderse satisfactoriamente si los clínicos aprenden los procedimientos necesarios para extraer y apreciar la mejor evidencia de la bibliografía y los aplican a la resolución de problemas clínicos específicos.

Agradecimiento

A Merck-Sharp & Dhome España, S.A. por la financiación prestada para la elaboración de este artículo; a Dña. Encarnación Fernández Contreras por la ayuda prestada en la traducción al castellano de la ponencia oral original en inglés.

Bibliografía

1.Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA, Bowes F III. Health science information management and continuing education of physicians. Ann Intern Med 1989; 110: 151-160.
Medline
2.Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113: 724-728.
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3.Oxma AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Can Med Assoc J 1988; 138. 697-703.
4.Sackett DL, Richardson SR, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 1997.
5.Haynes RB, Sackett DL, Gray JR.A, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practicd: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP J Club 1996; 125: A-14-16; Evidence-Based Medicine 1996; 1: 196-198.
6.Haynes RB. J Pharmaceutica Care in Pain and Symptom Control 1999; 7: 35-49