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Med Clin 2006;127:113-7 - DOI: 10.1157/13090276
Hepatitis C en España
Hepatitis C in Spain
Miguel Brugueraa, Xavier Fornsa
a Servicio de Hepatolog??a. Institut de Malalties Digestives i Metab??liques. Hospital Cl??nic. Barcelona. Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espa??a.
Resumen
Spain has a medium endemicity of hepatitic C infection among central Europe countries and Italy. Prevalence of anti-HCV varies among regions and it ranges from 1.6 to 2.6%, which means that there may be between 480,000 and 760,000 people infected with hepatitis C virus in Spain. The prevalence is very low in people under 20 years of age and it increases from age 30 years. Prisoners and drug addicts have the highest infectious rates, between 40 and 98%. Some populations of immigrants also have a high prevalence of HCV infection, especially people from Asia and sub-Saharan countries, whereas people from Latin America have rates lower than those in the autochtones population. Spanish people with chronic hepatitis C were mainly infected via blood transfusions, IV drug use, or during some medical and surgical hospitalization. The reduction in the use of IV drugs and the programs of needle sharing, as well as the eradication of post-transfusional hepatitis, have led to a progressive reduction in the incidence of new infections (from 6.8 per 100,000 in-habitants in 1997 to 2.3 in 2003). Preliminary data suggest that an important rate of new hepatitis C cases owe to nosocomial transmission. Transmission is almost exclusively vertical in children. In spite of a two-third reduction of incident cases of hepatitis C in Spain in last few years, it is foreseeable that the number of patients with advanced HCV liver disease attended in the health-care system will increase in forthcoming years. This is due to the fact that many, still undiagnosed patients will be likely recognized for the first time as a result of some complication of the disease. All efforts to increase the screening of hidden cases of hepatitis C in primary health-care centers, allowing a prompt treatment before an advanced stage, will have a beneficial impact both in economic and social terms.
Palabras clave
Anti-VHC, Prevalencia, Epidemiología, Virus de la hepatitis C, Cataluña
Keywords
Anti-HCV, Prevalence, Epidemiology, Hepatitis C virus, Catalonia

El conocimiento que se tiene en España de la epidemiología actual de la hepatitis C es escaso y fragmentario. Con el presente trabajo nos proponemos recapitular los datos disponibles sobre esta materia y señalar las posibles tendencias tanto en incidencia de nuevos casos como en factores de riesgo de enfermedad para los próximos años, así como proponer posibles actuaciones en el campo de la prevención. Para ello se han revisado las publicaciones de autores españoles localizadas mediante la búsqueda en PubMed de las siguientes claves: hepatitis C virus AND Spain y epidemiology of hepatitis C virus AND Spain.

Prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C

La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en España se ha examinado a partir de los datos obtenidos de: a) 5 encuestas seroepidemiológicas en muestras aleatorias de la población general de La Rioja, Murcia, Cataluña, Asturias y Zamora1-5; b) una encuesta en población general de 2 zonas de Cataluña6; c) otra en trabajadores de una empresa de Madrid7; d) 3 encuestas en escolares de la región central del país8-10, y e) 4 encuestas serológicas en embarazadas de Cataluña, Granada, Asturias y Salamanca11-14. Todas ellas se efectuaron en la década de los noventa. Los resultados de estos estudios permiten señalar que la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en España oscila entre el 1 y el 2,6% (tabla 1), claramente superior a la observada en los países centroeuropeos (un 0,9% en Bélgica15, un 0,6% en Alemania16, un 1% en Francia17), pero similar o inferior a la encontrada en el norte de Italia (3,2-4,8%)18,19. Teniendo en cuenta que aproximadamente el 75% de los sujetos con anticuerpos frente al VHC son virémicos, se puede estimar que la prevalencia de infección activa por el VHC se situaría entre el 1,2 y el 1,9%, de modo que el número de personas infectadas en España por el VHC estaría entre 480.000 y 760.000.





Fig. 1. Prevalencia de anti-VHC en la población general de Cataluña. VHC: virus de la hepatitis C; IC: intervalo de confianza.

Tomada de Domínguez A et al, J Med Virol. 2001.

Las encuestas serológicas efectuadas en población general española muestran diferencias en la prevalencia de anticuerpos frente al VHC entre unas regiones y otras: es más elevada en las regiones más industrializadas, como Madrid y Cataluña (el 2,5 y el 2,6%)3,6,7, que en las más rurales, como La Rioja (2%)1 y Asturias (1,6%)4. En el estudio efectuado en Zamora se comprobó una diferencia en la prevalencia entre las personas con domicilio urbano (1,54%) y las que vivían en áreas rurales (0,24%)5.

La prevalencia de anticuerpos frente al VHC aumenta con la edad (fig. 1); observándose una curva con 2 picos: uno en el grupo de edad entre 30 y 45 años, que incluiría casos que mayoritariamente se habrían infectado a partir del uso de drogas intravenosas cuando eran más jóvenes, y otro en el grupo de edad superior a 65 años, infectados seguramente por vía transfusional antes de 1990 o por el uso de jeringuillas no estériles para la administración de medicamentos antes de 1975, que fue cuando se introdujo el empleo de material de un solo uso. El grupo de edad intermedia, entre 45 y 65 años, habría estado menos expuesto que los otros 2 a factores de riesgo, ya que, cuando los integrantes de esta cohorte eran jóvenes, las drogas intravenosas no estaban tan extendidas como ocurrió años más tarde y ya se había eliminado el empleo de jeringuillas de vidrio.

En el grupo de edad entre 20 y 30 años no se detectaron casos de anticuerpos frente al VHC en ninguno de los 4 estudios poblacionales1-4, probablemente porque el número de jóvenes incluidos en estas series era pequeño. Sin embargo, en 3 encuestas serológicas en población escolar se hallaron tasas de prevalencia del 0,3 y el 0,7%8-10, lo que confirma que existe poca difusión del virus a esta edad, seguramente porque inciden poco los factores de riesgo de adquisición de la hepatitis C, especialmente los riesgos parenterales y sexuales.

La prevalencia de anticuerpos frente al VHC es superior en varones que en mujeres en edades comprendidas entre 25 y 45 años, lo que quizá se deba a que la toxicomanía intravenosa es más frecuente en aquéllos. En el grupo de mayor edad se comprobó una mayor prevalencia de anticuerpos frente al VHC en los varones en 2 de los 4 estudios.

En embarazadas la prevalencia fue del 0,64% en Granada12, del 1% en Cataluña11, del 1,44% en Asturias13 y del 0,4% en Salamanca14. Las diferencias regionales observadas pueden atribuirse a una distinta proporción de mujeres con factores de riesgo de hepatitis C en cada una de las series, ya que la prevalencia de infección por el VHC en las gestantes de Asturias fue superior a la de Cataluña, mientras que en la población general ocurrió lo contrario.

Estos estudios de prevalencia de anticuerpos frente al VHC en la población general son relativamente antiguos, por lo que sería recomendable que se hiciera una encuesta serológica a escala nacional para determinar si se han producido cambios en estos últimos 10 años y si existen diferencias de prevalencia entre las distintas regiones de España. La inmigración, que es un fenómeno de máxima actualidad en nuestro país, podría ejercer una cierta influencia en este sentido, incrementando la prevalencia de la población residente en España, ya que los estudios efectuados en muestras pequeñas de población inmigrante muestran tasas elevadas de prevalencia entre los asiáticos (15,3%)20 y los subsaharianos (entre el 8,6 y el 17%)20-22, aunque en los inmigrantes latinoamericanos es inferior a la de la población autóctona (0,4%)23 y en los norteafricanos es similar (1,9%)23. Un estudio reciente en 549 personas de origen paquistaní residentes en Barcelona arrojó una prevalencia de anticuerpos frente al VHC del 11,3% (intervalo de confianza del 95%, 8,7-13,9)24.

Prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en grupos especiales

Usuarios de drogas intravenosas

Son los que presentan tasas más altas de infección (entre el 42 y el 98%) y las tasas son particularmente elevadas en los que al mismo tiempo están infectados por el virus de inmunodeficiencia humana25-28. Existen diferencias notables según la localidad donde se efectuó el estudio29. Los drogadictos no parenterales presentan tasas más bajas de prevalencia que los usuarios de drogas intravenosas, pero entre 10 y 30 veces superiores a las de la población general26. El gran número de drogadictos entre los internos en las cárceles explica las tasas de prevalencia de anticuerpos frente al VHC superiores al 38% en los estudios efectuados en distintos centros penitenciarios españoles30.

Enfermedades médicas y quirúrgicas

También son elevadas las tasas de prevalencia de anticuerpos frente al VHC en distintos grupos de población enferma, como los pacientes diabéticos31 y los sometidos a cirugía ortopédica32, o los examinados en una consulta de reumatología33 (tabla 2), en parte porque estas series incluyen a adultos y ancianos, en quienes son de esperar tasas de infección más elevadas que en los jóvenes, aunque quizá algunos de ellos se hayan podido infectar por actos sanitarios relacionados con su enfermedad de base efectuados con material contaminado34.

Hemodiálisis

La prevalencia de anticuerpos frente al VHC en las unidades de hemodiálisis españolas era superior al 30% a principios de los años noventa, pero se había reducido al 18% en 200035. Las unidades que aplican medidas de aislamiento de los pacientes infectados y que ejercen un mejor control del cumplimiento de las precauciones universales son las que tienen tasas inferiores de incidencia anual de infección aguda por el VHC36. Fuera de las unidades de hemodiálisis se han descrito casos de hepatitis C adquiridas en hospitales en relación con la contaminación de viales multidosis de heparina37 o con otras actuaciones médicas38.

Retraso mental

La institucionalización en centros para disminuidos psíquicos no parece comportar un riesgo especial de infección por el VHC. En 2 series que incluyen a pocos pacientes la prevalencia en los residentes fue del 0 y el 1%, respectivamente39,40.

Odontología

Tampoco parece que en España las manipulaciones odontológicas sean un factor de riesgo de transmisión del VHC, ya que no se ha descrito ninguna observación relacionada con estas prácticas41.

Prostitutas

En las mujeres no drogadictas que ejercen la prostitución la prevalencia de anticuerpos frente al VHC varía mucho en los diversos estudios, en función del origen geográfico de las prostitutas42-44. En un estudio efectuado en Madrid en 576 prostitutas, el 96% de las cuales eran latinoamericanas, la prevalencia fue del 0,8%44. Esta tasa coincide con la detectada en la población inmigrante procedente de América Central y del Sur. Entre las prostitutas drogadictas la prevalencia de anticuerpos frente al VHC es muy elevada.

Incidencia de la hepatitis C

El conocimiento de la incidencia de la hepatitis C en España adolece de varias limitaciones:

1. La mayoría de las infecciones agudas por el VHC pasan clínicamente inadvertidas y, por tanto, no se diagnostican.

2. Existe una dificultad para distinguir las infecciones agudas de las crónicas en el momento de reconocer un paciente con transaminasas altas y anticuerpos frente al VHC positivos, ya que no disponemos de ningún marcador de infección reciente.

3. Existe una infranotificación de los casos de hepatitis a los servicios de vigilancia epidemiológica de cada comunidad autónoma.

4. Por lo general se clasifican conjuntamente los casos de hepatitis C y de otras hepatitis, supuestamente virales, bajo el epígrafe hepatitis no A no B, lo que impide considerar que todas las hepatitis agudas notificadas en esta categoría sean hepatitis C.

Los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que proceden de las notificaciones voluntarias que hacen los médicos tratantes, muestran una reducción progresiva en España, durante los últimos 7 años, de los casos de hepatitis no A no B (seguramente C), cuya incidencia anual ha pasado de 6,82 por 100.000 habitantes en 1997 a 2,3 en 2003, lo que representa una disminución del 66%. Esta reducción progresiva de la incidencia de hepatitis podría atribuirse a la disminución de algunos de los factores de riesgo de transmisión del VHC en España, como la drogadicción intravenosa.

Si aceptásemos que sólo se declara el 20% de los casos de hepatitis virales agudas a los servicios de vigilancia epidemiológica, podríamos estimar que el número anual de casos de hepatitis aguda C con expresión clínica en España sería del orden de 4.600 por año. La falta de centros centinelas para estudios epidemiológicos no permite de momento conocer mejor la incidencia real de la hepatitis C en nuestro país.

Mecanismos de transmisión

En los pacientes estudiados en España en la década de los noventa sólo se identificaban algunos de los factores de riesgo de esta enfermedad en aproximadamente la mitad de los casos, que corresponden a drogadicción intravenosa y transfusiones. El mecanismo de adquisición de la hepatitis no se conocía en la otra mitad, ignorándose la importancia relativa de otros factores que se han identificado en estudios de casos y controles44, como relaciones sexuales, tatuajes, cirugía u hospitalizaciones. Así, en una serie de pacientes con hepatitis crónica C estudiados en un hospital rural desde agosto de 1991 hasta diciembre de 1999, la infección se atribuyó a transfusiones en el 14,1% de los casos, al uso de drogas intravenosas en el 39,4% y fue de origen desconocido en el 46,5% restante45. Esta misma distribución se observa en la mayoría de las series de pacientes con hepatitis crónica C de los hospitales terciarios, así como en las personas infectadas identificadas en estudios poblacionales. En las series de Sacristán et al1, Domínguez et al3 y Riestra et al4 las transfusiones antes de 1990 y las drogas intravenosas fueron factores asociados a una odds ratio superior a 1 (tabla 3).

En el momento actual parece que ha cambiado la importancia relativa de los distintos factores de riesgo de transmisión de la hepatitis C, debido en parte a la eliminación de la hepatitis transfusional desde hace 15 años y a la reducción del uso de drogas intravenosas desde hace menos años, así como a la mayor disponibilidad de jeringuillas nuevas para los que todavía consumen drogas intravenosas, pero faltan estudios españoles que documenten la variación en la importancia relativa de los mecanismos de transmisión del VHC a lo largo del tiempo. Los datos preliminares de un estudio retrospectivo sobre hepatitis aguda C, que incluye a 103 pacientes atendidos en distintos hospitales españoles en los últimos 5 años, muestran que una proporción elevada de los nuevos casos de hepatitis C (70%) se adquirió en los hospitales (tabla 4) (Martínez Bauer, observaciones no publicadas).

En los niños la infección por el VHC se transmite básicamente por vía vertical. La prevalencia de infección en los niños nacidos de madres con hepatitis C es inferior al 5%. Antes de 1990, cuando no se hacía cribado de anticuerpos frente al VHC en los donantes, las transfusiones de sangre o de hemoderivados eran la causa de más de la mitad de los casos de hepatitis C en los niños, mientras que en la actualidad casi la totalidad de los casos se deben a transmisión madre-hijo (P. Jara, comunicación personal).

Genotipos del virus de la hepatitis C

La distribución porcentual de los genotipos del VHC en la población española infectada muestra un predominio muy acentuado del genotipo 1, especialmente del 1b, que viene a representar más del 70% de todos los casos46-50. El genotipo 3 sería el segundo en cuanto a frecuencia, representando entre el 12 y el 17% de los casos. Los genotipos 2 y 4 se dan con una frecuencia mucho menor, entre el 1 y el 3% el genotipo 2 y entre el 2 y el 7% el genotipo 4.

Consecuencias sanitarias y económicas de la infección por el virus de la hepatits C

La infección crónica por el VHC es una causa muy importante de morbilidad y mortalidad. En España la hepatitis crónica C representa la primera causa de cirrosis hepática, antes que el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes con cirrosis por el VHC constituyen el 50% de los que requieren un trasplante hepático51 y el 70-80% de los que padecen un carcinoma hepatocelular52.

También es responsable de un coste económico elevado, en parte por la atención médica directa de los pacientes con enfermedad hepática, y en parte por los costes del tratamiento farmacológico. Un tratamiento con interferón y ribavirina durante 6 meses tiene un coste de alrededor de 8.000 Ý, mientras que si es de 12 meses asciende a unos 16.000 Ý, sin incluir en esta cantidad los gastos no farmacéuticos, que incluyen la visita médica, los exámenes de laboratorio y, eventualmente, la biopsia hepática.

En Cataluña, donde se debe solicitar autorización a una comisión ad hoc del Departamento de Sanidad para la dispensación del tratamiento antiviral a cualquier paciente diagnosticado de hepatitis crónica C53, se ha comprobado una tendencia creciente del número de tratamientos autorizados desde 1993, que fue cuando se constituyó, hasta la actualidad. Este incremento seguramente traduce un número progresivamente mayor de casos diagnosticados más que un aumento de la incidencia de la hepatitis crónica C a lo largo del tiempo. Es probable que este aumento progresivo del número de casos diagnosticados en Cataluña sea extrapolable al resto de España.

No existe información sobre cuál es la carga real que causa la hepatitis C en el sistema sanitario español. Se podría hacer una estimación aproximada a partir de algunos datos de Cataluña, donde el número promedio de pacientes con hepatitis C crónica tratados con fármacos antivirales desde 1993 hasta 2004 ha sido de 1.000 al año (M. Armelles, Servicio de Farmacia, Departamento de Sanidad, comunicación personal). Considerando que el número de pacientes tratados es aproximadamente la mitad de todos los diagnosticados54, podríamos estimar que se ha diagnosticado de hepatitis crónica a unos 24.000 pacientes durante estos 12 años, magnitud que se podría extrapolar al resto de España.

Previsiones para los próximos años

En los próximos años es previsible que siga la tendencia a la reducción del número de casos nuevos de hepatitis C55. Sin embargo, los casos de enfermedad hepática crónica por el VHC atendidos por el sistema sanitario público seguramente aumentarán, en parte como consecuencia del reconocimiento en los centros de atención primaria de casos de hepatitis crónica asintomática y, en parte, por la descompensación de cirrosis latentes que todavía no se han diagnosticado. También es previsible un aumento del número de casos de carcinoma hepatocelular y de trasplante hepático por hepatopatía por el VHC, como se prevé que ocurrirá en otros países, sobre la base de modelos matemáticos56,57. Muchos de los pacientes con cirrosis descompensada que requerirán trasplante hepático y de los que desarrollarán un carcinoma hepatocelular no habrán recibido tratamiento antiviral con anterioridad al diagnóstico de la complicación final porque no se les diagnosticó en la fase de hepatitis crónica. Es posible que la búsqueda intencionada de casos ocultos de hepatitis C asintomática por los médicos de atención primaria permita tratar en fases precoces a pacientes con infección crónica por el VHC, muchos de los cuales podrán curar de su infección y no llegarán a desarrollar ninguna de las complicaciones descritas.

Para una política nacional contra la infección por el virus de la hepatits C

A pesar de que la hepatitis C constituye uno de los campos de investigación clínica y terapéutica más importantes de los hepatólogos españoles58, hace falta una movilización nacional más potente para combatir esta enfermedad, con una implicación activa de los departamentos de salud pública del Ministerio de Sanidad y de las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas, de los hepatólogos, de los médicos de atención primaria y de las asociaciones de pacientes, a partir de la convicción de que la hepatitis C es un problema sanitario de la máxima importancia que requiere el esfuerzo de todos. La celebración del día nacional de la hepatitis el 10 de diciembre de 2004, impulsado por la Asociación Española para el Estudio de Hígado, ha sido una iniciativa interesante, que debería tener continuidad y acompañarse de actuaciones promovidas por la Administración sanitaria de cara a mejorar el conocimiento de la realidad nacional y a la aplicación de medidas para reducir la tasa de nuevas infecciones. Parte de éstas tienen un origen nosocomial en relación con violaciones de las medidas de prevención recomendadas y podrían reducirse sustancialmente con mejor educación del personal sanitario y la vigilancia del cumplimiento de precauciones estándar.

También es responsabilidad de las autoridades sanitarias vigilar que los gabinetes de tatuajes y piercings reúnan las condiciones de asepsia exigibles para reducir el riesgo de transmisión de hepatitis. Asimismo deben estimular a los médicos de atención primaria para que se esfuercen en la búsqueda de casos ocultos, con la solicitud de exámenes analíticos específicos (anticuerpos frente al VHC) a todas las personas con antecedentes de transfusión sanguínea antes de 1990 y con antecedentes de consumo de drogas intravenosas. Los hepatólogos deben ser estimulados para vigilar el cumplimiento del tratamiento antiviral de los pacientes tratados con objeto de mejorar su eficacia. Debería haber instrucciones consensuadas de cómo abordar la prevención y el tratamiento de los efectos adversos del interferón y de la ribavirina para frenar el abandono de la medicación.

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