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doi: 10.1016/j.medcli.2011.05.022

Factores relacionados con la presencia de disfunción eréctil en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño

Factors related with the presence of erectile dysfunction in patients with obstructive sleep apnea

Miguel Angel Giner a, Eduardo Rovira a, , Raúl Julve a, Maria Isabel Salvador a, Elsa Naval b, Francisco Javier Puertas b, Ricardo Bou c

a Unidad HTA, Servicio Medicina Interna, Hospital Universitario de La Ribera, Valencia, España
b Unidad del Sueño, Hospital Universitario de La Ribera, Valencia, España
c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de La Ribera, Valencia, España

Palabras Clave

Apnea obstructiva del sueño. Disfunción eréctil.

Keywords

Obstructive sleep apnea. Erectile dysfunction.

Resumen

Fundamento y objetivo

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) puede contribuir al desarrollo de disfunción eréctil (DE) a través de múltiples mecanismos. El objetivo fue identificar los factores que están relacionados con la presencia de DE en estos pacientes.

Pacientes y método

Estudio transversal en varones diagnosticados de SAOS. Se recogieron variables demográficas, índice de apneas-hipopneas (IAH), comorbilidad, fármacos, presión arterial, escala Epworth, exploración física, electrocardiograma, índice tobillo-brazo, analítica sanguínea y de orina. La presencia de DE se valoró mediante el cuestionario IIEF-5.

Resultados

Se incluyeron 142 pacientes, con una edad media (desviación estándar) de 53 (11) años. La prevalencia de DE fue del 69%. Encontramos diferencias significativas en el IAH entre los pacientes con DE leve y grave (41 [21] frente a 63 [18]; p=0,023). La DE se asoció a la hipertensión arterial [HTA] (odds ratio [OR] 3,56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,64-7,72), hipercolesterolemia (OR 7,19; IC 95% 2,39-21,68), diabetes mellitus tipo 2 (OR 3,07; IC 95% 1,02-9,48) y cardiopatía isquémica (OR 1,51; IC 95% 1,33-1,70), así como al tratamiento con antihipertensivos (OR 4,05; IC 95% 1,76-9,31), hipolipidemiantes (OR 9,71; IC 95% 2,21-22,72), antidiabéticos (OR 3,21; IC 95% 0,69-14,89), antiagregantes y anticoagulantes (OR 6,44; IC 95% 1,45-28,64). Tras el análisis de regresión logística, la DE se asoció con la edad (OR 1,11; IC 95% 1,05-1,16) y la hipercolesterolemia (OR 4,87; IC 95% 1,49-15,96).

Conclusiones

Los pacientes con SAOS tienen una alta prevalencia de DE, principalmente en SAOS grave. Los factores que influyen en la presencia de la DE en pacientes con SAOS son fundamentalmente la edad y la hipercolesterolemia. Otros factores que pueden estar relacionados son la HTA, el mal control metabólico, la cardiopatía isquémica y el consumo de antihipertensivos, estatinas y antidiabéticos.

Abstract

Background and objective

Obstructive sleep apnea (OSA) syndrome can contribute to the development of erectile dysfunction (ED) through multiple mechanisms. The aim was to identify factors influencing the presence of ED in these patients.

Patients and methods

Cross sectional study in men diagnosed with OSA by polysomnography. We obtained information about demographic variables, apnea-hypopnea index (AHI), comorbidity, blood pressure, drugs, Epworth Sleepiness Scale, physical examination, electrocardiogram, ankle-brachial index and blood and urine analysis. The presence of ED was assessed by questionnaire IIEF-5.

Results

We included 142 patients, mean age was 53 (11) years. The prevalence of ED was 69%. We found significant differences in AHI between patients with mild and severe ED (41 [21] vs 63 [18], P=.023). ED was associated with hypertension (odds ratio [OR]=3.56 [1.64-7.72]), hypercholesterolemia (OR=7.19 [2.39-21.68]), diabetes mellitus type 2 (OR=3.07 [1.02-9.48]) and ischemic heart disease (OR=1.51 [1.33-1.70]); and treatment with antihypertensive (OR=4.05 [1.76-9.31)], lipid-lowering drugs (OR=9.71 [2.2-22.72]), anti-diabetic drugs (OR=3.21 [0.69-14.89]), antiplatelet and anticoagulant agents (OR=6.44 [1.45-28.64]). After logistic regression analysis, only age (OR=1.11 [1.05-1.16]) and hypercholesterolemia (OR=4.87 [1.49-15.96]) were associated with ED.

Conclusions

Patients with OSA have a high prevalence of ED, mainly in severe OSA. Factors influencing the presence of ED in patients with OSA are primarily age and hypercholesterolemia. Other factors that may be related include hypertension, poor metabolic control, ischemic heart disease, and treatment with antihypertensive, lipid-lowering and anti-diabetic drugs.

Artículo

Introducción

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño consiste en la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño provocando descensos de la saturación arterial de oxígeno (SatO2) y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva y trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiacos1. Los estudios realizados estiman la prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en la población adulta masculina de edad media entre el 4-6%, aunque en general se acepta que la proporción de SAOS clínicamente diagnosticada está infraestimada1.

En múltiples estudios se ha relacionado el SAOS con otras enfermedades, concluyendo que este es causa independiente de hipertensión arterial (HTA), y que puede producir enfermedad cardiovascular, ictus e incluso disfunción del sistema endocrino1, 2, 3. En otros estudios se sugiere que el SAOS grave es un factor que contribuye al desarrollo de la disfunción eréctil (DE), a través de mecanismos hormonales, neurológicos, vasculares y psicológicos2.

La DE se define como la incapacidad persistente o recurrente para alcanzar y/o mantener una adecuada rigidez del pene de tal modo que impide llevar a cabo una relación sexual satisfactoria4. Aunque no se trata de una patología de riesgo vital, la DE afecta en gran medida a la calidad de vida, a la calidad de la relación y al nivel de comunicación en la pareja5. De hecho, la Organización Mundial de la Salud la reconoce como un problema que afecta a la salud sexual, y esta, a su vez, es reconocida como un derecho humano básico6.

La DE está asociada a la edad2,7, la obesidad, el tabaco, el abuso de alcohol2, y algunos fármacos2,7. También es común en múltiples patologías crónicas como la diabetes mellitus (hasta el 75%)2, 7, 8, la HTA (47%)2,7,9, cardiopatías y la insuficiencia renal crónica2. En los últimos años, la DE se ha asociado con desórdenes respiratorios crónicos (40%)10 como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, 57%) y el SAOS2.

Aunque la DE puede ser un marcador de riesgo cardiovascular elevado11, 12, 13, y a pesar de que existe una alta prevalencia de DE en pacientes con SAOS, los factores que contribuyen al desarrollo de la DE en estos pacientes no son del todo concluyentes. Con este propósito se planteó el presente estudio, cuyo objetivo fue identificar en pacientes con SAOS los factores que están relacionados con la presencia de DE.

Pacientes y método

Se diseñó un estudio observacional transversal sobre pacientes varones con SAOS. Se consideraron para su inclusión todos los pacientes varones que de forma consecutiva se diagnosticaron de SAOS desde el inicio del estudio durante los 6 meses de reclutamiento (febrero a julio de 2009). Se definió como paciente con SAOS a aquellos con un índice de apneas-hipopneas (IAH) superior a 5 en presencia de clínica compatible, o la presencia de un índice de alteración respiratoria (IAR), equivalente al IAH más el índice de microdespertares asociados a esfuerzo respiratorio o limitación al flujo, superior a 5 asociado con síntomas y signos clínicos relevantes1. Se excluyeron los pacientes con SAOS que ya se encontraban en tratamiento con presión continua positiva en la vía aérea superior (CPAP), aquellos sin relaciones sexuales en los últimos 6 meses, pacientes con alteraciones estructurales del pene, con diagnóstico de lesión medular, EPOC, y los que no firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de nuestro hospital.

Tras su inclusión, y antes de iniciar el tratamiento con CPAP, en caso de estar indicado, se realizó a todos los pacientes una valoración de las variables demográficas, exploración física, electrocardiograma, índice tobillo-brazo (ITB), presión arterial (PA) clínica y mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) durante 24 horas y extracción de una analítica completa en suero y orina de 24 horas.

La somnolencia excesiva diurna asociada al SAOS se valoró mediante la escala Epworth. Se consideró anormal una puntuación superior a 1214.

El registro de las apneas, hipopneas, horas de sueño, esfuerzo respiratorio, microdespertares, así como del tiempo con SatO2 inferior al 90% y la SatO2 mínima se obtuvieron mediante la polisomnografía (PSG) completa nocturna, realizada en la Unidad de Trastornos de Sueño de nuestro centro, mediante la cual se había diagnosticado al paciente de SAOS. En la PSG nocturna se registró simultáneamente la actividad electroencefalográfica de las derivaciones centrales derecha e izquierda, conocidas como C3 y C4 en el sistema 10-20, y de las derivaciones occipitales O1 y O2, permitiendo caracterizar la actividad alfa y la transición de la vigilia al sueño. Además, para reconocer las fases del sueño se registró la actividad del electrooculograma y del tono muscular mediante electrodos que recogieron la actividad electromiográfica en superficie del mentón. Igualmente se exploraron los parámetros cardiorrespiratorios mediante un sensor térmico de flujo nasobucal acompañado de cánulas nasales o nasobucales conectadas a trasductores de presión, bandas torácicas y abdominales para medir el esfuerzo respiratorio, incluyendo el registro de la SatO2 mediante pulsioximetría, y la actividad eléctrica cardiaca mediante electrocardiografía. Al mismo tiempo, se registró el ronquido mediante sensores piezoeléctricos situados en la zona lateral del cuello, el movimiento de las extremidades inferiores mediante electromiografía a nivel de los músculos tibiales anteriores, y la posición corporal mediante sensores1. El IAH se calculó sumando el número de apneas más hipopneas dividido por el tiempo total de sueño (TTS). El IAR se calculó sumando el IAH y los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares. Se consideró apnea obstructiva la ausencia o caída>95% de flujo nasobucal durante más de 10 segundos acompañado de esfuerzo respiratorio, y la hipopnea, la disminución de la señal respiratoria en más de un 30% (tanto del flujo nasobucal como del esfuerzo toracoabdominal) durante más de 10 segundos seguido de un despertar transitorio en el EEG y/o desaturación superior al 3%1.

La presencia de DE se valoró mediante el cuestionario autoadministrado International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5). Se clasificó el grado de DE en 5 categorías: DE grave (puntuación 5-7), DE moderada (8-11), DE leve-moderada (12-16), DE leve (17-21), no DE (22-25) 15.

Para la realización del electrocardiograma se utilizó un electrocardiógrafo Siemens-Elema Mingograf 4 Mod E264E. En él se valoró la presencia de fibrilación auricular, signos de isquemia coronaria y signos de hipertrofia ventricular izquierda, según los principios basados en el voltaje del complejo QRS, considerándose que existía crecimiento ventricular cuando se cumplieron los criterios de Sokolow-Lyon (S en V1 más R en V5 o V6 mayor o igual a 35mm).

La PA clínica se obtuvo siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Británica de Hipertensión16. El paciente estuvo sentado con su brazo descubierto y apoyado a la altura del corazón. Se había abstenido de fumar o ingerir cafeína en los 30 minutos antes de la medición. La toma de PA se efectuó con un esfigmógrafo de mercurio, registrando tanto la PA sistólica (PAS) como la PA diastólica (PAD), fases I y V de Korotkoff. La PAS y la PAD se expresaron como la media de las 3 medidas realizadas en un intervalo de 10 minutos.

El registro de MAPA de 24 horas de duración se realizó utilizando un monitor SpaceLabs modelo 90202 o 90207 (Redmond, Washington, EE.UU.) con un método oscilométrico. Las medidas de PA y frecuencia cardiaca fueron tomadas mediante un manguito de PA acoplado al brazo no dominante del paciente, cada 20 minutos entre las 06:00 y las 00.00 y cada 30 minutos durante el período restante. Para la estimación cuantitativa de los valores de PA se utilizaron las medias de la PAS, PAD y PA media durante el período de 24 horas, durante el período diurno (08.00 a 22.00) y durante el período nocturno (00.00 a 06.00).

Las muestras de sangre se obtuvieron por la mañana tras al menos 8 horas de ayuno. Las determinaciones en orina se realizaron en muestras de ésta recogida en 24h. El perfil bioquímico se obtuvo mediante autoanalizador SMAC.

Para la determinación del ITB se utilizó un esfigmógrafo de mercurio y un ecógrafo doppler portátil bidireccional con sonda de 8 Mhz. El paciente permaneció en reposo en decúbito supino durante 10 minutos. Se determinó la PAS de cada tobillo (valor más alto de la arteria pedia y la tibial posterior) y de cada brazo. El ITB se calculó mediante el cociente de la PAS de cada tobillo entre el valor de PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así, se obtuvieron 2 valores de ITB, uno para cada miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los 2.

Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó mediante el programa informático EPIDAT como si fuera el de una muestra aleatoria simple, para una prevalencia esperada de DE asociada al SAOS del 40%17, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 8%, teniendo en cuenta que la prevalencia del SAOS se estima en alrededor del 5% de la población adulta masculina de edad media1. El tamaño muestral final para asumir un 15% de pérdidas quedó en 161 pacientes con SAOS. Teniendo en cuenta las estimaciones de tamaño muestral, la potencia del estudio fue del 80% para la detección de significación en los factores de riesgo.

Para contrastar la hipótesis de normalidad de las distribuciones muestrales de las variables se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con la corrección de Lilliefors para la determinación del grado de significación. En las variables que no se ajustaron a la normalidad se aplicó una transformación logarítmica, comprobándose la normalidad de las nuevas variables. Para los contrastes de hipótesis se utilizaron: prueba de ji al cuadrado para comparar variables cualitativas; prueba t de Student para comparar variables continuas normales en 2 muestras independientes o ANOVA para comparar variables continuas normales en más de 2 muestras independientes. Los contrastes a posteriori se realizaron mediante el test de Bonferroni.

Para demostrar predictores de DE se realizó un análisis mutivariado por regresión logística con las técnicas de selección paso a paso. A su vez, se determinó la calibración (prueba de Hosmer-Lemeshow) y la discriminación por el método del área de la curva operador-receptor (ROC).

Todos los procedimientos estadísticos se realizaron utilizando la aplicación SPSS 13.0 en un ordenador personal. El nivel de significación se fijó en 0,05.

Resultados

De un total de 161 pacientes estudiados se excluyeron 19 por no cumplir completamente el protocolo de estudio (10 casos por falta de relaciones sexuales en los últimos meses y 9 por ausencia de datos esenciales). No se excluyeron más de 2 pacientes consecutivos durante el período de inclusión. Las principales características clínicas, de PA y analíticas de los 142 pacientes incluidos se muestran en la Tabla 1. La edad media (desviación estándar) fue de 53 (11) años, con un índice de masa corporal medio de 32 (4) kg/m2. El IAH medio fue de 48 (23), presentando el 30% un nivel de gravedad leve, el 34% moderado y el 36% grave. El 39% de los sujetos eran fumadores, el 20% consumían más de 40g de alcohol al día y el 5% lo consumía de forma moderada. Entre los factores de riesgo cardiovascular presentes, el 48% eran hipertensos, el 32% dislipidémicos y el 19% presentaban diabetes mellitus tipo 2.

Tabla 1. Características clínicas y de presión arterial de los pacientes agrupados por la presencia de disfunción eréctil

  Total (n=142) Disfunción eréctil p
    Ausencia (n=44) Presencia (n=98)  
Edad, años 53 (11) 45 (9) 56 (10) 0,001
IMC, kg/m2 32,1 (4,4) 32,4 (4,8) 31,9 (4,1) 0,523
Escala Epworth 13 (5) 12 (4) 15 (5) 0,002
Perímetro abdominal, cm 108,1 (10,3) 109,4 (11,8) 107,5 (9,6) 0,352
Hábito tabáquico 56 (39%) 19 (43%) 37 (38%) 0,541
Hábito enólico 35 (25%) 9 (20%) 26 (27%) 0,437
HTA 68 (48%) 12 (27%) 56 (57%) 0,001
Dislipidemia 45 (32%) 4 (9%) 41 (42%) 0,001
Diabetes mellitus 27 (19%) 4 (9%) 23 (23%) 0,043
IAH 48 (23) 48 (25) 47 (23) 0,576
Saturación de oxígeno mínima nocturna 73 (12) 74 (11) 73 (12) 0,714
Tiempo de saturación de oxígeno<90 19 (22) 17 (20) 21 (25) 0,256
PAS clínica 134 (16) 130 (13) 137 (18) 0,017
PAD clínica 83 (10) 82 (11) 84 (11) 0,471
FC clínica 69 (9) 70 (8) 68 (10) 0,459
PAS de 24 horas 127 (13) 128 (16) 127 (13) 0,942
PAD de 24 horas 77 (8) 79 (10) 77 (7) 0,251
FC de 24 horas 75 (10) 79 (9) 73 (10) 0,050
PAS diurna 131 (15) 130 (19) 132 (13) 0,449
PAD diurna 82 (9) 84 (10) 81 (9) 0,082
FC diurna 79 (11) 84 (11) 77 (11) 0,002
PAS nocturna 117 (14) 117 (16) 118 (14) 0,599
PAD nocturna 69 (8) 70 (10) 69 (8) 0,636
FC nocturna 64 (9) 65 (9) 64 (9) 0,673

Datos expresados como media (desviación típica).
Epworth: escala de valoración de la somnolencia excesiva diurna; FC: frecuencia cardiaca; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apneas-hipopneas por hora de sueño; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Ningún paciente tenía retinopatía grado 3 o 4, el 8% presentaban hipertrofia ventricular izquierda, el 22% microalbuminuria, el 7% arteriopatía subclínica y el 5% insuficiencia renal leve. La prevalencia de enfermedad cardiovascular clínica asociada fue baja, destacando un 8% con cardiopatía isquémica, 2% con arteriopatía periférica y un 1% con enfermedad cerebrovascular, renal y fibrilación auricular. Ningún paciente presentó antecedentes de insuficiencia cardiaca.

Entre los pacientes hipertensos (68), el 89% eran tratados con fármacos antihipertensivos. De estos pacientes, el 28% utilizaba un solo fármaco antihipertensivo; el 48% utilizaba la asociación de 2 fármacos antihipertensivos y el 24% la asociación de 3 o más fármacos antihipertensivos. El grupo farmacológico más empleado fue el de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (26%), seguidos por diuréticos (21%), antagonistas de los canales del calcio (13%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (9%), betabloqueantes (9%) y alfabloqueantes (7%).

La prevalencia de DE fue del 69% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 61 a 76%). La DE fue leve en el 26%, leve-moderada en el 24%, moderada en el 7% y grave en el 12%. En la Tabla 1 se muestran las diferencias entre las principales variables clínicas de los pacientes agrupados por la presencia de DE. Los pacientes con DE tenían mayor edad (media de 56 [10] frente a 45 [9] años, p=0,0001), mayor hipersomnia diurna (Epworth 15 [4] frente a 12 [5], p=0,002), mayor PAS clínica (137 [18] frente a 130 [13] mmHg, p=0,017) y menor frecuencia cardiaca diurna (77 [11] frente a 84 [11] latidos/minuto, p=0,002) y frecuencia cardiaca de 24 horas (73 [10] frente a 79 [9] latidos/minuto, p=0,050). No existieron diferencias en el resto de parámetros de PA clínica ni ambulatoria de 24 horas.

Aunque no se encontraron diferencias significativas en el IAH/hora en función de la presencia de DE (47 [23] frente a 48 [25], p=0,814), se observó cómo a mayor grado de DE, mayor era el IAH/hora (p=0,049) (Figura 1). De este modo, encontramos diferencias significativas (p=0,023) entre pacientes con disfunción leve (41 [21] apneas-hipopneas/hora) y grave (63 [18] apneas-hipopneas/hora).

Índice apnea-hipopnea/hora en función de la gravedad de la disfunción eréctil. Datos expresados como media (barra) e intervalo de confianza del 95% (líneas).p=0,049 (ANOVA entre grupos). *p=0,023 entre disfunción leve y grave (Bonferroni).

Figura 1. Índice apnea-hipopnea/hora en función de la gravedad de la disfunción eréctil. Datos expresados como media (barra) e intervalo de confianza del 95% (líneas).p=0,049 (ANOVA entre grupos). *p=0,023 entre disfunción leve y grave (Bonferroni).

No existieron diferencias significativas entre los pacientes en función de la DE en la presencia de hábitos tóxicos como tabaquismo (38 frente a 43%, p=0,541) o enolismo (27 frente a 20%, p=0,437) (Tabla 1). De igual manera, los pacientes con DE tampoco mostraron mayor daño orgánico cuando analizamos la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (4 frente a 13%, p=0,132), microalbuminuria (21 frente a 23%, p=0,781), deterioro de la función renal (4 frente a 4%, p=0,043) ni arteriopatía periférica subclínica (7 frente a 7%, p=0,912).

El riesgo de DE fue mayor en los pacientes con HTA (odds ratio [OR] 3,56; IC 95% 1,64-7,72), hipercolesterolemia (OR 7,19; IC 95% 2,39-21,68), diabetes mellitus tipo 2 (OR 3,07; IC 95% 1,02-9,48) y cardiopatía isquémica (OR 1,51; IC 95% 1,13-1,70). De igual manera, se observó un riesgo aumentado en los pacientes tratados con fármacos hipolipidemiantes (OR 9,71; IC 95% 2,21-22,72), antiagregantes (OR 6,44; IC 95% 1,45-28,64) y antihipertensivos (OR 4,05; IC 95% 1,76-9,31). El riesgo asociado al consumo de antihipertensivos fue proporcional al número de fármacos, alcanzando una OR de 9,47 (IC 95% 1,18-75,88) en los pacientes con 3 o más fármacos antihipertensivos. Entre los grupos de antihipertensivos, solo los pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio mostraron mayor riesgo de presentar DE (OR 9,82; IC 95% 1,16-70,13) (Tabla 2).

Tabla 2. Disfunción eréctil en función de la comorbilidad y los tratamientos empleados. Resultados de regresión logística bivariante

  n OR IC 95% p
Comorbilidad        
HTA 68 3,55 1,63-7,73 0,010
Dislipidemia 45 7,19 2,38-21,68 < 0,001
Diabetes mellitus 27 3,06 1,01-9,48 0,043
Cardiopatía isquémica 11 1,50 1,33-1,70 0,018
 
Tratamientos farmacológicos        
Hipolipidemiante 33 9,71 2,21-22,72 < 0,001
Antidiabético 15 3,21 0,69-14,89 0,051
Antiagregante/anticoagulante 25 6,44 1,45-28,64 0,006
Antihipertensivo 59 4,05 1,76-9,31 0,001
1 fármaco 17 3,40 0,90-12,74 0,058
2 fármacos 28 3,35 1,16-9,68 0,021
≥ 3 fármacos 14 9,47 1,18-75,88 0,012
ARA II 37 1,89 0,78-4,56 0,152
Diuréticos 30 2,05 0,77-5,45 0,143
Antagonistas del calcio 18 9,82 1,16-70,13 0,013
Betabloqueantes 13 6,00 0,75-47,67 0,057
IECA 13 6,00 0,75-47,67 0,057
Alfabloqueantes 10 1,86 0,38-9,17 0,436

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; OR: odds ratio.

Entre las variables analíticas estudiadas, los pacientes con DE presentaron valores superiores de hemoglobina glucosilada (media de 6,4 [0,7] frente a 5,7 [0,5] %, p=0,02) e inferiores de colesterol total (194 [38] frente a 209 [38] mg/dl, p=0,04). No se encontraron diferencias significativas en la comparación de ácido úrico (6,4 [1,3] frente a 6,7 [1,2] mg/dl, p=0,86), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL, 45 [10] frente a 50 [21] mg/dl, p=0,58), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL, 125 [59] frente a 128 [38] mg/dl, p=0,81), glucosa (115 [31] frente a 107 [14] mg/dl, p=0,12), aclaramiento de creatinina (118 [38] frente a 130 [40] ml/min, p=0,21) ni excreción urinaria de albúmina (1,19 [0,53] frente a 1,15 [0,49] expresión logarítmica mg/24 horas, p=0,68).

En el análisis de regresión logística, considerando la presencia de DE como variable binaria dependiente, la edad (p=0,0001) y la presencia de hipercolesterolemia (p=0,024) se asociaron con la DE, incluyendo en el modelo el IAH, la hemoglobina glucosilada y la presencia de HTA y cardiopatía isquémica (área ROC del modelo=0,82; Hosmer-Lemeshow, p=0,55) (Tabla 3).

Tabla 3. Factores asociados a la disfunción eréctil. Resultados de regresión logística múltiple

  Odds ratio IC 95%
Edad 1,11 1,05-1,16
Hipercolesterolemia 4,87 1,49-15,96
Hipertensión arterial 1,46 0,51-4,13
HbA1c 1,25 0,59-2,66
Cardiopatía isquémica 1,17 0,42-2,14
IAH/hora 0,98 0,96-1,02

HbA1c: hemoglobina glucosilada; IAH: índice de apnea-hipopnea; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Discusión

En el presente trabajo observamos cómo los pacientes con SAOS tienen una alta prevalencia de DE. Esta disfunción se relaciona principalmente con la edad, el mal control metabólico y la gravedad del SAOS. De este modo, cuanto mayor es la gravedad del SAOS, mayor es el grado de DE. Finalmente, la DE en los pacientes hipertensos se relaciona con el número de fármacos necesarios para su control, más que con el grupo terapéutico empleado.

Existe una clara agregación entre EPOC y SAOS, aumentando el efecto de cada uno por separado sobre la hipoxemia nocturna, mecanismo fisiopatológico implicado en la DE18. En nuestro estudio, para evitar un posible factor de confusión excluimos pacientes con EPOC, ya que esta se ha asociado con un mayor riesgo de DE, mejorando esta disfunción con el tratamiento broncodilatador.

La prevalencia de la DE en la población general adulta española se estima entre un 12 y 19%, mientras que en EE.UU. llega hasta el 52% de la población7, 10. En nuestro estudio, al igual que en población general, en pacientes con SAOS la DE se asocia con la edad, con la presencia de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, HTA y dislipidemia, y con cardiopatía isquémica. Aunque la prevalencia estimada de la DE en la población general en España es inferior a la de otros países, en nuestra serie la prevalencia de DE en pacientes con SAOS fue superior a la encontrada en la bibliografía (30-50%)2, 19, 20, 21. Nuestro resultado apoya el de un estudio publicado recientemente en el que Budweiser et al., utilizando el IEEF-15 como herramienta diagnóstica de DE, también encontraron una prevalencia de DE del 69%20. Consideramos que la distinta gravedad de apneas nocturnas entre las distintas series publicadas pueda explicar esta diferencia de prevalencia de DE. En nuestra serie, el IAH medio fue de 48, superior al de otras series que mostraron menor prevalencia de DE. Por otra parte, consideramos que otros motivos de la disparidad en la prevalencia de DE en pacientes con SAOS entre los distintos estudios sean las diferencias metodológicas en la selección de pacientes y en la forma de diagnosticar la DE.

Los pacientes con DE presentaron mayor hipersomnia diurna. Es conocido que las respuestas recurrentes del despertar inducen la somnolencia diurna excesiva que se considera secundaria a la fragmentación del sueño10,20,21. Probablemente la hipoxemia nocturna es un elemento importante en su fisiopatología, puesto que se ha descrito que pacientes con SAOS que asocian reflejo bulbocavernoso anormal y polineuropatía local tienen hipoxemias nocturnas más importantes que los pacientes SAOS con evaluación neurofisiológica normal del nervio pudendo19. De igual forma, en el presente trabajo, los pacientes con mayor DE presentaron mayor frecuencia de apneas nocturnas. Aunque este efecto no se encuentra en todos los trabajos, Margel et al.21 también observaron asociación entre DE y SAOS, exclusivamente en los pacientes con IAH superior a 40 a la hora.

Otro de los mecanismos que parece estar implicado en la DE es la alteración de la vía del óxido nítrico (NO)/guanosina monofosfato cíclica. En este sentido, se cree que la disminución de los valores circulantes de NO durante la hipoxia nocturna puede contribuir al desarrollo de las consecuencias del SAOS, siendo el principal mecanismo responsable del daño de la función endotelial vascular a través del estrés oxidativo, produciendo un aumento de la producción de endotelina, de la agregación plaquetaria y de la vasoconstricción22. De hecho, tal como encontramos en el presente trabajo en donde las enfermedades con mayor relación con la DE en pacientes con SAOS fueron la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica y la HTA, se ha considerado a la DE como un modelo de disfunción endotelial, a menudo relacionada con estos procesos. Estas condiciones de comorbilidad pueden ser una complicación a largo plazo del SAOS, y junto a la disminución del NO, contribuir al desarrollo de la DE11, 13, 22, 23, 24. En este sentido, la presencia de DE puede ser un síntoma previo al desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares.

Los fármacos antihipertensivos pueden producir y/o empeorar la DE. Mientras que para algunos autores esto supone un efecto de clase, otros lo relacionan principalmente con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y alfabloqueantes2, 9, 25.En nuestro estudio, probablemente limitado por el tamaño de la muestra, aunque existe una tendencia con todos los grupos farmacológicos, solo encontramos esta asociación en los pacientes tratados con antagonistas del calcio. Shiri et al.26 también observaron cómo los pacientes hipertensos en tratamiento con antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, betabloqueantes y diuréticos presentaban mayor riesgo de DE. Los mecanismos por los que se producen estas alteraciones incluyen sedación y depresión del sistema nervioso central, disminución del flujo simpático a nivel de este y excesivo tono alfasimpático con la consecuente disminución del flujo sanguíneo en el pene. Aunque no está aclarado si los pacientes con SAOS presentan mayor susceptibilidad a estos efectos bajo tratamiento antihipertensivo, probablemente, tal como observamos en nuestro trabajo, se produzca un efecto sinérgico, de modo que a mayor número de fármacos antihipertensivos mayor es el riesgo de presentar DE. El empleo de betabloqueantes podría ser el responsable indirecto de la menor frecuencia cardiaca de 24 horas observada en nuestros pacientes con DE.

En nuestro estudio, en el análisis multivariante solo la edad y la hipercolesterolemia se asociaron con la presencia de DE en pacientes con SAOS. Al igual que en estudios previos2, 20, 21, 27, la edad es el factor que mayor riesgo aporta en el desarrollo de DE, independientemente de la presencia de SAOS. Por otra parte, es conocido que las dislipidemias generan un progresivo daño de las paredes vasculares del tejido cavernoso (placa de ateroma), que al disminuir su luz dificulta el flujo sanguíneo. Además, al dañar la luz de las arterias, altera la producción de NO y como consecuencia imposibilita la relajación del músculo del pene y la erección. De igual forma, el tratamiento con estatinas puede agravar la DE de estos pacientes28. Seftel et al.27, en una muestra de pacientes con alteraciones del sueño, también observaron que la edad, la depresión y la hipercolesterolemia se asociaron con la DE independientemente de los demás factores de riesgo cardiovascular. La edad es el factor de riesgo más importante para padecer DE de cualquier grado y, a más edad, mayor gravedad del proceso.

Una de las limitaciones de nuestro estudio se basa en el propio test para valorar la presencia de DE, ya que aunque el IIEF-5 es una versión abreviada validada del cuestionario original IIEF, este último fue diseñado a partir de una población sana que se comparó con otra con DE17. Esto podría asociarse con una sobreestimación de la capacidad diagnóstica del test9. Sin embargo, la rigidez evaluada con el test de RigiScan (gold standard para diagnóstico de DE) ha mostrado tener una buena correlación con el IIEF-5 en pacientes con DE tratados con vardenafil29. También queremos señalar que en este trabajo no se realizó una evaluación psicológica de los pacientes para descartar DE psicógena. Por otra parte, aunque la muestra la consideramos representativa de la población adulta de mediana edad con SAOS, en donde destaca una elevada presencia de factores de riesgo cardiovascular con baja incidencia de eventos cardiovasculares clínicos, no se valoró la posible presencia de cardiopatía isquémica silente mediante exploraciones invasivas ni mediante la prueba de esfuerzo como posible factor de confusión de daño orgánico que pudiera influir en la DE30.

Debido a las características del diseño transversal, existe una limitación en la inferencia de relaciones causales. El factor edad no permite diferenciar claramente si el origen de dicha asociación reside en las diferencias de la edad o en las diferencias interindividuales. Por otra parte, debido a la colinealidad entre las condiciones clínicas y los tratamientos resultantes, sus efectos sobre la DE pueden generar confusión.

Además de la edad, entre los factores de riesgo cardiovascular modificables, la hipercolesterolemia parece cobrar especial importancia. Tanto el SAOS como la DE comparten mecanismos y factores de riesgo con las enfermedades cardiovasculares, considerándose la DE como un marcador de futuros eventos cardiovasculares3, 11, 23, 24. Por todo ello, es necesario profundizar en el conocimiento de los factores asociados a la alta prevalencia de DE en pacientes con SAOS, consensuar los métodos de evaluación de este problema de salud, así como analizar si el tratamiento del SAOS y el mejor control de los factores de riesgo conducen a una mejoría de la DE y, por ende, a un menor riesgo cardiovascular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 24 Febrero 2011
Aceptado 31 Mayo 2011

Autor para correspondencia. erovira@hospital-ribera.com

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