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Evolución de los criterios diagnósticos y terapéuticos en la enfermedad de Graves en España. Comparación de los resultados de dos encuestas realizadas en 1987 y 1995

The evolution of the diagnostic and therapeutic criteria of Graves' disease in Spain. Comparison of the results of two surveys from 1987 and 1995

Fernando Escobar Jiménez a, Victoria Luna López a, María Luisa Fernández Soto a, Miguel Quesada Charneco a, Daniel Glinoer b

a Servicio de Endocrinología y Nutrición Clínica. Departamento de Medicina Interna I. Hospital Clínico Universitario de Granada
b Université Libre de Bruselas. Bélgica

Resumen

Fundamento: Conocer las nuevas tendencias diagnósticas y terapéuticas del hipertiroidismo por enfermedad de Graves en España y las diferencias respecto a un estudio similar realizado en 1987.
Métodos: Un cuestionario con un caso clínico típico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves y 10 variantes de éste, en el que se exponen diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas de esta enfermedad. Estos cuestionarios fueron enviados a 70 unidades de endocrinología durante 1995, con participación final de 51 encuestas en el estudio. Los resultados se comparan con aquellos obtenidos en España en 1987 mediante una encuesta similar.
Resultados: Los tests más usados en el diagnóstico de la enfermedad de Graves fueron las determinaciones de tirotropina (TSH) (98%) y T4 libre (FT4) (88%), disminuyendo significativamente (p < 0,001) el uso de T4 y T3 totales respecto a los resultados de la encuesta de 1987. La medida de anticuerpos frente al receptor de la TSH (TSH-R-Ab) fue el marcador inmune más empleado en el diagnóstico (78%), y aumentó significativamente (p < 0,001) su empleo respecto a la encuesta de 1987. La determinación de los anticuerpos antitiroperoxidasa (anti-TPO-Ab) para el diagnóstico de esta enfermedad (36%) aumentó significativamente (p < 0,05) respecto a la anterior encuesta. Los fármacos antitiroideos fueron el tratamiento inicial más usado (98%) y disminuyó significativamente (p < 0,001) el empleo de yodo radiactivo (24%) como tratamiento de elección en los pacientes ancianos respecto a 1987. La intervención quirúrgica fue empleada principalmente en grandes bocios (33%) y el yodo radiactivo en recidivas tras tratamiento médico (61%) o quirúrgico (80%). Los fármacos antitiroideos fueron el tratamiento más usado en los niños (100%) y en recidivas durante la gestación (88%).
Conclusiones:: En España, las determinaciones de TSH, FT4 y TSH-R-Ab constituyen la base diagnóstica del hipertiroidismo. Los fármacos antitiroideos siguen siendo el tratamiento de elección en los casos típicos de hipertiroidismo por enfermedad de Graves, en las recidivas de las mujeres embarazadas y en los niños. La intervención quirúrgica se reserva principalmente para bocios de gran tamaño y el yodo radiactivo es de elección en recidivas tras tratamiento médico o quirúrgico. La colaboración obtenida en estas encuestas permite actualizar criterios diagnósticos y terapéuticos en enfermedades endocrinas.

Abstract

Background: To assess the new diagnostic and therapeutic trends for hyperthyroidism due to Graves' disease in Spain and the differences with respect to a previous study performed in 1987.
Methods: A questionnaire about a typical clinical case of hyperthyroidism due to Graves' disease and 10 variations to it, in which different diagnostic and therapeutic options are exposed. These questionnaires were mailed to 70 Spanish units of endocrinology during 1995, and 51 participated finally in the study. The results are compared with those obtained in Spain with a similar study in 1987.
Results: Thyrotropin (98%) and free thyroxine (88%) were the most used tests for diagnosis of Graves' disease, with a significant decrease (p < 0.001) in the use of total T4 and total T3 in comparison with the results of the questionnaire performed in 1987. The measurement of antibodies against thyrotropin receptor (TSH-R-Ab) was the most frequently used immune marker for the diagnosis (78%), with significant differences (p < 0.001) with respect to questionnaire in 1987. The use of antithyroperoxidase antibodies (anti-TPO-Ab) (36%) in diagnosis of this disease, significantly increased (p < 0.05) with respect to 1987. Antithyroid drugs were the most frequent initial treatment (98%), with significant differences (p < 0.001) in use of radioiodine (24%) as treatment of choice in elderly patients respect to 1987. Surgery was mainly used for large-size goiters (33%) and radioiodine for recurrences after medical (61%) or surgical (80%) treatment. Antithyroid drugs were the most frequent treatment for children and for recurrences during gestation.
Conclusions: In Spain, the measurements of TSH, FT4 and TSH-R-Ab are the main diagnostic test of hyperthyroidism. Antithyroid drugs are still the treatment of choice in typical case of hyperthyroidism due to Graves' disease, in recurrences during gestation and children. Surgery is only used for large goiters and radioiodine is the treatment of choice in recurrences after medical or surgical treatment.

Artículo

La enfermedad de Graves-Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Es una entidad de etiología autoinmune que se caracteriza por la producción de anticuerpos frente al receptor de tirotropina (TSH) en el tiroides y presenta una alta incidencia de recaídas.

Los criterios diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad de Graves han cambiado en la última década debido en parte a la rápida evolución que han sufrido los conocimientos sobre esta enfermedad. En 1987 llevamos a cabo un estudio sobre las distintas posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves en España, que fue apoyado por la Sociedad Española de Endocrinología (SEE)1 y siguió los planteamientos primitivos del European Thyroid Association (ETA) y el primer estudio de Glinoer et al en 19862. La contribución de 65 especialistas en endocrinología permitió conocer cuáles eran las pautas de diagnóstico y tratamiento más empleadas en aquella época. Posteriormente, se realizarían estudios parecidos en Japón3 y EE.UU.4 y se creó un nuevo cuestionario para niños con hipertiroidismo para ser utilizado en Europa5.

En el presente estudio, presentamos los nuevos resultados obtenidos en España en 1995 mediante la utilización de una encuesta similar a la utilizada en 1987. Además, se comparan los resultados entre ambos estudios y se discuten las nuevas tendencias en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves en España.

Métodos

Estructura del cuestionario

Se describe un caso clínico de una mujer de 43 años sin enfermedades previas conocidas, que presenta síntomas y signos típicos de hipertiroidismo de 2 meses de evolución. En la exploración destaca taquicardia, bocio difuso de grados I-II y mínimos signos de exoftalmos. Un cuestionario, que sigue el modelo anteriormente usado en estudios ya publicados1,2, analiza las distintas opciones en el diagnóstico del hipertiroidismo por enfermedad de Graves, así como sus posibilidades terapéuticas.

Posteriormente, se introducen 10 variaciones del caso clínico básico que difieren respecto al caso inicial en algunas características clínicas como edad, sexo, intensidad del cuadro, tamaño del bocio y recurrencia (tabla 1), y se evalúa en cada una de ellas la posibilidad de nuevas alternativas de tratamiento. La última de las variaciones aporta una novedad respecto al estudio del año 1987, que plantea el caso de una tirotoxicosis en una niña de 10 años.

Se enviaron 70 cuestionarios a servicios/unidades especializados en endocrinología en España, que ha-bían participado en la anterior encuesta de 1987. Se recibieron un total de 56 encuestas contestadas en los distintos servicios por consenso o de forma individualizada, y se cerró la adquisición de cuestionarios en enero de 1996. Un total de 51 encuestas pertenecientes a 14 comunidades (fig. 1) participaron finalmente en el estudio, tras excluir 5 cuestionarios por información insuficiente.

Análisis del cuestionario

Todas las respuestas fueron codificadas, memorizadas y sometidas a tratamiento estadístico, y se utilizó un programa PC compatible SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 6.1. (SPSS Inc., 1994). Todas las frecuencias fueron ajustadas al 100% para su análisis estadístico. En la comparación con los resultados obtenidos en la encuesta de 1987 se utilizó el test de la *2, con un nivel de significación de p < 0,05.

Resultados

Diagnóstico

El estudio de la paciente del caso clínico inicial se realizó de forma ambulatoria por la mayoría de los participantes en la encuesta (98%), al igual que ocurriera en el estudio de 1987.

El método in vivo más usado en el diagnóstico fue la gammagrafía tiroidea, y su uso descendió respecto a los resultados de 1987 del 75 al 53% (p < 0,05). El 99mTc fue de nuevo el isótopo de elección en la mayoría de los encuestados (89%), seguido por el 131I (11%). El uso de captaciones continuó siendo muy limitado (20%), con empleo exclusivo en las mismas del 131I. La ecografía tiroidea (15%), el reflexograma aquíleo (2%) y la citología por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (4%) fueron utilizados como pruebas diagnósticas por una minoría de especialistas. En la tabla 2 se exponen los métodos in vivo empleados en el diagnóstico del hipertiroidismo por orden decreciente de frecuencias, y se comparan con los resultados obtenidos en la encuesta de 1987.

Las técnicas diagnósticas más utilizadas fueron las pruebas in vitro o de laboratorio. El número de determinaciones bioquímicas o inmunológicas realizadas en cada paciente osciló entre 2 y 11, con un porcentaje mayor (29%) en el grupo de encuestados que realizaron un total de 5 tests diagnósticos.

La medida de hormonas tiroideas totales (T4 y T3) para el diagnóstico del hipertiroidismo disminuyó significativamente (p < 0,001) respecto a 1987, pasando del 94 al 18% y del 91 al 35%, respectivamente (tabla 3). Sin embargo, experimentó un notable aumento la determinación de T4 libre (FT4), que ha pasado de ser usada por un 50% de los encuestados en 1987 a un 88% en 1995, y se ha generalizado la medida de TSH basal (98%). Los métodos de determinación de la concentración de TSH en el suero o el plasma señalados por los encuestados fueron los ensayos inmunorradiométri cos (IRMA) (50%), seguidos por los radioinmunoanálisis clásicos (RIA) (28%) y por los ensayos inmunoenzimométricos (IEMA) (11%). Hasta en un 11% de las encuestas se omitió esta respuesta.

La mayoría de los especialistas consultados se mostraron favorables a la utilización de autoanticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab) (78%), y se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a su uso en el estudio previo (p < 0,001). La utilización diagnóstica de anticuerpos antitiroglobulina disminuyó significativamente respecto a 1987 (el 81% en 1987 y el 61% en 1995; p < 0,05), se mantuvo el uso de anticuerpos antimicrosomales (el 78% en 1987 y el 63% en 1995) y aumentó significativamente la determinación de anticuerpos específicos para la antitiroperoxidasa tiroidea (el 0% en 1987 y el 36% en 1995; p < 0,001). El test de estímulo de TSH tras TRH fue utilizado en el diagnóstico por el 4% de los encuestados, con disminución estadísticamente significativa respecto a 1987 (p < 0,001). El colesterol fue elegido por el 27% de los participantes en este estudio, la determinación de tiroglobulina por el 10%, los índices indirectos para T4L por el 4% y la excreción urinaria de yodo por el 0%.

Modalidades de tratamiento

En la tabla 4 se representan las frecuencias de las diferentes formas de tratamiento elegido en el caso clínico básico y en las distintas variaciones del mismo. En la figura 2 se comparan con los datos obtenidos en la encuesta española de 1987.

Tratamiento médico. Al igual que ocurriera en el estudio de 1987, la terapia farmacológica con tionamidas fue la opción preferida para el tratamiento del paciente del caso clínico básico por casi la totalidad de los participantes en el estudio (98%). Los dos únicos antitiroideos de síntesis seleccionados fueron metimazol (47%) y carbimazol (53%), y la dosis inicial más usada fue la de 30 mg/día (rango, 15-45). La dosis inicial de los antitiroideos de síntesis fue modificada a lo largo de la evolución de la enfermedad por el 94% de los encuestados. El empleo conjunto de criterios clínicos y de laboratorio (94%) predominó sobre los criterios estrictamente de laboratorio (6%) a la hora de modificar las dosis de estos fármacos, tendencia similar a la de 1987.

La mayoría de los especialistas optaron por el tratamiento combinado de antitiroideos y bloqueadores beta (86%), sin diferencias con respecto al anterior estudio. La utilización de estos fármacos quedaba limitada al inicio del tratamiento en el 84% de los encuestados.

En el seguimiento a largo plazo del tratamiento, se diferenciaban dos grupos: los que únicamente ajustaban la dosis de los fármacos antitiroideos hasta conseguir eutiroidismo (65%), y los que usaban tratamiento combinado con antitiroideos y levotiroxina (35%). En la encuesta de 1987 dicha combinación fue elegida por el 31%, sin diferencias estadísticamente significativas entre las mismas. En el estudio actual, la dosis de antitiroideos más usada durante la terapia combinada fue de 20 mg/día (rango, 10-45) y la de levotiroxina de 100 µg/día (rango, 75-150).

El tratamiento médico fue mantenido de forma fija entre 12 y 24 meses por un 67% de los participantes en el estudio y durante 6 meses por el 4%. El 29% restante no seguía ningún patrón establecido, y se basó en distintos criterios para su retirada: eutiroidismo clínico (88%), normalización de la TSH basal (76%) y negativización de anticuerpos frente a TSH-R-Ab (36%). En la tabla 5 se recogen las diferencias con el estudio de 1987.

El uso de antitiroideos con o sin bloqueadores beta fue también la opción terapéutica preferida cuando existían algunas variaciones clínicas del caso clínico básico. Tales variaciones eran: ausencia de bocio (variación 2), cuadro hipertiroideo grave con frecuencia cardíaca de 150 lat/min e importante pérdida ponderal en corto pe-ríodo de tiempo (variación 3), sexo varón (variación 6), paciente de edad avanzada (variación 7), mujer de 19 años (variación 8), recurrencia en gestante en el segundo trimestre (variación 9) o paciente con 10 años (variación 10). Al comparar los porcentajes de encuestados que preferían tratamiento médico con los obtenidos en la década anterior, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) en las variaciones 1 y 7, cuyas frecuencias se elevaron respectivamente desde el 29 al 65% y desde el 33 al 76%.

Yodo radiactivo. Fue la forma de tratamiento elegida por la mayoría de los encuestados ante recidiva del hipertiroidismo después del tratamiento del brote inicial con antitiroideos (variación 4) o con tiroidectomía subtotal (variación 5), y se obtuvieron porcentajes parecidos a los obtenidos en la encuesta anterior (el 64% en 1987 frente al 61% en 1995 y el 79% en 1987 frente al 80% en 1995, respectivamente). El uso del yodo radiactivo había sido la opción terapéutica más elegida en 1987 (67%) en aquellos pacientes de edad avanzada que sufrían un primer episodio de hipertiroidismo por enfermedad de Graves. Sin embargo, en la actualidad sólo el 24% de los encuestados optaron por esta modalidad de tratamiento (p < 0,001).

Coincidiendo con los resultados de 1987, el 131I fue el isótopo preferido (97%). La captación y/o la estimación del tamaño de la glándula tiroidea (93%) fueron los criterios más usados para seleccionar la dosis terapéutica de yodo radiactivo. En la figura 3 se compara con resultados publicados anteriormente.

El 89% prefería la administración de una dosis única de 131I, mientras que el resto usaba dosis más pequeñas administradas de forma repetida. En la encuesta de 1987, la dosis única fue preferida por sólo la mitad de los encuestados (51%) y hasta el 46% optaron por repartir la dosis terapéutica eficaz del yodo radiactivo, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre ambos estudios.

Cuando el yodo radiactivo era utilizado tras la recidiva del hipertiroidismo trata-do con fármacos antitiroideos, el objetivo de dicha terapia fue restaurar el eutiroidismo en un 96% de los encuestados y sólo el 4% prefirieron conseguir el hipotiroidismo definitivo. En cambio, si el 131I era usado por recidiva del hipertiroidismo tras tiroidectomía subtotal, hasta el 30% de los encuestados optaron por conseguir el hipotiroidismo (fig. 4). De forma general, el objetivo del tratamiento con 131I en la década anterior había sido también restaurar el eutiroidismo (93%).

El tratamiento médico siempre se asoció al 131I: el 11% sólo administraban fármacos antitiroideos y bloqueadores beta antes del 131I, el 15% únicamente después, y la mayoría (74%) tanto antes como después de la terapia.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía fue la opción terapéutica menos elegida para las distintas variaciones clínicas de los pacientes con hipertiroidismo. El 33% de los especialistas la consideraron como el tratamiento de elección en los casos de hipertiroidismo asociados a bocios grandes (80 g) (variación 1) con un descenso significativo (p < 0,01) respecto al porcentaje obtenido en la pasada encuesta (62%).

La preparación del paciente previa a la tiroidectomía subtotal era realizada con fármacos antitiroideos con o sin bloqueadores beta en el 100% de los casos y asociado con Lugol en el 88%. La dosis más empleada de antitiroideos fue de 30 mg/día (carbimazol) o de 40 mg/día (metimazol) y de 60 mg/día de propranolol, con una duración media del tratamiento de 6 semanas.

El objetivo fue el eutiroidismo (intervención quirúrgica con intención conservadora) en un 82% y el hipotiroidismo (cirugía radical) en un 18%. La intervención quirúrgica con intención conservadora había sido también la opción más elegida en el año 1987 (95%) sin diferencias significativas entre ellos (fig. 4).

El seguimiento poscirugía del paciente era realizado casi siempre en una unidad de endocrinología (93%).

Tratamiento de la oftalmopatía de Graves. Éste ha sido otra de las nuevas discusiones planteadas en este estudio de participación nacional. El 74% de los encuestados utilizaban la radioterapia orbitaria en el exoftalmos maligno refractario al tratamiento médico. Sólo un 26% optaron por el tratamiento quirúrgico de esta complicación.

Discusión

La desinteresada colaboración prestada por facultativos dedicados al tratamiento de la enfermedad de Graves ha permitido realizar un acercamiento a las tendencias en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en España, así como hacer un análisis crítico de las mismas a la luz de los conocimientos científicos actuales. El estudio detallado de los datos procedentes de las 51 encuestas participantes destaca la existencia de variaciones en el manejo diagnóstico y terapéutico de esta forma de hipertiroidismo en España, respecto a los resultados obtenidos hace ahora una década1. No obstante, debemos ser siempre cautelosos a la hora de establecer conclusiones, por la posibilidad de errores inherentes a la obtención de los datos.

El análisis de la primera parte de la encuesta destaca cómo ha descendido la utilización de la gammagrafía tiroidea en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo respecto a la tendencia recogida en el estudio de 1987, aunque se sigue manteniendo su uso frecuente como prueba exclusivamente de imagen. Debido al escaso empleo de las captaciones tiroideas como prueba diagnóstica en España, se mantiene el uso del 99mTc como isótopo de elección, seguido a gran distancia por el 131I. Estudios similares realizados en EE.UU. y Japón demostraron la preferencia en aquellos países por el uso de 123I, isótopo que, además de poseer también una vida media corta, permite simultá neamente la cuantificación de captaciones y los estudios morfológicos6,7. Una correcta anamnesis y una exploración cervical, así como la existencia de precisos métodos de determinación hormonal y de parámetros inmunológicos, hacen innecesaria la realización de esta prueba diagnóstica en la mayoría de los casos. La utilidad de la gammagrafía tiroidea asociada a captaciones quedaría limitada a aquellos pacientes en los que la clínica y la bioquímica son insuficientes para filiar el origen de la tirotoxicosis y al cálculo de dosis de 131I con fines terapéuticos8.

La cuantificación de T4 y T3 en el diagnóstico del hipertiroidismo ha sido casi reemplazada por la de FT4. Además de ser independiente de concentraciones de proteínas y de la unión de fármacos a la globulina transportadora, su determinación mediante los nuevos radioinmunoanálisis permite una menor interferencia con la presencia de anticuerpos frente a hormonas tiroideas. La determinación de la TSH plasmática se convierte en el mejor indicador de disfunción tiroidea, y refleja la mayor fiabilidad de los nuevos métodos inmunométricos9,10. Estas técnicas habitualmente usan uno o más anticuerpos monoclonales con alta especificidad hacia la molécula de TSH, confiriéndole una alta sensibilidad en la identificación de cualquier alteración funcional tiroidea. La medida de autoanticuerpos frente al TSH-R-Ab se ha convertido también en uno de los instrumentos más empleados en el diagnóstico y seguimiento del hipertiroidismo por enfermedad de Graves11,12. No obstante, la utilidad de esta prueba es menor en aquellos centros que sólo disponen de métodos inmunométricos para la determinación de inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de la TSH a su receptor (TBII), de menor sensibilidad y especificidad diagnóstica que la medición de los anticuerpos estimulantes del tiroides13. Asimismo, aumenta la determinación de anticuerpos frente a la tiroperoxidasa, al identificarse el antígeno microsomal como peroxidasa tiroidea14 y demostrarse su importancia como autoantígeno en determinadas enfermedades organospecíficas. Además, la creciente disponibilidad de un RIA para medir anticuerpos frente a la tiroperoxidasa abre nuevas posibilidades en el diagnóstico de las alteraciones tiroideas autoinmunes15. Debido al uso generalizado de las determinaciones hormonales e inmunológicas ya descritas, disminuye el uso del test de estímulo de TSH con TRH y se consolida el menor uso de los índices de FT4, tal y como ya se preconizaba en estudios previos1. Sin embargo, llama la atención que algunos encuestados aún sigan usando tests indirectos de diagnóstico, tales como la medida de colesterol total, que en la actualidad está exenta de utilidad, y la determinación de tiroglobulina sérica, cuya determinación sólo puede tener algún interés en los casos que requieran un diagnóstico diferencial con la tirotoxicosis facticia16.

El estudio de las opciones terapéuticas demuestra que en España siguen siendo los fármacos antitiroideos la modalidad de tratamiento más usada en los casos típicos de hipertiroidismo por enfermedad de Graves, al igual que ocurría ya en los estudios europeo2 y japonés3 de años anteriores y en el realizado en España hace una década1. Diferentes fueron los resul tados obtenidos en un estudio similar rea lizado por la Sociedad Americana en el año 19904, en el que se reflejaba la tendencia generalizada de los especialistas americanos, por el uso del yodo radiactivo como tratamiento de primera elección de la enfermedad de Graves no complicada, tendencia que en la actualidad se mantiene17. La elevada tasa de recidivas de la enfermedad de Graves tratada con fármacos antitiroideos (el 50-70% de los pacientes a los 5 años), junto con la importante experiencia adquirida en los últimos 50 años con el uso del yodo radiactivo como tratamiento de algunas formas de hipertiroidismo, ha hecho que éste se convierta en la primera opción terapéutica para los especialistas americanos, y se ha demostrado que el miedo a la posibilidad de alteraciones genéticas o transformaciones neoplásicas es infundado18. No obstante, la no existencia aún de criterios uniformes que permitan identificar a los pacientes que van a remitir definitivamente con tratamiento médico, el temor al desarrollo de hipotiroidismo permanente, que requerirá tratamiento hormonal sustitutivo de por vida, y aquellos estudios que demuestran una relación directa entre destrucción tiroidea por yodo radiactivo y empeoramiento de la oftalmopatía de Graves19,20 podrían ser algunas de las razones que explicaran el uso tan extendido de los tioderivados. En cualquier caso, el paciente siempre debería conocer las diferentes modalidades terapéuticas con sus riesgos y beneficios, y ejercer un papel activo en la decisión terapéutica.

El tratamiento farmacológico es también la opción terapéutica preferida en el primer episodio de hipertiroidismo asociado a bocio difuso de gran tamaño (grado III), disminuyendo de forma significativa el empleo de la cirugía, respecto al estudio de 1987. Sorprende también el aumento de los especialistas que optan actualmente por el empleo de los fármacos antitiroideos para tratar esta forma de hipertiroidismo en los pacientes de edad avanzada, y se reemplaza el uso mayoritario del radioyodo como tratamiento de elección, puesto de manifiesto en el estudio de la década anterior. Posiblemente, el empleo frecuente y generalizado de los antitiroideos ha demostrado que son fármacos también seguros en los pacientes ancianos con poca incidencia de efectos secundarios.

Otro aspecto controvertido en la endocrinología es el uso de levotiroxina y tioderivados en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad de Graves, práctica que aún sigue siendo elevada en España (el 35% de los encuestados). Uno de los objetivos de esta combinación es poder mantener durante más tiempo el tratamiento con antitiroideos, fármacos que han demostrado ejercer un efecto inmunomodulador en estos pacientes21 o poder evitar el seguimiento periódico estricto que requiere su tratamiento. Asimismo, algunos autores han encontrado que el uso de levotiroxina en estos pacientes puede conseguir disminuir las recidivas de la enfermedad22 o retrasar su aparición23, y se ha sugerido un posible papel de la TSH en el mantenimiento del hipertiroidismo mediante la liberación de antígenos tiroideos, que se beneficiaría del tratamiento con tiroxina. No obstante, son también numerosos los estudios que demuestran similitudes entre las tasas o el momento de aparición de las recidivas en los pacientes tratados con tionamidas solas o asociadas a tiroxina24-26 y que no encuentran justificación a esta actitud terapéutica más costosa.

Por otra parte, la mayoría de los encuestados son partidarios de asociar bloqueadores beta al tratamiento con tioderivados al inicio del cuadro hipertiroideo. Estos fármacos han sido ampliamente usados en los últimos 25 años, y han demostrado su eficacia como agentes paliativos de los síntomas hipermetabólicos dependientes de las catecolaminas27. Su justificación terapéutica estaría en mejorar la clínica derivada del estado tirotóxico y la función cardíaca, mientras las distintas alterna tivas terapéuticas disminuyen la pro ducción hormonal. Por tanto, el empleo de los bloqueadores beta sería útil en las etapas iniciales de la enfermedad, o previo al tratamiento con yodo radiactivo, y no estaría indicado su mantenimiento a largo plazo28,29.

El uso de 131I queda casi reservado para recidivas tras el tratamiento con fármacos antitiroideos o tras tiroidectomía subtotal. El objetivo mayoritario de esta modalidad terapéutica, al igual que en otros estudios previos, sigue siendo conseguir el eutiroidismo, a pesar de que hasta en el 50-80% de los tratados mediante este tratamiento, el resultado es el hipotiroidismo permanente30.

En el caso de una mujer gestante en el quinto mes con recidiva de un hipertiroidismo, la mayoría de los encuestados siguen prefiriendo el tratamiento farmaco-lógico sobre la posibilidad de una intervención quirúrgica antes del parto. La buena experiencia obtenida con los fármacos antitiroideos durante el embarazo hace que el tratamiento quirúrgico no sea apenas considerado como opción terapéutica en caso de recidiva, que quedaría sólo limitado a los casos en que existe alergia a los fármacos antitiroideos y con uso preferentemente durante el segundo trimestre17. Se da prioridad al uso de propiltiouracilo por la mayoría de los especialistas consultados (88%), que es el fármaco antitiroideo con menor paso transplacentario y, por tanto, más seguro durante el embarazo, aunque la falta de disponibilidad de este fármaco en muchos centros sanitarios de España obliga en ocasiones al tratamiento de estas pacientes con metimazol. No obstante, ambos fármacos son eficaces en el tratamiento de las mujeres gestantes con hipertiroidismo y deben administrarse a las dosis mínimas eficaces para mantener las hormonas tiroideas maternas en el límite alto de la normalidad, y evitar que el paso placentario de estos fármacos cause bocio o hipotiroidismo en el feto29. Por otra parte, el empleo de los bloqueadores beta durante la gestación no es utilizado por ninguno de los encuestados, lo que indica el conocimiento general de los posibles efectos nocivos de este fármaco sobre el feto31.

En este estudio se introduce una décima variación con respecto a estudios previos1,2, donde se debate sobre el tratamiento de una niña de 10 años con un primer episodio de hipertiroidismo y bocio moderado. La totalidad de los encuestados contraindicaron el yodo radiactivo en la infancia y consideraron los fármacos antitiroideos como el tratamiento básico inicial, coincidiendo con los resultados obtenidos en el estudio que Perrild et al realizaron en Europa en 19935. En dicho estudio, se reservaba la cirugía en caso de recidivas tras tratamiento farmacológico, o ante la presencia de adenoma, bocio nodular o de gran tamaño, y el yodo radiactivo sólo se usaba en recurrencias tras tiroidectomía subtotal o tratamiento con antitiroideos de síntesis.

En conclusión, podemos destacar cambios significativos en el diagnóstico de esta enfermedad, adoptados por la mayoría de los encuestados, y que son consecuencia del desarrollo de nuevas técnicas de laboratorio más sensibles y específicas. Asimismo, destacan las preferencias actuales por un tratamiento más conservador, con el uso de antitiroideos de síntesis (ATS) como tratamiento en la mayoría de las variantes clínicas y de presentación de la tirotoxicosis por enfermedad de Graves. El tratamiento quirúrgico queda limitado a recidivas de hipertiroidismos previamente tratados con ATS y a bocios de gran tamaño. Por otra parte, el yodo radiactivo se utiliza también únicamente en caso de recurrencias tras tratamiento farmacológico o cirugía del bocio.

Agradecimiento

A todos los equipos clínicos de endocrinología representados en los profesionales y centros: Hospital General de Alicante, Ambulatorio de la Santísima Faz de Alicante, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona, Hospital de Cruces de Baracaldo, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Hospital Creu Roja de Barcelona, Hospital Basurto de Bilbao, Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, Hospital Reina Sofía de Córdoba, Hospital Virgen de la Luz de Cuenca, Hospital de especialidades de Elche, Centro de especialidades de Nuestra Señora de la Salud de Elda, Hospital de Galdarao de Galdácano, Hospital Nuestra Señora del Pino de las Palmas de Gran Canaria, Hospital Regional de Granollers, Hospital Infanta Elena de Huelva, Hospital General Juan Ramón Jiménez de Huelva, Fundación Jiménez Díaz de la Universidad Autónoma de Madrid, Hospital General Gregorio Marañón de Madrid, Hospital Carlos Haya de Málaga, Centro de San José Obrero de Málaga, Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, Hospital de Navarra, Clínica Universitaria de Navarra, Hospital Universitario de Salamanca, Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Hospital Peset Aleixandre de Valencia y Hospital Santiago Apóstol de Vitoria. Nuestro especial agradecimiento a los Dres. Gonzalo Lloveras (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona) y Felipe Gómez (Laboratorios Novo Nordisk) por los trabajos de distribución y recogida de toda la muestra, durante los años 1995 y 1996.

Bibliografía

1.Fernández-Soto ML, Escobar-Jiménez F, González Jiménez A, Sánchez Franco F. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves. Resultados de una encuesta nacional en 1987. Endocrinología 1988; 35: 166-174
2.Glinoer D, Hesch D, Lagasse R, Laurberg P. The management of hyperthyroidism due to Graves' disease in Europe in 1986. Results of an international survey. Acta Endocrinol (Copenh) 1987; 115 (Supl 285): 3-23
3.Nagayama Y, Izumi M, Nagataki S. The management of hyperthyroidism due to Graves' disease in Japan in 1988. Endocrinol JPN 1989; 36: 299-314
Medline
4.Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L. Current trends in the management of Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 1.518-1.524
Medline
5.Perrild P, Grúters-Kieslich A, Feld-Ragmussen U, Grant D, Martino E, Kaysen L et al. Diagnosis and treatment of thyrotoxicosis in childhood. A European questionnaire study. Eur J Endocrinol 1994; 131: 467-473
Medline
6.Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, Lagasse R, Nagayama Y et al. Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves' disease in Europe, Japan and the United States. Thyroid 1991; 1: 129-135
Medline
7.Glinoer D. The diagnosis and treatment of Graves' disease in Europe. Differences and similarities with Japan and United States. Eur J Int Med 1992; 3 (Supl 1): 84-96
8.Cavalieri RR. Thyroid radioiodine uptake: indications and interpretation. Endocrinologist 1992; 2: 341-347
9.Nicoloff JT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 553-558
Medline
10.Hay ID, Bayer MF, Kaplan MM, Klee GG, Larser PR, Spencer CA. American Thyroid Association assessment of current free thyroid hormone and thyrotropin measurements and guidelines for future clinical assays. Clin Chem 1991; 37: 2.002-2.008
Medline
11.Schiferdecker E, Kuhnl P, Schoffling K. Immunogenetic markers in patients with Graves' disease. Wochenschr 1991; 69: 256-260
12.Campos Pastor MM, Fernández-Soto ML, Escobar-Jiménez F, Barredo Acedo F, Ruiz de Almodóvar M. Evolución inmunológica y de la función tiroidea a largo plazo en la enfermedad de Graves según distintas opciones terapéuticas. Med Clin (Barc) 1994; 102: 446-450
13.Weetman AP. Graves' disease. En: Wheeler MH, Lazarus JH, editores. Diseases of the thyroid. Londres: Chapman & Hall, 1994; 171-191
14.Czarnocka B, Ruf J, Ferrand M, Carayon P. Antigenic relationship between thyroid peroxidase and the microsomal antigen involved in thyroid autoimmune diseases. CR Acad Sci (París) 1985; 300: 577-580
15.Maclachlan SM, Atherton MC, Nakajima Y. Thyroid peroxidase and the induction of autoimmune thyroid disease. Clin Exp Immunol 1990; 79: 182-188
Medline
16.Lazarus JH. Other causes of hyperthyroidism. En: Wheeler MH, Lazarus JH, editores. Diseases of the thyroid. Londres: Chapman & Hall, 1994; 201-206
17.Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Ladenson PW, Braverman LE, Daniels G et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995; 273: 808-817
Medline
18.Hennemann G, Krenning EP, Sankaranayanan K. Place of radioactive iodine in treatment of thyrotoxicosis. Lancet 1987; 1: 1.127-1.129
Medline
19.Sridama V, DeGroot LJ. Treatment of Graves' disease and the course of ophthalmopathy. Am J Med 1989; 87: 70-73
Medline
20.Tallstedt L, Lundell G, Torring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H et al. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1.733-1.738
Medline
21.McGregor AM, Petersen MM, McLachan SM, Rooke P, Rees-Smith B, Hall R. Carbimazole and the autoimmune response in Graves' disease. N Engl J Med 1980; 303: 302-303
Medline
22.Hashizume K, Ighikawa K, Sakurai A, Suzuki S, Takeda T, Kobayashi M et al. Administration of thyroxine in treated Graves's disease. N Engl J Med 1991; 324: 947-953
Medline
23.Goñi Iriarte MJ, Forga Llenas L, Iriarte Beroiz A, Anda Apiñániz E, Rodríguez Erdozain R, Menéndez Torre E. Recidivas en la enfermedad de Graves-Basedow: influencia de la pauta de tratamiento. Med Clin (Barc) 1995; 104: 11-14
24.Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves' disease therapy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1.516-1.521
Medline
25.Tamay H, Hayaki I, Kawai K, Komaki G, Matsubayashi S, Kuma K et al. Lack of effect of thyroxine administration on elevated thyroid stimulating hormone receptor antibody levels in treated Graves' disease patients. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1.481-1.484
Medline
26.McIver B, Rae P, Beckett G, Wilkinson E, Gold A, Toft A. Lack of effect of thyroxine in patients with Graves' hyperthyroidism who are treated with an antithyroid drug. N Engl J Med 1996; 334: 220-224
Medline
27.Geffner DL, Hershman JM. ß-adrenergic blockade for the treatment of hyperthyroidism. Am J Med 1992; 93: 61-68
Medline
28.Klein I, Becker DV, Levey GS. Treatment of hyperthyroid disease. Ann Intern Med 1994; 121: 281-288
Medline
29.Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330: 1.731-1.738
Medline
30.Becker DV, Hurley JR. Radioiodine treatment of hyperthyroidism. En: Gottschalk A, Hoffner PB, Potchen EJ, editores. Diagnosis Nuclear medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988; 778-791
31.Pruyn SC, Phelan JP, Buchanan GC. Long-term propranolol therapy in pregnancy: maternal and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 485-489
Medline