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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

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Evaluación de las expectativas de los pacientes antes del ingreso en un centro de tercer nivel

Assessment of patient's expectations before admission in a tertiary-care center

Rafael Lledó a, Andreu Prat b, Anna Vilella b, José Losa c, Esteve Vendrell d, Antoni Trilla a, Miguel-Ángel Asenjo a

a Dirección Técnica. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
b Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
c Dirección de Enfermería. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
d Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona

Resumen

Fundamento: La satisfacción final del usuario depende, en parte, de la relación existente entre las expectativas previas y la percepción del servicio percibido. La técnica de los grupos de discusión facilita el conocimiento de los atributos que los usuarios asocian a la calidad percibida.
Material y métodos: El estudio se ha realizado en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelona (HCPB), con una muestra de individuos incluidos en la lista de espera (año 1994) de tres procedimientos comunes: cataratas, hernia abdominal y control del embarazo/parto. Los pacientes compusieron 12 grupos de entrevista semiestructurada cuyo desarrollo fue filmado en vídeo. Del análisis de las cintas se extrajeron los principales aspectos destacados por los usuarios, de acuerdo con los siguientes elementos: palabras utilizadas, contexto, consistencia interna, imprecisión de las respuestas e ideas básicas.
Resultados: Un total de 106 participantes asistieron a los 12 grupos citados. Los pacientes afectados de cataratas valoran sobre todo la contribución técnica a la mejora de la calidad de vida (precisión, mejora física y resultado final). Los pacientes afectados de hernia abdominal destacan la apariencia y comodidad de las instalaciones. Las mujeres embarazadas resaltan el seguimiento y control posthospitalización y la atención individualizada (dignidad e intimidad).
Conclusión: Los grupos de entrevista semiestructurada o focus groups son un método aplicable en los hospitales de nuestro entorno y pueden contribuir a mejorar la gestión de la calidad, y hacen operativa la participación de los usuarios en nuestra realidad hospitalaria

Abstract

Background: The customer's final satisfaction with health services depends, to some extent, on the relationship between expectancy and perceived quality. Focus groups technique helps in the knowledge of those attributes that patients identified as perceived quality.
Material and methods: The study was performed in the Hospital Clínic i Provincial of Barcelona (HCPB), Spain, by selecting a sample of patient's included in the admission's waiting list (1994) of three common procedures: lens extraction, abdominal hernia repair and routine pregnancy control. The patients were distributed in 12 different semi-structurated interview groups (focus groups) and video-taped. From the analysis of those tapes, the main concerns and aspects highlighted by consumers were identified, following a common set of rules: wording, context, internal consistency, precision/vagueness of answers and basic ideas.
Results: A total of 106 patients attend the interview. Patients with loss of visual acuity underscore the contribution of quality of life improvement expected from the procedure (technical quality of the surgical procedure, physical improvement and final outcomes). Patient's with abdominal hernia repair highlight the appearance and comfort of hospital setting as the most important item. Pregnant women emphasize the importance of a good follow-up process after delivery, as well as the need for individual services (dignity and intimate).
Conclusion: The semi-structured interview method (focus group) could be applied in the context of our hospitals, and contribute to improve quality management at our institutions, making effective the patient participation

Artículo

El marco jurídico del sistema sanitario español1 consolida los derechos del enfermo usuario del hospital, y le otorga progresivamente la consideración de un auténtico cliente del servicio asistencial. Asimismo, el Plan de Salud de Cataluña2 señala la necesidad de que los servicios sanitarios se orienten hacia la calidad y la eficiencia.

En la calidad asistencial pueden distinguirse dos componentes: la calidad intrínseca o científico-técnica, que mide la capacidad de dar respuesta a las necesidades de salud (resolver el problema), y la calidad extrínseca o percibida, que mide la satisfacción del usuario con respecto al servicio percibido3.

Clásicamente, para la valoración de la calidad extrínseca se utilizan las encuestas de opinión, el análisis de las reclamaciones presentadas, el grado de cumplimentación de las prescripciones y otros métodos indirectos4-6. Sin embargo, estas técnicas proporcionan únicamente una visión parcial, ya que no tienen en cuenta la posible correlación entre las expectativas previas al ingreso y la opinión elaborada tras el alta. La satisfacción final del cliente será el resultado de la diferencia entre la percepción del servicio recibido y las expectativas previas (habitualmente desconocidas).

Thompson y Suñol7 han descrito cuatro tipos de expectativas: ideales, normativas, no formadas y previstas, y han destacado al mismo tiempo que la actitud del cliente frente a su enfermedad está condicionada por múltiples factores (personales, sociales y asistenciales o relacionados con los servicios de salud).

Los grupos de entrevista semiestructurada, grupos focales o de discusión, son una técnica utilizada de modo creciente en la definición de la calidad percibida por el usuario8,9. Esta técnica, cualitativa, permite determinar los múltiples10 atributos que los usuarios asocian con la calidad y facilita la construcción de un cuestionario que contiene los aspectos prioritarios y el vocabulario empleado por los componentes del propio grupo11.

Con la finalidad de contribuir al mejor conocimiento de las expectativas previas de los enfermos que van a ser hospitalizados, el objetivo principal de este trabajo es valorar la aplicabilidad de los grupos de entrevista semiestructurada o grupos focales (focus groups) como técnica que posibilita la determinación de la calidad percibida en nuestros hospitales.

Material y métodos

El estudio se ha realizado en el Hospital Clínic i Provincial de Barcelona (HCPB), centro dotado de 900 camas que generó, en 1995, una actividad de 33.779 ingresos, 133.091 urgencias y 331.797 consultas externas12.

El diseño del trabajo se corresponde con un estudio descriptivo de tipo transversal. La población objeto de estudio la constituían los pacientes censados (octubre de 1994) en la lista de espera de catarata y de hernia abdominal, así como las mujeres que apare-cían registradas en el HCPB para el control de su embarazo. Los registros referidos son depurados trimestralmente. El código identificado con la catarata (código 366 de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]-9-MC) representó el 2,3% (n = 762) del total de altas en 1994. El grupo «hernia de la cavidad abdominal» (códigos 550-553) representó el 1,1% de los casos (n = 345) y los grupos relacionados con el embarazo-parto (códigos 650-659) representaron el 2,4% (n = 783) del total de altas en 199413. La muestra utilizada se definió limitándola a los 200 pacientes que presentaban la inclusión más reciente para cada uno de los tres procedimientos seleccionados (n = 600).

Con posterioridad a la presentación de la iniciativa realizada por correo, se efectuaron contactos telefónicos con los primeros 552 pacientes, hasta completar 4 grupos de 10 personas por cada procedimiento seleccionado (12 grupos, 120 personas en total). No fue necesario establecer contacto telefónico con los primeros 48 pacientes restantes seleccionados en una primera instancia. Cada grupo era homogéneo respecto al diagnóstico. La naturaleza cualitativa del estudio permitía aceptar en el grupo a los acompañantes que, eventualmente, accedieran a la reunión, siempre y cuando no hubieran estado ingresados anteriormente en el HCPB. El calendario de las reuniones se estableció de forma consensuada entre sus integrantes. Cada grupo de discusión se definió como el conjunto de personas que poseen ciertas características comunes y ofrecen información de naturaleza cualitativa en una conversación no guiada14.

Las sesiones se realizaron en un aula del Departamento de Recursos Humanos del HCPB. Los usuarios se distribuían espontáneamente en una mesa en forma de «U». Una cámara de vídeo y la persona responsable de su funcionamiento ocupaban el espacio abierto en la configuración descrita. Antes de iniciar la sesión, el moderador manifestaba su independencia en relación a los resultados del estudio y recordaba los motivos de la reunión, su carácter voluntario y confidencial y solicitaba el consentimiento informado por escrito para su filmación en vídeo. Cuando un participante negaba este consentimiento, la sesión se desarrollaba sin filmación.

Para favorecer la variedad en la exposición de las ideas, el moderador se apoyaba en transparencias alusivas al tema objeto de análisis (acogida, intervención o parto, hostelería, profesionales, etc). Las observaciones relevantes generadas durante la sesión eran recogidas en papeles adhesivos por parte de un ayudante del moderador.

La información recogida en las cintas de vídeo fue clasificada en ocho apartados temáticos: instalaciones, señalización, personal (pulcritud, actitud, información y empatía), organización, apoyo familiar, fiabilidad, confianza y garantía. Tomando como guía las 42 categorías que, adaptadas15-19, fueron incluidas en estos grupos, cada una de las expresiones de los pacientes seleccionados fueron puntuadas y clasificadas. Las puntuaciones fueron efectuadas a partir de las cintas de vídeo por 2 observadores independientes en una hoja de recogida de datos. En la determinación de las puntuaciones otorgadas a cada intervención (1 o 2 puntos) fueron valorados los siguientes elementos14:

1. Las palabras. La intensidad de las intervenciones (valorada con 1 o 2 puntos) se infirió a partir de los siguientes parámetros: frecuencia en la que una idea era expresada, tiempo modal (1 punto cuando la idea era expresada en tiempo condicional y 2 puntos cuando la idea era expresada en indicativo o imperativo). Se puntuó también según la verbalización de algunas palabras o expresiones determinadas: «regular», «puede ser», «preocupa poco», «no importa» y «me ha marcado».

2. El contexto. Las respuestas de los participantes podían ser elicitadas por estímulos que básicamente consistían en preguntas del moderador o en intervenciones de otros participantes. Se examinó el contexto en busca de los estímulos elicitadores y entonces se interpretó el comentario a la luz de dicho contexto.

3. La consistencia interna. Opiniones expresadas según convicciones personales, no afectadas por intervenciones precedentes.

4. La imprecisión de las respuestas. Las respuestas concretas y basadas en experiencias personales fueron tenidas más en cuenta que las respuestas vagas e impersonales. Se prestó mayor atención a las respuestas en primera persona que a las de tercera persona.

5. Las ideas básicas. Éstas fueron anotadas en papeles autoadhesivos por parte del moderador ayudante, y se buscaron no solamente entre las respuestas a las preguntas del guión, sino a lo largo de toda la conversación.

A partir de estos criterios, en el análisis de las cintas participaron 4 observadores independientes. Con el objetivo de hacer concordantes los criterios entre los observadores, se efectuó una reunión de trabajo a la que asistieron los 4 observadores, el moderador y un asesor externo. En esta sesión fueron visionados diversos fragmentos de cintas elegidos al azar. Estos fragmentos fueron interpretados de manera individual y posteriormente se contrastó el contenido del análisis resultante. De este modo, a partir de las 42 categorías consideradas inicialmente, se definieron las 33 posibles variables, de contenido independiente y mutuamente excluyente entre los temas que podrían surgir del análisis (tabla 1), y se consensuaron los criterios que permitieron la ponderación de las intervenciones. Tras el diseño final de la hoja de recogida de datos, las cintas fueron repartidas entre los observadores, de modo que todas fueran vistas al menos por dos de ellos.

El sumatorio de las puntuaciones otorgadas por los observadores para cada una de las 9 cintas analizadas dio un resultado sobre el que se calcularon, en porcentaje, los pesos para cada alternativa de respuesta.

La concordancia entre los observadores fue valorada mediante la técnica de Fisher20.

El análisis de la información correspondiente a las sesiones de grupo no filmadas en vídeo se realizó según las anotaciones del ayudante del moderador, y no se realizó en estos casos la ponderación de las intervenciones.

Resultados

Del total de usuarios contactados telefónicamente (n = 552), 120 (21,7%) respondieron afirmativamente a la invitación y 432 (78,3%) denegaron su participación. La distribución de los motivos argumentados para no intervenir se presenta en la tabla 2, según los procedimientos diagnósticos seleccionados.

De los 120 usuarios que aceptaron la invitación, 15 se dieron de baja el mismo día de la sesión, al no confirmar por teléfono su presencia. Asimismo, aun después de confirmar su presencia, 18 usuarios no se presentaron a la reunión. Este porcentaje de pérdidas de última hora fue especialmente significativo en el grupo de mujeres embarazadas (p < 0,05). A los 87 usuarios que finalmente acudieron a la reunión, se sumaron 19 acompañantes, que también participaron en la experiencia.

De los 106 participantes que finalmente compusieron los grupos de discusión, 68 (64,2%) fueron mujeres y 38 (35,8%) varones, y presentaban una media de edad global de 51,5 años (DE = 19,1 años). De las 12 sesiones grupales realizadas, 9 fueron filmadas en vídeo, ya que en las 3 sesiones restantes un participante de cada una de ellas rehusó dar el consentimiento informado para su reproducción visual (el 2,8% del total de asistentes).

En relación a los resultados obtenidos para las 33 variables estudiadas, la tabla 1 presenta las puntuaciones otorgadas por los observadores para cada una de ellas.

Los temas citados con mayor frecuencia por los usuarios entrevistados fueron los siguientes: horario y calendario adecuados (atención rápida), amabilidad/trato/ cortesía/cordialidad/humanidad, información recibida acerca del diagnóstico, tratamiento y pruebas efectuadas y disposición a la demanda, a dar explicaciones por parte del centro. Los puntos obtenidos por diagnóstico y por variable en relación a los puntos totales obtenidos aparecen reflejados en las figuras 1-3, a excepción hecha de aquellas variables que obtuvieron menos de 10 puntos.

Al analizar las diferencias encontradas entre grupos, el grupo diagnosticado de cataratas destacó el aspecto relativo a la precisión (resultado satisfactorio, mejora de la salud y logros físicos). En el grupo diagnosticado de hernia abdominal, destacan los aspectos relativos a la apariencia general de las instalaciones, a la comodidad de las mismas y de la habitación y a la ausencia de riesgos. Por último, en el grupo de mujeres embarazadas, se observa una mayor atención a los aspectos relativos al seguimiento y control posthospitalización y al requerimiento de atención individualizada (dignidad e intimidad), de entre aquellos puntuados significativamente por el conjunto de la muestra.

Las medidas de concordancia obtenidas entre observadores para cada cinta analizada oscilaron entre &SHY;0,1750 y 0,6113.

Discusión

Los usuarios incluidos en el estudio fueron seleccionados por pertenecer a grupos cuyo diagnóstico requiere un seguimiento previo al ingreso en el centro, por presentar diagnósticos asociados a un perfil muy distinto de usuarios y por identificarse con patología representativa de la casuística atendida en el HCPB.

Una parte de la selección de los candidatos a participar en estos grupos de discusión se efectuó a partir del listado diario de mujeres controladas por su embarazo. En este registro se incluían las mujeres cuyo motivo de atención era el control posparto. Así, no pudimos distinguir, hasta haber efectuado la comunicación telefónica posterior al correo, a las mujeres que ya habían completado su embarazo de aquellas que aún no lo habían hecho. Esta circunstancia retrasó la convocatoria del grupo de mujeres embarazadas, puesto que se excluían aquellas que ya habían completado su gestación. Este hecho, probablemente, justificó la menor respuesta obtenida por parte de las señoras embarazadas, que recibieron la llamada telefónica con excesiva dilación respecto de la carta inicial. Así, de los 432 usuarios que denegaron la invitación a participar en la sesión grupal, 288 (66,6%) fueron mujeres embarazadas. Por otro lado, la naturaleza del estudio, basada en una técnica grupal, condicionó la pérdida de 18 efectivos (17,1%) que no acudieron a la citación aun después de haber confirmado su asistencia. De éstos, 11 (61,1%) pertenecían al grupo de embarazadas.

La recogida de información a partir de grupos focales o de discusión nos pareció el instrumento más adecuado para satisfacer los objetivos del estudio, dadas algunas ventajas del método respecto de otras técnicas grupales, como los grupos Delphi, de planificación, terapéuticos, de sensibilización o los grupos consultivos14.

Las principales ventajas de esta técnica son14,21: la espontaneidad de los participantes, la flexibilidad con respecto al guión, la elevada validez subjetiva, el costo reducido, la rápida disponibilidad de los resultados, la posibilidad de incrementar el tamaño de la muestra, el efecto catártico entre los pacientes y el hecho de saber que su opinión va a ser tratada en grupo y no individualmente, lo que incrementa la sinceridad de las respuestas.

Entre las limitaciones del grupo de discusión se han señalado las siguientes14,21: el escaso control sobre el guión, el análisis de datos es más complejo, es necesario disponer de un moderador bien entrenado, los miembros del grupo pueden ser heterogéneos, la dificultad en reunir al grupo en hora y lugar coincidente, la necesidad de que exista un entorno facilitador y, por último, la subjetividad inherente a los estudios cualitativos.

Por otro lado, está bien descrita la influencia de muchos factores en el desarrollo y modificación de las expectativas7: factores personales, factores sociales y factores relacionados con los servicios de salud. Estas limitaciones deben ser consideradas en la preparación del grupo y en la conducción del mismo por parte del moderador. Éste no puede estar directamente vinculado con la investigación, ya que podría introducir un sesgo de información en las apreciaciones de los par ticipantes. En nuestro estudio, el mo derador fue seleccionado de manera específica para la conducción de los diferentes grupos, sin estar implicado en las fases previas ni en el seguimiento de la investigación.

En la sesión se pretendía que cada participante verbalizara cuáles eran sus expectativas o sus experiencias con respecto a la atención, acierto diagnóstico y terapéutico, cuidados y servicios que esperan recibir o que han recibido en su estancia hospitalaria. La sesión grupal se estructuró de acuerdo a las pautas del T-Group o «grupo operativo», centrando el enfoque en la opinión de los usuarios. En la fase final, se solicitaron aclaraciones respecto a la verdadera intención de cada participante al expresar su idea22.

La filmación en vídeo puede ser considerada intrusiva y afectar la espontaneidad de los participantes14. Esta circunstancia se controla utilizando una sola cámara fija que no distraiga la atención de los efectivos y pidiendo el consentimiento informado por escrito antes de iniciar la sesión. Esta información reduce el nivel de ansiedad de los usuarios y genera satisfacción y confianza23. Por otro lado, la filmación en vídeo permite que las cintas sean vistas más de una vez y, si es posible, por más de un revisor, con la finalidad de obtener mejor concordancia en las observaciones21.

Los efectivos reunidos (n = 106) incluían a algunos acompañantes de los individuos inicialmente seleccionados. Los acompañantes aportaron información útil para los objetivos del estudio, pues la verbalización de sus expectativas y/o experiencias puede ser considerada en la elaboración del cuestionario, y además este colectivo es un grupo cuyo nivel de satisfacción no debe quedar al margen de la organización sanitaria.

Los resultados obtenidos como consecuencia de ponderar las intervenciones integran los atributos destacados por Parasuraman15-17 (marco físico, fiabilidad, capacidad de respuesta, garantía, profesionalidad, cortesía, credibilidad, ausencia de riesgos, accesibilidad e información al cliente, comunicación y comprensión del paciente/cliente). También fueron contempladas las categorías establecidas por Hall y Dornan18 en su metaanálisis efectuado sobre 221 estudios de satisfacción: satis facción general, humanidad, competencia técnica, resultado, logros físicos, continuidad, accesibilidad, información, coste, burocracia/organización y atención a los problemas psicosociales. Del mismo modo, Oliver19 identificó otros criterios que podríamos considerar incluidos en aquellos identificados previamente: equidad, atribuciones, afectaciones y ejecución de los atri butos.

Estos conceptos fueron apareciendo en las entrevistas grupales efectuadas en nuestro hospital, especialmente aquellos relativos a horario y calendario adecuados (atención rápida), amabilidad/ trato/ cortesía/cordialidad/humanidad, información recibida acerca del diagnóstico, tratamiento y pruebas efectuadas y disposición a dar explicaciones por parte del personal del centro. Los resultados obtenidos indican razonablemente qué artículos de satisfacción deberían ser incluidos en la construcción de un cuestionario. Del mismo modo, para evaluar las variables incluidas en el cuestionario final, se puede utilizar el vocabulario y los aspectos mejor ponderados por los usuarios. La ponderación referida fue distinta según el diagnóstico motivo de ingreso. Esta circunstancia ayuda a focalizar las áreas susceptibles de mejora según el diagnóstico, facilitando la génesis de soluciones para cada grupo. Así, el grupo diagnosticado de cataratas prioriza los aspectos relativos a la precisión (resultado satisfactorio, mejora de la salud y logros físicos), probablemente debido a la preocupación asociada a la pérdida de visión. El grupo diagnosticado de hernia abdominal centra sus preocupaciones en la apariencia general de las instalaciones. Posiblemente, como sucede con el parto, la percepción del riesgo asociado a estos procesos es mínimamente valorada en nuestra sociedad. Así, las mujeres embarazadas destacan los aspectos relativos al seguimiento y control posthospitalización, pues es en ese área en donde perciben mayores deficiencias y donde se proyecta más incertidumbre.

Como limitación principal de este estudio, cabe notar que las cifras registradas al evaluar la concordancia entre observadores relativizan la consistencia de las tendencias discutidas. Si bien es evidente que algunos de los valores de concordancia entre observadores puede reflejar excesiva variación en las apreciaciones, la experiencia acerca de la aplicación de estos criterios en este tipo de estudios es aún escasa. Estas tendencias deberían ser idealmente contrastadas con los resultados obtenidos en una segunda fase, cuantitativa y posterior del estudio.

Los resultados respaldan la hipótesis de que las expectativas de los usuarios del hospital están condicionadas por el proceso o diagnóstico motivo del ingreso. Consecuentemente, deben tomarse en consideración las expectativas previas al ingreso estratificadas según el diagnóstico, ya que la satisfacción final como clientes es básica en un mercado de servicios como es el sector hospitalario.

Finalmente, consideramos que los grupos de entrevista semiestructurada son un método aplicable en nuestro entorno sociocultural y hospitalario y pueden representar una importante ayuda en la gestión de la calidad hospitalaria y, más concretamente, en la mejora de la satisfacción de nuestros clientes.

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