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doi: 10.1016/j.medcli.2010.06.034
Original
Estudio sobre los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos en pacientes con fibrilación auricular atendidos en un Centro de Atención Primaria
Adverse effects of antiarrhythmic drugs in patients with atrial fibrillation in Primary Care
Luisa Benitoa,, , Jordi Hoyoa, Àngels Montroiga, Berta Fornésa, Guillem Fluxàa, David Martía, Montserrat Pedrósb, Antoni Sisóa, Lluís Montc, Òscar Miród, Blanca Coll-Vinentd
a «Grup transversal de recerca en Atenció Primària», IDIBAPS, Barcelona, España
b Medical Writing, Health Economics and Outcomes Research, IMS Health®, Barcelona, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínic, Barcelona, España
d Área de Urgencias, Hospital Clinic, Barcelona, Grupo de investigación «Urgencias: procesos y patologías», IDIBABS, Barcelona. España
Recibido 20 enero 2010, Aceptado 22 junio 2010
Resumen
Fundamento y objetivo

Conocer los efectos adversos (EA) de los fármacos antiarrítmicos utilizados para la fibrilación auricular (FA) en condiciones de práctica clínica habitual.

Pacientes y método

Estudio observacional retrospectivo de base poblacional de todos los pacientes con diagnóstico de FA tratados en un centro de Atención Primaria urbano. Análisis descriptivo del tipo de EA, y de su manejo (técnicas diagnósticas utilizadas, pruebas de laboratorio, tratamiento farmacológico, número de visitas a servicios sanitarios, visitas a urgencias, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas).

Resultados

Se incluyó a 400 pacientes. En total, se iniciaron 688 tratamientos antiarrítmicos, de los cuales se registraron 32 EA en 30 pacientes, con la implicación de 34 tratamientos (4,9%). Los EA más frecuentes fueron hipotiroidismo (28,1%), hipertiroidismo (25%) y bradicardia (9,38%). En números absolutos, los fármacos de la clase III fueron los que más EA ocasionaron (p=0,001). La tasa de EA registrados por 100 pacientes-año fue: clase I 0,42 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,01-1,15), clase II 2,55 (IC 95% 0,68-5,13), clase III 4,70 (IC 95% 2,98-6,64), clase IV 1,18 (0,14-2,80), otros (digoxina) 0,41 (IC 95% 0,08-1,19). Individualmente, los fármacos con una tasa más elevada de EA fueron sotalol, bisoprolol y amiodarona (5,70, 5,37 y 4,59 respectivamente). Los EA ocasionaron visitas a servicios sanitarios (93,75% de los EA), pruebas de laboratorio (59,38%) y técnicas diagnósticas (56,25%). El 71,9% de los EA se resolvieron sin ninguna secuela y en un caso el desenlace fue el fallecimiento.

Conclusiones

Los fármacos antiarrítmicos utilizados en el tratamiento de la FA, especialmente los fármacos de clase III, llevan asociada la presencia de EA, y en conjunto implican un importante consumo de recursos sanitarios.

Abstract
Background and objective

To determine the adverse effects (AE) of antiarrhythmic drugs used to treat atrial fibrillation (AF) in routine clinical practice.

Patients and methods

A retrospective, observational, population-based study of all patients diagnosed of AF requiring long-term treatment with antiarrhythmic drugs. We performed also a descriptive analysis of the type of EA, and their management (diagnostic techniques, laboratory tests, drug treatment, number of visits to health services, emergency visits, hospitalizations and surgeries).

Results

We included 400 patients. Overall, 688 treatments were started, 34 of which (4.9%) were implied in 32 EA in 30 patients. The most frequent EA were hypothyroidism (28.1%), hyperthyroidism (25%) and bradycardia (9.38%). In absolute numbers, class III drugs (Vaughan-Williams classification) were associated with a higher number of AE (p=0.001). The number of AE/100 patients-year was: class I 0.42 (0.01-1.15%), class II 2.55 (0.68-5.13%), class III 4.70 (2.98-6.64%), class IV 1.18 (0.14-2.80%), digoxin 0.41 (0.08-1.19). Individually, the drugs with a higher rate were sotalol, bisoprolol and amiodarone (5.70, 5.37 and 4.59 respectively). 93.75% of EA required visits to health services, 59.38% laboratory tests and 56.25% diagnostic techniques. The most frequent visits were scheduled for primary care (75%), followed by scheduled visits to outpatient cardiology (21.9%). 71.9% of EA were resolved without any sequel and one patient died.

Conclusions

Antiarrhythmic drugs for the management of AF are associated with the presence of AE, mainly class III drugs. In most cases they are not serious, but imply important health resources.

Palabras clave
Fármacos antiarrítmicos, Fibrilación auricular, Efectos adversos, Atención Primaria
Keywords
Antiarrhythmic drugs, Atrial fibrillation, Adverse effects, Primary Care
Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad: se presenta en un 2% de la población mayor de 22 años, en un 4,2% de los mayores de 60 años y llega al 14,8% a partir de los 80 años1,2. La incidencia de FA en las consultas de cardiología en España se sitúa por encima del 20%3. Se puede presentar con manifestaciones clínicas como palpitaciones, dolor torácico, fatiga y disnea o ser asintomática y diagnosticarse de manera casual. Con el tiempo puede desarrollar complicaciones importantes, fundamentalmente disfunción ventricular y complicaciones tromboembólicas, incluso en pacientes asintomáticos4,5. A pesar de la elevada morbimortalidad que acarrea la FA, la mayoría de sus complicaciones se pueden prevenir y tratar con un adecuado manejo de los pacientes. Es por ello que el tratamiento de la FA se debe instaurar lo más precozmente posible tanto en pacientes sintomáticos como en pacientes asintomáticos.

Los objetivos finales del tratamiento de la FA son el control de los síntomas y la prevención de complicaciones. Estos objetivos se pueden conseguir siguiendo dos estrategias de tratamiento: control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo5-7. Tanto para una como para la otra se pueden utilizar distintos fármacos antiarrítmicos y/o técnicas no farmacológicas, además de la profilaxis tromboembólica, que debe plantearse en todos los casos. Actualmente, los fármacos antiarrítmicos se utilizan con el fin de controlar la frecuencia ventricular, restablecer el ritmo sinusal y/o prevenir las recurrencias8, pero tienen una elevada tasa de efectos adversos (EA)9–14. Este hecho representa una de las mayores dificultades que encuentran los médicos que atienden a pacientes con FA a la hora de determinar el tratamiento antiarrítmico más apropiado15. La toxicidad de los antiarrítmicos puede deberse a efectos proarrítmicos o a efectos no arritmogénicos. Los primeros son poco frecuentes pero tienen una alta morbimortalidad. Los principales son la bradicardia sinusal, el alargamiento del segmento QT, la taquicardia ventricular polimórfica tipo «Torsades de Pointes» y un aumento del riesgo de algunas taquicardias ventriculares10,11. Los EA no arritmogénicos más frecuentes son la anorexia, náuseas, vómitos, neuropatía periférica, temblor, hipo e hipertiroidismo, hipotensión, broncoespasmo o fibrosis pulmonar12,13. Pocos estudios han evaluado la incidencia de EA en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos para la FA. Según el estudio AFFIRM, realizado en pacientes con FA que fueron seguidos durante un período de 6 años, se observó un evento proarrítmico en un 3,2% de los tratamientos iniciados10. En España no existen datos sobre la incidencia y el manejo de los acontecimientos adversos durante el tratamiento con fármacos antiarrítmicos en pacientes con FA, a pesar de que en la práctica clínica habitual es frecuente el uso de fármacos antiarrítmicos tanto en Atención Primaria como en atención especializada y de que implican un elevado consumo de recursos sanitarios16. En este contexto, los objetivos de nuestro estudio fueron los siguientes:

  • 1.

    Conocer la incidencia y tipo de EA asociados a fármacos antiarrítmicos utilizados para el tratamiento de la FA en la población adscrita en un Centro de Atención Primaria (CAP) urbano.

  • 2.

    Conocer el manejo clínico de los efectos secundarios identificados y los recursos utilizados para el mismo.

Pacientes y método

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de base poblacional con recogida de información mediante la revisión de historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de FA pertenecientes a un CAP urbano con una población asignada de 32.218 personas.

Los investigadores participantes fueron médicos de Atención Primaria que realizan el control y seguimiento de pacientes con FA. En total participaron 5 investigadores de Atención Primaria que ejercen su actividad profesional en el único centro participante (Centre d’Atenció Primària de Les Corts). La recogida de la información se realizó mediante un cuaderno de recogida de datos (CRD) especialmente diseñado para el estudio. La duración total del estudio fue de 5 meses.

Se incluyó a todos aquellos pacientes que cumplieron los tres criterios de inclusión seguidamente especificados: 1) tener una edad igual o superior a 18 años, 2) tener diagnóstico de FA y 3) haber recibido algún fármaco antiarrítmico desde el momento del diagnóstico. Se excluyó del estudio a todos aquellos pacientes que hubieran participado en un ensayo clínico por su FA desde el momento de su diagnóstico. El período de historial clínico revisado fue el incluido entre el momento del diagnóstico de FA y el momento de la recogida de datos.

Se recogieron variables sociodemográficas y variables relacionadas con el manejo de la FA y su tratamiento. Estas últimas fueron: 1) fecha del diagnóstico del primer episodio de FA (tiempo desde el diagnóstico) y de cada uno de los episodios de FA, 2) tratamientos farmacológicos, 3) tratamientos no farmacológicos, 4) presencia de EA potencialmente atribuibles al tratamiento antiarrítmico, 5) manejo inicial del EA (técnicas diagnósticas utilizadas y tratamiento farmacológico administrado), 6) desenlace final del EA (resolución sin secuelas, resolución con secuelas o muerte) y 7) consumo de otros recursos sanitarios: número de visitas realizadas a los servicios sanitarios, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas.

Respecto al tratamiento farmacológico antiarrítmico, se especificó la fecha de inicio y fin de cada uno de los tratamientos iniciados para conocer la duración de cada tratamiento, así como la coexistencia o consecutividad de los distintos fármacos utilizados en un mismo paciente.

Se definió EA como cualquier reacción nociva no deseada que ocurriera a un sujeto tras la administración de un medicamento a las dosis habitualmente utilizadas para el tratamiento de la FA que se hubiera descrito asociada a dicho medicamento en la literatura médica y cuya relación de causalidad con el fármaco fuera «probable» o «definida» (algoritmo de Naranjo17). El EA se consideró grave cuando ocasionó la muerte, fue una amenaza para la vida, produjo incapacidad permanente o dio lugar a hospitalización o prolongación de la misma.

El análisis estadístico se realizó en función de los objetivos del estudio describiendo a los pacientes incluidos en cuanto a sus características clínicas y las variables de tratamiento. Se realizó el análisis de datos con el paquete estadístico SAS 9.1 para Windows. Para las comparaciones de variables categóricas entre grupos se utilizó la prueba de la Chi al cuadrado (de tendencia lineal si existía relación ordinal) o el test exacto de Fisher cuando en las tablas 2×2 los EA calculados eran inferiores a 5. Dado que se preveía un número bajo de EA por fármacos individualmente, éstos se agruparon por categorías (Vaughan-Williams)18. Las variables continuas se compararon mediante la prueba ANOVA. En caso de no cumplirse los supuestos establecidos, se utilizaron las pruebas no paramétricas correspondientes. En todas las pruebas estadísticas realizadas se consideró un nivel de significación estadística α de 0,05.

El estudio obtuvo la aprobación del comité ético del hospital de referencia, en este caso, del Hospital Clínic de Barcelona.

Resultados

Se incluyó a 400 pacientes, 215 mujeres (53,75%), con una edad media (DE) de 75,8 (11,12) años. Las características clínicas de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes incluidos

Edad media±DE, años  75,8±11,12 años 
Sexo   
Varones  185 (46,25%) 
Mujeres  215 (53,75%) 
Enfermedades concomitantes  392 (98%) 
Enfermedad cardiaca  134 (33,5%) 
Isquémica  28 (7%) 
Valvular  32 (8%) 
No filiada  74 (18,5%) 
Hipertensión arterial  286 (71,5%) 
Diabetes  89 (22,2%) 
Enfermedades pulmonares  79 (19,7%) 
Tipo de fibrilación auricular   
Episodio único  1 (0,25%) 
Paroxística  145 (36,25%) 
Paroxística-persistente  7 (1,75%) 
Paroxística-permanente  3 (0,75%) 
Persistente-permanente  4 (1%) 
Persistente  49 (12,25%) 
Permanente  204 (51%) 
No especificado  34 (8,5%) 
Tratamiento anticoagulante  220 (55%) 
Tratamiento antiagregante  125 (31,25%) 

DE: desviación estándar.

En total se iniciaron 688 tratamientos antiarrítmicos: 216 digoxina (31,4%), 202 amiodarona (29,4%), 87 flecainida (12,6%), 71 diltiazem (10,3%), 27 atenolol (3,9%), 26 bisoprolol (3,8%), 25 sotalol (3,6%), 20 propafenona (2,9%), 9 carvedilol (1,3%) y 5 propranolol (0,7%). El número medio de tratamientos antiarrítmicos que iniciaron los pacientes con FA fue de 1,72 (intervalo 1-5). Sesenta y cuatro pacientes (16%) recibieron tratamientos no farmacológicos, el más frecuente de los cuales fue la cardioversión eléctrica (12%).

Se registraron 32 EA en 30 pacientes. Dos casos de EA (bradicardia) fueron ocasionados por la combinación de 2 fármacos (34 fármacos implicados, 4,9% de los 688 tratamientos valorados). La tabla 2 describe detalladamente los EA observados. El fármaco que más EA ocasionó fue la amiodarona, que fue responsable de 21 EA, lo cual supuso una incidencia de EA tratados con este fármaco del 10,4% y una implicación en el 66% de todos los EA registrados. En el otro lado del espectro se situaron propafenona, propranolol y carvedilol, para los que no se registraron EA (tabla 3). La incidencia de EA normalizada por cada 100 personas tratadas y año de tratamiento se muestra en la figura 1, que evidencia que los fármacos en los que dicha incidencia es más alta son sotalol (5,70, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,13-11,83%), bisoprolol (5,37, IC 95% 1,08-11,19%) y amiodarona (4,59, IC 95% 2,81-6,61%). La estimación de las posibilidades de presentar un EA por grupo farmacológico se muestra en la tabla 4. En ella puede comprobarse que, con respecto a la categoría de referencia (grupo I), los fármacos del grupo III se asocian a EA con una odds ratio de 12,5 (IC 95% 1,7-94, p=0,001). Tanto el número de tratamientos iniciados por los pacientes como el tiempo de evolución se relacionaron significativamente con la presencia de EA (fig. 2). Los pacientes que habían recibido tratamiento no farmacológico presentaron una tasa de EA del 15,63%, fundamentalmente a expensas del grupo de pacientes que fueron sometidos a ablación con catéter (33,33%). No se demostró ninguna relación entre la presencia de EA y la edad, el género o ninguna de las otras características clínicas estudiadas (datos no mostrados).

Tabla 2.

Descripción de los efectos adversos

EA  Descripción EA  Fármaco antiarrítmico en el momento del EA  Desenlace final  Cambio de tratamiento  Tipo de cambio 
Hipotiroidismo  Amiodarona  Resolución con secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
Pérdida visión  Amiodarona  Todavía sin resolver  Sí  Cambio de principio activo 
Mareos  Sotalol  Resolución sin secuelas  Sí  Modificación de dosis 
Bradicardia/astenia  Atenolol  Resolución sin secuelas  No   
Hipotiroidismo  Amiodarona  Fallecimiento de causa desconocida  No   
Hipotiroidismo  Amiodarona  Todavía sin resolver  Sí  Cambio de principio activo 
Molestias digestivas  Digoxina  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
Bradicardia  Sotalol  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
Disnea  Sotalol  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
10  Trastorno ritmo cardiaco  Digoxina+diltiazem  Resolución sin secuelas  Sí  Modificación de dosis 
11  Bradicardia  Bisoprolol+amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
12  Hipotiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
13  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
14  Intolerancia  Bisoprolol  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
15  Hipotiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
16  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
17  Bradicardia  Bisoprolol  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
18  QT alargado  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
19  Hipotiroidismo  Amiodarona  Todavía sin resolver  Sí  Cambio de principio activo 
20  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
21  Hipertiroidismo  Amiodarona  Todavía sin resolver  Sí  Cambio de pauta y principio activo 
22  Neumonitis/fibrosis pulmonar  Amiodarona  Fallecimiento  Sí  Cambio de principio activo 
23  Hipotiroidismo  Amiodarona  Fallecimiento  Sí  Cambio de principio activo 
24  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
25  Hipotiroidismo  Amiodarona  Todavía sin resolver  Sí  Cambio de pauta y principio activo 
26  Vómitos/diarrea  Flecainida  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
27  Edemas en eeii  Diltiazem  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
28  Hipotiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
29  Intoxicación digitálica  Digoxina  Resolución sin secuelas  Sí  Modificación de dosis 
30  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
31  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Cambio de principio activo 
32  Hipertiroidismo  Amiodarona  Resolución sin secuelas  Sí  Modificación de dosis 

Los efectos adversos (EA) 6 y 7 corresponden a un mismo paciente. Los EA 22 y 23 corresponden a un mismo paciente.

eeii: extremidades inferiores.

Tabla 3.

Número e incidencia de los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos*

Tratamientos antiarrítmicos  Número EA/total tratamientos  % (IC 95%) 
Clase IC  1/107  0,9 (0,02-2,55) 
Flecainida  1/87  1,1 (0,03-3,12) 
Propafenona  0/20  0,0 
Clase II  4/67  6 (1,58-11,67) 
Atenolol  1/27  3,7 (0,09-9,49) 
Propranolol  0/5  0,0 
Bisoprolol  3/26  11,5 (2,23-22,62) 
Carvedilol  0/9  0,0 
Clase III  24/227  10,5 (6,62-14,71) 
Amiodarona  21/202  10,4 (6,29-14,75) 
Sotalol  3/25  12,0 (2,31-23,41) 
Clase IV (diltiazem)  2/71  2,8 (0,33-6,54) 
Otros (digoxina)  3/216  1,4 (0,3-4,0) 
Total  34/688  5,1 (3,39-6,64) 

EA: efectos adversos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

*

Incidencia: número de efectos adversos/número de tratamientos iniciados de cada fármaco.

Figura 1.

Tasa de eventos adversos por 100 pacientes en tratamiento y año según tipo de fármaco.

Tabla 4.

Comparación de la presencia de efectos adversos según grupos de fármacos

Tratamientos antiarrítmicos  N.° EA/total tratamientos (%)  Odds ratio (IC 95%) 
Grupo Ic  1/107 (0,9%)  1 (referencia) 
Grupo II  4/67 (6%)  6,7 (0,7-61,6) 
Grupo III  24/227 (10,5%)  12,5 (1,7-94,0)* 
Grupo IV (diltiazem)  2/71 (2,8%)  3,1 (0,3-34,6) 
Otros (digoxina)  3/216 (1,4%)  1,49 (0,15-14,5) 

EA: efectos adversos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

*

p=0,001.

Figura 2.

Relación entre el porcentaje de efectos adversos y el número de tratamientos iniciados (izquierda) y el tiempo de evolución (derecha) de la fibrilación auricular.

Los EA más frecuentes fueron: hipotiroidismo (28,1%), hipertiroidismo (25%) y bradicardia (9,38%). El 71,9% de los EA se resolvieron sin ninguna secuela, el 3,1% con algún tipo de secuela, el 15,6% de los efectos estaban aún sin resolver en el momento de la revisión de historias clínicas. En 2 pacientes los EA fueron graves: ingreso (2 pacientes), y fallecimiento (un paciente que había requerido ingreso y que presentó dos EA: fibrosis pulmonar e hipotiroidismo). Los pacientes hospitalizados corresponden al paciente que falleció y a otro paciente con hipertiroidismo. Otro paciente con hipotiroidismo por amiodarona falleció sin que se pudiera conocer la causa exacta.

En cuanto a los recursos sanitarios utilizados como consecuencia del EA, en 30 de los 32 casos (93,7%) se realizaron visitas a servicios sanitarios relacionados con el seguimiento del EA. Las consultas más comúnmente realizadas debido a los EA fueron las visitas programadas en Atención Primaria (n=24, 75% de los EA) seguidas de las visitas a consultas externas de cardiología (n=7, 21,9%), también programadas. Las visitas a urgencias hospitalarias fueron utilizadas en el 15,6% de los EA. En el 56,2 y 59,4% de los EA se utilizó alguna técnica diagnóstica y/o prueba de laboratorio, respectivamente. Se administraron tratamientos farmacológicos en el 28,13% de los casos y requirieron hospitalización 2 pacientes (6,2%). Entre los pacientes con EA no hubo ningún caso que precisara una intervención quirúrgica.

Discusión

En este estudio observacional de base poblacional se observó una tasa de 4,9 EA por 100 fármacos antiarrítmicos utilizados, con una incidencia significativamente superior atribuible a amiodarona, y con un importante consumo de recursos sanitarios asociados.

El tratamiento de la FA es complejo. Incluye control de la frecuencia, control del ritmo, tratamiento antitrombótico, prevención de causas precipitantes y tratamiento de enfermedades cardiacas estructurales. Para ello, ha sido necesario crear guías de manejo y consensos entre las diferentes sociedades que tratan esta patología19,20. A pesar de ello, la elección del tratamiento antiarrítmico es una tarea difícil, puesto que se deben tener en cuenta muchas variables, como el éxito o el fracaso de los tratamientos previos que haya podido realizar un paciente, el cumplimiento terapéutico, los EA previos, las enfermedades de base del paciente y otros tratamientos concomitantes. El lugar de inicio del tratamiento también influye en la decisión terapéutica, puesto que algunos tratamientos, principalmente los antiarrítmicos del grupo IC de la clasificación Vaughan-Williams (propafenona y flecainida), sólo se recomiendan iniciar en servicios hospitalarios, excepto en pacientes seleccionados, por el elevado potencial proarritmogénico que presentan.

Existen pocos estudios sobre EA de los fármacos antiarrítmicos que utilizamos habitualmente en la práctica clínica. Si bien es verdad que se han publicado estudios de toxicidad de fármacos determinados en pacientes concretos11,21, faltan estudios sobre poblaciones de la práctica clínica habitual. Esto ha pretendido ser nuestro trabajo clínico, un estudio realizado en un área geográfica determinada, un CAP urbano, en pacientes tratados según el criterio de su médico siguiendo las pautas de las guías clínicas vigentes. De esta manera se pretende ayudar a la elección del fármaco más adecuado en la población real.

La información recogida a partir de la amplia muestra de pacientes incluidos indica que en la gran mayoría de pacientes con FA seguidos en Atención Primaria la incidencia global de EA es similar a estudios previos10. Contrariamente a lo que parecería lógico pensar, los pacientes con enfermedad cardiovascular asociada no presentaron más EA, ni tampoco los EA guardaron relación con la edad, y sí en cambio con el número de tratamientos iniciados y los años de evolución de la FA.

La digoxina y la amiodarona fueron los fármacos más utilizados, hecho esperable teniendo en cuenta los resultados de estudios previos22,23. Sin embargo, a pesar de la elevada utilización de la digoxina, llama la atención la escasa presencia porcentual de EA relacionados con ella, y más aún teniendo en cuenta la elevada tasa de efectos secundarios que se han descrito asociados a dicho fármaco13,24. Posiblemente, efectos leves con poca trascendencia clínica no implicaron consulta médica o no se reflejaron en la historia clínica y hayan pasado desapercibidos en un estudio retrospectivo como el presente. Por el contrario, la amiodarona fue el fármaco que más efectos secundarios presentó, y se asoció a todos los EA graves.

Respecto a este último fármaco, creemos que se debiera reflexionar sobre dos aspectos. Por un lado, se debería analizar la indicación concreta del uso de la amiodarona, ya que, tal y como demuestran estudios previos22,23, en ocasiones se utiliza en casos en los que otros fármacos con menos efectos secundarios estarían más indicados. Por otro lado, se deberán abrir las puertas al uso de nuevos fármacos con mejor perfil de eficacia que la amiodarona pero con menos efectos secundarios. Actualmente ya hay resultados positivos con algunos fármacos. Los más avanzados en este sentido son vernakalant y dronedarona. El primero, indicado para la conversión a ritmo sinusal, tiene como principal ventaja su seguridad25,26. Dronedarona es una molécula con propiedades similares a amiodarona pero con vida media corta y sin efecto sobre pulmón y tiroides. Los principales estudios en pacientes confirman que ocasiona menos EA que amiodarona, aunque presenta una menor efectividad que ella en el mantenimiento del ritmo sinusal27,28. El estudio ATHENA demostró una menor mortalidad y menor número de ingresos hospitalarios por causas cardiovasculares en pacientes tratados con dronedarona frente a placebo29.

La principal limitación del estudio es la derivada de ser un trabajo retrospectivo. Otra posible limitación, inherente al estudio en una población real, es el posible sesgo atribuible al hecho de que los pacientes con enfermedades concomitantes pudieran estar recibiendo tratamientos que influyeran en la aparición de EA, aunque se intentó limitar este sesgo al aceptar como EA asociados a fármacos antiarrítmicos los descritos previamente en la literatura, y cuya relación causal con el fármaco en estudio fuera, como mínimo, probable.

En definitiva, el manejo de la FA se ve directamente relacionado y limitado por el perfil de seguridad de los tratamientos farmacológicos y de la situación clínica del paciente. Aunque los EA son relativamente infrecuentes, se relacionan especialmente con los fármacos del grupo III. El conocimiento de los EA que originan los fármacos antiarrítmicos utilizados para la FA es imprescindible para mejorar el manejo de este tipo de patología cada vez más frecuente tanto en Atención Primaria como en el resto de los niveles asistenciales. Este conocimiento contribuirá a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Financiación

Este estudio ha sido realizado gracias a una ayuda para la investigación concedida por Sanofi-Aventis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.
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