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doi: 10.1016/j.medcli.2011.09.014

El déficit de comprensión numérica. Las matemáticas como problema

Numerical understanding deficit. Mathematics as a problem

Joan Maria Vianney Pons a,

a Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, CIBER Epidemiología y Salud Pública, Barcelona, España

Artículo

A pesar de que Galileo Galilei (1564-1642) dejó escrito que el libro del universo está en lenguaje matemático y que este es, sin duda alguna, el más universal de todos los lenguajes, persiste y es común una limitación o incapacidad para acceder, procesar, interpretar y comunicar aspectos cuantitativos, sea en forma numérica o gráfica, de la realidad circundante1 Si a esto le añadimos información en forma probabilística o datos estadísticos, el grado de incomprensión puede ser aún mayor, a pesar de la presencia ubicua, en la vida y en el mundo, de los números2.

Son abundantes en la literatura los estudios que muestran la importancia de la alfabetización relacionada con temas sanitarios (health literacy) ya que su ausencia se ha visto asociada a peores resultados en salud, mayores costes sanitarios y más amplia desigualdad en salud3. La comprensión de los números (numeracy), por otra parte y como forma específica de analfabetismo sanitario, ha recibido menos atención. Aunque su uso es controvertido, se han propuesto distintos instrumentos para evaluar el grado de comprensión de la información sanitaria por los pacientes4, pero son excepcionales en nuestro contexto los trabajos que analizan esta cuestión, habiendo un completo predominio de los estudios de origen anglosajón o germánico5.

La comprensión de la información, numérica o de otro tipo, en el ámbito de la salud (health literacy and numeracy) puede influir directamente en el acceso a los servicios sanitarios, en la navegación por el sistema de salud, en la interacción entre los pacientes y los profesionales de la salud y en la atención y cura de uno mismo. Adquiere incluso mayor importancia al ser la comprensión de la información un requisito básico para la toma de decisiones y el consentimiento. En enfermedades crónicas que requieren autocontrol, piénsese en la diabetes, en los ajustes de la pauta de la anticoagulación o en la monitorización de la espiración forzada en los asmáticos, es necesario un mínimo de habilidades numéricas6.Simples errores de cálculo en la dosificación de medicamentos pueden tener consecuencias adversas graves.

Si el paciente, como individuo autónomo y competente, debe evaluar por sí mismo los pros y contras de las distintas alternativas existentes para poder decidir, con libertad y conocimiento de causa, debe disponer de toda aquella información que sea relevante. Los profesionales de la salud tienen a su cargo comunicar dicha información de forma que sea entendible en todos sus aspectos, pero este objetivo sólo puede alcanzarse si previamente se ha comprendido dicha información correctamente. En la práctica de lo que se ha denominado medicina basada en pruebas (evidencia), la comprensión de los estudios estadísticos constituye un imperativo inexcusable7. Pueden añadirse los equívocos en la interpretación de la incertidumbre y el riesgo. Este último supone una delimitación, en general en forma de probabilidad o frecuencia, del grado de incertidumbre asociado a la presentación de un evento, generalmente indeseable y en base a datos empíricos que pueden irse modificando a medida que aumenta la experiencia. La función de la ciencia está, según decía Karl Popper (1902-1994), en acotar la incertidumbre, y no cabe duda de que un mayor conocimiento científico supone estimaciones de riesgo más precisas (intervalos de confianza más estrechos) y certeras.

Los problemas de comprensión de la información, en especial numérica, no se dan solo en los pacientes o en los que pueden ser considerados legos sobre temas sanitarios. Están también presentes en los periodistas que tratan temas médicos y en los profesionales de la salud8. Como en el caso de otros parámetros, la comprensión numérica puede presentarse dentro de un continuum de posibilidades: desde la completa ausencia de las habilidades más básicas (anaritmética), la incapacidad para el cálculo (acalculia primaria y secundaria) o para entender e intercambiar formas diversas de presentación numérica (frecuencias, porcentajes, proporciones, cocientes, fracciones), hasta llegar a unos conocimientos suficientes de conceptos estadísticos. Son estos últimos déficits los más evaluados en los profesionales. En la enfermería, uno de los factores más analizados ha sido la destreza en el cálculo, sin concluirse que su ausencia sea la causa principal de los errores en la medicación, debiéndose considerar otras razones (prescripción, transcripción, administración)9.

Siendo disputada su paternidad entre Mark Twain (1835-1910) o Benjamin Disraeli (1804-1881), es conocida la sentencia de que hay 3 tipos de mentiras: las mentiras, las malditas mentiras y las estadísticas. Dicho aforismo se debe, posiblemente, a la dificultad que muchas veces supone su interpretación o a la facilidad de manipulación10, 11, 12. En el caso de los médicos, los déficits se dan predominantemente en la interpretación de las pruebas estadísticas y las probabilidades condicionales, en la medida de los efectos de las intervenciones preventivas o terapéuticas y en la comprensión de los odds. Sobre estos últimos valga el ejemplo de que, a pesar de ser una medida común de riesgo y del efecto de las intervenciones médicas derivadas de la simple tabla 2×2, aún no hay acuerdo sobre su traducción más adecuada al castellano. Por otro lado se han podido comprobar los equívocos que tienen los profesionales frente a pruebas diagnósticas, pero también en las sobrestimaciones que acompañan a las medidas de los efectos de las intervenciones médicas como reducción relativa de riesgos (RRR). Se ha demostrado que los profesionales de la salud son más proclives a un tratamiento cuando sus beneficios se presentan en forma de RRR que cuando se hace como reducción absoluta de riesgos (RAR o su recíproco en forma de número de pacientes que hay que tratar para evitar un evento –NNT por number needed to treat–)13.

Estos déficits de comprensión sin duda afectan a la comunicación del riesgo a los pacientes. Simples medidas como la utilización de frecuencias naturales en vez de probabilidades condicionales y de RAR o NNT facilitarían a la vez la comprensión y comunicación, más si se acompañan de ayudas visuales o gráficas14. Así, se ha sugerido que la caracterización del riesgo en forma de figuras o asientos ocupados como en la platea de un teatro puede facilitar su comprensión15. En la Tabla 1 se incluyen otras sugerencias.

Tabla 1. Algunas recomendaciones en la comunicación del riesgo

No dejar nunca de comunicar y discutir de forma interactiva las incertidumbres sobre los beneficios y riesgos (ganancias/pérdidas, positivo/negativo) de las intervenciones médicas, adaptando su presentación (numérica, gráfica, verbal) al grado de comprensión del paciente
Transformar probabilidades a frecuencias naturales siempre que sea posible
Si se han de utilizar probabilidades, presentar estas en más de un formato (numérico, verbal, visual o gráfico) y de forma recíproca los eventos posibles
Al comparar riesgos, no solo utilizar eventos semejantes, sino también un formato numérico idéntico (frecuencias, porcentajes, proporciones)
Utilizar denominadores de base decimal por ser mucho más comprensibles y mantener el denominador constante
Mejor números enteros que decimales
En la presentación de riesgos, definir con claridad el marco temporal
No utilizar (reducción o incremento) riesgos relativos que sobrestiman los beneficios o riesgos
Preferiblemente presentar el incremento o decremento de riesgos en forma de riesgos absolutos o según el número de pacientes necesarios para (evitar o provocar) un evento
Si las probabilidades se comunican verbalmente (nunca, poco, bastante, siempre), evitar ambigüedades. Mejor asociar formas verbales a números, manteniendo siempre la concordancia en los términos utilizados y asegurando que su interpretación sea coincidente con la del interlocutor

Fuente: Apter et al. 6 y Lipkus 20 .

Compartido por profesionales y pacientes es la facilidad con la que se sucumbe a los efectos producidos por el marco de referencia (framing effect). La forma en que una misma información numérica es presentada, en términos de ganancia o de pérdidas, influye en el juicio, la elección y las mismas conductas que se derivan. La utilización de los llamados procesos cognitivos heurísticos, conocidos también como atajos (o túneles) mentales, puede conducir a decisiones poco razonadas y erróneas. No es en sí un problema de ignorancia, sino de psicología cognitiva, siendo por su carácter sistemático de resultados predecibles. Sorprende conocer hasta qué punto el orden en que se presentan los efectos (primero beneficios y luego riesgos), la mortalidad (presentación en negativo) frente a la supervivencia (presentación en positivo), influye en la elección. El efecto ancla ante la impresión o interpretación inicial y la rigidez con la que esta se sustenta rechazando cualquier disonancia posterior, la sobrestimación de eventos impactantes recientes por muy infrecuentes que sean y la atracción desproporcionada hacia el riesgo nulo, pueden influir en la interpretación de la información numérica. Añádase la simple extrapolación, sin considerar que una reducción en el umbral para intervenir supone también una disminución de la razón beneficio/riesgo, o aquella otra regla falaz que equipara nuevo a mejor o que siempre es preferible más que menos.

El hecho de que toda información se procesa de forma secuencial, de una tendencia generalizada a la aversión al riesgo ante potenciales ganancias y de proclividad al azar frente a pérdidas, junto a los efectos de la magnitud (RRR frente a RAR), explican en parte estas distorsiones mentales. Como en los casos anteriormente comentados, la mejor forma de reducir los efectos producidos por la forma en que esta es presentada está en proveer una información completa sobre la relación recíproca entre beneficios (ganancias) y riesgos (pérdidas). Así podría entenderse mejor que cualquier aumento en la sensibilidad (menos falsos negativos) de una prueba diagnóstica comportará, ineludiblemente, un número mayor de falsos positivos (menor especificidad), sin haber prueba que discrimine a la perfección. Es el valor predictivo positivo (probabilidad de enfermedad si la prueba es positiva) lo que puede interesar más a los pacientes, estando este más en función de la población estudiada (prevalencia de la enfermedad) que de las características de la prueba.

Sea en forma de frecuencias o probabilidades, la estimación del riesgo, siendo siempre de origen retrospectivo, aunque actualizable, parte de la asunción de que los elementos del pasado serán los mismos en el futuro. Para el individuo concreto su aplicación, aunque orientativa, es limitada. A la hora de decidir, debiendo sopesarse los riesgos y beneficios, se añade el problema de que los pros y contras acostumbran a seguir un gradiente continuo, cuando por el contrario las elecciones son discretas. La parte más científica de la medicina intenta aportar umbrales que den mayor consistencia a la decisión, pero estos son muchas veces subjetivos y, además, cualquier decisión supone al fin y al cabo un juicio de valor por parte de los pacientes, que no necesariamente ha de ser coincidente con el del profesional de la salud. En teoría es posible expresar en números dicho valor preferencial, la utilidad, aunque sigue requiriendo un mínimo de destreza de cálculo16. Por otra parte, es innegable que la enfermedad comporta una carga emocional que puede afectar el juicio17. Hay que reconocer, sin embargo, que en gran parte de las decisiones la ambivalencia es escasa.

La ilusión de certidumbre, sin embargo, forma parte del bagaje perceptual, emocional y cultural que nos define como humanos. Se ha referido que puede ser un mecanismo evolutivo de defensa que nos brinda seguridad y sensación de control. No deja de ser, sin embargo, una ilusión, como cuando se piensa que la terapéutica solo aporta beneficios sin efectos adversos, que solo existe un único y mejor tratamiento o que las pruebas diagnósticas son todas de absoluta certeza18. Aprender a comunicar y discutir las incertidumbres relativas a los riesgos y beneficios de las intervenciones médicas será cada vez más necesario19. Se atribuye a Herbert G. Wells (1866-1946), conocido por sus libros de ciencia ficción, la predicción de que el razonamiento estadístico sería algún día tan necesario para ser auténticos ciudadanos como lo fue en su momento la capacidad de leer y escribir. Mientras el analfabetismo se ha conseguido erradicar en la mayor parte de los países desarrollados, persistiendo lagunas en campos concretos como el relacionado con la salud y los servicios sanitarios, queda el reto de mejorar la comprensión numérica para facilitar decisiones verdaderamente informadas. Entre estos aprendizajes está el convivir con la incertidumbre, con el riesgo. Las únicas certezas que tenemos, como dijo Benjamin Franklin (1706-1790), son la muerte y los impuestos.

Agradecimientos

Al Dr. Gaietà Permanyer-Miralda por la lectura y comentarios a este manuscrito.

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