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doi: 10.1016/j.medcli.2011.04.002

Eficacia de tocilizumab en la enfermedad de Still del adulto

Tocilizumab effectiveness in adult Still's disease

Rosario López Buitrago a, Sara Estrada Dorronsoro a, Ricard Cervera Segura a, Gerard Espinosa Garriga a,

a Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Institut Clínic de Medicina i Dermatologia, Hospital Clínic, Barcelona, España

Artículo

Sr. Editor:

La enfermedad de Still (ES) del adulto es un desorden inflamatorio multisistémico de origen desconocido caracterizado por episodios diarios de fiebre, erupción cutánea, artritis y aumento de reactantes de fase aguda1. La patogenia de la enfermedad no está totalmente aclarada, pero la reacción inflamatoria mediada por citocinas jugaría un papel muy importante2, 3. En el 80% de los pacientes, los corticoides controlan la sintomatología4. En los casos refractarios o en aquellos en que los pacientes intoleran los inmunodepresores, los agentes biológicos pueden representar una opción terapéutica4. Presentamos el caso de un varón de 41 años con ES del adulto con buena respuesta a tocilizumab.

Varón de 41 años diagnosticado en 2008 de ES del adulto a raíz de cuadro de fiebre de dos meses de evolución, poliartritis, exantema maculopapuloso y leucocitosis junto a hepatomegalia con anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos. En la analítica destacaba una PCR 28mg/dl, VSG 80mm/h y ferritina 1.527 ng/ml (N 20-400). Se inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y prednisona a dosis de 60mg/día con rápida mejoría y posterior pauta descendente. Cuando el paciente estaba en 15mg/día reaparecieron los síntomas. Se añadió tratamiento con metotrexato 20mg/semana que se retiró por astenia intensa y se sustituyó por azatioprina 100mg/día sin respuesta favorable y con intolerancia digestiva. El paciente decidió suspender el tratamiento y los controles médicos. Ocho meses después acudió de nuevo por empeoramiento progresivo con afectación del estado general, pérdida de 5kg de peso, fiebre, poliartritis y exantema cutáneo. En los análisis destacaba una PCR 29mg/dl, VSG 84mm/h, hemoglobina 8,6g/l, plaquetas 805×109/l y ferritina 3.847 ng/ml. En ese momento se decidió iniciar prednisona a dosis de 1mg/kg/día junto a infliximab. Durante la segunda infusión de infliximab el paciente presentó un episodio de hipotensión, hipoperfusión periférica y edema lingual, por lo que se planteó el inicio de tocilizumab (8mg/kg). Se administraron 6 infusiones de tocilizumab a intervalos de 4 semanas con buena tolerancia perinfusional y mejoría progresiva de su sintomatología, lo que permitió reducir la dosis de prednisona hasta 5mg/día. Las alteraciones analíticas también mejoraron, con PCR 3mg/dl, VSG 9mm/h, hemoglobina 15g/l, plaquetas 285 x 109/l y ferritina 268 ng/ml. Tres meses tras la última infusión el paciente refirió reaparición de las poliartralgias junto al rash macular por lo que se decidió reiniciar la administración de tocilizumab en régimen trimestral junto a prednisona 5mg/día.

El tratamiento de primera línea de la ES del adulto incluye los antiinflamatorios no esteroideos, pero en numerosas ocasiones, los glucocorticoides son necesarios para controlar la sintomatología de la enfermedad. Con el fin de minimizar los efectos secundarios de éstos, se han usado otros tratamientos como metotrexato, azatioprina, talidomida, anti-TNF o anakinra, con resultados variables4.

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor celular de la interleucina-6 (IL-6), que interviene en la producción de inmunoglobulinas, en la diferenciación de linfocitos B, activa a los linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la responsable, junto a la IL-1, de la síntesis de proteínas de fase aguda en el hígado5. En pacientes con ES del adulto se han demostrado concentraciones plasmáticas elevadas de IL-6, que podrían explicar parte de la sintomatología y de las alteraciones analíticas que presentan estos pacientes, como la elevación de los reactantes de fase aguda6. Además estos niveles se han relacionado con la actividad de la enfermedad7.

En la literatura se han publicado varios casos de pacientes con ES refractarios a tratamiento convencional que han presentado respuesta satisfactoria al tratamiento con tocilizumab8, 9. Puéchal et al10 han descrito las características de una serie de 14 pacientes con ES del adulto tratados con tocilizumab. En todos los pacientes, metotrexato y anakinra habían fracasado o habían mostrado intolerancia. Además, 12 de ellos se habían tratado de forma previa con un anti-TNF. La dosis de tocilizumab fue de 5 a 8mg/kg cada 4 a 8 semanas. En términos de eficacia, se observó una respuesta en el 64% a los 3 y 6 meses y una remisión en el 36% de los pacientes. Los síntomas sistémicos se resolvieron en el 86% de los pacientes. La dosis media de prednisona se pudo reducir de 23,3mg/día a 13mg/día a los 3 meses y 10mg/día a los 6 meses. Tres pacientes dejaron el tratamiento antes de los 6 meses debido a la aparición de una angiodermatitis necrotizante, dolor torácico y escalofríos en cada infusión y empeoramiento de las artralgias y de los reactantes de fase aguda, respectivamente.

En pacientes con ES del adulto que han intolerado otros tratamientos o en los que estos fármacos se han mostrado ineficaces, tocilizumab puede ser una buena opción terapéutica.

Autor para correspondencia. gespino@clinic.ub.es

Bibliografía

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9.Thonhofer R, Hiller M, Just H, Trummer M, Siegel C, Dejaco C. Treatment of refractory adult-onset Still's disease with tocilizumab: report of two cases and review of the literature. Rheumatol Int. 2011 Jan 15. [Epub ahead of print]
10.Puéchal X, de Bandt M, Berthelot JM, Breban M, Dubost JJ, Fain O, et al. Tocilizumab in refractory adult Still's disease. Arthritis Care Res. 2011; 63:155-9.