La estructura sanitaria actual tiene sus orígenes en 2 figuras antiguas, la del médico de cabecera, aparecida ya en el renacimiento y reconocida oficialmente como médico titular en el siglo xviii, y la de los ancestrales hospicios, donde los peregrinos podían descansar y sanar de las heridas o avatares de su largo camino. De la evolución del primero, que aparte de que pudiera atender pacientes en algún espacio profesional, basaba mayoritariamente su actividad en la realización de visitas a domicilio a requerimiento de los pacientes, se creó la figura del médico general y posteriormente la del médico de familia actual, cuyo modelo tuvo inicialmente un gran desarrollo en los países del norte de Europa. Del segundo se derivaron progresivamente las casas de salud y los sanatorios, y posteriormente los hospitales en su época moderna, los cuales estuvieron inicialmente dedicados de forma prioritaria a problemas quirúrgicos, traumatológicos u obstétricos. En España existieron desde finales del siglo xix y principios del siglo xx hospitales ligados muchos de ellos a estructuras universitarias o a órdenes religiosas. Fue a finales de la década de 1960 y a principios de la de 1970 cuando se construyó la nueva red española de hospitales perteneciente al INSALUD inicialmente y posteriormente transferida a las comunidades autónomas, siendo la primera Cataluña en el año 1981. Fue en estos nuevos hospitales y en la reforma de algunos pocos de los universitarios previamente existentes donde se fraguó una generación de médicos y enfermeras que definitivamente profesionalizó la medicina y fue la base de nuestro sistema asistencial actual. Mucho más reciente es la introducción profesionalizada de la administración y gestión hospitalaria en nuestro país, que empieza a aparecer en la década de 1970 pero no se extiende de forma generalizada hasta bien entrada la de 1980.
Un punto importante en la evolución de la estructura sanitaria fue la creación de las especialidades médicas y quirúrgicas y la implementación de programas de formación médica de posgrado específicos para cada una de estas diferentes especialidades. Un punto de inflexión muy importante fue la creación del programa de formación de médicos residentes (MIR) en el año 1978, que ha representado una de las claves del éxito de la medicina de nuestro país. Simultáneamente a esta evolución hospitalaria, y con mayor o menor profundidad, la mayoría de los países desarrollaron estructuras de medicina primaria que han completado el mapa actual de la asistencia sanitaria. Concretamente, en España la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en 1983 representó otro gran paso adelante en la consolidación del actual sistema.
Dos de las debilidades más significativas de este sistema actual son: en primer lugar, que los hospitales han ido asumiendo en el transcurso de los años procesos asistenciales cada vez más complejos y tecnificados, pero sin dejar de atender procesos sencillos y rutinarios, lo cual en general no ha contribuido a la eficiencia del sistema; y en segundo lugar, que ha habido, como ocurre en muchos de los sistemas sanitarios del mundo, una escasa planificación transversal y coordinación en el abordaje de los procesos entre la medicina hospitalaria y la medicina primaria.
¿Es cierto que el sistema sanitario español es uno de los mejores del mundo?El sistema sanitario público español tiene 4 características relevantes: es de cobertura universal, incorpora una cartera de servicios de las más amplias del mundo en los entornos de sanidad pública, no tiene restricciones de uso y tiene un copago tan solo de una parte muy acotada en el uso de medicamentos. Ello hace que en los conceptos de accesibilidad, de equidad y de prestaciones, sí que puede considerarse uno de los mejores sistemas sanitarios y, sin lugar a dudas, el mejor de todos para las personas inmigrantes que han podido disfrutar de él de forma totalmente inmediata a su llegada con el único requerimiento de un empadronamiento para el cual no hay demasiadas dificultades. Ello contrasta con la sanidad de un país considerado rico, como es EE.UU., donde solo hay una cobertura médica estatal o federal y con ciertas restricciones para los mayores de 65 años, las personas con muy bajos recursos, las embarazadas o los individuos con incapacidades, y que al no haber obligatoriedad de seguro médico público o privado, excepto en el estado federal de Massachusetts, ha dejado tradicionalmente fuera de toda cobertura sanitaria a cerca de 50 millones de personas.
Si analizamos la calidad del sistema sanitario en función de la esperanza de vida de un país, también podríamos concluir que nuestro sistema es de los mejores, ya que la esperanza de vida en España se halla entre las más altas del mundo1 (fig. 1). En la esperanza de vida hay 2 factores donde el sistema sanitario es muy influyente, como son la evitación de la mortalidad infantil por buenos cuidados obstétricos y por la cobertura universal de un calendario de vacunaciones adecuado, y el cuidado de las enfermedades de los pacientes ancianos. Sin embargo, otros factores más allá del sistema sanitario suelen ser mucho más determinantes en la esperanza de vida, como son factores higiénicos, ambientales y genéticos, la disponibilidad de recursos económicos, el acceso a la educación, los estilos de vida y de nutrición y el consumo de sustancias tóxicas u otras actitudes de riesgo.
Comparativa de la esperanza de vida al nacer en diversos países del mundo.
Fuente: CIA World Factbook1.
Cuando la valoración de la calidad del sistema sanitario se hace por indicadores de resultados de salud, como son mortalidad por una enfermedad concreta o porcentaje de pacientes que son tratados con un determinado procedimiento que es considerado un estándar en la asistencia sanitaria, podemos afirmar que España, en general, se encuentra en la media o algo por encima de la media de los países europeos y, también en general, bastante por encima de muchos de los indicadores de salud de un país como el Reino Unido, que dispone de un servicio nacional de salud muy parecido al nuestro2 (fig. 2). Ello es relevante si lo comparamos con los indicadores económicos, donde claramente nuestro país se halla en este momento en el grupo de los países con peores indicadores dentro de la Europa de los 15. Además, si comparamos el gasto per cápita en sanidad en España, este es inferior a la media de los países de la Unión Europea y está muy por debajo del de países como EE.UU. y Canadá, incluso cuando este parámetro se corrige por el PIB3 (fig. 3).
Mortalidad por cáncer en Europa.
UE: Unión Europea.
Personas fallecidas por cáncer por cada 100.000 habitantes.
Fuente: Ferlay et al.2.
Por todo ello, sí es correcto concluir que nuestro país dispone de un sistema sanitario de una elevada y contrastada calidad, y que hasta ahora hemos podido disponer de él por un coste comparativamente menor al de la media de los países occidentales.
¿Cuál es la causa del incremento progresivo de los costes sanitarios?Las causas del encarecimiento de la sanidad son diversas. En primer lugar, el envejecimiento progresivo de la población. En España tenemos uno de los porcentajes más altos de personas con más de 65 años y la previsión es que este porcentaje se incremente de forma muy significativa en las próximas décadas4 (fig. 4). En general, el gasto sanitario suele concentrarse en su mayor parte en los últimos 10 años de vida de las personas, y a mayor edad se produce inevitablemente un mayor coste4 (fig. 5).
Envejecimiento de la población.
Fuente: Moritz4.
En segundo lugar, los costes incrementales de la atención a enfermedades crónicas por el consiguiente aumento exponencial del número de personas de edad avanzada con comorbilidades. Esta cronicidad se compone no solo de las enfermedades que se derivan más directamente del envejecimiento, como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes, las artropatías degenerativas, o la demencia, sino también de todos aquellos pacientes con cáncer, sida u otras patologías hasta hace poco tiempo irremediablemente mortales y que en la actualidad, con los nuevos tratamientos, se ha conseguido reducir drásticamente su mortalidad, pero a expensas de la necesidad de tratamientos crónicos de por vida. A esto deberíamos añadir el incremento de conductas no saludables de la sociedad actual, que ha generado, por ejemplo, que alrededor del 25% de la población occidental tenga sobrepeso, lo que propicia la aparición de diabetes y enfermedades vasculares, que generan un elevado consumo de recursos.
En tercer lugar, por los incesantes avances en el conocimiento médico que generan nuevas tecnologías sanitarias y nuevos tratamientos farmacológicos, con los cuales se consiguen curar más enfermedades o paliar mejor sus consecuencias, pero, eso sí, a expensas de un incremento muy sustancial de los costes. Esta evolución y oferta de tratamientos mejores y más caros está, además, empujada por una industria sanitaria cada vez más numerosa y activa buscando líneas de negocio.
En cuarto lugar, por la evolución de los hábitos y costumbres de nuestra sociedad, cada vez más demandante de servicios, de tal forma que los exige con inmediatez y calidad. Ello es especialmente relevante en un sistema sanitario público como el nuestro, donde no hay un pago directo por el servicio por parte del usuario, lo cual suele propiciar la costumbre de una utilización indiscriminada o inadecuada por parte de determinadas personas.
En quinto lugar, porque nuestro sistema público no incentiva a los profesionales sanitarios a buscar las máximas eficiencias haciendo un uso racional de los recursos, limitando la introducción de tratamientos de beneficio incierto, o dejando de realizar prácticas rutinarias que con el tiempo han perdido su valor de coste-efectividad.
Por último, el único copago existente en nuestro país, que es el de los medicamentos, había quedado desfasado antes de las nuevas medidas adoptadas recientemente por el gobierno, ya que el incremento de personas pensionistas por jubilación o por enfermedad en España, que son los que no pagaban parte alguna de la medicación, se había incrementado de forma significativa en las últimas décadas. Ello ha hecho que mientras que cuando se implementó el copago de los medicamentos este representaba un 20% del gasto total en farmacia ambulatoria, en la actualidad este porcentaje se ha ido reduciendo hasta el 6%.
¿Cuáles son las innovaciones tecnológicas más relevantes que se vislumbran en la asistencia sanitaria del futuro?Los avances científicos y tecnológicos, muchas veces a partir de la cooperación de los investigadores médicos y biosanitarios con otras ramas de la ciencia como son la ingeniería, la física, la bioinformática o incluso la sociología, están abriendo grandes oportunidades en el tratamiento de las enfermedades. La lista de los cambios que se vislumbran en el futuro inmediato es muy larga, pero aquí solo esbozaremos alguno de ellos a título de ejemplo.
Uno de los cambios más relevantes que se está empezando a producir es el derivado de la llamada medicina personalizada y predictiva5. En la actualidad, la aplicación de procedimientos terapéuticos se lleva a cabo en base a la evidencia generada por estudios o ensayos clínicos, donde se compara una acción con otra en un número muy elevado de pacientes. De la respuesta media de todos estos pacientes a un determinado tratamiento se concluye la eficacia del mismo y a partir de ahí se introduce para todos los pacientes de forma uniforme. Ello se hace sin tener en consideración que, aunque la media de la respuesta fue positiva, en el mismo ensayo hubo unos pacientes que respondieron satisfactoriamente y otros no. Esto hace que demos tratamiento a muchas personas que no van a responder adecuadamente al mismo y que incluso pueden experimentar efectos adversos sin que simultáneamente gocen de su beneficio.
La medicina personalizada trata de salvar este problema buscando determinantes genéticos o marcadores biológicos que puedan predecir la respuesta de un individuo a un determinado tratamiento. Con ello se pretende evitar medicaciones innecesarias y sus consecuencias por falta de efectividad en un determinado paciente, con el consiguiente beneficio terapéutico y también de evitación de costes.
La medicina predictiva no trata tan solo de predecir la respuesta de un individuo a un tratamiento, sino que intenta aventurar qué personas están en riesgo de padecer una determinada enfermedad, bien por carga genética hoy en día perfectamente identificable, bien por simple historia familiar o por determinados hábitos de vida. También permite predecir, una vez la enfermedad ya ha aparecido, cuál va a ser su evolución en aquel paciente en concreto. Esta anticipación permite planificar estrategias de prevención o iniciar de forma mucho más precoz el tratamiento, lo cual puede impedir que una enfermedad llegue a producirse o puede proporcionar un mejor pronóstico para la misma.
Otro de los grandes cambios provendrá de la medicina regenerativa y las llamadas terapias celulares. Consiste en introducir nuevas células en un tejido para poder tratar una enfermedad. Pueden ser trasplantes tanto de células madre autólogas (del mismo paciente), como alogénicos (de otro donante), de células funcionales maduras, xenotrasplantes de una célula que no sea humana, para producir una sustancia necesitada (por ejemplo, tratar pacientes diabéticos al introducirles insulina producida de células de cerdo directamente en el músculo) o trasplantes de células transdiferenciadas derivadas de una célula diferenciada del mismo paciente (por ejemplo, el uso de insulina produciendo células β transdiferenciadas de hepatocitos aislados como tratamiento de la diabetes). Un concepto similar es el de la emergente ingeniería tisular, que permite la creación de tejidos, como es el caso de la técnica mediante la cual se empiezan a crear vasos sanguíneos artificiales a partir de tejidos o matrices celulares del propio paciente.
En el campo de la cirugía y, en general, de los procedimientos intervencionistas, la evolución tecnológica avanza hacia los procedimientos mínimamente invasivos que tratan de solventar el problema sin producir grandes incisiones, ya sea mediante técnicas laparoscópicas, la utilización de orificios naturales (boca, vagina, ano, etc.) para acceder a órganos enfermos y para extraerlos del cuerpo si es preciso, o la utilización de dispositivos por vía intravascular. Además, cada vez más las intervenciones quirúrgicas se pueden programar y simular sus resultados debido a la gran precisión de las imágenes radiológicas actuales (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética, angio-TC, escáner de tomografía por emisión de positrones, etc.) disponibles antes y durante la intervención, y ello facilita la introducción progresiva de la robótica, que contribuye a mejorar la precisión de algunas operaciones.
Otra innovación muy significativa proviene del uso de las tecnologías de la información y la comunicación, que están propiciando nuevas formas de abordar la asistencia sanitaria y nuevos hábitos de comunicación entre pacientes y profesionales y entre los propios profesionales de la medicina. La necesidad de abordar mejor las necesidades sanitarias del paciente con enfermedades crónicas y tratar de acercar la asistencia al domicilio del propio enfermo está ayudando a desarrollar herramientas de telemedicina, que comunican al paciente con sus cuidadores mediante diferentes vías y utilizando dispositivos remotos de captación y transmisión de señales médicas como la presión arterial, el pulso, la saturación de oxígeno o la glucemia. Por otra parte, la transmisión electrónica rápida y ágil de datos, incluyendo las imágenes médicas, facilitan los procesos de consulta y segunda opinión y la posibilidad de hacer diagnósticos a distancia sin que el paciente se desplace. Además, la comunicación en línea a tiempo real permite los procesos de formación, tutorización y mentorización de actividades médicas por parte de profesionales de prestigio ubicados en cualquier parte del mundo.
Por último, un concepto emergente en los últimos años en medicina es la llamada biología de sistemas6. Se trata de un área interdisciplinaria en la que participan, además de médicos, biólogos, bioquímicos, matemáticos, físicos, programadores e ingenieros en control automático y teoría de sistemas, entre otros. Se orienta a la investigación interdisciplinaria de los procesos biológicos, en la que las interacciones de los elementos, internos y externos, que influyen en el desarrollo del proceso, se representan con un sistema matemático de agrupaciones en nodos y formando redes. Este enfoque «holístico» o «global» permite comprender integradamente el funcionamiento de los sistemas (procesos) biológicos y profundizar en el entendimiento de cómo sus interacciones internas y con otros sistemas conllevan la aparición de nuevas propiedades. Prácticamente cualquier proceso biológico o sociobiológico puede ser objeto de estudio por medio de la biología sistémica, como por ejemplo, el crecimiento de una célula, la interacción entre 2 bacterias, la circulación sanguínea en un organismo, la interacción entre los genes y los factores ambientales, o la influencia de las conductas sociales de los individuos de un determinado entorno en la salud de una persona concreta.
¿Qué cambios organizativos se precisan para dar respuesta a las nuevas formas de afrontar la asistencia sanitaria?Los cambios demográficos de las enfermedades y los avances tecnológicos están acelerando la necesidad de replantear las estructuras organizativas que dan soporte a la atención de los pacientes. La reorganización de los sistemas de salud debe abordarse desde 3 diferentes niveles. El primero es la reformulación de la organización hospitalaria con la consiguiente definición de qué debe tratarse en el entorno hospitalario y qué no7. El segundo es la reordenación y agrupación de forma coordinada de todos los dispositivos y agentes de salud de un determinado territorio para dar respuesta a la salud comunitaria, que es donde deben resolverse la mayoría de los problemas de las enfermedades crónicas8. Y el tercero es una mayor orientación a los aspectos de prevención en el mantenimiento de la salud, lo cual incluye no solo elementos clave de salud pública, sino también de educación y corresponsabilización de la sociedad y cada individuo en particular en la adopción de hábitos y conductas saludables, y en el uso racional y responsable de los recursos sanitarios.
En cuanto al nivel de reorganización hospitalaria, hay que tener en cuenta que en el futuro cercano el ingreso hospitalario se va a limitar cada vez más a los procedimientos terapéuticos ligados a la alta complejidad tecnológica para resolver procesos agudos o reagudizaciones muy específicas de pacientes muy seleccionados con enfermedades crónicas. Ello implica vaciar la cama hospitalaria de pacientes en trámites diagnósticos y de aquellos pacientes con procesos crónicos rutinarios que hoy en día se ingresan por reagudizaciones acaecidas por falta de atención preventiva y predictiva extrahospitalaria. La disminución del número de camas de hospitales de agudos que ello comportará deberá ir acompañada en paralelo de la creación y ampliación de dispositivos de apoyo para resolución rápida de problemas, como son los dispositivos ligeros de diagnóstico rápido, los hospitales de día, o los equipos de soporte a la hospitalización y/o atención domiciliaria. Para organizar y gestionar esta nueva aproximación es deseable la creación de Unidades de Procesos, en las cuales se agrupen profesionales de distintas disciplinas y en las que de forma coordinada se aborden enfermedades o grupos de enfermedades prevalentes, o enfermedades o procesos con elevado consumo de recursos.
Las Unidades de Procesos que incluyen enfermedades que precisan de un alto componente tecnológico o de conocimiento muy especializado para su resolución deben organizarse con una clara visión hospitalaria y, a menudo, incluyendo también profesionales de disciplinas no estrictamente sanitarias, como bioingenieros o bioinformáticos. Pero las Unidades de enfermedades muy prevalentes, y especialmente aquellas con un elevado componente de cronicidad, deben organizarse en clave territorial o comunitaria. Es decir, agrupaciones de profesionales de la medicina de familia, del ámbito de la consulta externa hospitalaria, de apoyo o ingreso domiciliario y de asistencia social. Y con el soporte de estructuras ligeras como hospitales de día, dispositivos de alta resolución, call centers y estructuras de hospitalización-asistencia domiciliaria apoyadas en herramientas de teleasistencia-telemonitorización.
Con respecto a la reorganización de esta salud comunitaria, la mayoría de los sistemas sanitarios del mundo están abordando cambios en este entorno, puesto que, aun partiendo de modelos sanitarios distintos, todos tienen la misión común de agrupar en un territorio determinado los esfuerzos de distintos colectivos profesionales y niveles diferentes de asistencia con el objetivo de implicar a los profesionales en una gestión eficiente, ofrecer una respuesta innovadora para la atención de la enfermedad crónica y mejorar los resultados de salud. Este es el caso de las accountable care organizations, que están empezando a implementarse en EE.UU. a raíz de la nueva legislación de la reforma sanitaria en aquel país9. Se trata de agrupaciones de distintos proveedores de salud con incentivos para ofertar una atención sanitaria integrada y coordinada medible en términos de resultados de salud en un territorio acotado. Estas organizaciones incipientes en aquel país y otros modelos parecidos que ya se han implementado recientemente en Europa o en Canadá no son extraordinariamente complejas de construir cuando se hacen agrupando organizaciones de médicos de atención primaria, como es el caso de las Entidades de Base Asociativa creadas en Cataluña. Pero son mucho más difíciles de poner en práctica cuando se intenta ubicar dentro de la misma organización médicos de primaria, especialistas de hospital y enfermeras hospitalarias y comunitarias. Para tener éxito hay que romper apriorismos y viejas luchas entre colectivos profesionales respecto a si la base del tratamiento de un determinado tipo de paciente crónico tiene que estar en la medicina primaria o en la especializada, y hay que diseminar la cultura de que la organización debe girar de forma agrupada y coordinada en torno al paciente y que cada colectivo profesional debe realizar aquella parte del proceso o procedimiento para el cual está mejor formado y capacitado para llevarla a cabo de la forma más efectiva y a un menor coste.
Para que esta reorganización tenga éxito es muy importante modificar los sistemas de pago de los servicios sanitarios, ya que se hace imprescindible pasar del actual pago por actividad de las aseguradoras tanto públicas como privadas a un sistema de pago de base capitativa, pero dirigido a resultados específicos de salud a largo plazo10.
¿Va a cambiar el rol de los pacientes en la sanidad futura?La relación paciente-personal sanitario está cambiando en los últimos años, y donde antes había una relación entre el médico y el enfermo basada únicamente en la confianza, a veces incluso un poco atávica y exageradamente mitificada, ahora, a un cierto nivel de confianza, que sigue siendo fundamental, se ha añadido por parte del paciente la exigencia de la información trasparente y contrastada, la cultura de la evaluación de resultados y el reclamo de la participación activa en las decisiones que afectan a su salud. Ello, además, no solo se está abordando desde la perspectiva individual, sino que últimamente también se está realizando desde la dinámica de las redes sociales, donde las opiniones y la información es compartida con una enorme facilidad y siguiendo inercias a veces difíciles de predecir.
En medicina existen algunas decisiones que son muy claras y contundentes desde la perspectiva de la evidencia científica disponible. Es el caso de la necesidad de implantar un stent coronario en un infarto de miocardio o de una resección quirúrgica de un cáncer de colon cuando la progresión del tumor está limitada a la pared intestinal. En otros casos, sin embargo, la decisión de adoptar una actitud u otra no es tan clara y para cada una de las opciones existen pros y contras. En ambos casos, el paciente debe estar convenientemente informado, pero en el caso de la segunda situación, además es necesario que se implique de forma activa en la elección de la mejor opción, ya que esta puede estar muy condicionada por las propias preferencias o circunstancias particulares del paciente. Además, hoy en día el enfermo tiene gran cantidad de medios de información a su alcance para poder balancear o matizar la información de las opciones que su propio médico le plantea, ayudando así a reforzar su decisión.
Esta medicina personalizada y participativa cambia la aproximación del médico al paciente, que deja de ser tan paternalista como era antaño y en la que el médico debe esforzarse para comunicar con lenguaje sencillo la realidad de la situación, presentar las opciones de forma profesionalizada y en base a la evidencia científica disponible, y aceptar que sus argumentos pueden ser rebatidos por un paciente bien informado.
Además de la implicación individual en las decisiones que afecten directamente su salud, la participación de los pacientes en el sistema sanitario se intensificará en otros aspectos. Por una parte, cada vez será más importante que el paciente se corresponsabilice de la prevención y del cuidado de su salud. Es posible que, en el futuro, en las pólizas del aseguramiento médico existan diferentes tarifas en función de las medidas adoptadas por el paciente en cuanto a hábitos saludables o a revisiones sistemáticas de su estado de salud y de prevención de enfermedades. Además, en las dolencias crónicas cada vez se va a solicitar una mayor participación del propio paciente en las tareas de autocontrol y de prevención de reagudizaciones dentro de lo que se ha venido denominando «el paciente experto». Finalmente, las asociaciones de pacientes cada vez ejercerán un papel más activo en la búsqueda de soluciones que arropen el cuidado eficiente del paciente crónico y en la exigencia de resultados al sistema sanitario. La eclosión de las redes sociales va a desempeñar, sin lugar a dudas, un papel fundamental en todas estas cuestiones.
¿Cómo podemos hacer sostenible el sistema sanitario público?Han quedado ya expuestas las causas del encarecimiento de los costes de la asistencia sanitaria, los argumentos que avalan las bondades de nuestro sistema y los retos que el futuro nos depara. Si queremos mantener una asistencia sanitaria de calidad y universal se hace imprescindible abordar cuáles deben ser las opciones para hacer que este sistema sea sostenible y solvente en el futuro11. En primer lugar hay que exigir la máxima eficiencia en el uso de los recursos de que disponemos, y en este sentido existen medidas a llevar a cabo para mejorar la eficiencia a nivel de cada institución sanitaria en particular, y también a nivel del sistema mediante una mejor coordinación de recursos en un determinado territorio, como ya hemos mencionado. En segundo lugar, hay que exigir un análisis riguroso de las innovaciones tecnológicas que vayamos incorporando y asegurar que los sistemas públicos de salud solo van a financiar aquellas que los estudios de coste-beneficio o coste-oportunidad revelen que van a aportar cambios muy significativos en supervivencia o calidad de vida.
Sin embargo, corregir las ineficiencias de nuestro sistema e incrementar el rigor en la introducción de novedades diagnósticas o terapéuticas no va a ser suficiente para garantizar que podamos soportar los incrementos progresivos de los costes derivados de las innovaciones tecnológicas y del envejecimiento de la población. De una forma u otra va a ser necesario aumentar los ingresos de los sistemas públicos de salud o la prima de los seguros médicos, ya que de no ser así, la insuficiencia de recursos en un sistema público de salud solo puede paliarse aumentando la demora en las listas de espera o eliminando algunas prestaciones de la cartera de servicios, circunstancias ambas que suelen ser mal aceptadas por los ciudadanos y, particularmente, por los pacientes.
El incremento de recursos solo tiene 3 alternativas: los impuestos directos, los impuestos indirectos y el copago o tarifas de corresponsabilización. Los impuestos indirectos cargan de forma uniforme a la población cuando son sobre un producto de repercusión general como es la gasolina, que aunque no dispongas de medio de locomoción propio, va a afectar tu economía porque encarece el precio del transporte de todas las mercancías; y cargan sobre los consumidores específicos cuando se aplican sobre productos de uso no tan universal, como el alcohol o el tabaco, por ejemplo. Los impuestos directos suelen gravar porcentualmente más a quien más gana, aunque para que ello fuera 100% cierto deberíamos vivir en un medio sin ninguna bolsa de fraude fiscal. Finalmente, el copago grava directamente a quien es usuario del servicio sanitario al que se aplica la tasa, aunque hay algunas fórmulas para preservar al que hace un uso racional del que no, para gravar el servicio de bajo valor añadido desde el punto de vista exclusivamente sanitario, o para que la tasa esté ponderada por nivel de riqueza o ingresos individuales o familiares. Los sistemas de copago, además de un fin recaudatorio, tienen un objetivo disuasorio ante el uso indiscriminado o no adecuado de ciertos recursos sanitarios, y tiene el valor educativo sobre el coste y el valor de una determinada prestación.
En sentido amplio, un copago no es solo una tarifa aplicada a las visitas de urgencias, de consulta ambulatoria, o a las recetas médicas. Puede considerarse también copago sacar algunas prestaciones del sistema nacional de salud, o hacer una gradación de pago desde patologías graves y prevalentes que quedan cubiertas totalmente hasta prestaciones excluidas del todo de la cobertura, pasando por algunas cubiertas solo en parte por el erario público.
La decisión de aplicar una u otra medida es materia de política sanitaria y es difícil hacerlo de forma unilateral en una comunidad autónoma sin que sea aplicado en el resto. El tema es suficientemente importante para el futuro del sistema de salud de nuestra sociedad como para que los ciudadanos reclamen a los partidos políticos un pacto de Estado translegislatura en el que se analice en profundidad y se decida en base a criterios políticos, pero también técnicos, cuál es el sistema de salud que queremos y qué estamos dispuestos a pagar, de qué forma debemos hacerlo más eficiente y de qué manera vamos a destinar más recursos para asegurar su solvencia económica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
