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Med Clin 2005;124:742-8 - DOI: 10.1157/13075447
Disfagia orofaríngea en el anciano
Oral-pharyngeal dysphagia in the elderly
Pere Clavéa, Albert Verdaguera, Viridiana Arreolaa
a Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Matar??. Consorci Sanitari del Maresme. Matar??. Barcelona. Espa??a.

El envejecimiento demográfico es una de las principales características de la población española. Según el padrón de 2001, más del 17% de los españoles eran mayores de 65 años, y a esta edad la esperanza de vida es de 21 años en las mujeres y de 17 años en los varones1. En el último decenio, la población mayor de 65 años se ha incrementado en un 28%, mientras que el resto de la población sólo ha crecido un 0,8%1. La disfagia es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos, a pesar de su enorme impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de los ancianos que la padecen. Es un síntoma que se refiere a la dificultad o malestar para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago. Desde un punto de vista anatómico puede deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas, y desde un punto de vista fisiopatológico las causas pueden ser estructurales o funcionales2. La disfagia en el anciano suele ser de etiología funcional, de localización orofaríngea y es extremadamente prevalente3. Un reciente estudio europeo ha demostrado que afecta en diferentes grados hasta al 56-78% de los ancianos institucionalizados4,5. Una proyección de una agencia oficial del gobierno de EE.UU. ha estimado que más de 16 millones de ancianos de dicho país requerirán cuidados específicos por disfagia en el año 20106.

Fisiopatología de la disfagia orofaríngea en el anciano

La disfagia del anciano puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que afecten la anatomía de la orofaringe durante la deglución o que obstaculicen el paso del bolo, o más frecuentemente por alteraciones funcionales que alteren la propulsión del bolo o enlentezcan la velocidad de diferentes reflejos orofaríngeos imprescindibles para la deglución (fig. 1). Entre las anormalidades estructurales más frecuentes se incluyen los tumores esofágicos y del área otorrinolaringológica (ORL), osteófitos cervicales y las estenosis esofágicas (frecuentemente posquirúrgicas). Por otro lado, la fisiopatología de la disfagia funcional del anciano se debe a tres grandes factores: a) el envejecimiento causa un deterioro poco conocido de la fisiología orofaríngea, con alteración de diversos reflejos orofaríngeos; b) la prevalencia de las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas es muy elevada en los ancianos, y la disfagia es una manifestación frecuente de estas enfermedades7, y c) las alteraciones de apertura del esfínter superior (barra del cricofaríngeo, acalasia del cricofaríngeo) y el divertículo de Zenker, que son más prevalentes en pacientes ancianos. La disfagia orofaríngea afecta al 30% de los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral (AVC)8, al 52-82% de pacientes con Parkinson9; es el síntoma inicial del 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, afecta al 40% de los pacientes con miastenia gravis; al 44% de los pacientes con esclerosis múltiple10 y hasta al 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer2,11. Los ancianos frágiles y los pacientes ancianos con enfermedades neurodegenerativas o con antecedentes de AVC constituyen un colectivo muy vulnerable a padecer disfagia. La gravedad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la imposibilidad total para la deglución, y va a causar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica: a) si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar desnutrición y/o deshidratación (hasta el 60% de ancianos institucionalizados tienen riesgo de desnutrición3), y b) si se produce una disminución de la seguridad de la deglución se va a producir un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea o más frecuentemente una aspiración traqueobronquial12 que puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%11. En EE.UU. entre 1992 y 1998 se produjo un incremento del 93,5% en las hospitalizaciones de ancianos por neumonías aspirativas, mientras que otras causas de neumonía se mantuvieron estables6,13. La neumonía por aspiración es la causa más frecuente de mortalidad al alta hospitalaria durante el primer año después de un AVC8,11 y se ha convertido en la tercera causa de mortalidad en mayores de 85 años8. En la figura 2 se resume la fisiopatología de las frecuentes complicaciones nutricionales y respiratorias causadas por la disfagia orofaríngea en el anciano. Incluso en los casos más leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en la calidad de vida del paciente, puesto que en nuestra cultura la ingesta es un acto altamente socializado.

Fig. 1. Algoritmo de los métodos de diagnóstico y estrategias de tratamiento para los pacientes ancianos con disfagia orofaríngea. TC: tomografia computarizada; TEGD: tránsito esofagogastroduodenal; RM: resonancia magnética; EES: esfínter esofágico superior.

La deglución normal se divide en cuatro grandes fases, cualquiera de las cuales (con frecuencia más de una) puede estar afectada y originar disfagia funcional en ancianos:

 

1. La fase oral preparatoria está bajo control voluntario y su objetivo es la masticación y la formación del bolo.

2. La fase oral es también voluntaria y se caracteriza por la propulsión del bolo por acción de la lengua.

3. La fase faríngea es involuntaria, se inicia por la estimulación de mecanorreceptores faríngeos que envían información al sistema nervioso central (SNC) y causan el disparo del denominado patrón motor deglutorio orofaríngeo (reflejo deglutorio), caracterizado por una secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevación del paladar blando) y de la vía respiratoria (elevación y desplazamiento anterior del hioides, descenso de la epiglotis, cierre del vestíbulo laríngeo y cierre de cuerdas vocales), apertura del esfínter esofágico superior (EES) y la contracción de los músculos constrictores faríngeos4,11,14,15. La lengua es la principal responsable de la propulsión del bolo y la misión principal de los constrictores faríngeos es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe.

4. La fase esofágica se inicia con la apertura del EES seguido de la peristalsis esofágica16.

Diagnóstico de la disfagia en el anciano

El diagnóstico de los pacientes ancianos con disfagia orofaríngea funcional debe iniciarse por la identificación de los pacientes vulnerables (aquellos en los que se sospechen clínicamente alteraciones de la seguridad y eficacia de la deglución). El algoritmo diagnóstico de la figura 1 resume la estrategia diagnóstica de los ancianos con disfagia orofaríngea. Una vez descartadas las causas estructurales (en especial los tumores ORL y esofágicos), y establecido el diagnóstico de disfagia orofaríngea de origen funcional, el objetivo del programa de diagnóstico es evaluar las dos características que definen la deglución: a) eficacia, capacidad del paciente para ingerir la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado, y b) seguridad, capacidad de que la ingesta del agua y las calorías necesarias se reciclen sin que se produzcan complicaciones respiratorias. El programa de diagnóstico de la disfagia orofaríngea debe iniciarse con la exploración clínica de la deglución en la cabecera del paciente. El objetivo es determinar si los síntomas del paciente corresponden a una disfagia orfaríngea y actuar para decidir si el paciente va a requerir una videofluoroscopia (VFS). El método clínico más utilizado se denomina «test del agua» y consiste en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si presenta signos clínicos de aspiración17. Una gran ventaja de este método es su simplicidad, y sus grandes inconvenientes son que expone al paciente a la posibilidad de aspiraciones al utilizar grandes volúmenes de líquido, sólo informa de la existencia del problema y no de las posibles soluciones, y no identifica las aspiraciones silentes. Es posible mejorar la sensibilidad del método mediante la utilización de un pulsioxímetro, ya que las disminuciones de saturación corresponden casi siempre a aspiraciones. Nuestro grupo ha desarrollado un método de exploración clínica mediante bolos en un espectro de volumen de 3 a 20 ml y tres viscosidades diferentes (líquida, néctar y púding)2. Este método informa de las alteraciones de seguridad y eficacia, y además ofrece información muy valiosa acerca del tipo de bolo (volumen y viscosidad) más adecuado para el paciente; debe recalcarse que un paciente en el que se sospeche una alteración importante de la eficacia o seguridad de la deglución requiere estudio mediante VFS14. De forma complementaria, la gravedad clínica de la disfagia puede cuantificarse mediante cuestionarios de síntomas que utilizan escalas analógico-visuales que recogen la intensidad de cada uno de ellos18. Nuestro grupo ya ha utilizado ambos métodos clínicos (test volumen/viscosidad y cuestionarios de síntomas) en pacientes con disfagia orofaríngea y hemos observado una clara correlación entre la puntuación de la escala y la gravedad de las complicaciones nutricionales y respiratorias de los pacientes. La valoración del estado nutricional y de las posibles complicaciones respiratorias es una parte obligada de la evaluación de los pacientes con disfagia orofaríngea, especialmente si son ancianos. En la figura 3 se describe la organización de los recursos humanos y técnicas diagnósticas utilizadas por el Grupo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Mataró para el estudio y tratamiento de los pacientes ancianos con disfagia orofaríngea funcional.

Fig. 2. Fisiopatología de las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea funcional en el anciano.

Fig. 3. Organización de los recursos humanos del Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Mataró para la identificación, diagnóstico y tratamiento de los ancianos con disfagia orofaríngea. Las líneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnóstica de cribado de los pacientes; las líneas discontinuas de guiones indican el flujo de la información obtenida acerca del estado del paciente, y las líneas discontinuas de trazos y puntos indican las intervenciones terapéuticas. MNA: Muni-Nutritional Assessment.

El método de estudio fisiológico y clínico de la deglución que se considera de referencia es la VFS. Se trata de una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglución de diferentes volúmenes y de un contraste radiológico con distintas viscosidades11,14,19. Sus objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución, caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos video fluoroscópicos, obtener datos cuantitativos del patrón motor deglutorio orofaríngeo y evaluar la falta de eficacia de los tratamientos14. Los principales signos videofluoroscópicos de la falta de eficacia de la fase oral son la apraxia (dificultad, retraso o imposibilidad para iniciar la fase oral) y la disminución del control y de la propulsión lingual del bolo (responsable de residuo oral o en la vallecula)2,14. El principal signo de la falta de seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso, disfunción muy grave que origina la caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo del patrón motor deglutorio orofaríngeo y mientras la vía respiratoria está todavía abierta, lo que provoca una aspiracion predeglutoria14. Los principales signos videofluoroscópicos de la falta de eficacia de la fase faríngea son el residuo hipofaríngeo y las alteraciones de apertura del EES14,20. Las alteraciones de la apertura del EES requieren también un estudio manométrico2. Un residuo hipofaríngeo simétrico en ambos senos piriformes es debido a una contracción faríngea débil, muy frecuente en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como consecuencia de una parálisis faríngea unilateral. La manometría faringoesofágica permite identificar a los pacientes con disminuciones de la distensibilidad de EES ­especialmente las asociadas al divertículo de Zenker­ y seleccionar a los que pueden requerir un procedimiento quirúrgico de miotomía del músculo cricofaríngeo2. Los signos videofluoroscópicos de la falta de seguridad de la fase faríngea son la lentitud o la incoordinación del patrón motor deglutorio orofaríngeo, las penetraciones (entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales), y las aspiraciones (el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al árbol traqueobronquial)15,20. En la figura 4 se muestra una aspiración de contraste durante la fase faríngea en una anciana frágil. En estudios realizados por nuestro grupo utilizando esta técnica hemos observado que entre el 45 y el 90% de los pacientes con enfermedades neurológicas y neurodegenerativas presentan alteraciones en la eficacia de la deglución que pueden dar lugar a desnutrición, y dos tercios de estos pacientes presentan alteraciones en la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones4. También hemos observado que las alteraciones de la seguridad más prevalentes son las aspiraciones y penetraciones durante la fase faríngea19, muy relacionadas con alteraciones del patrón motor deglutorio faríngeo. Además, la VFS nos ha permitido identificar hasta un tercio de estos pacientes neurológicos que presentan aspiraciones silentes ­no acompañadas de tos­, no diagnosticables clínicamente y asociadas a un riesgo elevadísimo de neumonía14. Muy pocos investigadores han aplicado la VFS al estudio de la disfagia de los ancianos frágiles, y se desconocen las alteraciones en la eficacia y seguridad de la deglución más prevalentes en este colectivo de pacientes. Un reciente estudio piloto realizado en nuestro centro indica que la prevalencia de aspiraciones en ancianos frágiles es muy elevada y similar a la que presentan los pacientes neurológicos graves.

Fig. 4. Mecanismos de aspiración. Videofluoroscopia. (A):aspiración de contraste durante la fase faríngea en una anciana frágil con antecedentes de accidente vascular cerebral ingresada por una neumonía. El contraste se introduce por el vestíbulo laríngeo, alcanza y sobrepasa las cuerdas vocales, y pasa al árbol traqueobronquial. En el cronograma de la respuesta motora orofaríngea del paciente (B) se observa que la aspiración está causada por un retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo (VL). El punto blanco indica el momento en el que el contraste alcanza el VL y el punto rojo indica el momento en que atraviesa las cuerdas vocales y se produce la aspiración. GPJ: sello glosopalatino; VPJ: sello velofaríngeo; EES: esfínter esofágico superior.

La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativo de las imágenes de la VFS permite en la actualidad una evaluación precisa y objetiva del patrón motor deglutorio orofaríngeo17,18. En voluntarios sanos hemos observado que la duración total de este reflejo aumenta con el volumen del bolo, y se modifica poco por la viscosidad y su duración es muy breve (inferior a 1 s) incluso en los volúmenes más elevados (20 ml)19. En este estudio también hemos observado que la adaptación del reflejo a los cambios del volumen se produce en la fase de mantenimiento de la vía digestiva, ya que ni la rápida fase inicial de reconfiguración aerodigestiva (cierre del vestíbulo laríngeo y apertura del EES < 160 ms) ni la fase final de desconfiguración se modifican significativamente al incrementar el volumen del bolo. Otros investigadores han observado en pacientes neurológicos que la velocidad del cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la apertura del EES son los parámetros más relacionados con la posibilidad de una aspiración; cuando este intervalo es mayor de 240 ms, la posibilidad de aspiración es muy elevada21. Nuestro grupo ha confirmado estas observaciones al comparar el patrón motor orofaríngeo en un grupo de pacientes con enfermedades neurodegenerativas y las de un grupo de pacientes con daño cerebral no progresivo (AVC); en ambos grupos apreciamos una importante alteración del reflejo deglutorio, consistente en un incremento de la duración total del reflejo superior a 1 s, principalmente debido a un retraso en el momento del cierre del vestíbulo laríngeo y en el de la apertura del EES19. Diversas observaciones realizadas por nuestro grupo apuntan a que en ancianos frágiles se observan alteraciones similares del reflejo deglutorio (fig. 4). Además, muchos ancianos reciben tratamiento con fármacos (neurolépticos, sedantes, antidepresivos) que pue den agravar este enlentecimiento del reflejo deglutorio. Otros estudios señalan un enlentecimiento global de la respuesta motora orofaríngea asociado al envejecimiento22, y algunos autores colocan el factor neural en un segundo plano y consideran que las pérdidas de masa y fuerza muscular asociadas a la sarcopenia del anciano son la causa principal de la «presbifagia» por disminución de la propulsión lingual y de la respuesta motora faríngea23-25. Es probable que tanto el factor neural como el muscular participen en la fisiopatología de la disfagia del anciano pero, en realidad, no conocemos las posibles alteraciones del patrón motor deglutorio orofaríngeo (reflejo deglutorio) asociadas a la disfagia del anciano frágil. Es necesario dirigir esfuerzos y recursos a la investigación de la fisiopatología de la disfagia del anciano.

El Equipo Multidisciplinario de Disfagia. Unidades de disfagia

El diagnóstico y el tratamiento de la disfagia orofaríngea requieren un abordaje multidisciplinario. El equipo multidisciplinario de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, nutricionistas, radiólogos, geriatras, etc. El ejemplo de operatividad de varios de estos equipos ha puesto de manifiesto lo poco importante que es la formación de origen de sus miembros y, en cambio, lo importante que resulta el desarrollo de habilidades como grupo para cubrir el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con disfagia de acuerdo con criterios comunes. Los objetivos del equipo multidisciplinario de disfagia son: a) la identificación temprana de los pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico y la exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente, y d) el diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una deglución eficaz y segura al paciente, o bien proporcionar una vía alternativa a la alimentación oral sobre datos objetivos y reproducibles. Es muy importante involucrar a la familia del paciente en el proceso diagnóstico y terapéutico. En la figura 1 se presenta un algoritmo diagnóstico y terapéutico para los ancianos con disfagia orofaríngea y en la figura 3 se describe la organización de los recursos humanos que constituyen el Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Mataró. En muchos hospitales generales de EE.UU. es frecuente que los recursos diagnósticos y terapéuticos se concentren en los denominados «unidades o centros de disfagia» (swallowing centers), que actúan como centros de referencia en los que es posible ofrecer a los pacientes con disfagia orofaríngea procedentes de diferentes centros hospitalarios todos los recursos diagnósticos y todos los tratamientos u orientaciones terapéuticas que necesiten.

Tratamiento de la disfagia orofaríngea en el anciano

La evidencia disponible actualmente indica que la aplicación de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea en pacientes vulnerables ocasiona una importante reducción de la morbimortalidad, debido a la reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y a la mejora del estado nutricional6,26. El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea en el anciano es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias.

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se agrupan en cuatro grandes grupos que pueden aplicarse secuencialmente en el tratamiento de cada paciente27:

1. Estrategias posturales. Son fáciles de adquirir, no fatigan y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria28; la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral; la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del EES7, y la deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo hipofaríngeo.

2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Diversos grupos de expertos están de acuerdo en que la modificación de la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia asociada al envejecimiento estén adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones3, aunque la evidencia científica al respecto es escasa11,26. En los pacientes con disfagia neurógena, la reducción del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan un importante efecto terapéutico sobre los signos de eficacia y seguridad, en especial con una importante mejoría en las penetraciones y aspiraciones29. La viscosidad es una propiedad física que puede medirse y que se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas Pa.s. La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es máxima con líquidos (20 mPa.s) y disminuye con bolos de viscosidad néctar (300 mPa.s) y púding (4.000 mPa.s)29.

3. Estrategias de incremento sensorial oral. Son especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en ancianos). La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos. Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución30.

4. Praxias neuromusculares. Tienen como objetivo mejorar la fisiología de la deglución y el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales (labios y lengua) y musculatura suprahioidea31.

5. Maniobras deglutorias específicas. Están específicamente dirigidas a compensar alteraciones biomecánicas concretas. El paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automática18,27. Las más importantes son la deglución supraglótica, la súper/supraglótica, la deglución de esfuerzo o forzada, la doble deglución y la maniobra de Mendelsohn.

La estrategia terapéutica más fácilmente aplicable a pacientes ancianos son los cambios de volumen y viscosidad del bolo alimentario, ya que se trata de un método muy sencillo que no fatiga, no requiere integridad cognitiva y no supone ningún aprendizaje, y en el que la aplicación de la estrategia corre a cargo del cuidador11,26. La mejor práctica clínica actual consiste en la selección del tratamiento de los ancianos frágiles en función de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio VFS, tal como se describe en el algoritmo de la figura 33: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas se introducen cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir además estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introducción de técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación. En estos pacientes la VFS va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea3,32. Aunque no existen criterios absolutos, la tendencia de nuestro grupo es indicar la gastrostomía en: a) pacientes con alteraciones graves de la eficacia de las fases oral o faríngea y malnutrición; b) pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase faríngea sin respuesta al tratamiento rehabilitador, y c) pacientes con importantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neurodegenerativas3,32. En la mayoría de los pacientes que requieren una gastrostomía es posible mantener una pequeña proporción de alimentación por la vía oral en condiciones de seguridad. Diversos grupos de expertos ­entre ellos diversas agencias gubernamentales­ han coincidido en recomendar la elaboración de guías de práctica clínica que recojan las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la disfagia de los pacientes ancianos. Aunque se han realizado diferentes intentos ­especialmente patrocinados por diversas agencias oficiales en EE.UU.­, en la actualidad no se dispone de ninguna.

Recomendaciones finales y perspectivas futuras

Los puntos básicos de las perspectivas de futuro de la disfagia orofaríngea en el anciano son4,6: a) la disfagia orofaríngea funcional debe considerarse como un síndrome geriátrico específico, con una gran trascendencia clínica y una elevada prevalencia; b) es necesario profundizar en su fisiopatología y mejorar el conocimiento de las alteraciones de la neurofisiología de la deglución causadas por el envejecimiento para desarrollar tratamientos lo más específicos posibles, y realizar estudios longitudinales para conocer la historia natural de la disfagia en el anciano; c) la población de estudio debe incluir a pacientes frágiles ­el colectivo más afectado­ y ser lo más homogénea posible; d) es necesario desarrollar nuevos métodos clínicos de cribado para la identificación temprana de los pacientes con disfagia, métodos que deben validarse frente a la técnica de referencia actual ­que es el estudio con VFS de la deglución, no disponible en todos los centros­; e) la desnutrición, la deshidratación y las infecciones respiratorias (especialmente la neumonía por aspiración y las sobreinfecciones respiratorias de repetición) deben considerarse complicaciones potenciales de la disfagia orofaríngea del anciano e interpretarse como síntomas-guía para la correcta identificación de la disfagia; f) es necesario aumentar el nivel de evidencia científica del efecto terapéutico de los posibles tratamientos de la disfagia y sus complicaciones en el anciano, e incluir como medidas de su efecto tanto aquellas relacionadas con la prevención de la neumonía por aspiración y estado nutricional como las relacionadas con la calidad de vida; g) es necesario dotar de formación específica sobre el diagnóstico y tratamiento de la disfagia ororfaríngea al personal sanitario responsable del cuidado de los ancianos, y h) los recursos asistenciales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la disfagia del anciano deben organizarse en forma de guías de práctica clínica, unidades multidisciplinarias y «unidades de disfagia» que ofrezcan a los ancianos con este trastorno los recursos necesarios para su diagnóstico y la identificación temprana de sus complicaciones, y orienten y monitoricen su tratamiento.

Agradecimiento

Al Sr. Alfonso Blanco, de Image & Physiology S.L., por su cooperación en el desarrollo del método de cuantificación del reflejo deglutorio, y al Equipo Multidisciplinario de Disfagia del Hospital de Mataró: Dres. M. Cabré, D. Salat, J. Almirall, E. Palomeras, M. Serra, M. Girvent y Sras. Mar González, Rosa Monteis, Marisa Sebastián, Isabel Crespo y M. Arús.

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