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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Med Clin 2011;137:678-84 - DOI: 10.1016/j.medcli.2010.12.025
Original
Determinantes sociales de sobrepeso y obesidad en España 2006
Social determinants of overweight and obesity in Spain in 2006
Rocio Ortiz-Moncadaa,, , Carlos Álvarez-Dardeta,b, Juan José Miralles-Buenoc, María Teresa Ruíz-Canteroa,b, María Angeles Dal Re-Saavedrad, Carmen Villar-Villalbad, Napoleón Pérez-Farinósd, Lluís Serra-Majeme
a Grupo de investigación en Salud Pública, Universidad de Alicante, Alicante, España
b CIBERESP, Ciber de Epidemiología y Salud Pública, Alicante, España
c Universidad Miguel Hernández, Alicante, España
d Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), Ministerio de Sanidad, Igualdad y Política Social, Madrid, España
e Grupo de investigación en Nutrición, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
Recibido 17 septiembre 2010, Aceptado 09 diciembre 2010
Resumen
Fundamento y objetivo

La obesidad en la población adulta española prácticamente se dobló entre 1987 y 2003. El objetivo de este estudio es actualizar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, y reevaluar sus principales determinantes sociales a partir de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006.

Pacientes y método

Estudio transversal basado en la ENS-2006. Muestra de 29.478 adultos que respondieron preguntas sobre peso y talla autodeclarados. Se calculó el índice de masa corporal y la sobrecarga ponderal (clasificación de la OMS) como variable dependiente. Se usaron como variables independientes sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, clase social (manual, no-manual) e ingresos mensuales. Se realizó un estudio descriptivo y diferentes modelos de regresión logística.

Resultados

En 2006, la prevalencia de sobrepeso fue mayor en varones (43,9%) que en mujeres (28,9%), pero para la prevalencia de obesidad (15,0%) no se observaron diferencias por sexos. El análisis de regresión logística multinomial muestra asociación significativa entre obesidad-estar casada(o), con una odds ratio (OR) de 1,69 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-1,89) y viuda(o), OR de 1,77 (IC 95% 1,45-2,16); sin estudios, OR de 2,77 (IC 95% 2,34-3,28) e ingresos < 600 €, OR de 1,50 (IC 95% 1,18-1,91). Se encontró una interacción estadísticamente significativa (p<0,001) entre sexo y clase social. Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual. Mientras, los varones de clase social manual presentan menos riesgo de sobrepeso (18%) y obesidad (12%) frente a los de clase social manual.

Conclusiones

El género y la clase social son determinantes sociales relevantes de la obesidad en España. Las actividades preventivas que se desarrollen deben considerar ambas condiciones sociales.

Abstract
Background and objective

Obesity in the Spanish adult population has almost doubled from 1987 to 2003. The aim is to update the prevalence of overweight and obesity, and reassess its main social determinants using the National Health Household Survey (ENS) from 2006.

Patients and methods

Cross sectional study based on the ENS-2006. Sample of 29,478 adults who answered questions on self-reported weight and height. We calculated the body mass index (WHO classification) for the dependent variable. Sociodemographic independent variables used were age, sex, marriage status, educational level, social class (manual, non-manual), and monthly income. A descriptive study was conducted as well as different logistic regression models.

Results

In 2006, the prevalence of overweight is higher in men (43.9%) than women (28.9%). Sex differences were not observed in the prevalence of obesity (15.0%). The multinomial logistic regression analysis shows significant associations between obesity and marriage status: married OR=1.69 (1.51-1.89), widower OR=1.77 (1.45-2.16); population without education: OR=2.77 (2.34-3.28) and income below 600 €: OR=1.50 (1.18-1.91). There was a statistically significant interaction (p<0.001) between sex and social class. Women from manual social class have 49% more chances to be overweight and 96% greater risk of obesity compared to non-manual social class women.

In addition, men of manual social class have less risk of overweight (18%) and obesity (12%) than non-manual social class men.

Conclusions

Gender and socioeconomic status are key social determinants for obesity in Spain and, consequently, this needs to be addressed when developing preventive activities.

Palabras clave
Estudio transversal, Obesidad, Sobrepeso, Epidemiología
Keywords
Cross sectional study, Obesity, Overweight, Epidemiology
Introducción

La obesidad en la población adulta española sigue en aumento. Según datos de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS), la prevalencia de obesidad a partir de los 20 años se ha casi doblado desde 1987 (7,7%) hasta 2003 (13,2%)1,2. La tendencia por sexos muestra que, hasta 1997, las mujeres presentaban mayor prevalencia de obesidad y los varones más sobrepeso, especialmente entre los 45 y 64 años de edad. Sin embargo, desde 2001 la obesidad afecta casi por igual a mujeres y varones, aunque el sobrepeso sigue siendo más prevalente en varones. Su distribución geográfica se incrementa de norte a sur, siendo las áreas rurales de mayor prevalencia de obesidad en varones, y las áreas urbanas las de mayor prevalencia de obesidad en mujeres3,4.

Los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO) muestran que más del 50% de la población adulta en la Unión Europea sufre actualmente sobrepeso u obesidad, lo que indica que el número de personas obesas se ha triplicado en las últimas dos décadas5.

Se ha mostrado que la obesidad es más frecuente en personas con un bajo nivel educativo y entre las clases sociales más bajas1,3,4. Aunque el análisis comparativo de la prevalencia de la obesidad por clase social presenta dificultades (diferencias en la definición operativa de sus variables) entre los distintos estudios, éstos coinciden en que la prevalencia de obesidad se incrementa al reducirse la clase social.

Un estudio en España de 1997 muestra que en mujeres y en varones la prevalencia de sobrepeso y obesidad se asocia a la clase social manual y se incrementa con la edad. Pero el gradiente es mucho más pronunciado en las mujeres. Mientras que la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre las mujeres profesionales y empresarias (clase I) fue del 25%, en las clases obreras se duplicó. También se encontró relación con la situación laboral, diferente según el sexo. Entre los varones, los ocupados (61%) presentan mayor sobrepeso frente a los parados (45%), mientras que entre las mujeres presentan sobrepeso con menor frecuencia las empleadas y las paradas6.

La importancia de las desigualdades de género en la obesidad ha sido considerada en la literatura. También hay estudios llevados a cabo en países europeos que añaden información importante acerca de la relación sistemática entre las condiciones sociales y el nivel de salud y obesidad relacionado con las desigualdades, evidenciando la importancia en la obesidad de los determinantes sociales de la salud7,8.

El objetivo del presente estudio es actualizar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población española a partir de los 20 años, y reevaluar sus principales determinantes sociales a partir de la ENS realizada en 2006.

Material y método

Se realizó un estudio transversal a partir de fuentes de datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS-06) realizada entre junio de 2006 y junio de 2007. Se trata de un muestreo polietápico estratificado; las unidades de primera etapa fueron las secciones censales agrupadas en estratos de acuerdo con el tamaño del municipio, y las de segunda etapa las viviendas familiares principales. Las viviendas, en cada sección, con igual probabilidad mediante muestreo sistemático con arranque aleatorio. Dentro de cada vivienda se seleccionó un adulto para cumplimentar el cuestionario de adultos, utilizando un procedimiento aleatorio que asigna igual probabilidad a todos los adultos. La muestra consta de 29.478 individuos mayores de 16 años, de los que 14.459 son varones y 15.019 mujeres2. Para el presente estudio, se seleccionó a las 26.204 personas correspondientes a un 88,9% del total de las personas encuestadas, quienes respondieron a las dos preguntas de peso y talla autorreferidos, porque el objetivo del estudio se centra en determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Las preguntas referentes a peso y talla se toman del apartado L del cuestionario, respondidos personalmente por el entrevistado a través de las siguientes dos preguntas: ¿Podría decirme cuánto pesa, aproximadamente, sin zapatos ni ropa? (Peso en Kg.); ¿Y cuánto mide, aproximadamente, sin zapatos? (Altura en cm.). La prevalencia de obesidad y sobrepeso se estimaron por el índice de masa corporal (IMC), definido como peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado. Según la clasificación de la OMS9, se consideró obesa aquella población con IMC ≥ 30kg/m2, sobrepeso para valores 25kg/m2 > IMC<30kg/m2 y normopeso valores 18,5kg/m2 ≥ IMC<25kg/m2.

En relación a las variables sociodemográficas, se recogió la información del cuestionario de Hogares de la ENS-06 sobre sexo, edad, estado civil, nivel de estudios, ingresos mensuales y nivel socioeconómico. La variable edad se dividió en siete grupos (16-24 años, 25-34 años, 35-44 años, 45-54 años, 55-64 años, 65-74 años y más de 75 años), con el fin de cumplir con la relación lineal entre la edad y el logaritmo de la razón de momios (odds ratio [OR]), para el análisis estadístico de la regresión logística.

La variable estado civil se tomó del apartado B, a la pregunta: ¿Cuál es su estado civil?; se agrupó en cuatro categorías: soltera(o), casada(o), viuda(o) y separada(o)/divorciada(o). El nivel de estudios se tomó del apartado A, a la pregunta sobre estudios terminados, agrupados en cuatro categorías: sin estudios, estudios primarios, estudios secundarios y estudios universitarios. Sobre la variable ingresos mensuales per capita, los datos se tomaron del apartado E del cuestionario, a la pregunta: ¿Cuál es el importe mensual de los ingresos del hogar en euros, sumando todas las fuentes (si existe más de una) y deduciendo las retenciones a cuenta por impuestos, cotizaciones sociales y otros pagos asimilados? Indique en qué intervalo están comprendidos sus ingresos. La variable se categorizó en cuatro grupos: más de 1.800 €, de 901-1.800 €, de 361-900 € y menos de 360 €.

La información para clase social se encuentra en el archivo de microdatos -fichero de variables del cuestionario individual de adultos y cuestionario de hogar-. La clase social definida según la ocupación más alta de la familia se estableció en cinco clases según criterio recomendado por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología10, adaptación utilizada en la ENS, donde la clase I (profesional y ejecutivo) corresponde a la más favorecida y la clase V (manual no cualificado y semi-cualificado) a la más desfavorecida. Para fines analíticos se reagruparon en no-manual (white collar workers en inglés) y manual (blue collar workers). La clase social no-manual hace referencia a profesionales liberales, empresarios y trabajadores cualificados (clase I, II y III), clases favorecidas. La clase manual referencia a obreros no cualificados y personas en paro (clase IV y V),clases menos favorecidas10.

Para el análisis de los datos, con el fin de no perder representatividad y evitar el sesgo de no respuesta, se ponderaron las encuestas que tenían la información de peso y talla junto al factor de elevación de la ENS2. Para ello, primero se calculó la media del factor de elevación de la encuesta de adultos y se dividió este factor por su media, obteniendo un nuevo factor de elevación centrado en su media. Para evitar el sesgo de no respuesta se calculó el peso de las encuestas como la inversa de la tasa de respuesta. Por último, se ponderó la base de datos por ambos pesos, y a partir de esta base de datos ponderada se realizaron los análisis del estudio.

El estudio descriptivo de las variables que configuran la muestra consistió en calcular la media aritmética acompañada de la desviación típica, o la mediana, junto con la amplitud intercuartil, para las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas se calculó su frecuencia y porcentajes relativos. También se procesó la no respuesta a la variable IMC y su asociación con las variables sociodemográficas analizadas en el presente estudio.

Se realizó un análisis bivariado para detectar la asociación entre los casos observados de sobrepeso y obesidad y las características socioeconómicas de los sujetos. Se calcularon las OR y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) especificados por sexo. La homogeneidad de riesgos entre estratos se evaluó con la prueba de Breslow-Day.

Para los contrastes de hipótesis se estableció un nivel de significación α de 0,05. Complementariamente, y para controlar los efectos de confusión y de interacción, se realizó un análisis de regresión logística multinomial (previo cumplimiento de los requisitos de aplicación) entre los casos observados de normopeso, sobrepeso y obesidad y las variables sociodemográficas a estudio.

Para el cálculo del modelo de regresión logística multinomial, se utilizó un valor de p de 0,05 para la inclusión y de 0,10 para su exclusión. Los análisis de resultados fueron realizados mediante el programa estadístico SPSS versión 15.011.

Resultados

La tabla 1 muestra la prevalencia de sobrepeso y obesidad, incluyendo peso insuficiente/bajo y normopeso, calculado a partir del IMC por grupos de edad y sexo. Más de la mitad de la población (51,5%) tiene valores de sobrepeso u obesidad. Los varones tienen mayor prevalencia de sobrepeso que las mujeres, mientras que la obesidad es similar en ambos sexos. Mientras que en las mujeres la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor en el grupo de edad comprendido entre los 65 a 74 años, en los varones es a partir de los 45 años.

Tabla 1.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad, según sexo y grupos de edad, en población española mayor de 16 años, según datos de la Encuesta Nacional de Salud-2006 (ENS 2006)

Sexo  Edad (años)  Peso insuficiente (IMC < 18,5 kg/m2)Normopeso (18,5 kg/m2 > IMC < 25 kg/m2)Sobrepeso (25 kg/m2 > IMC < 30 kg/m2)Obesidad (IMC > 30 kg/m2)Total 
   
Mujer16-24  226  12,4  1.288  70,7  222  12,2  85  4,7  1.821 
25-44  196  3,3  3.796  64,3  1.319  22,3  596  10,1  5.907 
45-64  33  0,8  1.828  43,3  1.560  36,9  801  19,0  4.222 
65-74  19  1,3  400  26,5  661  43,9  427  28,3  1.507 
75 o +  25  2,2  394  35,2  445  39,8  254  22,7  1.118 
Subtotal  499  3,4  7.706  52,9  4.207  28,9  2.163  14,8  14.575 
Varón16-24  70  3,7  1.350  71,1  395  20,8  85  4,5  1.900 
25-44  17  0,3  2.822  44,5  2.730  43,1  766  12,1  6.335 
45-64  11  0,3  1.156  26,9  2.220  51,6  918  21,3  4.305 
65-74  0,2  307  23,1  680  51,2  339  25,5  1.329 
75 o +  0,5  352  34,1  519  50,3  156  15,1  1.032 
Subtotal  106  0,7  5.987  40,2  6.544  43,9  2.264  15,2  14.901 
Total  605  2,1  13.693  46,5  10.751  36,5  4.427  15,0  29.476   

IMC: índice de masa corporal.

A edades más tempranas hay una mayor prevalencia de sobrepeso en varones que mujeres, llegando a duplicarse entre los 25 y 44 años de edad. Esta diferencia se hace menos evidente a medida que aumenta la edad, invirtiéndose el patrón detectado en varones y mujeres de más de 65 años de edad, en los que la prevalencia de obesidad es mayor en mujeres que en varones. Las diferencias entre varones y mujeres según grupo de edad fueron estadísticamente significativas (p<0,001).

La tabla 2 describe la prevalencia de sobrepeso y obesidad por sexo para las diferentes variables socioeconómicas relacionadas con estado civil, nivel de estudios, clase social y según ingresos mensuales, encontrándose una asociación estadísticamente significativa para todas ellas. Según el estado civil, las mujeres viudas presentan mayor prevalencia de sobrepeso (39,9%) y de obesidad (24,8%) frente a las solteras (17,0 y 7,4%, respectivamente). La prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor en los varones casados que en las mujeres casadas (50,6 y 19,0% frente a 32,9 y 16,9%, respectivamente). El nivel de estudios está asociado a la prevalencia de sobrepeso y obesidad. A menor nivel de estudios (sin estudios y estudios primarios) la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor tanto en mujeres como en varones. Además, las mujeres con menos estudios tienen una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad (72,3%) que los varones (67,4%). Las mujeres y varones de clase social manual presentan mayor prevalencia de sobrepeso y de obesidad respecto a la clasesocial no-manuales. El nivel de renta también se encuentra asociado a la prevalencia de sobrepeso y obesidad. A menor nivel de ingresos, mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad.

Tabla 2.

Prevalencia de sobrepeso y obesidad por determinantes socioeconómicos según sexo, España 2006

Variables  Categorías  MujerTotal  VarónTotal 
    SobrepesoObesidadSobrepesoObesidad
       
Estado civilSoltera(o)  688  17,0  301  7,4  4.050  1.821  33,3  473  8,6  5.470 
Casada(o)  2.785  32,9  1.429  16,9  8.457  4.288  50,6  1.614  19,0  8.481 
Viuda(o)  524  39,9  325  24,8  1.312  177  47,8  71  19,2  370 
Separada(o)/divorciada(o)  191  27,2  97  13,8  701  229  43,4  99  18,8  528 
Subtotal  4.188  28,8**  2.152  14,8**  14.520  6.515  43,9**  2.257  15,2**  14.849 
Nivel de estudiosSin estudios  590  39,2  498  33,1  1.504  555  47,0  241  20,4  1.180 
Estudios primarios  1.674  37,6  905  20,3  4.450  1.999  46,3  845  19,6  4.313 
Estudios secundarios  1.242  24,6  500  9,9  5.053  2.167  40,1  706  13,1  5.405 
Estudios terciarios  654  19,1  245  7,2  3.418  1.776  45,8  447  11,5  3.880 
Subtotal  4.160  28,8**  2.148  14,9**  14.425  6.497  44,0**  2.239  15,2**  14.778 
Clase socialManual  2.479  31,1  1.486  18,6  7.976  3.406  42,7  1.294  16,2  7.968 
No-manual  1.607  25,8  625  10,0  6.230  3.005  45,1  924  13,9  6.667 
Subtotal  4.086  28,8**  2.111  14,9**  14.206  6.411  43,8*  2.218  15,2**  14.635 
Ingresos mensuales> 3.600 €  122  20,2  46  7,6  604  353  43,6  106  13,1  809 
1.801 €-3.600 €  723  24,2  297  10,0  2.984  1.548  44,3  418  12,0  3.495 
601 €-1.800 €  2.395  31,2  1.251  16,3  7.680  3.392  43,7  1.286  16,6  7.770 
< 600 €  371  33,9  273  25,0  1.094  404  44,5  187  20,6  908 
Subtotal  3.611  29,2**  1.867  15,1**  12.362  5.697  43,9  1.997  15,4**  12.982 

Los totales difieren por no respuesta de la variable en la ENS y por redondeo producido por las ponderaciones en el procesamiento estadístico.

Fuente: datos de la Encuesta Nacional de Salud-2006 (ENS 2006).

*p-valor <0,01.

**p-valor <0,001.

La tabla 3 presenta el análisis multivariante mediante regresión logística multinomial, cuyos resultados muestran que las variables sexo, edad y variables sociales están asociadas con el sobrepeso y la obesidad. Se encontró una asociación estadísticamente significativa (p<0,001) entre sobrepeso y obesidad con todos los grupos de edad, con una tendencia creciente a medida que aumenta la edad hasta los 74 años, así como para todas las categorías de estudio, donde se observa que a menor nivel de estudio mayor riesgo de sobrepeso y obesidad. También se observó asociación con estado civil: casada(o) (sobrepeso, OR=1,54, IC 95% 1,43-1,67; obesidad, OR=1,69, IC 95% 1,51-1,89) y viuda(o) (sobrepeso, OR=1,54, IC 95% 1,31-1,82; obesidad, OR=1,77, IC 95% 1,45-2,16); y con nivel de ingresos mensuales y obesidad: 601 €-1.800 € (OR=1,37, IC 95% 1,12-1,67) y < 600 € (OR=1,50, IC 95% 1,18-1,91). De igual manera existe una asociación estadísticamente significativa con la aparición tanto de sobrepeso como de obesidad (p<0,001) para el sexo, la clase social y la interacción multiplicativa de ambos (tabla 4).

Tabla 3.

Modelo explicativo para el análisis multivariante de los determinantes socioeconómicos. España 2006

  SobrepesoObesidad
  OR (IC 95%)  p-valor  OR (IC 95%)  p-valor 
Sexo
Mujer  1,00    1,00   
Varón  3,15 (2,88-3,45)  < 0,001  2,63 (2,31-3,00)  < 0,001 
Clase social
No-manual  1,00    1,00   
Manual  1,49 (1,36-1,63)  < 0,001  1,96 (1,73-2,21)  < 0,001 
Interacción
Varón * manual  0,55 (0,49-0,62)  < 0,001  0,45 (0,38-0,53)  < 0,001 
Edad (años)
16-24  1,00    1,00   
25-44  2,24 (1,99-2,52)  < 0,001  2,76 (2,26-3,38)  < 0,001 
45-64  3,93 (3,45-4,48)  < 0,001  6,12 (4,95-7,58)  < 0,001 
65-74  5,28 (4,49-6,21)  < 0,001  8,32 (6,55-10,57)  < 0,001 
75 o +  3,35 (2,81-4,00)  < 0,001  3,83 (2,95-4,96)  < 0,001 
Estado civil
Soltera(o)  1,00    1,00   
Casada(o)  1,54 (1,43-1,67)  < 0,001  1,69 (1,51-1,89)  < 0,001 
Viuda(o)  1,54 (1,31-1,82)  < 0,001  1,77 (1,45-2,16)  < 0,001 
Separada(o)/divorciada(o)  1,12 (0,96-1,31)  = 0,166  1,23 (1,00-1,52)  = 0,052 
Estudios
Estudios terciarios  1,00    1,00   
Estudios secundarios  1,17 (1,08-1,27)  < 0,001  1,27 (1,12-1,43)  < 0,001 
Estudios primarios  1,46 (1,33-1,59)  < 0,001  1,89 (1,67-2,15)  < 0,001 
Sin estudios  1,65 (1,44-1,89)  < 0,001  2,77 (2,34-3,28)  < 0,001 
Ingresos mensuales
3.601 € o +  1,00    1,00   
1.801 €-3.600 €  1,14 (1,00-1,31)  = 0,057  1,09 (0,89-1,34)  = 0,409 
601 €-1.800 €  1,21 (1,08-1,41)  = 0,002  1,37 (1,12-1,67)  < 0,001 
< 600 €  1,13 (1,00-1,43)  = 0,046  1,50 (1,18-1,91)  < 0,001 

La categoría de referencia es normopeso.

OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Tabla 4.

Riesgo (odds ratio) de sobrepeso y obesidad asociado a la clase social y al sexoa

  SobrepesoObesidad
  No-manual  Manual  No-manual  Manual 
Mujer  1,49  1,96 
Varón  3,15  3,15*1,49*0,55= 2,58  2,63  2,63*1,96*0,45= 2,32 
a

Ajustado por edad, estado civil, nivel educativo e ingresos.

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que existe una interacción entre sexo y clase social, que muestra que las mujeres de clase social manual tienen mayor riesgo de tener sobrepeso y obesidad frente a las mujeres de clase social no-manual. Además, los varones, independientemente de su clase social, presentan mayor riesgo de tener sobrepeso y obesidad que las mujeres de su misma condición social. También, que el sobrepeso y la obesidad afectan a más de la mitad de la población adulta española, y se asocia con el estado civil –casada(o) y viuda(o)-, todos los niveles educativos y con bajos ingresos mensuales.

Los resultados confirman el incremento en la tendencia de sobrepeso y obesidad en España, más acusado en varones que en mujeres. Según Salcedo et al (2010), entre 1987 y 2006/2007 la prevalencia de sobrepeso aumentó en términos absolutos un 14,1% en varones y un 10,3% en mujeres, y la prevalencia de obesidad un 8,7% en varones y un 7,3% en mujeres12. El peso promedio de los varones aumentó un 8,2%, mientras que el de las mujeres lo hizo un 2,8%13. No parece existir un patrón uniforme de la prevalencia de sobrepeso y obesidad por sexo entre los distintos países. Un documento sobre la epidemiología de la obesidad en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)14 confirma que las tasas de sobrepeso son sensiblemente mayores en varones que en mujeres, al igual que sucede en Finlandia y Japón. Sin embargo, en países como Australia, Suiza, Estados Unidos o Reino Unido, las tendencias de las tasas de sobrepeso aumentan a un ritmo más rápido en mujeres que en varones. Los varones presentan unas tasas de obesidad considerablemente altas en casi la mitad de los países de la OCDE (Grecia, Irlanda, Noruega, Alemania y Corea muestran desventajas proporcionalmente mayores para los varones). Las tasas de obesidad masculina también han estado creciendo más rápidamente que las tasas en mujeres en la mayoría de países de la OCDE, aunque el crecimiento de las tasas masculinas ha sido más rápido en países como Dinamarca, Canadá e Italia en los últimos años, lo que coincide con los datos del presente estudio español.

Hay varias razones posibles para explicar las diferencias en la prevalencia entre mujeres y varones dada la multidimensionalidad de los factores que influyen en los procesos que conducen a la obesidad entre y dentro de los diferentes grupos en la sociedad y sus determinantes sociales.

Las desigualdades de género en la obesidad son importantes en sí mismas, porque pueden sugerir posibles vías a través de las cuales se genera la obesidad. La dimensión de género es quizás una de las más importantes debido a sus interacciones significativas con otras características individuales, como las condiciones socioeconómicas15,16 u origen étnico17. La evidencia muestra, en un buen número de países, que los gradientes socioeconómicos en la obesidad son más pronunciados en mujeres que en varones15,16. En algunos casos pueden ser sólo observados en las mujeres, como en el estudio de Wardle et al18, en el que mujeres en ciertos grupos de minorías étnicas son más propensas a ser obesas que las demás mujeres, incluso después de controlar por las diferencias socioeconómicas; ello no se produce no obstante para los varones en los mismos grupos minoritarios, interacciones que coinciden con los resultados del presente estudio. Tales interacciones ponen de relieve la complejidad de algunos de los mecanismos causales del incremento ponderal que podrían explicar las características corporales en las sociedades industrializadas actuales14–18.

Algunos estudios sugieren que el gradiente social es cada vez más pronunciado en la prevalencia de obesidad en los países de Europa occidental. Una estimación ponderada a partir de tres estudios indicaba que el 26% de obesidad en los varones y más del 44% de obesidad en las mujeres es atribuible a las diferencias en las clases socioeconómicas, presentándose una diferencia absoluta de 3 a 5 puntos porcentuales para varones en comparación con 8 a 10 puntos porcentuales en mujeres19. Las cifras indican la importancia de la desigualdad como factor que contribuye a la epidemia de la obesidad y debe considerarse meramente indicativo, por tratarse de un estudio ecológico, ya que las cifras no son estrictamente comparables entre los países. La relación entre la salud y las desigualdades a nivel transnacional podría predecir una relación constante y lineal entre situación socioeconómica y la obesidad a nivel individual, siendo razonablemente demostrado en mujeres y en población infantil, pero menos claro para los varones.

Senese et al20 muestran una asociación inversa entre la situación socioeconómica en la infancia y la obesidad en la etapa adulta en mujeres de países desarrollados, mientras que en los varones la asociación fue más débil y menos consistente. Algunos estudios hacen hincapié en el nivel socioeconómico en la etapa adulta como un importante factor de explicación para la asociación entre el nivel socioeconómico de la infancia y la obesidad. La tendencia de la obesidad se transforma en una asociación negativa en los países de altos ingresos, donde el riesgo de obesidad es mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos5.

Los anteriores argumentos pueden explicar los resultados del presente estudio. Pensamos que argumentos adicionales relacionados con la vulnerabilidad alimentaria podrían revelar en parte las razones por las cuales en nuestro estudio las mujeres trabajadoras manuales presentan mayor riesgo de sobrepeso y obesidad si se compara con las mujeres trabajadoras no-manuales. La vulnerabilidad se refiere a la presencia de factores que sitúan a las mujeres de clase social manual ante el riesgo de sufrir sobrepeso y obesidad, como los factores (de disponibilidad, acceso, uso y estabilidad de alimentos) que afectan a su capacidad de hacer frente a estas dificultades, y que las lleve a un consumo inadecuado de alimentos.

De hecho, la epidemia de la obesidad en los países desarrollados se relaciona con la ingesta calórica asociada a cambios socioeconómicos, ya que se ha encontrado que los alimentos consumidos por el grupo de población de bajo estrato socioeconómico son más altos o densos en energía y bajos en micronutrientes en comparación con los que pertenecen a un mejor nivel socioeconómico21. Correlativamente, el precio de los alimentos puede influir en la obesidad, dado que el consumidor, a la hora de la compra, elige los alimentos en función de su precio y no porque sean más o menos saludablse22, particularmente en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos. Los precios son vulnerables, entre otros aspectos, a factores macroeconómicos definidos en las políticas de ayuda a la agricultura. Generalmente, los alimentos subvencionados son más baratos y de mejor acceso social, y a menudo presentan mayor sobrecarga de grasa y de azúcares23.

Los ingresos económicos representan otro determinante asociado a la prevalencia de obesidad. La desigualdad de ingresos está relacionada con la ingesta media de consumo de energía, IMC en mujeres y la mortalidad por diabetes, entre otras variables. Los bajos ingresos afectan la prevalencia de obesidad, ya que influye en la capacidad de comprar alimentos nutritivos o, entre otras, vivir en un barrio con mercados que venden productos sanos y asequibles e instalaciones para practicar actividad física5. Un estudio encontró asociación entre obesidad y las características socioeconómicas de la población española diferente en varones y mujeres: sólo en las mujeres la obesidad se encontraba asociada con bajos niveles de educación, estar desempleada o trabajar en casa y con una renta media (OR=1,87, IC 95% 1,03-3,33)24, los ingresos medios y muy bajos se asociaron con obesidad, pero no con sobrepeso.

Las diferencias culturales también podrían explicar en el presente estudio el bajo riesgo de obesidad y sobrepeso en las mujeres de clase social no-manual. Se resalta la presión social de la imagen y tamaño corporal en mujeres y varones, especialmente en edades tempranas, donde las mujeres se identifican con la delgadez y los chicos con el desarrollo de masa muscular25. En población adulta se ha encontrado que mujeres con un nivel educativo alto se comportan de forma distinta a los varones con similares niveles educacionales, posiblemente porque ellas están más influenciadas por presiones familiares y sociales para mantener una imagen corporal ideal7,26. A pesar del cambio sustancial que juega la mujer en su rol social y familiar en las últimas décadas, es importante tener presente la perspectiva de género es estos procesos sociales que contribuyen a explicar estas diferencias27.

Aunque el presente estudio muestra una asociación de obesidad con todos los niveles educativos, el mayor riesgo se presenta en los niveles bajos de educación, como muestran otros estudios de España1,3,4,28 y europeos14,19,25. En los países europeos se mantiene un gradiente educacional inverso, mayor nivel educativo, menor sobrepeso y obesidad, en varones y más evidente en mujeres mediterráneas; sin embargo se requiere de una perspectiva internacional para explicar estas desigualdades26. En países de la OCDE también se sugieren desigualdades relacionadas con la educación de las mujeres y su situación socioeconómica con las tasas de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, los patrones heterogéneos se observan entre los varones14,19. Esta conclusión se apoya en el proyecto MONICA29, que considera que los niveles educativos más altos están vinculados a un IMC inferior en aproximadamente la mitad de los grupos de población con respecto a los varones, y en casi todos los grupos con respecto a las mujeres.Existe controversia sobre la influencia del estado civil sobre el sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, parece que el hecho de convivir con pareja confiere mayor probabilidad de ganar peso. Los varones (casados o no) sólo incrementaban el riesgo de ganar peso a partir del primer o segundo año de vivir en pareja, y quizás ello se explica por el tiempo dedicado a la comida, que es más importante cuando se vive en pareja que cuando se vive solo, o por la menor práctica de ejercicio físico y la mayor relajación en ciertos hábitos y restricciones en la alimentación30.

Este estudio presenta limitaciones. Las prevalencias de sobrepeso y obesidad podrían estar subestimadas por edad, identidad de género y clase social al ser datos de peso y talla autorreferidos. La autopercepción de sobrepeso es más común en las mujeres que en los varones, y más cuanto más favorecida es la clase social de pertenencia. Y, mientras que los adolescentes varones con peso normal tienen una percepción de su peso bastante ajustada a su peso real, entre quienes tienen sobrepeso y obesidad existe mayor probabilidad entre las chicas que entre los chicos de que sobreestimen el peso. Según el presente estudio, las tasas de no respuesta son más altas en personas muy mayores, en especial las mujeres, sin estudios y viudas, por lo que los hallazgos deben ser tomados con precaución en estas personas, puesto que a más edad mayor error en la declaración de la talla y el peso, siendo éste subestimado en mujeres ancianas obesas31, lo que tendría como consecuencia una más alta prevalencia de obesidad en estas personas. Pese a este posible sesgo del IMC32, algunos estudios sugieren que la autodeclaración de peso y talla es adecuada para la monitorización de la prevalencia de obesidad31.

Otras variables determinantes de la epidemia de obesidad y sobrepeso como son la dieta y la actividad física no se incluyeron en el estudio, y su ausencia debe considerarse como un importante efecto de confusión o modificador de la asociación detectada. Aun así, consideramos que los resultados de la interacción son interesantes y la propuesta de realizar futuras investigaciones con un enfoque de género en el diseño es muy necesaria, así como en la ejecución de los programas preventivos de la obesidad, ya puesto en relieve por otros estudios en nuestro país como el estudio Enkid en población infantil y juvenil33.

El diferente cambio en la tendencia de sobrepeso y obesidad en ambos sexos en España obliga a una mejor comprensión de la complejidad de sus factores causales desde un enfoque de género. Es importante para reconocer las razones de la interacción de la clase social con el sexo femenino y masculino identificada en el presente estudio como influyente en el riesgo de sobrepeso y obesidad, pues mientras que en los varones el riesgo afecta casi por igual tanto si son trabajadores manuales como no-manuales, en las mujeres trabajadoras manuales el riesgo es superior al de las trabajadoras no-manuales.

Esta información es útil para lanzar la cuestión sobre qué hacen las mujeres de las clases sociales más desarrolladas, puesto que son las que menos han contribuido al incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España en la última década, y así desarrollar intervenciones modelo que aborden la prevención del sobrepeso y la obesidad desde múltiples niveles socioeconómicos, y la reducción de su gradiente social y de género.

Financiación

Este estudio fue financiado parcialmente por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), Ministerio de Sanidad, Igualdad y Política Social.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.
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