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Detección de bacteriemia en los pacientes dados de alta en urgencias: estudio de 61 episodios

Detection of bacteremia in patients discharged from an emergency unit: study of 61 episodes

Pere Tudela a, Carme Queralt a, Montserrat Giménez b, Anna Carreres a, Jordi Tor c, Nieves Sopena c, Juan Valencia a

a Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
c Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Resumen

Abstract

Background: To know the prevalence, the clinical and microbiological characteristics of bacteremia episodes detected on discharged patients at the emergency unit, as well as the accordance of diagnostics and the predicting factors.
Patients and methods:We analysed the cases with bacteremia detected on discharged patients during 2 years (1995-1996) in an university hospital. We reported: age, sex, isolated organism in blood cultures, bacteremia source, leukocytes count, presence of underlying conditions, and accordance between initial and final diagnosis. We compared the characteristics of the groups with bacteremia without apparent origin and the ones with evident clinical source.
Results: We detected 61 cases, the mean age was 55 years (SD = 21), and 54% were males. The most commonly isolated agent was E. coli (50%). The leukocytes count was higher 10 * 109/l in 15%. The source of bacteremia was: urinary tract infection (54%), no clinical focus (31%), respiratory tract (11%) and biliary duct (3%). The 90% of urinary tract and the 71% of respiratory infections were correctly diagnosed. However only the 5% of bacteremias without apparent source was correctly diagnosed. We found these differences statistically asignificant (p < 0.001 and p = 0.002). Underlying conditions were detected in the 84% of cases in bacteremia without appareantly source: AIDS (22%), cirrhosis (22%), parenteral drugs addiction (17%) and venous catheter (17%). Comparing both groups, with apparent focus and without it, we found that the presence of underlying condition is the only independent factor which predispose to bacteremia (p = 0.000; RR = 4.6; IC 95% = 1.9-11.8).
Conclusions: The prevalence of bacteremia detected in discharged patients at the emergency unit seems acceptable. However those results suggest that we could decrease the number of patients with bacteremia without apparently source, because this group shows up to be the less successful in diagnosis. In patients with fever and no clinical focus in the emergency unit, it is useful to consider the presence of underlying factors to decide its management

Artículo

Las enfermedades infecciosas suponen un grupo importante de las urgencias médicas en los hospitales generales. Diferentes estudios realizados en Cataluña indican que estos procesos suponen un 5-10% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y el tercer motivo de ingreso urgente1,2. La atención de estos pacientes en las áreas de urgencias presenta algunas diferencias sustanciales respecto a otras unidades; los diagnósticos son a menudo presuntivos, el tratamiento antibiótico es casi siempre empírico, e invariablemente de-be decidirse entre el ingreso hospitalario y el seguimiento ambulatorio3.

Por otra parte, a pesar de que los SUH constituyen la principal vía de ingreso en nuestros hospitales, tan sólo el 12-24% de los pacientes que acuden a ellos son finalmente ingresados4-6. Este hecho supone que un grupo importante es valorado y posteriormente remitido a su domicilio para seguimiento ambulatorio. En los pacientes con síndrome febril se practican a menudo hemocultivos y, en ocasiones, un dato tan trascendente como la positividad de éstos se detecta en un paciente dado de alta en el SUH. Esto implica siempre una revaloración del caso y, en algunos de ellos, un replanteamiento diagnóstico y terapéutico. Existen pocos estudios sobre la detección de bacteriemia en los pacientes dados de alta, desconociendo su incidencia real, características clínicas y existencia de posibles parámetros predictivos3.

En el presente estudio se analiza la ex-periencia de nuestro centro, valorando: a) prevalencia; b) microorganismos aislados; c) origen de la bacteriemia; d) concordancia de los diagnósticos, y e) factores predictivos, en un intento de hallar criterios que permitan controlar esta circunstancia.

Pacientes y métodos

Se analizaron los casos detectados en nuestro centro, un hospital universitario de tercer nivel, centro de referencia para un área de 700.000 habitantes, entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1996. Se incluyeron en el estudio los pacientes adultos, asistidos en el departamento de medicina del servicio de urgencias (con exclusión de los departamentos de cirugía, traumatología, pediatría y ginecología), en los que se habían practicado hemocultivos, posteriormente habían sido dados de alta y, finalmente, se objetivó bacteriemia que obligó a localizar al paciente y replantear el caso.

Se determinó el número total de pacientes dados de alta por el área médica del servicio en el citado período, y el número total de hemocultivos practicados en la misma, con la fracción de éstos que fue positiva. Los cultivos de la sangre se procesaron mediante el sistema automático Vital de bioMérieux (Lyon, Francia). Los pacientes eran revaluados tras el conocimiento de la positividad de los hemocultivos, y esto sucedió dentro de las primeras 48 h tras el alta. No se valoraron la evolución ni la mortalidad posterior, y se constató únicamente la supervivencia en el momento de la revaloración. Se registraron en cada caso edad, sexo, existencia de enfermedades de base o factores predisponentes para la bacteriemia, número de leucocitos en la sangre periférica en la valoración inicial y microorganismo aislado en el hemocultivo. La edad se estratificó en tres categorías: a) 15-34 años; b) 35-65 años, y c) mayor de 65. Los casos se clasificaron según el origen de la bacteriemia estimado tras la valoración definitiva; se agruparon en infecciones de la vía urinaria (IVU), de la vía respiratoria (IVR) y de la vía biliar (IVB), y bacteriemias sin focalidad aparente (BSFA).

Se analizó la concordancia entre el diagnóstico inicial del alta y el considerado definitivo por criterios clínicos y/o microbiológicos (tras el reingreso o el control ambulatorio). Sólo se contemplaban dos posibilidades: correcto o incorrecto en el momento del alta en urgencias.

También se compararon los casos de BSFA con los episodios de bacteriemia con focalidad conocida (BFC), valorando edad, sexo, número de leucocitos y enfermedades de base o factores predisponentes.

Los datos se analizaron mediante la comparación de porcentajes y evaluación del riesgo relativo (RR) (test de la *2), y finalmente el valor independiente de cada variable se evaluó mediante regresión logística.

Resultados

Fueron detectados 61 episodios, que suponen un 0,15% de los 40.037 casos dados de alta por el área médica del servicio de urgencias durante el período que abarcó el estudio. Se habían practicado hemocultivos en 2.735 pacientes, de los que en 212 (7,7%) se detectó bacteriemia, y 61 de éstos (28,7%) correspondían a los remitidos a domicilio.

La media de edad de la serie fue 55 años (DE = 21). Eran varones 33 (54%). No había ningún fallecimiento en el momento de la revaloración. Los microorganismos aislados se refieren en la tabla 1, siendo Escherichia coli con 30 casos (50%) el más frecuente, seguido por Streptococcus pneumoniae, Salmonella no typhi y Staphylococcus epidermidis con 4 casos (7%) cada uno. El número de leucocitos fue superior a 10 * 109/l en sólo el 15% de los casos.

El origen de la bacteriemia fue la IVU en 33 casos (54%), la IVR en 7 (11%), la IVB en 2 (3%), y 19 (31%) correspondieron a BSFA. Las IVU fueron causadas fundamentalmente por E. coli (90%) y, secundariamente, por Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca y Pseudomonas fluorescens. Tan sólo se hallaba enfermedad de base en un caso de sida y pielonefritis aguda por E. coli. Las IVR correspondían a 4 neumonías por S. pneumoniae, una de ellas en una paciente con mieloma, dos por P. aeruginosa en pacientes con sida, y un caso de neumonitis obstructiva por neoplasia de pulmón con bacteriemia por Bacteroides ureolyticus. Las IVB consistían en una colecistitis aguda litiásica con bacteriemia por E. coli, y una colangitis aguda litiásica por E. coli y Enterococcus sp.

Las BSFA, que se resumen en la tabla 2, estaban constituidas por 4 casos (22%) en pacientes con sida y bacteriemias por Salmonella no typhi y Cryptococcus neoformans. Otros 4 episodios (22%) en pacientes con cirrosis hepática, dos bacteriemias aisladas (sin infección del líquido ascítico) por E. coli y Streptococcus agalactiae, y dos endocarditis en pacientes con valvulopatía mitral reumática (Streptococcus mitis) y prótesis mitral (S. epidermidis). En 3 casos (17%) existía bacteriemia por S. epidermidis con presencia de un catéter venoso permanente para la administración de citostáticos. En otros 3 episodios (17%) se recogía el antecedente de adicción a drogas por vía parenteral (ADVP), y presentaban sepsis por Staphylococcus aureus y Candida tropicalis. Finalmente, en un caso de bacteriemia por S. aureus y otro por Bacteroides fragilis no se objetivó otro factor predisponente que la existencia de úlceras cutáneas por presión supurativas. No se hallaron factores predisponentes en 3 casos, los causados por Salmonella typhi, Neisseria meningitidis y un caso de Salmonella enteritidis. Dos casos fueron polimicrobianos, una IVU y una IVB, ambos causados por E. coli con Enterococcus sp. Existía un solo caso de recurrencia, un paciente con ADVP activa y 2 episodios de sepsis por S. aureus.

En 37 casos (60%), el diagnóstico definitivo coincidía con el realizado en urgencias, existiendo una clara variabilidad entre los diferentes grupos (tabla 3). El acierto diagnóstico era del 90% en las IVU y del 71% en las IVR, mientras que en el grupo de BSFA tan sólo el 5% había sido correctamente diagnosticado. En el grupo de IVB, el escaso número de casos limita su valoración.

El análisis estadístico de estos datos indica una diferencia significativa entre la concordancia diagnóstica en las IVU e IVR respecto a las BSFA (p < 0,001 y p = 0,002, respectivamente) sin diferencias entre IVU e IVR (p = 0,43).

Por otra parte, al comparar las características de los 19 casos de BSFA respecto a los 42 con BFC, no se observaron diferencias en cuanto a sexo o número de leucocitos, pero sí en relación a la edad y a la presencia de enfermedades de base o factores predisponentes (tabla 4). En el grupo de pacientes más jóvenes se observaba un predominio de casos con BSFA (61%), mientras que en los otros 2 grupos predominaban los casos con BFC (74 y 81%, respectivamente), p = 0,025 en el análisis univariado. Así mismo, la presencia de enfermedad de base o factores predisponentes se asociaba significativamente con la existencia de BSFA (RR = 4,63; intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,92-11,18). Esta variable se presentó también como el único factor de riesgo independiente de entre todas las analizadas.

Discusión

La detección de bacteriemia en el 0,15% de los pacientes dados de alta parece aceptable, aunque este dato no ha podido contrastarse ya que en las referencias bibliográficas halladas se estimaron los casos con bacteriemia dados de alta respecto al número total de pacientes con bacteriemia detectada en urgencias (incluyendo los ingresados). Así, Eisenberg et al7 refieren uno de 10 (10%), Skalar et al8 5 de 29 (17%) y Mellors et al9 4 de 21 (19%), todos ellos con series de limitado número de pacientes. Nuestra serie detecta 61 de 212 (28,7%), una cifra comparativamente alta pero de trascendencia incierta. Por otra parte, parece lógico afirmar que los pacientes dados de alta con bacteriemia, pero no detectada por no haber sido practicados hemocultivos, sean probablemente pocos, ya que un índice de positividad en éstos del 7,7% parece adecuado, poco restrictivo, y se halla dentro del 7-12% referido en diversos estudios3,10-15.

El predominio de casos por E. coli, así como la representación del resto de microorganismos, parece acorde a las características ya conocidas de la bacteriemia extrahospitalaria (BEH)10,11,16,17. La existencia de tan sólo un 15% de casos con leucocitosis contrasta con el 59 y el 75% que se refieren en diferentes series10,16, y refleja lógicamente la selección de un grupo de pacientes en los que existía inicialmente baja sospecha de bacteriemia. En cuanto al origen, el claro predominio del foco urinario (54%) respecto al 14-32% que habitualmente ocupa en las BEH10,11,16,17 puede ser interpretado como un cúmulo de pacientes en los que existe una mayor seguridad diagnóstica y previsión de benignidad, lo que induce a plantear un seguimiento ambulatorio. El foco respiratorio con un 11% tiene una representación aproximada a la habitual en la BEH (11-22%)10,11,16,17. La presencia en nuestra serie del 31% de casos con BSFA supera el 10-26% habitual de bacteriemias con foco desconocido10,11,16,17, y este hecho se explicaría si consideramos que nuestra serie está compuesta en gran medida por pacientes sin evidencia de infección bacteriana focal en los que se decidió el seguimiento ambulatorio. El reducido número de casos con IVB dados de alta (3%) respecto al 7-18% que ocupa en la BEH10,11,16,17 responde probablemente a que estos cuadros suelen tener una notable expresividad clínica y en pocas ocasiones son omitidos.

A nuestro entender, ante los pacientes con bacteriemia dados de alta deben diferenciarse, en función de la variabilidad en el acierto diagnóstico, dos situaciones de importancia desigual. Por una parte, aquellos casos que presentan una IVU o IVR, dado que la mayoría de ellos han sido diagnosticados correctamente (y, por ende, reciben un tratamiento empírico adecuado al foco), y en los que el hallazgo de bacteriemia tiene unas implicaciones limitadas18-20. Y por otra los casos con BSFA, ya que en ellos el acierto diagnóstico es muy escaso, y en la mayoría de ocasiones debe hacerse un replanteamiento clínico del paciente.

Considerando que las bacteriemias de origen urinario tienen un mejor pronóstico16,18,21, que en el 90% de casos han sido correctamente diagnosticadas, y que en diferentes estudios se valora adecuada la posibilidad de tratamiento domiciliario de los casos seleccionados22-25, el grupo de IVU no parece muy preocupante. Cabría ser más reservado en el caso de las IVR, dado que la bacteriemia de este origen tiene un peor pronóstico10,16, y el acierto diagnóstico en nuestra serie es del 71%. No obstante, en un reciente estudio Zalacaín et al26 muestran una serie de 106 pacientes con neumonía tratada ambulatoriamente, en dos de los cuales se detectó bacteriemia por S. pneumoniae, obteniendo excelentes resultados con la selección de los pacientes por criterios establecidos27,28.

Claramente distinto resulta el grupo de BSFA, en el que tan sólo el 5% de los casos habían sido diagnosticados correctamente, destacando el hecho de presentar el 84% de ellos alguna de las admitidas enfermedades de base o factores predisponentes a la bacteriemia10,11,16,17. En los pacientes con sida, los episodios de bacteriemia pueden presentarse con mínimas alteraciones clínicas que hacen difícil sospechar el diagnóstico, el origen de la bacteriemia es desconocido en un 30% de las ocasiones, y Salmonella no typhi representa el microorganismo más frecuente en estos casos29-32. En cuanto a la cirrosis hepática, la presencia de bacteriemia sin infección del líquido ascítico ni foco de origen (incluyendo endocarditis) es un proceso patológico relevante, que supone el 7-20% del total de infecciones en estos pacientes33-35. La presencia de catéter venoso, la ADVP o las úlceras cutáneas son factores de riesgo ya bien conocidos10,11,16,17.

Estas consideraciones, junto a nuestros resultados, sugieren que los pacientes con BSFA remitidos a domicilio sin diagnóstico no responden a un perfil clínico singular, sino que más bien se ajustan al esquema clásico de riesgo para la bacteriemia y, por tanto, se podría pensar que en cierta forma se subestimaron algunos antecedentes en el momento de plantear el seguimiento de estos pacientes. Otros estudios deberían aclarar los factores que condicionan estos hechos.

Disponer de algunos parámetros predictores de bacteriemia podría ser de gran utilidad en la valoración de pacientes con sospecha de infección pero sin evidencia de focalidad. En este sentido, resulta especialmente interesante el estudio de Mellors et al9 sobre un grupo de 135 pacientes con fiebre sin focalidad aparente, en el que detectan un 35% de casos con enfermedad bacteriana, en forma de infección focal oculta (28%) o de bacteriemia de origen no identificado (7%). Este último subgrupo incluyó 3 casos de endocarditis (S. viridans, S. agalactiae y P. aeruginosa) y diferentes episodios de bacteriemia por S. viridans, S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, Listeria monocytogenes y N. meningitidis. Cuatro pacientes (que no se especifican) habían sido dados de alta en urgencias. Este trabajo propone que los parámetros predictores de bacteriemia pueden ser: edad superior a 50 años, diabetes mellitus, número de leucocitos superior a 15 * 109/l, o de neutrófilos en banda superior a 1,5 * 109/l, y velocidad de sedimentación eritrocitaria superior a 30 mm/h. En otro trabajo, Peduzzi et al36 intentaron correlacionar la presencia de bacteriemia con fiebre alta o hipotermia, hipotensión arterial o trombocitopenia, pero no se obtuvieron resultados significativos. En el presente estudio se observa que, entre las variables analizadas, la única que con independencia se asocia a un riesgo más elevado (4,6 veces más como promedio) de presentar BSFA es la existencia de enfermedad de base u otros factores predisponentes a la bacteriemia.

Tampoco existen datos concluyentes sobre la conveniencia de practicar he mocultivos en los pacientes que son finalmente remitidos a seguimiento ambulatorio. En la serie de Eisenberg et al7, tan sólo detectan un caso remitido a domicilio, una bacteriemia por Enterococcus sp., en un paciente con un absceso dental. El hallazgo del 0,8% de positividad en los hemocultivos de pacientes dados de alta respecto al 10% en los ingresados, les lleva a concluir que la práctica de hemocultivos es innecesaria en los pacientes que son remitidos a domicilio. Por el contrario, Skalar et al8 detectan 5 casos de bacteriemia no ingresados, tres endocarditis, una por Streptococcus alfa-hemolítico en un paciente con valvulopatía reumática y dos por S. aureus (en pacientes con ADVP e insuficiencia renal en hemodiálisis, respectivamente), un caso de pielonefritis por E. coli y una neumonía por S. pneumoniae. Estos hechos indican que la práctica de hemocultivos en los pacientes dados de alta resulta útil para la detección de bacteriemia inaparente.

En nuestra opinión, cabe disminuir el número de pacientes con bacteriemia remitidos a domicilio, fundamentalmente los del grupo con BSFA, para lo que resulta útil considerar detenidamente la presencia de enfermedades de base y otros factores predisponentes a la bacteriemia en el momento de plantear desde el área de urgencias el seguimiento de los pacientes con fiebre sin focalidad.

No obstante, en el futuro, estudios prospectivos deberían evaluar si una actitud expectante en estos casos resulta realmente eficiente, considerando que la eclosión de técnicas de diagnóstico microbiológico rápido, la determinación de nuevos factores predictivos de bacteriemia y la consolidación de la terapéutica antibiótica domiciliaria pueden revolucionar estas cuestiones.

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