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Antipsicóticos atípicos y síndrome neuroléptico maligno

Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics

Jesús Canora Lebrato a, José María Bermúdez García a, María Luisa Álvarez García a, José Rico Irles a

a Servicio de Medicina Interna A. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Artículo

Sr. Editor: Los antipsicóticos atípicos, entre los que se encuentran clozapina, risperidona y olanzapina, han demostrado, en algunos ensayos clínicos internacionales, mayor eficacia en el tratamiento de los trastornos psicóticos, cuando se compararon con neurolépticos clásicos y placebo1,2. Aunque tengan menos efectos adversos de carácter extrapiramidal, se ha descrito su asociación con el síndrome neuroléptico maligno (SNM)2, como recientemente se ha publicado en su Revista3. Se presenta un caso de SNM asociado a olanzapina y se discute si es una asociación infrecuente o no.

 

Varón de 77 años de edad, con antecedente de enfermedad de Alzheimer que estaba siendo tratado únicamente con 10 mg/día de olanzapina hasta 7 días antes del ingreso. Consultó por cuadro de 24 h de evolución de fiebre alta hasta 40 °C, estupor y rigidez muscular generalizada. No existían datos clínicos de infección urinaria, respiratoria, gastrointestinal o neurológica. El hemograma evidenció 18,2 * 109 leucocitos/l, con neutrofilia y desviación a la izquierda. Entre las alteraciones hidroelectrolíticas, destacaban hipernatremia de 166 mEq/l, elevación de creatincinasa hasta 2.913 U/l, 97 UI/l AST; urea, 211 mg/dl, y creatinina plasmática, 4,4 mg/dl. No se apreciaban infiltrados en la radiografía de tórax. El sedimento urinario era normal, y el urinocultivo, negativo. Se realizaron varios hemocultivos, que fueron negativos. El estudio bioquímico y celular del líquido cefalorraquídeo fue normal. Además de las medidas de soporte hemodinámico, se inició tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, a la que se añadió, pasadas 12 h, perfusión intravenosa de dantroleno, a dosis de 2 mg/kg de peso y día, y bromocriptina, 2,5 mg intravenosos cada 8 h inicialmente y, con posterioridad, 10 mg cada 8 h por vía oral. El paciente mejoró en las primeras 48 h, con recuperación progresiva del grado de conciencia y desaparición de la fiebre y de la rigidez muscular. Al caso día del ingreso, presentó una crisis generalizada tónico-clónica, que respondió a tratamiento con fenitoína intravenosa, 1.000 mg intravenosos iniciales, seguidos de 2 mg/kg de peso cada 8 h, sin que se objetivara ningún foco epileptógeno en el EEG, pero sí enlentecimiento cerebral difuso, indicativo de encefalopatía metabólica. El paciente falleció en las siguientes 12 h. No se realizó estudio necrópsico.

 

El SNM se caracteriza por la aparición de hipertermia, rigidez muscular, alteración del grado de conciencia y disfunción autonómica. Las alteraciones de laboratorio suelen ser inespecíficas, destacando elevación de creatinfosfocinasa, hipernatremia, leucocitosis entre 15 y 30 * 109/l con desviación izquierda o sin ella, elevación de las transaminasas, lactado deshidrogenasa, fosfatasa alcalina y aldolasa4. Se han descrito otras manifestaciones menos frecuentes como crisis oculógiras, corea, signo de Babinski y crisis comiciales5. El SNM se desarrolla en 24-72 h y puede aparecer incluso después de 5 o 10 días del abandono del tratamiento4.

La aparición del SNM con los nuevos antipsicóticos atípicos se ha descrito en algunas actualizaciones terapéuticas publicadas en los últimos años2,6, sobre todo con clozapina y risperidona. La olanzapina, desarrollada con posterioridad pero de estructura molecular similar a la clozapina1, no se había relacionado inicialmente con esta complicación. Recientemente, García López et al3 han descrito un caso de SNM asociado a olanzapina, e indican que no hay que olvidar la posibilidad de aparición de SNM como complicación de estos nuevos fármacos de menos toxicidad.

En la búsqueda bibliográfica realizada a través de MEDLINE, utilizando como palabras clave neuroleptic malignant syndrome, atypical antipsychotics y olanzapine, en los últimos dos años, con ocasión del caso clínico presentado, se encuentran algunas referencias más7-9 a las aportadas por García et al3, por lo que no sería el primer caso descrito en la bibliografía.

A pesar de la baja incidencia de SNM en pacientes tratados con neurolépticos, entre el 0,07 y el 2,4% según las series4,10, la gravedad del proceso, con una alta tasa de mortalidad, y el uso tan frecuente de estos fármacos3, así como la aparición de nuevos casos descritos en la bibliografía, obligan a pensar en él como una posibilidad diagnóstica no tan infrecuente.

Bibliografía

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3.García López MM, Ciprés L, De Cendra E, Vilalta Franch J. Síndrome neuroléptico maligno asociado a olanzapina. Med Clin (Barc) 1999, 113: 239.
4.Guze BH, Baxter LR. Neuroleptic malignant syndrome. N Engl J Med 1985; 313: 163-166.
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5.Henderson VW, Wooten GF. Neuroleptic malignant syndrome: a pathogenic role for dopamine receptor blockade? Neurology 1981; 31: 132-137.
6.Brown CS, Markowitz JS, Moore TR, Parker NG. Atypical antipsychotics. Part II: adverse effects, drug interactions, and costs. Ann Pharmacother 1999; 33: 210-217.
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10.Rivera JM, García Bragado F, Iriarte LM, Lozano Gutiérrez F, Salgado V, Andreu J et al. Síndrome neuroléptico maligno. Análisis de 9 casos. Med Clin (Barc) 1990; 94: 1212-1225