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Pérdida de visión brusca

MC Seijas Ruiz-Coello a, A Armisen Gil b

a C.S. Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid.
b Residente de Familia. C.S. Villanueva del Pardillo. Madrid. España.

Artículo

ETIOLOGIA




Las principales causas de pérdida de visión, según su forma de presentación y afección uni o bilateral, son:

Monocular 1

1. Brusca:

Persistente:

* Glaucoma agudo de ángulo cerrado.

* Desprendimiento de retina.

* Hemorragia vítrea (idiopática, traumática, etc.).

* Oclusión de la arteria central de la retina.

* Oclusión de la vena central de la retina.

* Neuritis óptica isquémica.

Transitoria

Amaurosis fugaz o aura migrañosa.

2. Progresiva y gradual: error de refracción, catarata, degeneración macular, glaucoma de ángulo abierto, retinopatía diabética, neuritis óptica.

Binocular (raras)

1. Enfermedades oculares bilaterales: desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, arteritis bilateral.

2. Neuritis óptica bilateral: por esclerosis múltiple, intoxicación (metanol, quinina, etc.).

3. Histeria.

CLINICA




Los principales signos y síntomas que hay que valorar y que nos orientan en el diagnóstico diferencial son2:

1. Forma de comienzo: es problablemente el aspecto más importante de la historia clínica.

2. Grado de disminución de la agudeza visual: más importante en la oclusión central de la retina, ya que generalmente sólo se pueden percibir bultos o contar dedos.

3. Presencia o ausencia de dolor: glaucoma de ángulo cerrado (dolor periorbitario); neuritis óptica (dolor con movimientos oculares).

4. Enrojecimiento ocular: glaucoma agudo de ángulo cerrado.

5. Recuperación total o parcial de la agudeza visual:

No: embolia arterial.

Sí: trombosis venosa, glaucoma, desprendimiento de retina, neuritis, coroiditis, espasmo arterial.

5. Síntomas asociados: afección del estado general (glaucoma agudo), cefalea temporal, claudicación mandibular, polimialgia reumática (neuritis óptica isquémica arterítica), historia previa de miodesopsias y fotopsias (desprendimiento de retina), focalidad neurológica (lesión cerebral).

DIAGNOSTICO




El equipo básico para el examen ocular de urgencias debe incluir3:

Escala para determinar la agudeza visual.

Linterna (exploración de pupilas).

Colirios anestésicos, midriáticos y ciclopléjicos (tropicamida).

Fluoresceína.

Oftalmoscopio directo (estudio del fondo de ojo).

En algunos centros de salud: lámpara de hendidura.

Por el especialista: ecografía y campimetría, TAC/RNM.

1. Historia clínica: es esencial conocer los antecedentes personales del paciente, como traumatismos, diabetes mellitus (por el mayor riesgo de padecer desprendimiento de retina, oclusión de vasos retinianos, hemorragia vítrea), hipertensión arterial y edad avanzada (oclusión de vasos retinianos, neuritis óptica isquémica), enfermedad ocular previa (miopía magna, catarata madura, glaucoma de ángulo estrecho), enfermedad sistémica infecciosa (tuberculosis, toxoplasma, meningitis, etc.) o empleo de colirios midriáticos.

2. Exploración de pupilas (tabla I).

3. Examen del fondo de ojo (tabla I)4,5.

4. Exploración bidigital (proporciona una idea sobre la presión intraocular del paciente): en glaucoma agudo de ángulo estrecho ocasiona una elevada presión intraocular, mientras que en el desprendimiento de retina ésta es baja.

5. Exploración neurológica si existen síntomas neurológicos asociados.

6. Por el especialista: en la neuritis óptica, la campimetría revela un escotoma central. En la hemorragia de vítreo se realizará una ecografía del globo ocular para analizar su densidad y descartar la existencia de un desprendimiento de retina o un tumor intraocular. La angiografía evalúa la zona de isquemia retiniana en la oclusión de la arteria y vena centrales de la retina.

7. Otras: se solicitará una analítica, con VSG, radiografía de tórax y RNM craneal para descartar enfermedades sistémicas en la neuritis óptica.

TRATAMIENTO




Urgencia verdadera

Remitir de forma inmediata al especialista si sospechamos una oclusión de vasos retinianos. El tratamiento debe instaurarse en pocos minutos:

 

Oclusión de la arteria central de la retina: el tratamiento ha de instaurarse en menos de 24 h, comenzando con un masaje ocular enérgico con los dos dedos índices mientras trasladamos al paciente al hospital. Posteriormente, se realizará paracentesis de cámara anterior y se administrará acetazolamina, 500 mg i.m. y/o bloqueadores beta tópicos (maleato de timolol 1 gota cada 12 h). Otra opción es hacer respirar al individuo una mezcla de CO2 al 5% + O2 al 95%.

El pronóstico suele ser malo ya que las medidas terapéuticas para conseguir dilatar o permeabilizar la arteria central suelen ser inútiles6.

Oclusión de la vena central de la retina: el único tratamiento eficaz es la fotocoagulación con láser y ácido acetilsalicílico, 60-360 mg p.o.

Situaciones urgentes

El paciente debe ser valorado por el oftalmólogo hospitalario. El tratamiento debe instaurarse en una o varias horas:

Glaucoma agudo: tratamiento médico inicial con acetazolamina, 50 mg i.m., manitol, 1-2 g/kg i.v., pilocarpina tópico al 2% o, bloqueadores beta tópicos. El tratamiento definitivo se realizará con iridectomía con láser7.

Neuritis isquémica: en la no arterítica no existe tratamiento eficaz. En la arterítica se puede emplear prednisona, 80-90 mg p.o.

Desprendimiento de retina: el tratamiento es siempre quirúrgico.

Hemorragia vítrea: dependiendo de la enfermedad de origen, la densidad y la localización, se adopta desde una actitud expectante hasta una solución quirúrgica (vitrectomía), que suele conseguir buenos resultados.

Situaciones semiurgentes

El paciente debe ser valorado por el oftalmólogo de área. El tratamiento debe instaurarse en días.

Neuritis óptica: combinar el tratamiento etiológico con corticoides si la agudeza visual es menor o igual a 0,5, aunque deben evitarse como tratamiento inicial por el riesgo de aumentar las resistencias. j

Bibliografía

1.Yanofsky N. Problemas oculares frecuentes. En: Estrategias prácticas en medicina ambulatoria. Reilly. Barcelona: Ed. Vims S.A., 1995.
2.Cagigal Morales C. Urgencias oftalmológicas. En: Moya MS, editor. Normas de actuación en urgencias. España: IM & C, S.A., 2000.
3.Alio Sanz J, Baamonte LB. Disminución de la agudeza visual. En: Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de oftalmología clínica. Madrid: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1999.
4.Janda AM. Urgencias oftalmológicas. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias Vol. II. México: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1997.
5.Rilo Beltrán A. Patología oftálmica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez J, editores. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Vol. II. Madrid: Ed. Harcourt Brace, 1999.
6.Día Couchoud P. Urgencias oftalmológicas. En: Lloret J, Muñoz J, editores. Protocolos terapéuticos de urgencias. Barcelona: Ed. Springer, 1997.
7.Glaucomas. En: Kanski JJ, editor. Oftalmología clínica. Madrid: Ed. Harcourt, 2000.