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Hipotiroidismo subclínico. ¿En qué consiste? ¿Cuándo debemos tratarlo?

I Salinas a, N Alonso a

a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Artículo

¿Qué es el hipotiroidismo subclínico?

Se denomina hipotiroidismo subclínico (HS) a la alteración bioquímica caracterizada por una elevación de la concentración sérica de tirotropina (TSH) con concentraciones de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) libres (LT4 y LT3) dentro del intervalo de referencia; el paciente puede presentar, o no, sintomatología de hipotiroidismo. Aunque el término hipotiroidismo subclínico es el más utilizado para describir esta situación, para algunos autores no es el más apropiado, ya que una proporción no despreciable de pacientes refiere síntomas inespecíficos de hipotiroidismo, por lo que también se le ha denominado hipotiroidismo leve. El HS ha ocupado en los últimos años un gran número de revisiones y es objeto de controversia tanto en su diagnóstico como en la necesidad de establecer tratamiento.

 

Criterios diagnósticos

Al tratarse de un diagnóstico bioquímico, cada laboratorio debería definir la normalidad de su concentración de TSH y LT4 en su población de referencia, a poder ser sin patología tiroidea. Respecto a la TSH, en un mismo individuo los valores varían según un ritmo circadiano (más elevados por la mañana) y con la edad.

Con los ensayos actuales el límite superior de referencia de la TSH está aproximadamente en 4,5 mU/l, con una reproducibilidad que varía en el 5% intraensayo y el 10% interensayo. La determinación de TSH debe repetirse en 2 meses para excluir otras causas responsables de elevaciones transitorias de TSH (tiroiditis subagudas o posparto, enfermedad no tiroidea, resistencia a la THS, fármacos...). Según los resultados de estudios prospectivos de pacientes con HS no tratado, la TSH se normaliza durante el seguimiento en como mínimo el 5% de los casos, y en la mayoría de ellos lo hace durante los primeros meses. En un porcentaje similar de casos (2-5%) la TSH aumenta. Entre los factores que se han descrito que hacen más probable la progresión a hipotiroidismo clínico (HC) se encuentran el valor inicial de TSH, la mayor edad, la positividad de los anticuerpos antitiroideos y el sexo femenino. Si tras repetir la determinación de TSH se confirma que su valor es elevado deben excluirse, también, otras causas de hipotiroidismo (tabla I).

 

Prevalencia del hipotiroidismo subclínico

Estudios de cohortes amplios, como el de Whickham y el de Colorado, cifran la prevalencia de HS entre el 4 y el 17% en las mujeres y entre el 1 y el 6% en los varones, según el grupo de edad que se valore. Los porcentajes más altos corresponden a los individuos en ambos sexos mayores de 60 años. La prevalencia de HS parece más baja (del 1 al 10%) en áreas con déficit de yodo y en individuos de raza negra.

Manifestaciones clínicas

Las causas del HS son las mismas que para el HC (tabla I). Las manifestaciones clínicas del HS suelen ser inexistentes, como lo demuestra la ausencia de mejoría de la sintomatología inespecífica en la mayoría de estudios en los que el HS se ha tratado con levotiroxina, y la falta de respuesta es más evidente en aquellos casos con concentraciones de TSH inferiores a 10 mU/l.

En cuanto al perfil lipídico, los resultados de los distintos estudios son controvertidos. Así, en la mayoría de estudios en pacientes con HS no tratado no se han descrito concentraciones de colesterol total y de su fracción LDL más elevadas que en sujetos eutiroideos. Por el contrario, sí se ha documentado un aumento de la aterosclerosis en estudios transversales de pacientes con HS no tratados, aunque en el momento actual se desconoce su significado pronóstico en cuanto al riesgo futuro de acontecimientos cardiovasculares.

 

 

Evolución de los pacientes

En 2004 las sociedades científicas de endocrinología estadounidenses (American Thyroid Association, Endocrine Society y American Association of Clinical Endocrinologists), prácticamente a la vez que la US Preventive Services Task Force, publicaron extensas revisiones sobre el HS y elaboraron guías clínicas. En sus conclusiones destacaban el reconocimiento del HS como factor de riesgo claro para desarrollar HC franco. Esta observación se evidencia incluso cuando la concentración de TSH no supera las 10 mU/l. En el estudio de Whickham, donde se evaluó la función tiroidea de 2.800 pacientes entre los años 1972 y 1974, se demostró que después de 20 años de seguimiento el riesgo de desarrollar HC en mujeres con TSH elevada y anticuerpos antitiroideos positivos era del 4,3% cada año, mientras que en el caso de concentraciones elevadas TSH o de anticuerpos antitiroideos positivos de forma aislada, el riesgo era del 2,6 y del 2,15% al año, respectivamente.

En dichas revisiones, por el contrario, se establecía que no existía suficiente evidencia para establecer que el HS pudiera asociarse claramente a un aumento del riesgo cardiovascular, debido sobre todo a la ausencia de estudios que hayan valorado el efecto del tratamiento con levotiroxina sobre los episodios cardiovasculares. El HS como factor de riesgo independiente para la aparición de aterosclerosis aórtica y enfermedad coronaria ha sido descrito en un algún estudio transversal y, más recientemente, en uno longitudinal. Sin embargo, la mayoría de los trabajos publicados en los últimos años no confirman dichos resultados. También recientemente, se ha descrito que el grosor de la pared de la arteria carótida (parámetro aceptado como marcador de aterosclerosis sistémica y, por tanto, de riesgo de enfermedad coronaria) está aumentado y disminuye después del tratamiento con levotiroxina en los pacientes con HS, aunque se trataba de un estudio con un número escaso de pacientes.

 

Necesidad de cribado de los pacientes

La falta de evidencia respecto al riesgo asociado al HS motivó que en las guías clínicas indicadas no se estableciera la necesidad de un cribado sistemático de la población para el HS. Sin embargo, posteriormente, algunos autores de las mismas sociedades se han manifestado a favor del cribado de la población general, y en especial de las mujeres en edad fértil, dado que la TSH elevada se ha relacionado con trastornos en el desarrollo neurológico fetal e intelectual de los niños.

Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

El tratamiento del HS es un tema controvertido (fig. 1). De los beneficios potenciales derivados de tratar el HS, entre los que se incluyen mejoría del perfil lipídico, desaparición de los síntomas de hipotiroidismo y prevención de la progresión a HC, el único que se ha demostrado es el último de ellos. Por este motivo, en ausencia de estudios prospectivos aleatorizados que demuestren claramente un efecto beneficioso del tratamiento con levotiroxina en el HS en términos de riesgo cardiovascular, el principal criterio para iniciar el tratamiento es el riesgo de evolución a HC. Otro de los motivos por los que no se ha recomendado el tratamiento del HS de forma sistemática es el riesgo de sobretratamiento con levotiroxina (observado hasta en el 20% de los casos), que se asocia a un mayor riesgo de fibrilación auricular, en especial en personas de edad avanzada.

Figura 1. Algoritmo del tratamiento del hipotiroidismo subclínico.

Elevación transitoria de TSH: tiroiditis linfocitaria subaguda, tiroiditis posparto, fase de recuperación de la enfermedad no tiroidea.

Criterios de tratamiento con LT4: bocio, anticuerpos antitiroideos (aTPO)+, embarazo o deseo de embarazo, problemas de fertilidad, infancia o adolescencia, depresión mayor, ciclotimia, antecedentes de radioterapia externa, radioyiodo o tiroidectomía.



Sin embargo, existen situaciones concretas en las que el tratamiento del HS está claramente indicado. Entre ellas se encuentran la gestación ­debido a que el HS no tratado en estas pacientes se ha relacionado con complicaciones maternas durante el embarazo y retraso en el desarrollo neuropsicológico del niño­, las pacientes con disfunción ovárica ­ya que algunos estudios han demostrado un reestablecimiento de la fertilidad con el tratamiento­, el HS autoimmunitario, una TSH $ 10 mU/l después del radioyodo, radioterapia externa o tiroidectomía, independientemente del valor de la T4; en pacientes con depresión mayor; ciclotimia o pérdida de memoria en niños y adolescentes, y, por último, cuando exista bocio.

El objetivo terapéutico del HS en estos pacientes debería ser aquel que normalizara la concentración sérica de TSH. La dosis recomendada de levotiroxina oscila entre 1,0 y 1,7 µg/kg/día. Ésta sería la pauta inicial de tratamiento en aquellos pacientes jóvenes sin enfermedad cardiológica, mientras que en personas mayores de 70 años y/o enfermedad cardíaca la dosis debería disminuirse a 25 µg/día, con el fin de evitar posibles efectos secundarios. Una vez iniciado el tratamiento, las concentraciones séricas de TSH se determinan cada 4-6 semanas, y una vez normalizadas, anualmente. J

Bibliografía recomendada

Helfand M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004;140:128-41.

Lucas AM. Hipotiroidismo subclínico: tratar o no tratar. Med Clin (Barc). 2004;122:182-3.

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004;291:228-38.

Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-69.