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¿Cómo instaurar el tratamiento sustitutivo en un paciente con hipotiroidismo?

N Sucunza a, MJ Barahona a, SM Webb a

a Servicio de Endocrinología. Hospital de Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

Artículo

Hasta el final de los años ochenta, el tratamiento del hipotiroidismo se realizaba con preparados que contenían una combinación de triyodotironina (T3) y L-T4, aunque después se generalizó la administración única de L-T4. Algunos estudios recientes demuestran en pacientes con hipotiroidismo en tratamiento combinado con T3 y L-T4 una mejor calidad de vida y una mejor situación cognitiva que con el tratamiento aislado con L-T4. Sin embargo, estos resultados no han sido ratificados por otros autores, por lo que actualmente no se puede recomendar el tratamiento combinado y su uso se debe restringir a estudios clínicos controlados.

¿Cómo iniciar el tratamiento hormonal sustitutivo?

En adultos sanos con hipotiroidismo, la dosis media necesaria de sustitución de L-T4 es de 1,6-1,7 μg/kg de peso y día, es decir unos 100-150 μg en una sola toma preferiblemente matutina. Con la edad, dichos requerimientos pueden disminuir hasta en un 20-30%, probablemente por la disminución del aclaramiento renal. En la infancia, los requerimientos son mayores, hasta 4 μg/kg de peso y día.

En pacientes jóvenes sin enfermedad concomitante y sin otros factores de riesgo cardiovasculares, el tratamiento sustitutivo puede iniciarse con dosis cercanas a las que previsiblemente necesitarán (p. ej., 75 μg al día), y se incrementarán progresivamente, si la TSH permanece elevada.

En pacientes añosos o con enfermedad cardíaca de base, el tratamiento con L-T4 debe iniciarse con dosis bajas (p. ej., 25 μg al día) e incrementarse 25-50 μg cada 4-6 semanas hasta que la TSH se normalice. Si el paciente presenta clínica de cardiopatía isquémica debe monitorizarse de cerca, ajustar convenientemente la medicación cardíaca e incrementarse aún más lentamente la dosis de L-T4. La dosis excesiva de LT4 puede favorecer la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y aumentar el riesgo de fibrilación auricular en ancianos.

¿Cómo monitorizar el tratamiento hormonal sustitutivo?

Las últimas guías de la American Association of Clinical Endocrinologists sugieren que, en pacientes con hipotiroidismo primario con un eje hipotálamo-hipofisario normal, es suficiente la evaluación periódica de la TSH para comprobar si la dosis sustitutiva es la adecuada. Inicialmente, la determinación de la TSH debe realizarse 6 semanas después de iniciado el tratamiento sustitutivo y posteriormente no antes de 6 semanas si se ha variado la dosis, ya que los efectos totales del tratamiento sustitutivo no se alcanzan hasta entonces (fig. 1).

Figura 1. Algoritmo diagnóstico, tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo.*En el contexto clínico de enfermedad hipofisaria o si se sospechan otros déficit hormonales hipofisarios, hay que valorar la posibilidad de un hipotiroidismo central. **En mujeres gestantes, una vez estabilizada la función tiroidea, la tirotropina (TSH) se monitorizará trimestralmente hasta que finalice la gestación. T4-L: tiroxina libre; L-T4: levotiroxina sódica sintética.

Una vez estabilizados los requerimientos, se llevará a cabo un control a los 6 meses y posteriormente de manera anual. No es preciso monitorizar la T4-L sistemáticamente. En el hipotiroidismo central, la monitorización se llevará a cabo mediante la determinación de T4-L, ya que la TSH se mantendrá inhibida.

Hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico es una enfermedad muy frecuente, sobre todo en mujeres con edad avanzada, cuyo tratamiento es todavía objeto de controversia, especialmente si la concentración de TSH está entre 6 y 10 mU/l. Cuando el valor de TSH es superior a 10 mU/l, la progresión a hipotiroidismo franco es elevada (hasta un 20% anual) por lo que se recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo con L-T4. En pacientes con TSH entre 6 y 10 mU/l, la indicación de tratamiento está discutida. Por un lado, el tratamiento sustitutivo puede aportar beneficios (p. ej., mejora el perfil lipídico, disminuye la homocisteinemia, mejora la clínica), pero también efectos secundarios, como la aceleración de la pérdida de mineralización ósea, el aumento de la frecuencia cardíaca o la aparición de alteraciones de tipo nervioso. En la actualidad, no existe un consenso general, por lo que el tratamiento debe individualizarse. Se recomienda el inicio del tratamiento en el caso del hipotiroidismo subclínico en las siguientes situaciones:

— Pacientes con valores de TSH > 10 mU/l.

— Infancia y pubertad.

— Gestantes, deseo gestacional y durante la lactancia.

— Presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes.

— Bocio.

— Dislipemia concomitante.

— Clínica hipotiroidea marcada (cansancio, aumento de peso, estreñimiento etc.).

En cualquier caso, si la decisión es no tratar, la función tiroidea debería medirse periódicamente cada 6-12 meses.

Hipotiroidismo y embarazo

El embarazo comporta un aumento de las necesidades de hormona tiroidea de hasta el 50-100%, por lo que deberán valorarse las hormonas tiroideas circulantes, como mínimo, trimestralmente.

Las necesidades disminuyen rápidamente tras el parto y la lactancia, por lo que debe recomendarse volver a la dosis habitual inmediatamente tras él. Asimismo, si existe deseo de gestación próxima, es recomendable mantener la dosis de T4-L en el rango alto de la normalidad (es decir, que la TSH esté en concentraciones más cercanas al límite bajo de referencia) con el fin de evitar un hipotiroidismo materno, que puede ocasionar malformaciones, abortos y déficit en el desarrollo psicomotor del niño.

Errores habituales

• Se debe evitar la ingesta concomitante de la hormona tiroidea junto con otros fármacos, especialmente sulfato ferroso, antiácidos, colestiramina, sucralfato, rifampicina, cabamazepina, amiodarona, etc., fármacos que disminuyen la absorción de L-T4.

• En el hipotiroidismo central la TSH no es un buen parámetro para monitorizar el tratamiento sustitutivo; debe utilizarse la T4-L.

• En la actualidad no se recomienda el tratamiento con L-tiroxina en pacientes con bocio multinodular normofuncionante o tras lobectomía tiroidea por nódulos benignos que permanecen eutiroideos.

• En el caso de tiroidectomía total tras el diagnóstico de un cáncer diferenciado de tiroides (papilar o folicular), el tratamiento sustitutivo con L-tiroxina debe suprimir la TSH manteniendo la L-T4 en rangos de referencia (hipertiroidismo subclínico).

• La L-T4 debe tomarse en ayunas, al menos 20 min antes de desayunar para evitar variabilidad en su absorción.

Bibliografía recomendada

AACE Thyroid task force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice of evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice. 2002;8:457-69.

Escobar-Morreale HF. Tratamiento actual del hipotiroidismo: una revisión actual. Endocrinol Nutr. 2001;48:78-81.

Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician. 2001;64:1717-24.

Sesmilo G. Monitorización del tratamiento con tiroxina en el hipotiroidismo primario y central. Endocrinol Nutr. 2005;52:358-64.