Elevación de la presión arterial en la fase aguda del ictus. Tratar o no tratar

El accidente vascular cerebral, o ictus, representa la tercera causa de muerte en el mundo occidental, tras las enfermedades cardíacas y el cáncer. A su vez, es la causa de unos de los mayores índices de incapacidad física e intelectual. La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo modificable más importante de padecer patología vascular cerebral. La relación entre ictus e HTA parece ser más intensa para la presión arterial (PA) sistólica que para la diastólica¹ y es de tipo continuo, sin que exista un claro umbral, habiéndose observado que el riesgo se inicia a partir de niveles tan bajos como 115/75 mmHg².

La PA está elevada en más del 60–80% de los pacientes durante la fase aguda del ictus, pero dicha elevación usualmente desciende de forma espontánea durante las primeras horas o días después del ictus^3,4. La causa de esta elevación de la PA es multifactorial. En algunos pacientes puede ser el reflejo de una HTA previamente no detectada o controlada; no obstante, el descenso espontáneo de la PA que se produce en la mayoría de los pacientes hace pensar que otros mecanismos específicos y transitorios ligados a la instauración del ictus son los que desencadenan la elevación de la PA. Entre dichos mecanismos estaría la respuesta simpaticoadrenal que se produce debido al estrés y al daño directo, permanente o transitorio, de las áreas cerebrales que intervienen en la regulación de la función cardiovascular³. La respuesta hipertensiva es parcialmente debida a los cambios en la perfusión cerebral y puede servir para incrementar el flujo sanguíneo de la zona isquémica⁵, habiéndose observado que la reducción espontánea de la PA viene facilitada cuando se consigue la recanalización de la arteria⁶.

Es bien conocido que la autorregulación cerebral asegura un flujo sanguíneo de 55–60 ml por 100 g de tejido cerebral y minuto, dentro de unos márgenes de PA media que oscila entre 60–120 mmHg en sujetos adultos de edad media y normotensos⁷. Este proceso es debido a que los vasos sanguíneos cerebrales se dilatan en respuesta a una caída de la PA y se contraen cuando se produce un incremento. La autorregulación cerebral es efectiva dentro de unas amplias fluctuaciones de la PA media. Cuando la PA cae por debajo del límite inferior de autorregulación cerebral, se produce una hipoxia, generalmente cuando la PA media es inferior a 40–50 mmHg. En los pacientes con HTA de larga duración se produce un desplazamiento de la curva hacia la derecha, de forma que se toleran cifras más elevadas de PA; pero, por el contrario, se tolera peor el descenso brusco de ésta, incluso dentro de niveles de normotensión, especialmente tras la aparición de un ictus⁸.

El significado pronóstico de la elevación de la PA en la fase aguda del ictus y, por tanto, su manejo son controvertidos^9–19. Algunos estudios han observado una relación en U entre la PA inicial en la fase aguda del ictus y el pronóstico de éste^20,21. Castillo et al²¹ observaron que por cada 10 mmHg de elevación de la PA por encima de 180 mmHg de PA sistólica, el riesgo de deterioro neurológico se incrementó en un 40% y el riesgo de mala evolución, en un 23%. No obstante, en ese mismo estudio se observó que una caída de la PA >20 mmHg durante el primer día era un factor claro de mal pronóstico. Oliveira-Filho et al²² también mostraron que una reducción de la PA durante las primeras 24 h del inicio del ictus se asoció a un mal pronóstico a los 3 meses: OR de 1,89 por cada 10% de reducción. Por otro lado, Stead et al²³ han mostrado que los pacientes con una PA baja (PA diastólica <70 mmHg o PA sistólica <155 mmHg) tuvieron una mayor mortalidad dentro de los 3 primeros meses de evolución respecto a los sujetos con cifras de PA más elevadas. Armario et al²⁴ han observado que la elevación persistente de la PA sistólica (media durante las primeras 6 h de ≥180 mmHg) y el descenso de la PA diastólica durante el período de 6–24 h fueron predictores independientes del pronóstico funcional del ictus al alta y a los 3 meses de seguimiento.

Aunque se han publicado pocos estudios sobre los cambios de la PA en la fase aguda del ictus y su pronóstico, Stead et al²⁵ han mostrado que más que los valores iniciales de PA, son las amplias fluctuaciones de la PA en las primeras horas de la fase aguda del ictus las que se asocian con un incremento de la mortalidad a los 90 días.

Existen pocas evidencias que indiquen si es mejor reducir la PA o dejarla en su evolución espontánea a menos que exceda unos determinados límites. Las guías, basadas fundamentalmente en la opinión de expertos, coinciden bastante en cuanto a los valores de presión que deben tratarse y los objetivos que se deben alcanzar con el tratamiento. Ya en 1999, se publicó un consenso en nuestro país²⁶ en el que a partir de la, aunque escasa, evidencia existente se hicieron una recomendaciones, en general conservadoras, sobre el manejo de la HTA en la fase aguda del ictus. Desde entonces, se han publicado diversas guías, siendo las más recientes las recomendaciones del 2007 del Stroke Council of the American Heart Association and American Stroke Association en el ictus isquémico²⁷, las guías europeas publicadas durante el 2008²⁸ y la actualización ese mismo año del documento de consenso llevado a cabo en nuestro país²⁹. Las recomendaciones de estas guías no difieren mucho de las que se recogieron en el documento de consenso publicado hace años, anteriormente mencionado, a pesar de disponer actualmente de una mayor evidencia, tanto a favor como en contra del tratamiento antihipertensivo en la fase aguda del ictus. La recomendación es tratar la elevación de la PA durante la fase aguda del ictus cuando las cifras de PA son muy elevadas (PA sistólica >220 mmHg y/o PA diastólica >120 mmHg). En los sujetos en los que se indique el tratamiento con fibrinolíticos o anticoagulantes, o bien en aquéllos con complicaciones asociadas que pongan en peligro la vida, la indicación del tratamiento se haría cuando la PA es >185/110 mmHg^27–29. Es obvio, como señalan las guías, que la meta es una reducción gradual de la PA, de tan sólo un 10–15% en el primer caso y unas cifras inferiores a 180/105 mmHg en las otras situaciones señaladas.

Las guías mencionadas acaban sugiriendo que era necesario esperar la publicación de los estudios controlados con asignación aleatoria que estaban en marcha y que podrían aportar una mayor evidencia en este tema: estudios CHHIPS³⁰, COSSACS³¹, ENOS³². Recientemente, los primeros resultados del estudio CHIPPS han sido publicados³³. Los resultados de los 179 pacientes incluidos en la fase piloto de este estudio han mostrado que el labetalol y el lisinopril, en comparación con un placebo, son antihipertensivos efectivos en la fase aguda del ictus, sin incremento de serios efectos adversos. No se observó deterioro neurológico temprano con el tratamiento activo, a pesar de un descenso significativo de la PA sistólica de 21 mmHg (IC 95%: 17–25) y de la PA diastólica de 11 mm (IC 95%: 5–17). No obstante, no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario del estudio (muerte o dependencia a las 2 semanas), aunque sí una menor mortalidad a los 3 meses: el 9,7% y el 20,3%, respectivamente (hazard ratio: 0,40; IC 95%: 0,2–1,0; p=0,05). Como críticas mayores a este estudio hay que resaltar que de los 1.650 pacientes que se planearon reclutar, sólo se consiguieron 179, y que no se observaron diferencias en el objetivo primario. Aunque no se observaron diferencias en los efectos adversos importantes, como el deterioro neurológico, el número de pacientes incluidos en cada uno de los dos grupos era muy pequeño para hacer conclusiones importantes al respecto. El aspecto positivo e interesante que se deriva de estos resultados es que la inocuidad observada con el descenso de la PA (media de descenso de 10 mmHg de PA sistólica) con tratamiento activo apoya el poder realizar un estudio prospectivo y aleatorizado más amplio.