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Gastroenterol Hepatol 2016;39:697-721 - DOI: 10.1016/j.gastrohep.2016.05.003
Revisión
IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
IV Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection treatment
Javier P. Gisberta,1,, , Javier Molina-Infanteb,1, Javier Amadorc, Fernando Bermejod, Luis Bujandae, Xavier Calvetf, Manuel Castro-Fernándezg, Antonio Cuadrado-Lavính, J. Ignasi Elizaldei, Emili Genej, Fernando Gomollónk, Ángel Lanask, Carlos Martín de Argilal, Fermín Mearinm, Miguel Montoron, Ángeles Pérez-Aisao, Emilio Pérez-Trallerop, Adrián G. McNicholla
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, España
b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
c Medicina de Familia, Centro de Salud Los Ángeles, Madrid, España
d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
e Servicio de Digestivo, Hospital Donostia/Instituto Biodonostia, Universidad del País Vasco UPV/EHU, CIBEREHD, San Sebastián, España
f Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Parc Taulí, Universitat Autónoma de Barcelona, CIBEREHD, Sabadell, Barcelona, España
g Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Valme, CIBEREHD, Sevilla, España
h Servicio Aparato Digestivo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
i Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínic, CIBEREHD, Barcelona, España
j Servicio de Urgencias, Hospital Parc Taulí Sabadell, CIBEREHD, Universitat Internacional de Catalunya, Sabadell, Barcelona, España
k Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, IIS Aragón, CIBEREHD, Zaragoza, España
l Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
m Servicio de Aparato Digestivo, Centro Médico Teknon, Barcelona, España
n Servicio de Aparato Digestivo, Hospital San Jorge, Huesca, España
o Servicio de Aparato Digestivo, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
p Servicio de Microbiología, Hospital Donostia/Instituto Biodonostia, Universidad del País Vasco UPV/EHU, CIBEREHD, San Sebastián, España
Recibido 25 abril 2016, Aceptado 19 mayo 2016
Resumen

La infección por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la población española y es causante de la gastritis crónica, la úlcera péptica y el cáncer gástrico. Se han llevado a cabo hasta el momento, en nuestro país, 3 reuniones de Consenso sobre el manejo de la infección por H.pylori (la última de ellas en 2012). Los cambios en los esquemas de tratamiento y la creciente evidencia disponible al respecto han justificado la organización de esta IVConferencia Española de Consenso en marzo de 2016, centrada en el tratamiento de esta infección. Participaron 19 expertos sobre el tema, que realizaron una búsqueda sistemática de la evidencia científica y elaboraron una serie de recomendaciones que fueron sometidas a un proceso de interacción de votaciones anónimas seriadas mediante metodología Delphi. Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE. Este consenso establece, como punto de partida, un aumento de la exigencia en la eficacia de los tratamientos recomendados, que deben alcanzar, o preferiblemente superar, el 90% de curación al ser administrados de forma empírica. De este modo, tanto en primera como en segunda línea se recomiendan tratamientos cuádruples con o sin bismuto, generalmente prescritos durante 14días. El tratamiento cuádruple sin bismuto concomitante, que incluye un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina, amoxicilina y metronidazol, se recomienda como primera línea. En el presente consenso se revisan también con detalle otras alternativas de tratamiento tanto de primera línea como de rescate.

Abstract

Helicobacter pylori approximately infect 50% of Spanish population and causes chronic gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Until now, three consensus meetings on H.pylori infection had been performed in Spain (the last in 2012). The changes in the treatment schemes, and the increasing available evidence, have justified organizing the IVSpanish Consensus Conference (March 2016), focused on the treatment of this infection. Nineteen experts participated, who performed a systematic review of the scientific evidence and developed a series of recommendation that were subjected to an anonymous Delphi process of iterative voting. Scientific evidence and the strength of the recommendation were classified using GRADE guidelines. As starting point, this consensus increased the minimum acceptable efficacy of recommended treatments that should reach, or preferably surpass, the 90% cure rate when prescribed empirically. Therefore, only quadruple therapies (with or without bismuth), and generally lasting 14 days, are recommended both for first and second line treatments. Non-bismuth quadruple concomitant regimen, including a proton pump inhibitor, clarithromycin, amoxicillin and metronidazole, is recommended as first line. In the present consensus, other first line alternatives and rescue treatments are also reviewed and recommended.

Palabras clave
Bismuto, Claritromicina, Helicobacter pylori, Inhibidor de la bomba de protones, Metronidazol, Omeprazol
Keywords
Bismuth, Clarithromycin, Helicobacter pylori, Proton pump inhibitor, Metronidazole, Omeprazole
Introducción

La infección por Helicobacter pylori afecta a alrededor del 50% de la población mundial y desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas como la gastritis crónica, la úlcera péptica y el cáncer gástrico, por lo que un diagnóstico adecuado y un tratamiento eficaz son esenciales en la práctica clínica. Se han organizado hasta el momento diversas Conferencias de Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por este microorganismo en América, Europa y Asia. En nuestro país se han organizado hasta la fecha 3 reuniones de Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por H.pylori: en 19991,2, en 20043,4 y en 20125. Los notables cambios acontecidos en los esquemas de tratamiento y la creciente evidencia disponible al respecto han justificado la organización de esta cuarta Conferencia Española de Consenso en marzo de 2016. Dado que no se han producido avances relevantes en los aspectos relacionados con las indicaciones del tratamiento o las técnicas diagnósticas de la enfermedad, esta conferencia de consenso se centrará exclusivamente en la actualización de las recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por H.pylori.

Metodología

Participantes en el Consenso. Se invitó a todos los expertos que participaron en la última Conferencia de Consenso celebrada en 20123. Además, se identificó (mediante la estrategia de búsqueda «helicobacter pylori AND Spain» en PubMed) e invitó a los investigadores que durante los últimos 4años hubieran publicado como primer autor algún artículo sobre el tratamiento de la infección por H.pylori. En total, 19 expertos fueron invitados, de los que finalmente participaron 18 (95%), incluyendo gastroenterólogos, microbiólogos, médicos de atención primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en la evidencia. Dos gastroenterólogos (JPG y JMI) actuaron como coordinadores.

Búsquedas bibliográficas. Se priorizó la identificación de revisiones sistemáticas y otros documentos de síntesis crítica de la literatura científica. Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: TRIP Database, NHS National Library of Guidelines, National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE (accedido mediante PubMed). En una segunda fase, se realizó una búsqueda de estudios individuales, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales, así como una revisión de las referencias bibliográficas de los documentos incluidos.

Clasificación de la evidencia científica y fuerza de las recomendaciones. Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/). El sistema GRADE es una propuesta de clasificación estructurada y explícita que está siendo adoptada de manera generalizada en el ámbito internacional, con la ventaja de superar las limitaciones de los sistemas previos y homogeneizar el sistema de formulación de recomendaciones para todas las instituciones6,7.

Evaluación de las recomendaciones por el grupo de consenso. Las recomendaciones fueron elaboradas inicialmente por los coordinadores. Posteriormente fueron sometidas a un proceso de interacción de votaciones anónimas seriadas mediante metodología Delphi8. Se realizaron 3 rondas de votación, 2 online anónimas y una presencial. El procedimiento online se realizó utilizando las herramientas electrónicas de captura de datos REDCap, software alojado en el servidor de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) (https://redcap.aegastro.es/)9. AEG es una sociedad médico-científica sin ánimo de lucro dedicada al estudio y a la formación docente en las enfermedades del ámbito de la gastroenterología, y ofreció este servicio de forma gratuita con el objetivo único de fomentar la investigación liderada por investigadores independientes. Research Electronic Data Capture (REDCap) es una aplicación web segura diseñada para dar soporte a la captura de datos de estudios de investigación, ofreciendo: 1)una interfaz intuitiva para la recolección de datos validados; 2)trazabilidad de la manipulación, acceso y exportación de datos; 3)procedimientos automatizados de exportación de datos en bloque a programas estadísticos habituales, y 4)procedimientos para la importación de datos de fuentes externas.

Para cada recomendación, los participantes puntuaron su grado de acuerdo mediante una escala de Likert de 6 grados (1: totalmente en desacuerdo; 2: bastante en desacuerdo; 3: algo en desacuerdo; 4: algo de acuerdo; 5: bastante de acuerdo; 6: totalmente de acuerdo). Cualquier valoración inferior al 6 obligaba a los coordinadores a revisar cada uno de los apartados de dicha recomendación (enunciado, grado de evidencia, fuerza de la recomendación y justificación) y realizar sugerencias de mejora. Tras cada votación, los 2 coordinadores revisaban las recomendaciones de acuerdo a los comentarios y votos recibidos, integrando las sugerencias para maximizar el acuerdo.

Las recomendaciones resultantes de las 2 rondas de votación online se discutieron y aprobaron durante una reunión presencial, que tuvo lugar en Madrid el 1 de marzo de 2016, moderada por los 2 coordinadores (JPG y JMI). Durante la reunión se revisaron, modificaron (cuando fue necesario) y votaron nuevamente las recomendaciones. Una recomendación fue aprobada si más del 75% de los participantes estaba de acuerdo (puntación de 4 a 6 en la escala de Likert). AGM actuó como secretario científico del consenso, levantando acta de la reunión, responsabilizándose del recuento de votos de las distintas rondas de votación, del registro de comentarios y de la sistematización del proceso de incorporación de sugerencias.

Aspectos éticos. El consenso se ajustó a las recomendaciones éticas establecidas10. Los participantes realizaron declaraciones de conflictos de intereses antes y después del proceso de votación Delphi.

Patrocinios, avales y financiación. La conferencia contó con el patrocinio científico del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD). Este documento de Consenso ha sido avalado por la Asociación Española de Gastroenterología y por la Sociedad Española de Patología Digestiva, las cuales se han adherido y dan soporte a las recomendaciones del consenso. No se ha contado con financiación por parte de ningún laboratorio farmacéutico.

Recomendaciones

Cada recomendación se acompaña del resultado de la votación (porcentaje de acuerdo), el grado de recomendación (GR; fuerte o débil), la calidad de la evidencia (CE; alta, moderada, baja o muy baja) y de la discusión de la evidencia correspondiente.

Todas las recomendaciones aprobadas en el presente Consenso Español sobre el tratamiento de la infección por H.pylori se incluyen en la tabla 1. Los fármacos, la duración y la dosis de cada uno de los componentes de las pautas recomendadas se encuentran desglosados en la tabla 2. Finalmente, el algoritmo de tratamiento inicial y de rescate de la infección está representado en la figura 1.

Tabla 1.

Recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Recomendación 1. Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H.pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes 
Recomendación 2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H.pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) 
Recomendación 3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio 
Recomendación 4. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14 días 
Recomendación 5. Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 o 14 días 
Recomendación 6. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) 
Recomendación 7. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada 
Recomendación 8. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) 
Recomendación 9. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ±bismuto) 
Recomendación 10. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina: 
a) Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) 
b) Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina 
Recomendación 11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) 
Recomendación 12. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino 
Recomendación 13. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) 
Recomendación 14. Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina) 
Recomendación 15. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren AINE/aspirina no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori
Recomendación 16. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori 
Recomendación 17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores 
Tabla 2.

Fármacos, dosis y duración de los tratamientos erradicadores para la infección por Helicobacter pylori

Tratamiento  Fármacos  Posología  Duración (días) 
Terapia cuádruple sin bismuto (concomitante)  IBP
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol 
Dosis estándara/12 h
1 g/12 h
500 mg/12 h
500 mg/12h 
14 
Terapia cuádruple con bismuto Pylera®  IBP
Pylera® 
Dosis estándar/12 h
3 cápsulas/6 h 
10 
Terapia cuádruple con bismuto clásica  IBP
Subcitrato de bismuto
Doxiciclinab
Metronidazol 
Dosis estándar/12 h
120 mg/6 h o 240 mg/12 h
100 mg/12 h
500 mg/8 h 
10-14 
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto  IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
Subcitrato de bismuto 
Dosis estándara/12 h
1 g/12 h
500 mg/24 h
240 mg/12 h 
14 
Terapia triple con levofloxacino  IBP
Amoxicilina
Levofloxacino 
Dosis estándar/12 h
1 g/12 h
500 mg/24 h 
14 
Terapia triple con rifabutina  IBP
Amoxicilina
Rifabutina 
Dosis estándar/12 h
1 g/12 h
150 mg/12 h 
10 

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

a

El beneficio de administrar IBP de última generación (rabeprazol o esomeprazol) y la utilización de doble dosis de los mismos no está claramente establecido, a diferencia de lo que ocurría con el tratamiento triple estándar; sin embargo, es probable que estas optimizaciones añadan también beneficios erradicadores a estas pautas terapéuticas.

b

Aunque habitualmente se recomienda emplear tetraciclina clorhidrato, actualmente este antibiótico ya no se comercializa en España, por lo que se podría emplear en su lugar doxiciclina (aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéutica).

Figura 1.
(0.31MB).

Algoritmo para el tratamiento inicial y de rescate de la infección por Helicobacter pylori.

H: horas; IBP: inhibidor de la bomba de protones.

* La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.

† Existe una nueva formulación con todos los antibióticos incluidos en una única cápsula.

# La tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro por separado no está comercializada en España; se puede emplear en su lugar doxiciclina (100mg/12h), aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéutica.

§ Se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección.

Debido a que la ventaja de guiar la terapia erradicadora mediante el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana de la cepa de H.pylori frente a la administración empírica del tratamiento no ha sido suficientemente confirmada11,12, y a que este estudio no es generalmente accesible13, los comentarios incluidos en este documento de consenso se basarán en el supuesto de que dicha susceptibilidad es desconocida.

• Recomendación 1. Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H.pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.

Acuerdo: 92,3%; votos: totalmente de acuerdo (84,6%); bastante de acuerdo (7,7%); totalmente en desacuerdo (7,7%). GR: fuerte. CE: muy baja.

El objetivo de la terapia dirigida a eliminar cualquier microorganismo debería ser alcanzar un éxito del 100%, y la infección por H.pylori no debe ser una excepción14. Sin embargo, en todos los consensos europeos15-18 y españoles2,4,5 previos se había establecido que una tasa de curación igual o superior al 80% podía ser considerada suficiente. Dado que actualmente disponemos de terapias cuádruples con tasas de curación próximas o incluso superiores al 90%19,20, se ha considerado que este umbral de eficacia debe ser, en adelante, el exigido para considerar como efectivo un tratamiento frente a la infección por H.pylori. Para conseguir este objetivo, todos los tratamientos deben estar optimizados en términos de duración, dosis e intervalo de administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antibióticos21.

• Recomendación 2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H.pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo: (100%). GR: fuerte. CE: moderada.

La elección del tratamiento de primera línea para la infección por H.pylori dependerá primordialmente de la tasa de resistencia de esta bacteria a los antibióticos prescritos. No se recomienda la terapia triple clásica (IBP, claritromicina y amoxicilina) cuando la tasa de resistencia a claritromicina es >15%18, dado que por encima de este umbral las cifras de erradicación son inaceptablemente bajas21. Otros factores que influyen sobre la eficacia del tratamiento erradicador son el cumplimiento por parte del paciente y su historial previo de consumo de antibióticos, que podría condicionar la elección de la primera opción terapéutica21. A continuación se revisa la evidencia disponible respecto de las diferentes pautas de tratamiento de primera línea.

Terapia triple (IBP, claritromicina y amoxicilina)

La eficacia media de la terapia triple en nuestro país fue del 80 y del 70% en 2 revisiones sistemáticas publicadas en 2011 y 201322,23. La eficacia de la terapia triple en los estudios publicados posteriormente en nuestro medio ha sido siempre inferior al 75%24,25. En un estudio multicéntrico reciente utilizando la terapia triple durante 14 días con dosis altas de IBP se consiguió incrementar la eficacia hasta el 81%26. Con respecto a la tasa media de resistencia a claritromicina en España, esta era del 14% en 200927 y del 18% en una revisión actualizada en el año 201323. Un reciente estudio ha evidenciado una tasa de resistencia a claritromicina del 34% en niños28, mientras que en un estudio multicéntrico andaluz publicado en 2015 la tasa media de resistencia fue del 18%29. En conjunto, toda esta evidencia apunta a la necesidad de abandonar la terapia triple como tratamiento de primera línea en España, especialmente cuando existen en la actualidad alternativas terapéuticas capaces de obtener tasas de curación significativamente mejores; entre ellas se encuentran las terapias cuádruples sin bismuto (en régimen secuencial, concomitante o híbrido), que se revisarán a continuación.

Terapias cuádruples sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol)

La eficacia de las terapias cuádruples sin bismuto dependerá de la tasa de cepas de H.pylori resistentes a la vez a claritromicina y a metronidazol (resistencia dual o doble)21. El tratamiento concomitante es el cuádruple más efectivo en situaciones de alta resistencia. Se ha estimado que los tratamientos secuencial, híbrido y concomitante conseguirán tasas de curación >90% cuando esta tasa de resistencia doble esté por debajo del 5, del 9 y del 15%, respectivamente. En nuestro medio la tasa de resistencia dual se mantiene aún por debajo del 15%. Diversos estudios llevados a cabo en Europa (España24,26,30-33, Grecia34-36 e Italia37,38) y Asia (Taiwán39,40 y Japón41) han demostrado una eficacia próxima o superior al 90% en el análisis «por intención de tratar». No obstante, en determinadas regiones de Europa y Asia, con tasas de resistencia a claritromicina y metronidazol muy superiores, la eficacia del tratamiento concomitante ha sido subóptima (Turquía42, Corea del Sur43,44 y China45). Los resultados obtenidos con este tratamiento cuádruple en diversos estudios llevados a cabo en España desde el año 2012 se resumen en la tabla 3, constatándose una eficacia erradicadora media de aproximadamente el 90%24,26,30-33,46. Por tanto, el tratamiento cuádruple concomitante se considera una alternativa válida de primera elección.

Tabla 3.

Estudios españoles que han evaluado la eficacia («por intención de tratar») de la terapia cuádruple sin bismuto concomitante de primera línea en los últimos 5 años

Autor y año de publicación  Pacientes (n)  Duración (días)  Dosis de IBP  Erradicación (%)  Erradicación comparador 
Molina-Infante, 201230  209  10  IBP estándar/12 h  86  — 
Molina-Infante, 201331  170  14  Omeprazol 40 mg/12 h  91,7  90%
Híbrido, 14 días 
McNicholl, 201432  168  10  Omeprazol 20 mg/12 h  87  81%
Secuencial, 10 días 
Molina-Infante, 201526  375  14  Esomeprazol 40 mg/12 h  90,4  81,3%
Triple, 14 días 
Cuadrado-Lavin, 201524  120  10  Omeprazol 20 mg/12 h  90  90,8%
Híbrido, 10 días
70%
Triple, 10 días 
Cosme, 201646  118  10  Omeprazol 20 mg/12 h  87  94%
Tratamiento guiado por antibiograma, 10 días 
McNicholl, 201533  630  14  Esomeprazol 40 mg/12 h  91  87%
Concomitante, 10 días 

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

Respecto a la terapia secuencial (IBP junto con amoxicilina durante los primeros 5días, seguido de IBP junto con claritromicina y metronidazol durante los últimos 5días), diversos estudios y metaanálisis recientes han puesto de manifiesto que no es superior a la terapia triple de 14días de duración47-50. Por otra parte, el tratamiento concomitante es significativamente superior al secuencial cuando ambos son pautados con una duración similar51. Además, recientemente se han publicado resultados subóptimos con esta pauta en nuestro medio32,52,53. Por tanto, actualmente se desaconseja el empleo de la terapia secuencial.

El tratamiento híbrido (IBP junto con amoxicilina durante los primeros 5-7días, seguido de IBP junto con amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante los últimos 5-7días) es una alternativa terapéutica que reduce la carga de antibióticos durante la primera mitad del tratamiento, pudiendo favorecer teóricamente la tolerancia y el cumplimiento terapéutico. Este tratamiento demostró una eficacia inicial del 97% en un estudio multicéntrico llevado a cabo en Taiwán54, posteriormente confirmada en 2 estudios también provenientes de este país, incluso con una duración inferior a 14días55,56. No obstante, es importante destacar que la tasa de resistencia a claritromicina en Taiwán es baja, del 8%57. La eficacia del tratamiento híbrido ha sido corroborada en estudios posteriores en Irán58,59 y en España24,31. La tasa de erradicación en ambos estudios españoles fue del 90%, con duraciones de 1024 y 14días31. Por el contrario, se han publicado estudios recientes donde el tratamiento híbrido ha sido menos eficaz (77-85%) en Italia37,38 y Corea44,60. En cualquier caso, se precisa una validación comparativa más sólida de esta terapia híbrida antes de poder incorporarla a nuestro armamentario terapéutico.

En resumen, como tratamiento de primera línea de la infección por H.pylori en España se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto. La duración y la dosis de sus componentes (esto es, IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) se resumen en la tabla 2. Para más detalles acerca de la duración del tratamiento, véase la recomendación 4.

• Recomendación 3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (92,3%); bastante de acuerdo (7,7%). GR: débil. CE: baja.

La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa válida al tratamiento cuádruple sin bismuto, dado que está constituida por fármacos, como el bismuto y la tetraciclina, frente a los que H.pylori nunca o solo excepcionalmente es resistente61. Por otra parte, la resistencia a metronidazol puede ser parcialmente compensada mediante el uso prolongado, a intervalos cortos y con dosis altas de este antibiótico61. En países como China, con tasas de resistencia a claritromicina entre el 20 y el 40%, y a metronidazol superiores al 60%, donde ningún tratamiento triple o cuádruple sin bismuto alcanzará cifras aceptables de eficacia, las terapias cuádruples con bismuto constituyen actualmente el tratamiento de elección de primera línea62. Sin embargo, la experiencia en nuestro medio ha estado limitada por la frecuente falta de disponibilidad de tetraciclina.

Tres metaanálisis llevados a cabo en la última década han coincidido en subrayar que el tratamiento cuádruple con bismuto (eficacia media del 81, del 78 y del 77%) no aporta ninguna ventaja sobre el tratamiento triple63-65. Sin embargo, la terapia cuádruple con bismuto fue prescrita solo durante 7días en los estudios en los que se basan estos metaanálisis, y además fueron publicados hace una década o más, cuando las tasas de resistencia a claritromicina (que penalizan la eficacia de la triple terapia) eran considerablemente menores. Un reciente ensayo multicéntrico europeo demostró buenos resultados con Pylera® (una cápsula que contiene bismuto, tetraciclina y metronidazol) administrado durante 10días, alcanzando una eficacia «por intención de tratar» modificada (confirmada mediante una única prueba del aliento) del 90% (significativamente superior a la de la terapia triple)66. Existen, no obstante, algunas limitaciones e incógnitas en relación a esta nueva formulación galénica (Pylera®), como son: 1)está disponible en un formato único de 10días, cuando podría ser que la duración de 14días incrementara su eficacia frente a cepas de H.pylori resistentes a metronidazol67; 2)incluye dosis relativamente bajas de tetraciclina (2g/día en el esquema clásico frente a 1,5g/día en Pylera®); 3)hasta el momento es muy escasa la experiencia —y por tanto la evidencia científica— de esta nueva formulación terapéutica en el tratamiento de la infección en nuestro país, y 4)aunque Pylera® mejorará muy probablemente el cumplimiento terapéutico, se desconoce si influirá en la aparición de efectos adversos68. Además, no existen estudios comparativos entre terapias cuádruples sin bismuto (concomitante) y con bismuto. La reciente comercialización de Pylera® en España, en el año 2016, permitirá resolver todas estas dudas.

Por último, una novedad terapéutica recientemente incorporada son los tratamientos cuádruples con bismuto junto con amoxicilina y metronidazol. Estas combinaciones tienen la ventaja de utilizar antibióticos baratos y fácilmente accesibles, evitando la tetraciclina. La elevada eficacia de este nuevo esquema de primera línea de tratamiento (próxima o superior al 90%) ha sido demostrada en 2 recientes estudios llevados a cabo en China y Tailandia68,69, países con una elevada tasa de resistencia a claritromicina (del 45 y del 50%, respectivamente). Cabe destacar que la eficacia de este tratamiento cuádruple con bismuto frente a cepas resistentes a metronidazol se redujo significativamente cuando fue utilizado con una duración menor de 7días (72%)69 frente a 14días (>90%)68. No obstante, este prometedor esquema terapéutico debe ser validado en nuestro medio antes de poder ser recomendado.

En resumen, la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea en España, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio. La duración y la dosis de sus componentes se resumen en la tabla 2. Para más detalles acerca de la duración del tratamiento, véase la recomendación 5.

• Recomendación 4. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14días.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (85,7%); bastante de acuerdo (14,3%). GR: fuerte. CE: baja.

La terapia cuádruple concomitante sin bismuto, desarrollada a finales de los años noventa, fue diseñada inicialmente para reducir la duración del tratamiento erradicador70. De hecho, los estudios iniciales provenientes de Alemania y Japón sugerían que una duración de 3 a 5días podría ser suficiente para alcanzar tasas de curación aceptables71,72. Sin embargo, más recientemente, diferentes ensayos clínicos que han comparado esta terapia con duraciones diferentes han demostrado tasas de curación superiores con los tratamientos más largos: 3días (81%) vs. 5días (89%)73; 5días (87%) vs. 7días (90%)74; 5días (89%) vs. 10días (96%)75; o 5días (78%) vs. 14días (86%)38. En un reciente estudio español, no aleatorizado, un tratamiento concomitante con una duración de 14días (y con dosis altas de IBP) fue superior a otro con una duración de 10días (y con dosis estándar de IBP; 87% vs. 91%, p<0,01)33. Acorde con ello, el primer metaanálisis sobre esta terapia puso de manifiesto que la eficacia del tratamiento concomitante era dependiente de la duración, de tal manera que a mayor duración del tratamiento, mayor eficacia76. Por último, esta misma tendencia puede observarse en la experiencia colectiva española en los últimos 4 años, donde los tratamientos de 14 días son los únicos que de manera consistente han superado el umbral de eficacia del 90% (tabla 3).

En resumen, actualmente, y como norma general, se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sea de 14 días. El tratamiento concomitante conseguirá tasas de curación superiores al 90% en regiones con tasas de resistencia dual (claritromicina y amoxicilina) <15%, como es el caso de España en la actualidad, siempre que sea optimizado en términos de duración prolongada (14 días) (y posiblemente dosis altas de IBP)77.

• Recomendación 5. Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 o 14días.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: débil. CE: baja.

En un metaanálisis publicado en el año 2004 sobre diferentes tratamientos erradicadores se observó que la eficacia de la terapia cuádruple con bismuto administrada durante 1-3, 4 y 7días fue inferior comparada con una duración de 10 a 14días78. De igual manera, se constató que una duración igual o superior a 10 días alcanzaba tasas de curación superiores al 85%, incluso en regiones con elevada prevalencia de resistencia a metronidazol78. Sin embargo, en una reciente revisión sistemática de la Colaboración Cochrane, que incluía 6 estudios (1.157pacientes) con diferentes combinaciones cuádruples de bismuto, no se pudo demostrar una ventaja significativa de ninguna de las duraciones (7, 10 y 14días)79.

Hasta la fecha, existe un único estudio (417 pacientes) que compara directamente la terapia cuádruple con bismuto con una duración de 10 y 14días, sin encontrar diferencias entre ambas pautas (91,6% vs. 92,6%)80. En 2 grandes ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo con Pylera® (la cápsula que contiene bismuto, tetraciclina y metronidazol) con una duración de 10días, la eficacia «por intención de tratar» fue del 87,7%81 y del 80%66, siendo eficaz frente a las cepas resistentes a metronidazol en el 80 y en el 91% de los casos, respectivamente. En un pequeño estudio piloto donde se evaluó la eficacia de esta misma formulación galénica durante 14días la eficacia «por intención de tratar» fue del 85,1%, si bien consiguió erradicar el 100% de las cepas resistentes a metronidazol67. En todos estos estudios la eficacia «por protocolo» fue superior (91%81, 93%66 y 97%67) a la obtenida «por intención de tratar», lo que sugiere que el deficiente cumplimiento por la relativamente elevada tasa de efectos adversos con esta terapia (58%81, 47%66 y 74%67) sea la clave para explicar estos resultados, independientemente de la duración del tratamiento.

Un tratamiento cuádruple con bismuto de 10días será altamente eficaz frente a cepas sensibles a metronidazol, pero es probable que un tratamiento de 14días sea más eficaz que el de 10 frente a cepas resistentes a este antibiótico68. En este sentido, recientemente 2 estudios que han evaluado nuevos tratamientos cuádruples con bismuto asociado a IBP, amoxicilina y metronidazol han evidenciado tasas de curación >90% en China y Tailandia, países con tasas de resistencia a metronidazol del 45 y del 50%, respectivamente69,82; sin embargo, la eficacia de este nuevo tratamiento frente a cepas resistentes a metronidazol se redujo significativamente cuando fue utilizado con una duración inferior: 7días (72%)82 vs. 14 días (>90%)69. Este matiz debe ser tenido en cuenta en nuestro país, donde actualmente la cifra media de resistencia a metronidazol es del 41% (30-47%)23. La experiencia reciente en nuestro medio con el tratamiento cuádruple con bismuto de primera línea ha sido limitada por los frecuentes problemas de dispensación de las tetraciclinas. La reciente comercialización de Pylera® en nuestro medio permitirá dilucidar si este tratamiento es suficientemente eficaz utilizado durante 10días (único formato disponible en la actualidad) o si será preciso prolongar su duración. Son necesarios estudios comparativos que evalúen la eficacia, la seguridad y el coste de distintas pautas para aclarar la duración ideal de la terapia cuádruple con bismuto. Mientras tanto, parece prudente sugerir que la duración de esta terapia sea como mínimo de 10días.

• Recomendación 6. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: baja.

La amoxicilina es uno de los agentes antimicrobianos más eficaces contra H.pylori y, por tanto, la mayoría de tratamientos erradicadores incluyen este antibiótico. Hasta el momento, la experiencia con el tratamiento erradicador en los pacientes alérgicos a la penicilina es muy escasa, aunque esta circunstancia está presente en la práctica clínica con relativa frecuencia.

En los pacientes con alergia a los betalactámicos se recomendaba generalmente un tratamiento triple con IBP, claritromicina y metronidazol18. En un metaanálisis realizado hace 15años el tratamiento con IBP, claritromicina y nitroimidazol se consideró relativamente efectivo para el tratamiento de la infección por H.pylori, con tasas medias de erradicación por encima del 80%83. En un estudio prospectivo español inicial se administró este régimen durante 7días a 12 pacientes alérgicos a la penicilina y se obtuvo una tasa de erradicación («por intención de tratar») de tan solo el 58%84. En otro estudio español posterior, en este caso multicéntrico, se alcanzaron cifras de erradicación tan bajas como del 55% al emplear este mismo tratamiento en 50 pacientes85. Las desalentadoras tasas de curación (<60%) en los recientes estudios españoles mencionados anteriormente84,85 podrían ser debidas, al menos en parte, al aumento de las tasas de resistencia tanto a la claritromicina como al metronidazol23,27,86.

Por otra parte, 2 grupos de investigadores han evaluado la eficacia de un régimen con IBP, tetraciclina y metronidazol durante 10días en 5 y 17pacientes con alergia a la penicilina, obteniendo tasas de erradicación «por intención de tratar» del 80-85%87,88. Estos alentadores resultados sugieren que esta combinación triple (o mejor aún, con la adición de bismuto, que resultaría en un régimen cuádruple) puede ser una mejor alternativa para el tratamiento de primera línea en presencia de alergia a la penicilina (principalmente en áreas con alta resistencia a metronidazol o claritromicina). Esto sería así, probablemente, debido a que el efecto negativo de la resistencia a metronidazol se supera por la coadministración de bismuto89 y porque la eficacia de este régimen no está influenciada por la resistencia a claritromicina66.

En este sentido, muy recientemente se han actualizado los resultados de un estudio multicéntrico español, prospectivo, en el que se administró a 267 pacientes alérgicos a la penicilina un tratamiento de primera línea con omeprazol, claritromicina y metronidazol durante 7días o con omeprazol, bismuto, tetraciclina y metronidazol durante 10días90. La tasa de erradicación «por intención de tratar» con la terapia triple fue de tan solo el 57%, siendo claramente mayor con el régimen cuádruple (74%). El cumplimiento del tratamiento fue del 94 y del 98%, respectivamente. Se describieron un 14% de efectos adversos con ambos regímenes (todos leves). Por lo tanto, se concluyó que, a pesar de que en zonas de baja resistencia a claritromicina se puede prescribir una combinación triple con IBP, claritromicina y metronidazol en pacientes alérgicos a la penicilina, la terapia cuádruple clásica con bismuto debe preferirse en áreas, como España, con alta resistencia a claritromicina.

Finalmente, Liang et al.91 aleatorizaron a 109 pacientes alérgicos a la penicilina a recibir una terapia cuádruple clásica con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) durante 2 semanas o un régimen cuádruple con bismuto modificado (IBP, bismuto, tetraciclina y furazolidona). Las tasas de erradicación «por intención de tratar» fueron, respectivamente, del 88 y del 92%, apoyando la efectividad de los regímenes que contienen bismuto en pacientes alérgicos a la penicilina.

En resumen, en pacientes alérgicos a la penicilina en nuestro medio se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

• Recomendación 7. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (85,7%); bastante de acuerdo (7,1%); algo de acuerdo (7,1%). GR: fuerte. CE: baja.

Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, pueden conferir efectos beneficiosos para la salud; actualmente están indicados en el tratamiento de la gastroenteritis aguda y la diarrea por antibióticos92. Los microorganismos más comúnmente utilizados en las formulaciones probióticas en la práctica clínica son Lactobacillus spp., Bifidobacterium y Saccharomyces, así como Bacillus, Streptococcus y Escherichia coli. Sus potenciales efectos beneficiosos incluyen la regulación de la microbiota intestinal, la estimulación de la respuesta del sistema inmune y la potencial actividad inhibitoria frente a H.pylori demostrada in vivo e in vitro93.

Existe sólida evidencia científica sintetizada en múltiples metaanálisis publicados sobre el uso de múltiples formulaciones probióticas distintas (Lactobacillus combinado con Bifidobacterium, lactoferrina bovina, fermento lácteo, Saccharomyces boulardii y otras formulaciones probióticas) que apuntan globalmente a una reducción de efectos adversos y, en menor medida, a una mejoría en las tasas de curación con los tratamientos erradicadores94-104. Sin embargo, se han publicado resultados negativos con el uso de probióticos asociados a la terapia triple105-107. Es probable que estos resultados discordantes estén relacionados con el uso de diferentes cepas y combinaciones de las mismas, así como de distintas concentraciones, dosis y duraciones del tratamiento77,108. Por otro lado, la inmensa mayoría de estudios publicados sobre probióticos han evaluado su impacto sobre la terapia triple clásica, un tratamiento bien tolerado, con una eficacia insuficiente y que ya no se recomienda como tratamiento de primera línea. Un metaanálisis reciente que incluía 33 ensayos clínicos y 4.459 pacientes demostró que la ganancia terapéutica obtenida con los probióticos era mayor cuanto menos eficaz era el tratamiento erradicador102. De hecho, la suplementación probiótica no aportó ningún beneficio terapéutico cuando la efectividad del tratamiento erradicador era superior al 80%. No se ha publicado hasta la fecha ningún estudio que evalúe la utilidad de los probióticos asociados al tratamiento cuádruple concomitante, que es el recomendado actualmente en España como primera línea.

Finalmente, es preciso señalar que los probióticos no están financiados en España, lo que incrementa el coste del tratamiento erradicador; además, hace más complejo el tratamiento cuádruple, al añadir un quinto fármaco. Por último, no se han publicado estudios que nos permitan predecir qué pacientes tienen un riesgo más elevado de padecer efectos secundarios con la antibioterapia, lo cual permitiría individualizar la administración de probióticos. Podría plantearse el uso de probióticos en casos muy seleccionados, como por ejemplo en pacientes con mala tolerancia o con efectos secundarios con tratamientos antibióticos previos.

En conclusión, se precisa disponer de una mayor evidencia acerca del impacto de los probióticos sobre la efectividad y la seguridad de las nuevas terapias cuádruples erradicadoras frente a H.pylori antes de que puedan ser implementados en la práctica clínica diaria. Por ello, por el momento no se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.

• Recomendación 8. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (76,9%); bastante de acuerdo (15,4%); algo de acuerdo (7,7%). GR: fuerte. CE: moderada (tras fracaso de triple); baja (tras fracaso de cuádruple).

Tras fracaso de la triple terapia

Tras el fracaso de una triple terapia con IBP, claritromicina y amoxicilina es concebible pensar que H.pylori ya era resistente a claritromicina (resistencia primaria) o bien que ha desarrollado resistencia (secundaria) a este antibiótico tras el tratamiento erradicador fallido; por tanto, se debe evitar utilizar de nuevo este antibiótico. En este sentido, un análisis combinado de 8 estudios constató una tasa de erradicación muy baja, del 46%, cuando se repitió la terapia que contenía claritromicina109.

Cuando ha fracasado el tratamiento triple estándar (IBP, claritromicina y amoxicilina; combinación que actualmente ya no se recomienda) tradicionalmente se ha recomendado como rescate la terapia cuádruple clásica (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol). Los resultados obtenidos con esta estrategia se resumen en la figura 2 (erradicación media del 78%)109.

Figura 2.
(0.79MB).

Eficacia («por intención de tratar») de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) de segunda línea tras el fracaso erradicador del tratamiento triple con IBP, amoxicilina y claritromicina.

Debido a la complejidad de la terapia cuádruple con bismuto y a la ausencia de disponibilidad de tetraciclina y sales de bismuto en muchos países, más recientemente se han llevado a cabo diversos estudios empleando levofloxacino como tratamiento de rescate. Los resultados han sido alentadores, tal como se resume en la figura 3 (erradicación media del 76%). Tres metaanálisis han comparado, como segunda línea, una pauta triple con levofloxacino frente a una terapia cuádruple con bismuto, y han demostrado una mayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversos con la terapia triple con levofloxacino110,111. Recientemente se ha actualizado dicho metaanálisis, incluyéndose 13 estudios con un total de 1.709 pacientes (1.011 con tratamiento triple con levofloxacino y 698 con terapia cuádruple de bismuto)109. Este metaanálisis evidenció una tendencia no estadísticamente significativa a una mayor eficacia erradicadora del tratamiento triple con levofloxacino frente al cuádruple con bismuto (79% vs. 70%; odds ratio [OR]=1,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]=0,88-2,31), con una tasa significativamente menor de efectos adversos (14% vs. 32%; OR=0,30; IC 95%=0,19-0,50) y de efectos adversos graves (0,7% vs. 7,8%; OR=0,15; IC 95%=0,04-0,59). La triple terapia con levofloxacino de 10días demostró ser más eficaz que la de 7días (89% vs. 70%). Por último, un subanálisis que incluía únicamente estudios que administraban un tratamiento triple con IBP, levofloxacino, amoxicilina durante 10días demostró la mayor eficacia de este tratamiento en comparación con la terapia cuádruple con bismuto (89% vs. 66%; OR=4,22; IC 95%=2,84-6,26).

Figura 3.
(0.46MB).

Eficacia («por intención de tratar») de un tratamiento triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino de segunda línea tras el fracaso erradicador de la terapia triple con IBP, amoxicilina y claritromicina.

Estos prometedores resultados con levofloxacino han sido confirmados recientemente en un amplio estudio multicéntrico español, en el que 1.000 pacientes en los que había fracasado un primer tratamiento erradicador con IBP, amoxicilina y claritromicina recibieron durante 10días IBP, amoxicilina y levofloxacino112. La erradicación se logró en el 74% de los pacientes, y aunque se describieron efectos adversos en una quinta parte de los casos, ninguno de ellos fue grave. En este estudio se valoró también si la eficacia disminuía con el paso del tiempo, pues las resistencias a las quinolonas en España parecen estar incrementándose con rapidez. Sin embargo, las tasas de erradicación se mantuvieron estables con el paso del tiempo (durante los 6años del estudio)112.

No obstante, es evidente que la eficacia de la triple terapia con levofloxacino es mejorable (recordemos que actualmente nuestro objetivo terapéutico debe ser alcanzar una eficacia erradicadora igual o superior al 90% y no conformarnos con cifras menores, independientemente de que se trate de un tratamiento inicial o de rescate). Por otra parte, como se ha mencionado, la tasa de resistencias a las quinolonas está aumentando con relativa rapidez y ello puede repercutir negativamente en la eficacia de la terapia triple. Se ha sugerido que con la adición de bismuto se podría disminuir dicho efecto negativo. En este sentido, un reciente estudio ha demostrado que con la adición de bismuto (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto durante 14días) se obtiene una eficacia erradicadora del 95% «por protocolo»113. La eficacia «por intención de tratar» fue también elevada, del 88%. Estas cifras fueron superiores a las obtenidas con un tratamiento triple —tradicional— con IBP, amoxicilina y levofloxacino (sin bismuto). Estos resultados favorables se obtuvieron a pesar de una elevada tasa de resistencia a quinolonas (30%), superior a la descrita en nuestro medio. Este tratamiento cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) logró la erradicación en el 98% de los pacientes con cepas de H.pylori sensibles a las quinolonas y, lo que es más importante, alcanzó la erradicación en un porcentaje relativamente elevado (del 71%) de cepas resistentes a levofloxacino. Sin embargo, cuando se empleaba el tratamiento triple con levofloxacino habitual, únicamente se lograba erradicar la infección en el 38% de los pacientes con cepas resistentes a las quinolonas.

Diversos estudios han evaluado este tratamiento cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) como tratamiento de segunda línea, como se muestra en la tabla 4, alcanzando en general tasas de erradicación satisfactorias113-118. Entre ellos, un reciente estudio multicéntrico español administró una combinación cuádruple con esomeprazol (40mg/12h), amoxicilina (1g/12h), levofloxacino (500mg/24h) y bismuto (240mg/12h) durante 14días a 200 pacientes en los que había fracasado previamente una terapia triple (IBP, claritromicina y amoxicilina) o cuádruple sin bismuto118. El 96% de los pacientes tomó correctamente la medicación. Globalmente, las tasas de erradicación «por protocolo» y «por intención de tratar» fueron del 91,1 y del 90%. Estas cifras fueron similares independientemente del tratamiento previo. El 46% de los pacientes presentó efectos adversos, pero únicamente el 3% fue clasificado como intenso, y ninguno de ellos fue grave. Por tanto, los autores concluyeron que la terapia cuádruple con bismuto y levofloxacino durante 14días constituye una terapia de segunda línea eficaz (≥90% curación), simple y segura en pacientes con fracaso erradicador al tratamiento triple. No obstante, debe señalarse que se ha estimado que este tratamiento no alcanzará cifras de erradicación aceptables (≥90%) si la proporción de cepas de H.pylori resistentes a levofloxacino es >25%119. En España, los datos más recientemente publicados describen tasas de resistencia a levofloxacino del 15% en Cantabria120, del 27% en Cáceres31 y del 13% en un estudio multicéntrico andaluz29, por lo que se debe vigilar localmente el incremento de las tasas de resistencia a quinolonas.

Tabla 4.

Estudios que evalúan la eficacia («por intención de tratar») de la combinación de IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto para la erradicación de la infección por Helicobacter pylori

Autor y año de publicación  País  Línea de tratamiento  Duración (días)  Erradicación n/N (%) 
Bago, 2007114  Croacia  Primera  57/66 (86) 
Gao, 2010115  China  Primera  10  60/72 (83) 
Gisbert, 2015118  España  Segunda  14  180/200 (90) 
Hsu, 2008116  Taiwán  Tercera  10  31/37 (84) 
Liao, 2013113  China  Primera  14  70/80 (87,5) 
Yee, 2007117  China  ≥ Segunda  37/51 (73) 

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

Finalmente, debe señalarse que un pequeño estudio ha evaluado recientemente, por primera vez, la eficacia de Pylera®, simplificando la administración de la terapia cuádruple con bismuto, en 49 pacientes con fracaso de uno o más tratamientos erradicadores121. La gran mayoría de pacientes habían recibido uno o varios tratamientos con omeprazol, claritromicina y amoxicilina; H.pylori era resistente a claritromicina en 31 de los 49 (63%) pacientes. El tratamiento con Pylera® durante 10días consiguió la erradicación de H.pylori en el 93 y el 95% de los pacientes en el análisis «por intención de tratar» y «por protocolo», respectivamente.

Tras fracaso de la terapia cuádruple sin bismuto

Los tratamientos cuádruples sin bismuto, que incluyen IBP, amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol (sobre todo en régimen concomitante) son cada vez más utilizados como primera línea. Es un reto encontrar tratamientos de rescate tras el fracaso de estas terapias que emplean antibióticos clave como la claritromicina y los nitroimidazoles.

Para el presente consenso se ha realizado una revisión sistemática con metaanálisis para evaluar qué tratamientos de segunda línea se han investigado tras una tentativa fallida de erradicación de la infección por H.pylori con dichas terapias. Los estudios se seleccionaron si evaluaban la eficacia de regímenes de segunda línea tras el fracaso de terapias de primera línea como la secuencial, concomitante o híbrida. Se excluyeron los estudios si el tratamiento de segunda línea era elegido de acuerdo con la sensibilidad antibiótica, o si no se describía con detalle la composición de las terapias (administradas como primera línea o de rescate). Los datos se sintetizaron por tasa de erradicación «por intención de tratar» y, cuando fue posible, se realizaron metaanálisis utilizando el método de la varianza inversa.

Utilizando dicha estrategia, se seleccionaron 16 estudios: 7 de ellos incluían pacientes tras el fracaso del tratamiento concomitante, 15 tras el fracaso del tratamiento secuencial y uno tras el fracaso del tratamiento híbrido. La mayoría de los estudios evaluaban una terapia de rescate con IBP, amoxicilina y levofloxacino, combinación con la que se obtuvo una tasa de erradicación global del 78% tras el fracaso de una terapia cuádruple sin bismuto (fig. 4a)36,37,122-126. En todos los estudios se administró el régimen de rescate durante 10días, y en todos excepto en uno122 se prescribieron 250mg de levofloxacino 2veces al día. Esta terapia triple (IBP, amoxicilina y levofloxacino) fue efectiva tanto tras el fracaso del tratamiento secuencial (81%) (fig. 4b)37,122-126 como del concomitante (78%) (fig. 4c)36,37,122. Solo un estudio37 evaluó los resultados de la terapia triple con levofloxacino tras el fracaso de la terapia híbrida, con un 50% de tasa de curación. La tolerancia de este régimen de rescate fue generalmente buena.

Figura 4.
(0.55MB).

a Eficacia («por intención de tratar») de un tratamiento de segunda línea con IBP, amoxicilina y levofloxacino tras el fracaso erradicador de una terapia cuádruple sin bismuto (secuencial o concomitante).

Figura 4b Eficacia («por intención de tratar») de un tratamiento de segunda línea con IBP, amoxicilina y levofloxacino tras el fracaso erradicador de una terapia secuencial.

Figura 4c Eficacia («por intención de tratar») de un tratamiento de segunda línea con IBP, amoxicilina y levofloxacino tras el fracaso erradicador de una terapia concomitante.

Algunos autores han utilizado moxifloxacino en lugar de levofloxacino en este régimen triple de rescate (es decir, IBP, amoxicilina y moxifloxacino); la tasa media de erradicación fue del 71% (238 pacientes) tras el fracaso de terapias cuádruples sin bismuto127-129. Estos resultados deben interpretarse con cautela, debido a la alta heterogeneidad de los datos y a las diferencias en las características de los estudios (por ejemplo, la duración y la dosis de moxifloxacino eran diferentes en cada estudio).

Como se ha mencionado previamente, un aspecto importante de la terapia que contiene levofloxacino es que resulta menos efectiva en presencia de resistencia a fluoroquinolonas130. Así, estudios recientes sugieren que la eficacia de la terapia triple con levofloxacino está disminuyendo, probablemente debido al aumento de estas resistencias131. De igual manera, el bismuto parece poseer un efecto sinérgico con determinados antibióticos y superar en gran medida la resistencia a claritromicina y levofloxacino113,132. Así, algunos autores han evaluado un régimen cuádruple añadiendo bismuto al levofloxacino (es decir, IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) obteniendo resultados esperanzadores113-118. Un reciente estudio multicéntrico español evaluó la eficacia de una combinación cuádruple con IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto, durante 14días, en 200 pacientes en los que había fracasado previamente una terapia triple o cuádruple sin bismuto (ya fuera secuencial o concomitante), obteniendo tasas de erradicación «por protocolo» y «por intención de tratar» del 91,1 y del 90%, respectivamente118. Estas cifras fueron similares independientemente del tratamiento previo: terapia triple 88,5% vs. secuencial 93,8% vs. concomitante 91,9%. Por tanto, la terapia cuádruple con bismuto y levofloxacino durante 14días constituye una terapia de segunda línea eficaz (≥90% curación) no solo en pacientes tras un fracaso erradicador con la terapia triple estándar sino también en aquellos con fracaso del tratamiento cuádruple secuencial o concomitante; los resultados son incluso mejores que los descritos con la terapia triple con levofloxacino.

Hasta ahora, solo 2 estudios (ambos con un tamaño muestral pequeño) han evaluado la eficacia de la terapia cuádruple clásica (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) tras el fracaso de una terapia cuádruple sin bismuto (en régimen secuencial en ambos casos) (fig. 5). En el primero, la infección se erradicó en los 8 pacientes (100%) tratados con una terapia cuádruple con bismuto durante 10 días133; en el segundo, la infección se erradicó en 10 de 14 pacientes (71%) tratados durante 14días134.

Figura 5.
(0.12MB).

Eficacia («por intención de tratar») de un tratamiento de segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) tras el fracaso erradicador de una terapia secuencial.

Existe muy poca evidencia con otras opciones de tratamiento. Hsu et al.135 evaluaron una terapia cuádruple con bismuto modificada (administrando levofloxacino en lugar de metronidazol) tras fracaso erradicador con el régimen secuencial, obteniendo una tasa de erradicación del 96%. Fakheri et al.136 evaluaron, tras el fracaso de un régimen secuencial, una terapia híbrida con pantoprazol, amoxicilina y subcitrato de bismuto durante 14días, añadiendo furazolidona exclusivamente durante la primera semana; se erradicó la infección en el 81% de los pacientes. Finalmente, Liou et al.137 analizaron la eficacia de una terapia secuencial modificada durante 14días (lansoprazol y amoxicilina administrados durante los 7 primeros días, seguidos de lansoprazol, metronidazol y levofloxacino durante 7días más) tras el fracaso erradicador con el tratamiento secuencial, consiguiendo una tasa de erradicación del 80%.

En resumen, la terapia triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino ha constituido el régimen de rescate más ampliamente evaluado tras el fracaso de las terapias cuádruples sin bismuto, alcanzando tasas de erradicación próximas al 80%. Más recientemente, el bismuto ha sido considerado como un valioso adyuvante en la terapia triple con levofloxacino; por lo tanto, la terapia cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) puede considerarse preferible a la triple como rescate, aunque la experiencia con este régimen es todavía limitada. Por último, la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) ha logrado resultados alentadores como tratamiento de rescate, pero como se ha mencionado previamente, solo ha sido evaluada en 2 pequeños estudios.

• Recomendación 9. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ±bismuto).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: baja.

Después de un fracaso erradicador con una terapia cuádruple con bismuto podría utilizarse teóricamente cualquier tratamiento, incluyendo la repetición de la misma terapia cuádruple con bismuto, dado que la tasa de resistencia adquirida después del uso de amoxicilina, bismuto o tetraciclina es insignificante (<3%) y la resistencia a metronidazol se puede superar parcialmente con mayores dosis y duración del antibiótico21. Sin embargo, parece lógico no repetir el tratamiento que ya ha fracasado. También parece razonable pensar que si se ha utilizado como primera opción el tratamiento cuádruple con bismuto es debido a la existencia de una elevada tasa de resistencia a claritromicina (la cual reduce la eficacia de la terapia triple) y combinada a claritromicina y metronidazol (lo que se asocia con una menor eficacia de las terapia cuádruples sin bismuto)21.

La experiencia tras el fracaso de un tratamiento cuádruple con bismuto es muy escasa. En este contexto, el consenso de MaastrichtIV recomendó el uso de una pauta triple con levofloxacino18. Los estudios que han evaluado la eficacia de una tercera línea combinando IBP, amoxicilina y levofloxacino para la erradicación de H.pylori después del fracaso de 2 tratamientos, siendo el de segunda línea la pauta cuádruple con bismuto, se resumen en la tabla 5 (eficacia entre el 60 y el 85%)138-142.

Tabla 5.

Estudios que evalúan la eficacia («por intención de tratar») de una combinación de tercera línea con IBP, amoxicilina y levofloxacino para la erradicación de la infección por Helicobacter pylori tras 2 fracasos erradicadores

Autor y año de publicación  Pacientes (n)  Tratamientos previos (fallidos)  Duración (días)  Erradicación (%) 
Gatta, 2005138  151  1°) IBP+C+A o M
2°) IBP+C+A o M; Q 
  76 
Gisbert, 2006139  100  1°) IBP+C+A
2°) Q 
10  60 
Gisbert, 2006140  20  1°) IBP+C+A
2°) Q 
10  85 
Rokkas, 2009141  30  1°) IBP+C+A
2°) Q 
10  70 
Gisbert, 2012142  200  1°) IBP+C+A
2°) Q 
10  68 

A: amoxicilina; C: claritromicina; IBP: inhibidor de la bomba de protones; M: metronidazol; Q: terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Muy recientemente, un estudio coreano llevado a cabo en 28 pacientes ha demostrado que una triple terapia con moxifloxacino alcanza una tasa de erradicación del 67% como tratamiento de segunda línea tras el fracaso de un tratamiento cuádruple con bismuto128.

En un estudio realizado en China, la terapia con bismuto fue efectiva como tratamiento de primera línea en el 99% de los pacientes, y en los 2 pacientes en los que fracasó, la terapia secuencial (IBP y amoxicilina, seguida de IBP, claritromicina y metronidazol) fue efectiva133. Sin embargo, el empleo de un tratamiento de segunda línea que contenga claritromicina tras el fracaso erradicador de una terapia cuádruple con bismuto no parece ser, en general, útil en la práctica clínica, ya que esta terapia cuádruple con bismuto se suele recomendar precisamente como tratamiento de primera línea en áreas con una elevada resistencia a la claritromicina. Por el contrario, es bien sabido que la terapia triple con levofloxacino es efectiva como segunda línea tras el fracaso de una terapia con claritromicina110,111,143; por tanto, esta parecería más recomendable tras el fracaso erradicador de un régimen cuádruple con bismuto.

Por último, como se ha mencionado previamente (véase apartado dedicado al tratamiento de rescate tras el fracaso del tratamiento triple o cuádruple sin bismuto), la adición de bismuto a la terapia triple con levofloxacino ha alcanzado resultados prometedores; la eficacia de esta combinación (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) como tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia cuádruple con bismuto debe ser evaluada en el futuro.

• Recomendación 10. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a la penicilina:

  • a)

    Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

  • b)

    Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: débil. CE: muy baja.

La erradicación de H.pylori en pacientes alérgicos a la penicilina es un reto, especialmente en aquellos en los que ya ha fracasado un intento erradicador previo. En un estudio piloto español, 15 pacientes alérgicos a la penicilina en los que había fracasado un primer tratamiento con IBP, claritromicina y metronidazol recibieron un segundo tratamiento con IBP, claritromicina y levofloxacino durante 10días85. El cumplimiento fue completo en todos los casos. Se describieron efectos adversos en el 20% de los pacientes, todos ellos leves. La tasa de erradicación («por intención de tratar») fue del 73%.

Más recientemente, en un estudio multicéntrico español, 267 pacientes alérgicos a la penicilina recibieron un tratamiento de primera línea con IBP, claritromicina y metronidazol o una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol), y como tratamientos de rescate, una terapia cuádruple con bismuto o un régimen con IBP, claritromicina y levofloxacino durante 10días90. La tasa de erradicación «por intención de tratar» con IBP, claritromicina y levofloxacino fue del 64%, tanto tras el fracaso de IBP, claritromicina y metronidazol como de la cuádruple con bismuto de primera línea, y el cumplimiento fue del 88-100%, con un 23-29% de efectos adversos (todos leves). Por tanto, los autores concluyeron que un tratamiento triple con IBP, claritromicina y levofloxacino representa una alternativa de segunda línea en pacientes con alergia a la penicilina. La posibilidad de que la eficacia de esta última combinación pudiera incrementarse optimizando la dosis del IBP y la duración del tratamiento, o mediante la adición de bismuto, deberá ser explorada en el futuro.

Liang et al.91 aleatorizaron a 109 pacientes alérgicos a la penicilina (la mayoría de ellos tras fracaso a IBP, claritromicina y metronidazol) a recibir una terapia cuádruple clásica con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) durante 2semanas o un régimen cuádruple con bismuto modificado (IBP, bismuto, tetraciclina y furazolidona; este último antibiótico no está disponible en España). Las tasas de erradicación «por intención de tratar» fueron, respectivamente, del 88 y del 92%.

En un estudio retrospectivo, Furuta et al.144 trataron a 28 pacientes alérgicos a la penicilina con IBP, metronidazol y sitafloxacino durante 1 o 2semanas, logrando la erradicación de H.pylori en el 100% de los pacientes. Estos alentadores resultados se obtuvieron a pesar de una elevada tasa de resistencia a levofloxacino (60%), lo que podría explicarse por el hecho de que el sitafloxacino tiene una concentración mínima inhibitoria (CMI) más baja que la del levofloxacino y podría ser eficaz en pacientes infectados por cepas con mutaciones en los genes gyrA (un marcador genético de resistencia a levofloxacino)145. Sin embargo, en este estudio las CMI del sitafloxacino no se determinaron y, por tanto, se desconoce la prevalencia de cepas resistentes a este antibiótico, así como también se ignora si el régimen empleado en este estudio es eficaz en pacientes con cepas de H.pylori resistentes al sitafloxacino. Obviamente, la eficacia de este régimen basado en sitafloxacino deberá ser confirmada en futuros estudios.

Finalmente, Tay et al.146 prescribieron, a un grupo de 69 pacientes alérgicos a la penicilina en los que había fracasado al menos un tratamiento triple estándar (habitualmente IBP, claritromicina y metronidazol), un régimen cuádruple con IBP, bismuto, ciprofloxacino y rifabutina, logrando una tasa de erradicación del 94%. Debe señalarse, no obstante, que los autores realizaron sistemáticamente cultivo y solo utilizaron este esquema en pacientes con cepas sensibles a quinolonas, lo que podría explicar los excelentes resultados obtenidos en este estudio.

En resumen, en pacientes alérgicos a la penicilina, tras el fracaso de un tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, amoxicilina, tetraciclina y metronidazol); mientras que, tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto, se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.

• Recomendación 11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino, se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: muy baja.

Tras el fracaso de una combinación triple o cuádruple con claritromicina, frecuentemente se recomienda administrar una terapia triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino5. En ocasiones este segundo tratamiento también fracasa, y en estos casos habitualmente se prescribe una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)13. La elección del tratamiento de rescate depende de los fármacos que se hayan empleado en los intentos erradicadores previos. Ya que la repetición del mismo antibiótico no es recomendable (con las consabidas excepciones del bismuto, amoxicilina y, en menor medida, metronidazol), la terapia cuádruple con bismuto parece actualmente la opción más adecuada, pues evita fundamentalmente la readministración de claritromicina y levofloxacino y, por tanto, es la estrategia que se utiliza habitualmente en la práctica clínica en nuestro medio13.

No obstante, la experiencia con esta pauta cuádruple tras el fracaso de 2 tratamientos erradicadores es muy escasa. Recientemente se ha realizado un estudio multicéntrico español en el que se evaluó la eficacia de la terapia cuádruple con bismuto como tercera línea147. Una ventaja de esta pauta es que no se ve influenciada por la resistencia a claritromicina ni a las fluoroquinolonas (antibióticos empleados en el primer y segundo intento erradicador, respectivamente). Así, se incluyeron pacientes consecutivos en los que había fracasado un primer tratamiento con IBP, claritromicina y amoxicilina, y un segundo con IBP, amoxicilina y levofloxacino. Se administró un tercer tratamiento erradicador con IBP (a dosis estándar cada 12h), subcitrato de bismuto (120mg/6h o 240mg/12h), tetraciclina (entre 250mg/8h y 500mg/6h) y metronidazol (entre 250mg/8h y 500mg/6h) durante 7 a 14días. Se incluyeron 200 pacientes, 2 de los cuales no finalizaron el seguimiento. La erradicación «por intención de tratar» fue del 65%. Se describieron efectos adversos en el 22% de los casos, ninguno de ellos grave.

Una posibilidad ante el fracaso de 2 tratamientos erradicadores es realizar cultivo y antibiograma para, en función de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinación antibiótica más adecuada.

Aunque esta opción de tratamiento «dirigido» es la habitualmente recomendada en otros consensos, su ventaja sobre el tratamiento empírico no ha sido suficientemente confirmada. El subanálisis de los estudios que incluían tratamientos de segunda línea en un reciente metaanálisis11 y una revisión de la literatura12 en donde se comparaba la eficacia del tratamiento empírico frente a la terapia basada en la susceptibilidad antibiótica no pudo demostrar diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias. No se identificó ningún ensayo clínico aleatorizado que comparara tratamiento empírico frente a dirigido por antibiograma en tercera línea, pero la tasa media de erradicación de los estudios que empleaban la estrategia basada en el cultivo fue de tan solo el 72%11.

Previamente se ha especificado que los comentarios incluidos en este documento de consenso se han basado en el supuesto de que la susceptibilidad antibiótica es desconocida. Además, la mayoría de los autores del presente documento opinan que hay argumentos para no realizar sistemáticamente cultivo antes de indicar un tercer tratamiento erradicador sino que, por el contrario, se debe recomendar la administración de un tratamiento empírico tras el fracaso de un segundo intento. Esta recomendación está basada en que el cultivo de H.pylori es una técnica disponible en pocos centros, que precisa realizar una prueba invasiva (endoscopia digestiva alta), con una sensibilidad inferior al 90% y con una aparente discordancia entre los resultados obtenidos in vitro y la tasa de erradicación in vivo148. Además, el cultivo únicamente proporciona información útil acerca de algunos antibióticos ya utilizados en tratamientos erradicadores previos de primera línea (claritromicina y metronidazol) y de segunda línea (levofloxacino), los cuales, por definición, no se deberían volver a emplear.

En resumen, se concluye que el tratamiento empírico de rescate cuádruple con bismuto es una alternativa válida tras el fracaso de un tratamiento con claritromicina y otro con levofloxacino.

• Recomendación 12. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: baja.

Tras el fracaso de un tratamiento triple o cuádruple con claritromicina, frecuentemente se ha recomendado una terapia cuádruple con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol5,13. Cuando este segundo tratamiento también fracasa, con la intención de no readministrar ni claritromicina ni metronidazol, se ha sugerido prescribir una pauta triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino5,13.

No obstante, la experiencia con esta combinación tras el fracaso de 2 tratamientos erradicadores es escasa. Hace unos años se publicó un estudio multicéntrico español en el que se evaluaba la eficacia de la triple terapia con levofloxacino como tercera línea, alcanzándose la erradicación en aproximadamente el 70% de los casos139. Recientemente, estos resultados han sido confirmados en un estudio multicéntrico nacional más amplio, incluyendo un total de 200 pacientes142. Se incluyeron pacientes consecutivos en los que había fracasado un primer tratamiento con IBP, amoxicilina y claritromicina, y un segundo con una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol). Se administró un tercer tratamiento erradicador con IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10días. La erradicación «por intención de tratar» fue del 68%. Se describieron efectos adversos en el 19% de los casos, ninguno de ellos grave.

Otros autores han obtenido también aceptables resultados con este tratamiento triple de tercera línea con levofloxacino, con tasas de erradicación que han oscilado entre el 60 y el 86%, como se resume en la tabla 5138-142.

Por tanto, se concluye que el tratamiento empírico de rescate triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino constituye una alternativa de tercera línea tras el fracaso de 2 terapias erradicadoras previas que contenían antibióticos clave como amoxicilina, claritromicina, metronidazol y tetraciclina. No existen resultados publicados aún con la terapia cuádruple con levofloxacino (añadiendo bismuto al tratamiento con IBP, amoxicilina y levofloxacino), que como hemos visto con anterioridad incrementa en un 15% la eficacia de la terapia triple con levofloxacino de segunda línea118, pero por analogía parece razonable que sea también una buena alternativa en este caso.

• Recomendación 13. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: débil. CE: muy baja.

En este caso (fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto y una segunda línea con levofloxacino), puesto que no se ha utilizado claritromicina anteriormente, se sugiere emplear un tratamiento cuádruple sin bismuto (concomitante), que es precisamente el tratamiento de primera línea de elección en nuestro medio. Es preciso mencionar que esta recomendación no se basa en ninguna evidencia directa, sino que se establece de acuerdo con datos indirectos, asunciones teóricas y la ausencia de otras alternativas terapéuticas eficaces.

Otra opción es volver a utilizar el bismuto con amoxicilina y tetraciclina (fármacos para los que la tasa de resistencia adquirida es <3%), pero combinado con otros antibióticos no empleados previamente, como furazolidona (aunque este fármaco no está actualmente disponible en nuestro medio)149. Esta estrategia ha demostrado recientemente su eficacia91 y ha sido incluida en las últimas recomendaciones terapéuticas de consenso en China62, donde las tasas de resistencia primaria a claritromicina y levofloxacino son tan elevadas que impiden el empleo de tratamientos con estos antibióticos para la infección por H.pylori.

• Recomendación 14. Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina).

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (92,3%); bastante de acuerdo (7,7%). GR: débil. CE: muy baja.

En ocasiones la infección por H.pylori persiste a pesar de haber administrado 3 tratamientos erradicadores148. Dado que se desconoce si el beneficio obtenido por la potencial erradicación de H.pylori supera los problemas de seguridad con líneas de tratamiento más complejas, en estos pacientes se debe reevaluar individualmente la indicación del tratamiento erradicador y la posibilidad de dejar tratamiento antisecretor de mantenimiento. Evidentemente, la decisión de prescribir una cuarta línea de tratamiento será más clara cuanto mayor sea el beneficio de la erradicación de H.pylori, como es el caso de pacientes con un úlcera péptica (sobre todo si han sufrido complicaciones previas) o con un linfoma MALT gástrico.

Una reciente revisión de la literatura ha evaluado el papel de la rifabutina —un antibiótico que posee una elevada actividad in vitro frente a H.pylori— en el tratamiento de esta infección150. La tasa media de resistencia de H.pylori a la rifabutina (calculada a partir de 11 estudios, incluyendo 2.982 pacientes) fue de solo el 1,3%. Cuando únicamente se consideraron los estudios que incluían pacientes sin tratamiento erradicador previo, esta cifra fue incluso menor (0,6%). Globalmente, la tasa media de erradicación de H.pylori (análisis «por intención de tratar») con las combinaciones que incluían rifabutina (1.008 pacientes incluidos) fue del 73%. Específicamente, las cifras correspondientes para los tratamientos con rifabutina de cuarta/quinta línea (95 pacientes) fueron del 79%139,151-156. Para el tratamiento de la infección por H.pylori la mayoría de los estudios han empleado 300mg/día de rifabutina, dosis que parece ser más efectiva que la de 150mg/día. La duración óptima del tratamiento no está establecida, pero generalmente se recomienda administrarlo durante 10-12días. La incidencia media de efectos adversos fue del 22%; la mielotoxicidad fue el más relevante (por lo que debería realizarse un hemograma de control al finalizar el tratamiento), aunque excepcional; hasta este momento, todos los pacientes se han recuperado de la leucopenia sin problemas en unos pocos días tras la finalización del tratamiento, y no se han descrito infecciones ni otras complicaciones asociadas a la mielotoxicidad150.

Estos resultados han sido confirmados recientemente en un estudio multicéntrico español en el que se evaluó la eficacia de un cuarto tratamiento de rescate empírico con rifabutina en pacientes en los que habían fracasado previamente 3 intentos erradicadores (el primero con IBP, claritromicina y amoxicilina; el segundo con una cuádruple terapia con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol, y el tercero con IBP, amoxicilina y levofloxacino)157. Se administró un cuarto tratamiento erradicador con IBP, amoxicilina (1g/12h) y rifabutina (150mg/12h) durante 10días. Se incluyeron 100 pacientes consecutivos. Ocho pacientes no tomaron la medicación correctamente (en 6 casos debido a efectos adversos). La tasa de erradicación «por intención de tratar» fue del 50%. Se describieron efectos adversos en 30 pacientes (30%). La mielotoxicidad, presente en el 4% de los pacientes y leve en todos ellos, se resolvió espontáneamente en todos los casos tras la finalización del tratamiento. Por tanto, se concluye que incluso tras el fracaso de 3 tratamientos previos, una cuarta terapia de rescate empírica con rifabutina (junto con IBP y amoxicilina) puede ser efectiva para erradicar la infección por H.pylori en aproximadamente la mitad de los casos. Finalmente, aunque la evidencia al respecto es muy limitada146,158, ante múltiples fracasos erradicadores podría plantearse asociar bismuto a la rifabutina, con la intención de incrementar la eficacia erradicadora.

En resumen, tras el fracaso de un tercer tratamiento se recomienda evaluar cuidadosamente la necesidad de erradicación y la posibilidad de dejar tratamiento antisecretor de mantenimiento. En caso de que se considere necesaria la erradicación, se recomienda valorar individualmente la necesidad de una cuarta línea de tratamiento, por ejemplo, con rifabutina, con un estricto control y seguimiento del paciente.

• Recomendación 15. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren antiinflamatorios no esteroideos (AINE)/aspirina no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H.pylori.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (92,9%); bastante de acuerdo (7,1%). GR: fuerte. CE: alta.

Inicialmente, la mayoría de los autores que empleaban IBP en las terapias erradicadoras para la enfermedad ulcerosa duodenal no complicada (sin hemorragia digestiva ni perforación) prolongaban estos fármacos durante 2-4semanas tras la conclusión del tratamiento antibiótico, con el objetivo de asegurar la cicatrización ulcerosa159. Sin embargo, se ha comprobado que para obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa en estos pacientes es suficiente el empleo de IBP limitado al período de administración de los antibióticos del tratamiento erradicador. Así, una revisión sistemática de la literatura médica identificó 24 estudios, incluyendo un total de 2.378 pacientes, en los que se evaluaba la cicatrización ulcerosa con IBP más 2 antibióticos durante 7 días160. La tasa de cicatrización media («por intención de tratar») fue del 86% al considerar todos los pacientes (tanto con éxito como con fracaso erradicador de H.pylori). Esta cifra ascendió al 95% cuando únicamente se incluyeron aquellos pacientes en los que se había erradicado la infección. El metaanálisis de los 6 estudios aleatorizados161-166 que comparan la eficacia en términos de cicatrización ulcerosa al administrar IBP más 2 antibióticos durante 7días frente a ese mismo tratamiento asociado a IBP durante 2-4semanas más160, constató la cicatrización de la úlcera en el 91 y el 92% de los casos, respectivamente. La OR para esta comparación fue de 1,11 (IC95%=0,71-1,74), siendo los resultados homogéneos. Por último, cuando se efectuó un subanálisis incluyendo únicamente los pacientes con úlcera duodenal, los resultados fueron similares (OR de 1,14, con un IC95% de 0,71 a 1,84). Posteriormente a la publicación de este metaanálisis se han llevado a cabo otros 2 estudios aleatorizados con resultados similares167,168.

En resumen, se concluye que para obtener una elevada tasa de cicatrización de la úlcera duodenal no complicada en pacientes que no toman AINE ni aspirina es suficiente el empleo de IBP durante el período de administración de los antibióticos. No obstante, en el caso de las úlceras duodenales complicadas (hemorragia digestiva, perforación) es prudente administrar antisecretores hasta confirmar la erradicación de H.pylori.

• Recomendación 16. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H.pylori.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: moderada.

Existen 2 revisiones de la literatura médica publicadas hace más de una década que proporcionan argumentos a favor de no prolongar el tratamiento antisecretor en los pacientes con úlcera gástrica, en consonancia con la actitud adoptada con la úlcera duodenal. La primera de ellas concluye que «la erradicación de H.pylori induce una mayor cicatrización de las lesiones ulcerosas independientemente de que estas sean duodenales o gástricas»169. La otra revisión sistemática llega a la conclusión de que «la erradicación de H.pylori cicatriza tanto la úlcera duodenal como la gástrica, con un porcentaje de curación similar»170. De estos datos se desprendía que la tasa de cicatrización con el tratamiento erradicador de H.pylori era similar para la úlcera gástrica y la duodenal.

Sin embargo, estudios recientes sugieren la necesidad de prolongar el tratamiento con antisecretores, especialmente en las úlceras gástricas de tamaño superior a 1cm. Un primer estudio documentó la cicatrización del 100% de las úlceras gástricas menores de 1cm a las 8 semanas de la administración de un tratamiento erradicador durante 2semanas171. Esta tasa de cicatrización se redujo considerablemente cuando las úlceras fueron mayores de 1cm, siendo importante destacar que todas las úlceras no cicatrizadas a las 8semanas desaparecieron tras tratamiento adicional con IBP. Uno de los estudios, aleatorizado, que aporta información muy relevante sobre este tema evaluó la cicatrización de la úlcera gástrica asociada a H.pylori tras tratamiento erradicador durante una semana o IBP durante 8semanas172. Se pudo constatar que la tasa de cicatrización a las 8 semanas del tratamiento erradicador se reducía exponencialmente en función del tamaño de la úlcera (89% para úlceras <1cm, 54% para úlceras de entre 1 y 1,4cm y 5% para aquellas iguales o mayores de 1,5cm), mientras que era significativamente superior en el grupo tratado con IBP durante 8semanas (100% para úlceras <1cm, 77% para úlceras de entre 1 y 1,4cm y 77% para aquellas iguales o mayores de 1,5cm)172.

Más recientemente se ha publicado otro estudio aleatorizado en el que se comparaba la administración de terapia erradicadora aislada frente a dicha terapia seguida de IBP durante 3 semanas173. La cicatrización de la úlcera gástrica a las 4 semanas fue inferior en los pacientes tratados solo con triple terapia, sin IBP posterior (64% vs. 82%). Así mismo, en los pacientes con úlcera gástrica no cicatrizada, un ciclo de 4 semanas adicionales de IBP (esomeprazol) incrementó el porcentaje de cicatrización hasta el 89-96%. Cabe destacar que este estudio presenta ciertas deficiencias metodológicas, como la exclusión de pacientes con úlceras >2cm y un control endoscópico de la cicatrización excesivamente precoz (a las 4semanas) para una úlcera gástrica.

Finalmente, un reciente estudio japonés aleatorizó a 115 pacientes con úlcera gástrica estratificados en función del tamaño de la lesión (<0,5cm, 0,5-1,5cm y>1,5cm) a recibir tratamiento erradicador (durante una semana) más 7semanas de IBP vs. tratamiento erradicador más 7 semanas de un agente citoprotector168. Las tasas de cicatrización ulcerosa a las 8 semanas fueron significativamente superiores en el grupo de tratamiento erradicador más IBP. En concordancia con los estudios previos, los resultados de cicatrización ulcerosa con tratamiento erradicador más IBP fueron superiores para las úlceras gástricas >1,5cm (85% vs. 43%).

En resumen, la escasa evidencia disponible apunta a una mayor tasa de cicatrización ulcerosa con tratamiento erradicador seguido de IBP para las úlceras gástricas asociadas a la infección por H.pylori. En todos los estudios consignados previamente168,172,173 se constató una ausencia de cicatrización de hasta el 20% con el tratamiento erradicador aislado, siendo este fallo superior para las úlceras de mayor tamaño. Por tanto, se recomienda que, tras haber finalizado el tratamiento erradicador, se prolongue la terapia antisecretora entre 4 y 8semanas en las úlceras gástricas, especialmente en las mayores de 1cm. Finalmente, es conveniente recordar que tras completar el tratamiento erradicador y el IBP posterior, se debe realizar una revisión endoscópica para confirmar la cicatrización ulcerosa.

• Recomendación 17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H.pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

Acuerdo: 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.

La úlcera péptica es la primera causa de hemorragia digestiva alta, y la infección por H.pylori es el factor etiológico principal en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal174. La terapia antisecretora de mantenimiento a largo plazo ha sido el tratamiento estándar para prevenir la recidiva hemorrágica en los pacientes con un episodio previo de sangrado digestivo por úlcera péptica. Aunque es sobradamente conocido que la erradicación de H.pylori se asocia con una drástica disminución de las recidivas ulcerosas, hasta hace poco tiempo se desconocía la eficacia del tratamiento erradicador en la prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica.

Se ha publicado un metaanálisis, siguiendo la metodología de la Colaboración Cochrane, en el que se compara la eficacia del tratamiento erradicador de H.pylori frente al tratamiento antisecretor para la prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica175,176. En un primer subanálisis se incluyeron 7 estudios con un total de 578 pacientes: el porcentaje promedio de recidiva hemorrágica en el grupo de tratamiento erradicador fue del 2,9% y en el grupo sin tratamiento erradicador ni antisecretores de mantenimiento fue del 20% (OR=0,17; IC95%=0,10-0,32). En un segundo subanálisis se incluyeron 3 estudios con un total de 470 pacientes: el porcentaje promedio de recidiva hemorrágica en el grupo que recibió tratamiento erradicador fue del 1,6% y en el grupo en el que no se prescribió tratamiento erradicador pero sí antisecretores de mantenimiento fue del 5,6% (OR=0,24; IC95%=0,09-0,67). Diversos estudios han evaluado la incidencia de recidiva hemorrágica en pacientes con erradicación confirmada de H.pylori y que fueron seguidos sin administrar tratamiento antisecretor de mantenimiento177-196. Dado que la duración del seguimiento oscila notablemente entre los diversos estudios, se han tenido en cuenta los períodos de seguimiento de cada uno y se ha calculado la incidencia de recidiva hemorrágica anual respectiva (por paciente y año de seguimiento). Así, el seguimiento global fue de 1.913 pacientes-año, y se detectaron 13 recidivas hemorrágicas entre los pacientes en los que se erradicó la bacteria; la recurrencia anual fue del 0,88% por paciente y año de seguimiento.

Estos resultados favorables han sido confirmados en un reciente estudio multicéntrico español en el que se incluyeron prospectivamente 1.000 pacientes con hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal en los que se erradicó la infección por H.pylori y posteriormente no se prescribió tratamiento antisecretor197. Se detectaron 3 episodios de recidiva hemorrágica al año de seguimiento (en 2 casos tras la ingesta de AINE y en uno tras la reinfección por H.pylori), y otros 2 episodios a los 2años (uno tras la ingesta de AINE y otro tras la reinfección por H.pylori). La incidencia acumulada de resangrado fue del 0,5%, y la tasa de incidencia, del 0,15% por paciente-año. De los resultados mencionados se deduce que el tratamiento de la infección por H.pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor (ya sea con o sin antisecretores de mantenimiento) para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera péptica. Consecuentemente, debe evaluarse la presencia de infección por H.pylori en todos los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica y prescribirse tratamiento erradicador a los que estén infectados. Una vez confirmada la erradicación no es preciso administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores (si el paciente no requiere AINE), ya que la erradicación de H.pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas hemorrágicas. No obstante, parece prudente que en una úlcera péptica que haya presentado complicaciones (por ejemplo, hemorragia digestiva) se administren antisecretores hasta confirmar la erradicación de H.pylori.

Conflicto de intereses de los participantes en la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección de Helicobacter pylori

Javier P. Gisbert: asesoramiento científico, soporte para investigación y actividades formativas: Almirall, Allergan, AstraZeneca, Casen Recordati, Nycomed.

Javier Molina-Infante: asesoramiento científico: Casen Recordati; actividades formativas: Allergan, Zambón.

Javier Amador: ninguno.

Fernando Bermejo: ninguno.

Luis Bujanda: ninguno.

Xavier Calvet: actividades formativas: Allergan.

Manuel Castro-Fernández: actividades formativas: Allergan.

Antonio Cuadrado: ninguno.

J. Ignasi Elizalde: ninguno.

Emili Gene: ninguno.

Fernando Gomollón: ninguno.

Ángel Lanas: ninguno.

Carlos Martín de Argila: actividades formativas: Allergan, Casen Recordati.

Fermín Mearin: ninguno.

Miguel Montoro: asesoramiento científico: Almirall.

Ángeles Pérez-Aisa: actividades formativas: Allergan.

Emilio Pérez-Trallero: ninguno.

Adrián G. McNicholl: actividades formativas: Allergan.

Bibliografía
1
R. Sainz,F. Borda,E. Dominguez,J.P. Gisbert,The Spanish Consensus Conference Group
Helicobacter pylori infection. The Spanish consensus report
Rev Esp Enferm Dig., 91 (1999), pp. 777-784
2
J.P. Gisbert,X. Calvet,F. Gomollon,R. Sainz
Treatment for the eradication of Helicobacter pylori. Recommendations of the Spanish Consensus Conference
Med Clin (Barc)., 114 (2000), pp. 185-195
3
J. Mones,J.P. Gisbert,F. Borda,E. Dominguez-Munoz
Indications, diagnostic tests and Helicobacter pylori eradication therapy. Recommendations by the 2nd Spanish Consensus Conference
Rev Esp Enferm Dig., 97 (2005), pp. 348-374
4
J.P. Gisbert,X. Calvet,F. Gomollon,J. Mones
Eradication treatment of Helicobacter pylori. Recommendations of the II Spanish Consensus Conference
Med Clin (Barc)., 125 (2005), pp. 301-316
5
J.P. Gisbert,X. Calvet,F. Bermejo,D. Boixeda,F. Bory,L. Bujanda
III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection
Gastroenterol Hepatol., 36 (2013), pp. 340-374 http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011
6
D. Atkins,D. Best,P.A. Briss,M. Eccles,Y. Falck-Ytter,S. Flottorp
Grading quality of evidence and strength of recommendations
7
J.P. Gisbert,P. Alonso-Coello,J.M. Pique
How can we find, design, evaluate and use clinical practice guidelines?
Gastroenterol Hepatol., 31 (2008), pp. 239-257
8
N. Dalkey
Experimental Study of Group Opinion-Delphi Method
Features, 1 (1969), pp. 408-426
9
P.A. Harris,R. Taylor,R. Thielke,J. Payne,N. Gonzalez,J.G. Conde
Research electronic data capture (REDCap)—a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support
J Biomed Inform., 42 (2009), pp. 377-381 http://dx.doi.org/10.1016/j.jbi.2008.08.010
10
H. Singh,G.I. Leontiadis,L. Hookey,R. Enns,L. Bistritz,L.C. Rioux
Canadian Association of Gastroenterology policy on the application for, and implementation of, clinical practice guidelines
Can J Gastroenterol Hepatol., 28 (2014), pp. 473-480
11
S. Lopez-Gongora,I. Puig,X. Calvet,A. Villoria,M. Baylina,N. Munoz
Systematic review and meta-analysis: Susceptibility-guided versus empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection
J Antimicrob Chemother., 70 (2015), pp. 2447-2455 http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkv155
12
I. Puig,S. López-Góngora,X. Calvet,A. Villoria,M. Baylina,J. Sanchez-Delgado
Systematic review: Third-line susceptibility guided treatment for Helicobacter pylori infection
Ther Adv Gastroenterol., 70 (2015), pp. 2447-2455
13
J.P. Gisbert
Rescue therapy after Helicobacter pylori eradication failure
Gastroenterol Hepatol., 34 (2011), pp. 89-99 http://dx.doi.org/10.1016/S0210-5705(11)70027-9
14
K. Sugano,J. Tack,E.J. Kuipers,D.Y. Graham,E.M. El-Omar,S. Miura
Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis
15
P. Malfertheiner,F. Megraud,C. O’Morain,D. Bell,G. Bianchi Porro,M. Deltenre
Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht Consensus Report. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG)
Eur J Gastroenterol Hepatol., 9 (1997), pp. 1-2
16
P. Malfertheiner,F. Megraud,C. O’Morain,A.P. Hungin,R. Jones,A. Axon
Current concepts in the management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht 2-2000 Consensus Report
Aliment Pharmacol Ther., 16 (2002), pp. 167-180
17
P. Malfertheiner,F. Megraud,C. O’Morain,F. Bazzoli,E. el-Omar,D. Graham
Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht III Consensus Report
18
P. Malfertheiner,F. Megraud,C.A. O’Morain,J. Atherton,A.T. Axon,F. Bazzoli
Management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht IV/Florence Consensus Report
19
J. Molina-Infante,A. Shiotani
Practical aspects in choosing a Helicobacter pylori therapy
Gastroenterol Clin North Am., 44 (2015), pp. 519-535 http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2015.05.004
20
J.P. Gisbert
Helicobacter pylori-associated diseases
Gastroenterol Hepatol., 38 (2015), pp. 39-48 http://dx.doi.org/10.1016/S0210-5705(15)30018-2
21
D.Y. Graham,Y.C. Lee,M.S. Wu
Rational Helicobacter pylori therapy: Evidence-based medicine rather than medicine-based evidence
Clin Gastroenterol Hepatol., 12 (2014),
177-186 e3. Discussion e12-e13
22
J.P. Gisbert,X. Calvet
Review article: The effectiveness of standard triple therapy for Helicobacter pylori has not changed over the last decade, but it is not good enough
Aliment Pharmacol Ther., 34 (2011), pp. 1255-1268 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04887.x
23
J. Molina-Infante,J.P. Gisbert
Update on the efficacy of triple therapy for Helicobacter pylori infection and clarithromycin resistance rates in Spain (2007-2012)
Gastroenterol Hepatol., 36 (2013), pp. 375-381 http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.02.006
24
A. Cuadrado-Lavin,J.R. Salcines-Caviedes,A. Diaz-Perez,M.F. Carrascosa,M. Ochagavia,J.L. Fernandez-Forcelledo
First-line eradication rates comparing two shortened non-bismuth quadruple regimens against Helicobacter pylori: An open-label, randomized, multicentre clinical trial
J Antimicrob Chemother., 70 (2015), pp. 2376-2381 http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkv089
25
M. Martos,L. Bujanda,Y. Salicio,C. Sarasqueta,B. Ibarra,U. Mendarte
Clarithromycin for first-line treatment of Helicobacter pylori infection after culture in high-resistance regions
Eur J Gastroenterol Hepatol., 26 (2014), pp. 1380-1384 http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0000000000000197
26
J. Molina-Infante,A.J. Lucendo,T. Angueira,M. Rodriguez-Tellez,A. Perez-Aisa,A. Balboa
Optimised empiric triple and concomitant therapy for Helicobacter pylori eradication in clinical practice: The OPTRICON study
Aliment Pharmacol Ther., 41 (2015), pp. 581-589 http://dx.doi.org/10.1111/apt.13069
27
F. Megraud,S. Coenen,A. Versporten,M. Kist,M. Lopez-Brea,A.M. Hirschl
Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption
28
M. Montes,F.N. Villalon,F.J. Eizaguirre,M. Delgado,I.M. Munoz-Seca,M. Fernandez-Reyes
Helicobacter pylori infection in children. Antimicrobial resistance and treatment response
Helicobacter., 20 (2015), pp. 169-175 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12187
29
J.M. Navarro-Jarabo,F. Fernandez-Sanchez,N. Fernandez-Moreno,A.J. Hervas-Molina,F. Casado-Caballero,J.J. Puente-Gutierrez
Prevalence of primary resistance of Helicobacter pylori to clarithromycin and levofloxacin in Southern Spain
Digestion., 92 (2015), pp. 78-82 http://dx.doi.org/10.1159/000435949
30
J. Molina-Infante,C. Pazos-Pacheco,G. Vinagre-Rodriguez,B. Perez-Gallardo,C. Duenas-Sadornil,M. Hernandez-Alonso
Nonbismuth quadruple (concomitant) therapy: Empirical and tailored efficacy versus standard triple therapy for clarithromycin-susceptible Helicobacter pylori and versus sequential therapy for clarithromycin-resistant strains
Helicobacter., 17 (2012), pp. 269-276 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2012.00947.x
31
J. Molina-Infante,M. Romano,M. Fernandez-Bermejo,A. Federico,A.G. Gravina,L. Pozzati
Optimized nonbismuth quadruple therapies cure most patients with Helicobacter pylori infection in populations with high rates of antibiotic resistance
Gastroenterology., 145 (2013),
121-128 e1
32
A.G. McNicholl,A.C. Marin,J. Molina-Infante,M. Castro,J. Barrio,J. Ducons
Randomised clinical trial comparing sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication in routine clinical practice
33
A.G. McNicholl,J. Molina-Infante,F. Bermejo,H. Yarb,L. Ferrer-Barcelo,I. Modolell
Non bismuth quadruple ‘concomitant’ therapies in the eradication of Helicobacter pylori: Standard vs. optimized (14 days, high-dose PPI) regimens in clinical practice
United European Gastroenterol J., 3 (2015), pp. A65
34
P. Apostolopoulos,I. Koumoutsos,K. Ekmektzoglou,P. Dogantzis,E. Vlachou,C. Kalantzis
Concomitant versus sequential therapy for the treatment of Helicobacter pylori infection: A Greek randomized prospective study
Scand J Gastroenterol., 51 (2016), pp. 145-151 http://dx.doi.org/10.3109/00365521.2015.1079646
35
S.D. Georgopoulos,E. Xirouchakis,E. Zampeli,B. Martinez-Gonzales,I. Grivas,C. Spilliadi
A randomised study comparing 10 days concomitant and sequential treatments for the eradication of Helicobacter pylori, in a high clarithromycin resistance area
Helicobacter, 19 (2014), pp. 80
36
S.D. Georgopoulos,E. Xirouchakis,B. Martinez-Gonzalez,D.N. Sgouras,C. Spiliadi,A.F. Mentis
Clinical evaluation of a ten-day regimen with esomeprazole, metronidazole, amoxicillin, and clarithromycin for the eradication of Helicobacter pylori in a high clarithromycin resistance area
Helicobacter., 18 (2013), pp. 459-467 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12062
37
A. Zullo,G. Scaccianoce,V. de Francesco,V. Ruggiero,P. d’Ambrosio,L. Castorani
Concomitant, sequential, and hybrid therapy for H. pylori eradication: A pilot study
Clin Res Hepatol Gastroenterol., 37 (2013), pp. 647-650 http://dx.doi.org/10.1016/j.clinre.2013.04.003
38
V. De Francesco,C. Hassan,L. Ridola,F. Giorgio,E. Ierardi,A. Zullo
Sequential, concomitant and hybrid first-line therapies for Helicobacter pylori eradication: A prospective randomized study
J Med Microbiol., 63 (2014), pp. 748-752 http://dx.doi.org/10.1099/jmm.0.072322-0
39
D.C. Wu,P.I. Hsu,J.Y. Wu,A.R. Opekun,C.H. Kuo,I.C. Wu
Sequential and concomitant therapy with four drugs is equally effective for eradication of H. pylori infection
Clin Gastroenterol Hepatol., 8 (2010),
36-41 e1
40
P.I. Hsu,D.C. Wu,W.C. Chen,H.H. Tseng,H.C. Yu,H.M. Wang
Randomized controlled trial comparing 7-day triple, 10-day sequential, and 7-day concomitant therapies for Helicobacter pylori infection
Antimicrob Agents Chemother., 58 (2014), pp. 5936-5942 http://dx.doi.org/10.1128/AAC.02922-14
41
A. Yanai,K. Sakamoto,M. Akanuma,K. Ogura,S. Maeda
Non-bismuth quadruple therapy for first-line Helicobacter pylori eradication: A randomized study in Japan
World J Gastrointest Pharmacol Ther., 3 (2012), pp. 1-6 http://dx.doi.org/10.4292/wjgpt.v3.i1.1
42
A.B. Toros,A.T. Ince,B. Kesici,M. Saglam,Z. Polat,A. Uygun
A new modified concomitant therapy for Helicobacter pylori eradication in Turkey
Helicobacter., 16 (2011), pp. 225-228 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2011.00823.x
43
J.H. Lim,D.H. Lee,C. Choi,S.T. Lee,N. Kim,S.H. Jeong
Clinical outcomes of two-week sequential and concomitant therapies for Helicobacter pylori eradication: A randomized pilot study
Helicobacter., 18 (2013), pp. 180-186 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12034
44
J. Heo,S.W. Jeon,J.T. Jung,J.G. Kwon,D.W. Lee,H.S. Kim
Concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: A randomized clinical trial
J Gastroenterol Hepatol., 30 (2015), pp. 1361-1366 http://dx.doi.org/10.1111/jgh.12983
45
L. Zhou,J. Zhang,Z. Song,L. He,Y. Li,J. Qian
Tailored versus triple plus bismuth or concomitant therapy as initial Helicobacter pylori treatment: A randomized trial
Helicobacter., 21 (2016), pp. 91-99 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12242
46
A. Cosme,J. Lizasoan,M. Montes,E. Tamayo,H. Alonso,U. Mendarte
Antimicrobial susceptibility-guided therapy versus empirical concomitant therapy for eradication of Helicobacter pylori in a region with high rate of clarithromycin resistance
Helicobacter., 21 (2016), pp. 29-34 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12231
47
L. Gatta,N. Vakil,D. Vaira,C. Scarpignato
Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis of sequential therapy
BMJ., 347 (2013), pp. f4587
48
H. Yoon,D.H. Lee,N. Kim,Y.S. Park,C.M. Shin,K.K. Kang
Meta-analysis: Is sequential therapy superior to standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in Asian adults?
J Gastroenterol Hepatol., 28 (2013), pp. 1801-1809 http://dx.doi.org/10.1111/jgh.12397
49
L. Feng,M.Y. Wen,Y.J. Zhu,R.T. Men,L. Yang
Sequential therapy or standard triple therapy for Helicobacter pylori infection: An updated systematic review
Am J Ther., 23 (2016), pp. e880-e893 http://dx.doi.org/10.1097/MJT.0000000000000191
50
J.M. Liou,C.C. Chen,C.Y. Chang,M.J. Chen,Y.J. Fang,J.Y. Lee
Sequential therapy for 10 days versus triple therapy for 14 days in the eradication of Helicobacter pylori in the community and hospital populations: A randomised trial
Gut., (2015 Sep 3),
pii: gutjnl-2015-310142. doi: 10.1136/gutjnl-2015-310142. [Epub ahead of print]
51
McNicholl AG, Gisbert JP. Non-bismuth quadruple concomitant treatment: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. En prensa. 2016.
52
J.P. Gisbert,X. Calvet,A. O’Connor,F. Megraud,C.A. O’Morain
Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: A critical review
J Clin Gastroenterol., 44 (2010), pp. 313-325 http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e3181c8a1a3
53
A. Schwarzer,P. Bontems,P. Urruzuno,N. Kalach,B. Iwanczak,E. Roma-Giannikou
Sequential therapy for Helicobacter pylori infection in treatment-naive children
Helicobacter., 21 (2015), pp. 106-113 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12240
54
P.I. Hsu,D.C. Wu,J.Y. Wu,D.Y. Graham
Modified sequential Helicobacter pylori therapy: Proton pump inhibitor and amoxicillin for 14 days with clarithromycin and metronidazole added as a quadruple (hybrid) therapy for the final 7 days
Helicobacter., 16 (2011), pp. 139-145 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2011.00828.x
55
J.Y. Wu,P.I. Hsu,D.C. Wu,D.Y. Graham,W.M. Wang
Feasibility of shortening 14-day hybrid therapy while maintaining an excellent Helicobacter pylori eradication rate
Helicobacter., 19 (2014), pp. 207-213 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12113
56
K.Y. Chen,T.J. Lin,C.L. Lin,H.C. Lee,C.K. Wang,D.C. Wu
Hybrid vs sequential therapy for eradication of Helicobacter pylori in Taiwan: A prospective randomized trial
World J Gastroenterol., 21 (2015), pp. 10435-10442 http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v21.i36.10435
57
J.M. Liou,C.Y. Chang,M.J. Chen,C.C. Chen,Y.J. Fang,J.Y. Lee
The primary resistance of Helicobacter pylori in Taiwan after the National policy to restrict antibiotic consumption and its relation to virulence factors—A nationwide study
58
H. Sardarian,H. Fakheri,V. Hosseini,T. Taghvaei,I. Maleki,M. Mokhtare
Comparison of hybrid and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in Iran: A prospective randomized trial
Helicobacter., 18 (2013), pp. 129-134 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12017
59
H.A. Metanat,S.M. Valizadeh,H. Fakheri,I. Maleki,T. Taghvaei,V. Hosseini
Comparison between 10- and 14-day hybrid regimens for Helicobacter pylori eradication: A randomized clinical trial
Helicobacter., 20 (2015), pp. 299-304 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12202
60
D.H. Oh,D.H. Lee,K.K. Kang,Y.S. Park,C.M. Shin,N. Kim
Efficacy of hybrid therapy as first-line regimen for Helicobacter pylori infection compared with sequential therapy
J Gastroenterol Hepatol., 29 (2014), pp. 1171-1176
61
F. Megraud
The challenge of Helicobacter pylori resistance to antibiotics: The comeback of bismuth-based quadruple therapy
Therap Adv Gastroenterol., 5 (2012), pp. 103-109 http://dx.doi.org/10.1177/1756283X11432492
62
W.Z. Liu,Y. Xie,H. Cheng,N.H. Lu,F.L. Hu,W.D. Zhang
Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection
J Dig Dis., 14 (2013), pp. 211-221 http://dx.doi.org/10.1111/1751-2980.12034
63
E. Gene,X. Calvet,R. Azagra,J.P. Gisbert
Triple vs. quadruple therapy for treating Helicobacter pylori infection: A meta-analysis
Aliment Pharmacol Ther., 17 (2003), pp. 1137-1143
64
J. Luther,P.D. Higgins,P.S. Schoenfeld,P. Moayyedi,N. Vakil,W.D. Chey
Empiric quadruple vs. triple therapy for primary treatment of Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis of efficacy and tolerability
Am J Gastroenterol., 105 (2010), pp. 65-73 http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2009.508
65
M. Venerito,T. Krieger,T. Ecker,G. Leandro,P. Malfertheiner
Meta-analysis of bismuth quadruple therapy versus clarithromycin triple therapy for empiric primary treatment of Helicobacter pylori infection
Digestion., 88 (2013), pp. 33-45 http://dx.doi.org/10.1159/000350719
66
P. Malfertheiner,F. Bazzoli,J.C. Delchier,K. Celinski,M. Giguere,M. Riviere
Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: A randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial
67
C.O. Salazar,V.M. Cardenas,R.K. Reddy,D.C. Dominguez,L.K. Snyder,D.Y. Graham
Greater than 95% success with 14-day bismuth quadruple anti-Helicobacter pylori therapy: A pilot study in US Hispanics
Helicobacter., 17 (2012), pp. 382-390 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2012.00962.x
68
D.Y. Graham,S.Y. Lee
How to effectively use bismuth quadruple therapy: The good, the bad, and the ugly
Gastroenterol Clin North Am., 44 (2015), pp. 537-563 http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2015.05.003
69
W. Zhang,Q. Chen,X. Liang,W. Liu,S. Xiao,D.Y. Graham
Bismuth, lansoprazole, amoxicillin and metronidazole or clarithromycin as first-line Helicobacter pylori therapy
70
J.P. Gisbert,X. Calvet
Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobacter pylori
Clin Exp Gastroenterol., 5 (2012), pp. 23-34 http://dx.doi.org/10.2147/CEG.S25419
71
G. Treiber,S. Ammon,E. Schneider,U. Klotz
Amoxicillin/metronidazole/omeprazole/clarithromycin: A new, short quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication
Helicobacter., 3 (1998), pp. 54-58
72
M. Okada,K. Oki,T. Shirotani,M. Seo,N. Okabe,K. Maeda
A new quadruple therapy for the eradication of Helicobacter pylori. Effect of pretreatment with omeprazole on the cure rate
J Gastroenterol., 33 (1998), pp. 640-645
73
G. Treiber,J. Wittig,S. Ammon,S. Walker,L.J. van Doorn,U. Klotz
Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication: A randomized controlled trial (MACLOR study)
Arch Intern Med., 162 (2002), pp. 153-160
74
B.S. Kwon,E.B. Park,D.H. Lee,S.Y. Kim,S.W. Jung,J.J. Park
Effectiveness of 5-day and 7-day quadruple ‘concomitant’ therapy regimen for Helicobacter pylori infection in Korea
Helicobacter, 16 (2011), pp. 135
75
C. Kongchayanun,R.K. Vilaichone,B. Pornthisarn,S. Amornsawadwattana,V. Mahachai
Pilot studies to identify the optimum duration of concomitant Helicobacter pylori eradication therapy in Thailand
76
J.P. Gisbert,X. Calvet
Review article: Non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylori
Aliment Pharmacol Ther., 34 (2011), pp. 604-617 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04770.x
77
J. Molina-Infante,J.P. Gisbert
Optimizing clarithromycin-containing therapy for Helicobacter pylori in the era of antibiotic resistance
World J Gastroenterol., 20 (2014), pp. 10338-10347 http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i30.10338
78
L.A. Fischbach,S. van Zanten,J. Dickason
Meta-analysis: the efficacy, adverse events, and adherence related to first-line anti-Helicobacter pylori quadruple therapies
Aliment Pharmacol Ther., 20 (2004), pp. 1071-1082 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2004.02248.x
79
Y. Yuan,A.C. Ford,K.J. Khan,J.P. Gisbert,D. Forman,G.I. Leontiadis
Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication
Cochrane Database Syst Rev., 12 (2013), pp. CD008337
80
M.P. Dore,V. Farina,M. Cuccu,L. Mameli,G. Massarelli,D.Y. Graham
Twice-a-day bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication: A randomized trial of 10 and 14 days
Helicobacter., 16 (2011), pp. 295-300 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2011.00857.x
81
L. Laine,R. Hunt,H. el-Zimaity,B. Nguyen,M. Osato,J. Spenard
Bismuth-based quadruple therapy using a single capsule of bismuth biskalcitrate, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients: A prospective, randomized, multicenter, North American trial
Am J Gastroenterol., 98 (2003), pp. 562-567
82
R.K. Vilaichone,H. Prapitpaiboon,P. Gamnarai,J. Namtanee,A. Wongcha-um,S. Chaithongrat
Seven-day bismuth-based quadruple therapy as an initial treatment for Helicobacter pylori infection in a high metronidazole resistant area
Asian Pac J Cancer Prev., 16 (2015), pp. 6089-6092
83
J.P. Gisbert,L. Gonzalez,X. Calvet,N. Garcia,T. Lopez,M. Roque
Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxycillin or nitroimidazole: A meta-analysis of eradication of Helicobacter pylori
Aliment Pharmacol Ther., 14 (2000), pp. 1319-1328
84
J.P. Gisbert,J.L. Gisbert,S. Marcos,D. Olivares,J.M. Pajares
Helicobacter pylori first-line treatment and rescue options in patients allergic to penicillin
Aliment Pharmacol Ther., 22 (2005), pp. 1041-1046 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02687.x
85
J.P. Gisbert,A. Perez-Aisa,M. Castro-Fernandez,J. Barrio,L. Rodrigo,A. Cosme
Helicobacter pylori first-line treatment and rescue option containing levofloxacin in patients allergic to penicillin
Dig Liver Dis., 42 (2010), pp. 287-290 http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2009.06.007
86
J.P. Gisbert,J. Maria Pajares
Helicobacter pylori resistance to metronidazole and to clarithromycin in Spain. A systematic review
Med Clin (Barc)., 116 (2001), pp. 111-116
87
M. Rodriguez-Torres,R. Salgado-Mercado,C.F. Rios-Bedoya,E. Aponte-Rivera,A.M. Marxuach-Cuetara,J.F. Rodriguez-Orengo
High eradication rates of Helicobacter pylori infection with first- and second-line combination of esomeprazole, tetracycline, and metronidazole in patients allergic to penicillin
Dig Dis Sci., 50 (2005), pp. 634-639
88
M. Matsushima,T. Suzuki,T. Kurumada,S. Watanabe,K. Watanabe,K. Kobayashi
Tetracycline, metronidazole and amoxicillin-metronidazole combinations in proton pump inhibitor-based triple therapies are equally effective as alternative therapies against Helicobacter pylori infection
J Gastroenterol Hepatol., 21 (2006), pp. 232-236 http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1746.2006.04171.x
89
L. Fischbach,E.L. Evans
Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori
Aliment Pharmacol Ther., 26 (2007), pp. 343-357 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2007.03386.x
90
J.P. Gisbert,J. Barrio,I. Modolell,J. Molina-Infante,A.P. Aisa,M. Castro-Fernandez
Helicobacter pylori first-line and rescue treatments in the presence of penicillin allergy
Dig Dis Sci., 60 (2015), pp. 458-464 http://dx.doi.org/10.1007/s10620-014-3365-2
91
X. Liang,X. Xu,Q. Zheng,W. Zhang,Q. Sun,W. Liu
Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistant Helicobacter pylori infections in a prospective study
Clin Gastroenterol Hepatol., 11 (2013),
802-7 e1
92
J.A. Medeiros,M.I. Pereira
The use of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy
J Clin Gastroenterol., 47 (2013), pp. 1-5 http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e3182702dbc
93
M.M. Praitano,S. Iacono,R. Francavilla
Probiotics and Helicobacter pylori infection
Medicina Universitaria., 14 (2012), pp. 217-223
94
J.L. Tong,Z.H. Ran,J. Shen,C.X. Zhang,S.D. Xiao
Meta-analysis: The effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy
Aliment Pharmacol Ther., 25 (2007), pp. 155-168 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.03179.x
95
A. Sachdeva,J. Nagpal
Meta-analysis: Efficacy of bovine lactoferrin in Helicobacter pylori eradication
Aliment Pharmacol Ther., 29 (2009), pp. 720-730 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.03934.x
96
J. Zou,J. Dong,X.F. Yu
Meta-analysis: the effect of supplementation with lactoferrin on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy
Helicobacter., 14 (2009), pp. 119-127 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2009.00666.x
97
A. Sachdeva,J. Nagpal
Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Helicobacter pylori eradication: A systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials
Eur J Gastroenterol Hepatol., 21 (2009), pp. 45-53 http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0b013e32830d0eff
98
H. Szajewska,A. Horvath,A. Piwowarczyk
Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment
Aliment Pharmacol Ther., 32 (2010), pp. 1069-1079 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04457.x
99
Z.H. Wang,Q.Y. Gao,J.Y. Fang
Meta-analysis of the efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobacterium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy
J Clin Gastroenterol., 47 (2013), pp. 25-32 http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e318266f6cf
100
X. Zheng,L. Lyu,Z. Mei
Lactobacillus-containing probiotic supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate: Evidence from a meta-analysis
Rev Esp Enferm Dig., 105 (2013), pp. 445-453
101
R. Zhu,K. Chen,Y.Y. Zheng,H.W. Zhang,J.S. Wang,Y.J. Xia
Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy
World J Gastroenterol., 20 (2014), pp. 18013-18021 http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i47.18013
102
Y. Dang,J.D. Reinhardt,X. Zhou,G. Zhang
The effect of probiotics supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during eradication therapy: A meta-analysis
103
S. Li,X.L. Huang,J.Z. Sui,S.Y. Chen,Y.T. Xie,Y. Deng
Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy in children
Eur J Pediatr., 173 (2014), pp. 153-161 http://dx.doi.org/10.1007/s00431-013-2220-3
104
M.M. Zhang,W. Qian,Y.Y. Qin,J. He,Y.H. Zhou
Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis
World J Gastroenterol., 21 (2015), pp. 4345-4357 http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v21.i14.4345
105
T. Navarro-Rodriguez,F.M. Silva,R.C. Barbuti,R. Mattar,J.P. Moraes-Filho,M.N. de Oliveira
Association of a probiotic to a Helicobacter pylori eradication regimen does not increase efficacy or decreases the adverse effects of the treatment: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study
BMC Gastroenterol., 13 (2013), pp. 56 http://dx.doi.org/10.1186/1471-230X-13-56
106
A. Shavakhi,E. Tabesh,A. Yaghoutkar,H. Hashemi,F. Tabesh,M. Khodadoostan
The effects of multistrain probiotic compound on bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori infection: A randomized placebo-controlled triple-blind study
Helicobacter., 18 (2013), pp. 280-284 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12047
107
G. Hauser,N. Salkic,K. Vukelic,A. JajacKnez,D. Stimac
Probiotics for standard triple Helicobacter pylori eradication: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Medicine (Baltimore)., 94 (2015), pp. e685 http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000000685
108
J. Molina-Infante,J.P. Gisbert
Probiotics for Helicobacter pylori eradication therapy: Not ready for prime time
Rev Esp Enferm Dig., 105 (2013), pp. 441-444
109
A.C. Marin,A.G. McNicholl,J.P. Gisbert
A review of rescue regimens after clarithromycin-containing triple therapy failure (for Helicobacter pylori eradication)
Expert Opin Pharmacother., 14 (2013), pp. 843-861 http://dx.doi.org/10.1517/14656566.2013.782286
110
J.P. Gisbert,F. Morena
Systematic review and meta-analysis: Levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure
Aliment Pharmacol Ther., 23 (2006), pp. 35-44 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.02737.x
111
R.J. Saad,P. Schoenfeld,H.M. Kim,W.D. Chey
Levofloxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: A meta-analysis
Am J Gastroenterol., 101 (2006), pp. 488-496 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.1998.455_t.x
112
J.P. Gisbert,A. Perez-Aisa,F. Bermejo,M. Castro-Fernandez,P. Almela,J. Barrio
Second-line therapy with levofloxacin after failure of treatment to eradicate Helicobacter pylori infection: Time trends in a Spanish multicenter study of 1000 patients
J Clin Gastroenterol., 47 (2013), pp. 130-135 http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e318254ebdd
113
J. Liao,Q. Zheng,X. Liang,W. Zhang,Q. Sun,W. Liu
Effect of fluoroquinolone resistance on 14-day levofloxacin triple and triple plus bismuth quadruple therapy
Helicobacter., 18 (2013), pp. 373-377 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12052
114
P. Bago,A. Vcev,M. Tomic,M. Rozankovic,M. Marusic,J. Bago
High eradication rate of H. pylori with moxifloxacin-based treatment: A randomized controlled trial
Wien Klin Wochenschr., 119 (2007), pp. 372-378 http://dx.doi.org/10.1007/s00508-007-0807-2
115
X.Z. Gao,X.L. Qiao,W.C. Song,X.F. Wang,F. Liu
Standard triple, bismuth pectin quadruple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication
World J Gastroenterol., 16 (2010), pp. 4357-4362
116
P.I. Hsu,D.C. Wu,A. Chen,N.J. Peng,H.H. Tseng,F.W. Tsay
Quadruple rescue therapy for Helicobacter pylori infection after two treatment failures
Eur J Clin Invest., 38 (2008), pp. 404-409 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2362.2008.01951.x
117
Y.K. Yee,T.K. Cheung,K.M. Chu,C.K. Chan,J. Fung,P. Chan
Clinical trial: Levofloxacin-based quadruple therapy was inferior to traditional quadruple therapy in the treatment of resistant Helicobacter pylori infection
Aliment Pharmacol Ther., 26 (2007), pp. 1063-1067 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2007.03452.x
118
J.P. Gisbert,M. Romano,A.G. Gravina,P. Solis-Munoz,F. Bermejo,J. Molina-Infante
Helicobacter pylori second-line rescue therapy with levofloxacin- and bismuth-containing quadruple therapy, after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments
Aliment Pharmacol Ther., 41 (2015), pp. 768-775 http://dx.doi.org/10.1111/apt.13128
119
D.Y. Graham,H. Lu
Letter: Bismuth, levofloxacin, amoxicillin, PPI quadruple therapy is not an effective first or second line regimen in the presence of levofloxacin resistance
Aliment Pharmacol Ther., 41 (2015), pp. 1220-1221 http://dx.doi.org/10.1111/apt.13177
120
A. Cuadrado-Lavin,J.R. Salcines-Caviedes,M.F. Carrascosa,P. Mellado,I. Monteagudo,J. Llorca
Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori to six antibiotics currently used in Spain
J Antimicrob Chemother., 67 (2012), pp. 170-173 http://dx.doi.org/10.1093/jac/dkr410
121
J.C. Delchier,P. Malfertheiner,R. Thieroff-Ekerdt
Use of a combination formulation of bismuth, metronidazole and tetracycline with omeprazole as a rescue therapy for eradication of Helicobacter pylori
Aliment Pharmacol Ther., 40 (2014), pp. 171-177 http://dx.doi.org/10.1111/apt.12808
122
J.P. Gisbert,J. Molina-Infante,A.C. Marin,G.V. Rodriguez,J. Barrio,A.G. McNicholl
Second-line rescue triple therapy with levofloxacin after failure of non-bismuth quadruple ‘sequential’ or ‘concomitant’ treatment to eradicate H. pylori infection
Gastroenterology., 146 (2014),
S-394
123
M. Manfredi,B. Bizzarri,G.L. de Angelis
Helicobacter pylori infection: Sequential therapy followed by levofloxacin-containing triple therapy provides a good cumulative eradication rate
Helicobacter., 17 (2012), pp. 246-253 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2012.00945.x
124
F. Perna,A. Zullo,C. Ricci,C. Hassan,S. Morini,D. Vaira
Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: Role of bacterial resistance
Dig Liver Dis., 39 (2007), pp. 1001-1005 http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2007.06.016
125
S. Pontone,M. Standoli,R. Angelini,P. Pontone
Efficacy of H. pylori eradication with a sequential regimen followed by rescue therapy in clinical practice
Dig Liver Dis., 42 (2010), pp. 541-543 http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2009.12.007
126
A. Zullo,V. Francesco,C. Panella,S. Morini,E. Ierardi
Second-line treatment for Helicobacter pylori eradication after sequential therapy failure: A pilot study
Therapy., 3 (2006), pp. 251-254
127
K.H. Chung,D.H. Lee,E. Jin,Y. Cho,J.Y. Seo,N. Kim
The efficacy of moxifloxacin-containing triple therapy after standard triple, sequential, or concomitant therapy failure for Helicobacter pylori eradication in Korea
Gut Liver., 8 (2014), pp. 605-611 http://dx.doi.org/10.5009/gnl13303
128
K.K. Kang,D.H. Lee,D.H. Oh,H. Yoon,C.M. Shin,Y.S. Park
Helicobacter pylori eradication with moxifloxacin-containing therapy following failed first-line therapies in South Korea
World J Gastroenterol., 20 (2014), pp. 6932-6938 http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i22.6932
129
J.P. Gisbert,M. Romano,J. Molina-Infante,A.J. Lucendo,E. Medina,I. Modolell
Two-week, high-dose proton pump inhibitor, moxifloxacin triple Helicobacter pylori therapy after failure of standard triple or non-bismuth quadruple treatments
Dig Liver Dis., 47 (2015), pp. 108-113 http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2014.10.009
130
S.K. Chuah,W.C. Tai,P.I. Hsu,D.C. Wu,K.L. Wu,C.M. Kuo
The efficacy of second-line anti-Helicobacter pylori therapy using an extended 14-day levofloxacin/amoxicillin/proton-pump inhibitor treatmenta pilot study
Helicobacter., 17 (2012), pp. 374-381 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2012.00960.x
131
S. Di Caro,F. Franceschi,A. Mariani,F. Thompson,D. Raimondo,E. Masci
Second-line levofloxacin-based triple schemes for Helicobacter pylori eradication
Dig Liver Dis., 41 (2009), pp. 480-485 http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2008.09.013
132
P. Malfertheiner
Infection: Bismuth improves PPI-based triple therapy for H. pylori eradication
Nat Rev Gastroenterol Hepatol., 7 (2010), pp. 538-539 http://dx.doi.org/10.1038/nrgastro.2010.131
133
K.S. Liu,I.F. Hung,W.K. Seto,T. Tong,A.S. Hsu,F.Y. Lam
Ten day sequential versus 10 day modified bismuth quadruple therapy as empirical firstline and secondline treatment for Helicobacter pylori in Chinese patients: An open label, randomised, crossover trial
134
S.J. Kim,G.H. Baik,J.B. Kim,J.H. Kim,Y.M. Kim,D.J. Kim
Efficacy of the 14-day quadruple regimen (proton pump inhibitor, bismuth, tetracycline and metronidazole) as a rescue therapy after failure with the 10-days sequential therapy for eradication of Helicobacter pylori
S-470
135
P.I. Hsu,W.C. Chen,F.W. Tsay,C.A. Shih,S.S. Kao,H.M. Wang
Ten-day quadruple therapy comprising proton-pump inhibitor, bismuth, tetracycline, and levofloxacin achieves a high eradication rate for Helicobacter pylori infection after failure of sequential therapy
Helicobacter., 19 (2014), pp. 74-79 http://dx.doi.org/10.1111/hel.12085
136
H. Fakheri,Z. Bari,H. Sardarian
A modified bismuth-containing quadruple therapy including a short course of furazolidone for Helicobacter pylori eradication after sequential therapy failure
Helicobacter., 17 (2012), pp. 264-268 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2012.00946.x
137
J.M. Liou,C.C. Chen,M.J. Chen,C.Y. Chang,Y.J. Fang,J.Y. Lee
Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: A multicentre, open-label, randomised trial
138
L. Gatta,A. Zullo,F. Perna,C. Ricci,V. de Francesco,A. Tampieri
A 10-day levofloxacin-based triple therapy in patients who have failed two eradication courses
Aliment Pharmacol Ther., 22 (2005), pp. 45-49 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02713.x
139
J.P. Gisbert,M. Castro-Fernandez,F. Bermejo,A. Perez-Aisa,J. Ducons,M. Fernandez-Bermejo
Third-line rescue therapy with levofloxacin after two H. pylori treatment failures
Am J Gastroenterol., 101 (2006), pp. 243-247 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00457.x
140
J.P. Gisbert,J.L. Gisbert,S. Marcos,R. Moreno-Otero,J.M. Pajares
Third-line rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after two Helicobacter pylori treatment failures
Aliment Pharmacol Ther., 24 (2006), pp. 1469-1474 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.03149.x
141
T. Rokkas,P. Sechopoulos,I. Robotis,G. Margantinis,D. Pistiolas
Cumulative H. pylori eradication rates in clinical practice by adopting first and second-line regimens proposed by the Maastricht III consensus and a third-line empirical regimen
Am J Gastroenterol., 104 (2009), pp. 21-25 http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2008.87
142
J.P. Gisbert
Letter: Third-line rescue therapy with levofloxacin after failure of two treatments to eradicate Helicobacter pylori infection
Aliment Pharmacol Ther., 35 (2012), pp. 1484-1485 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2012.05117.x
author reply 1486
143
Y. Li,X. Huang,L. Yao,R. Shi,G. Zhang
Advantages of moxifloxacin and levofloxacin-based triple therapy for second-line treatments of persistent Helicobacter pylori infection: A meta-analysis
Wien Klin Wochenschr., 122 (2010), pp. 413-422 http://dx.doi.org/10.1007/s00508-010-1404-3
144
T. Furuta,M. Sugimoto,M. Yamade,T. Uotani,S. Sahara,H. Ichikawa
Eradication of H. pylori infection in patients allergic to penicillin using triple therapy with a PPI, metronidazole and sitafloxacin
Intern Med., 53 (2014), pp. 571-575
145
K. Murakami,T. Okimoto,M. Kodama,J. Tanahashi,T. Fujioka,F. Ikeda
Sitafloxacin activity against Helicobacter pylori isolates, including those with gyrA mutations
Antimicrob Agents Chemother., 53 (2009), pp. 3097-3099 http://dx.doi.org/10.1128/AAC.01552-08
146
C.Y. Tay,H.M. Windsor,F. Thirriot,W. Lu,C. Conway,T.T. Perkins
Helicobacter pylori eradication in Western Australia using novel quadruple therapy combinations
Aliment Pharmacol Ther., 36 (2012), pp. 1076-1083 http://dx.doi.org/10.1111/apt.12089
147
J.P. Gisbert,A. Perez-Aisa,L. Rodrigo,J. Molina-Infante,I. Modolell,F. Bermejo
Third-line rescue therapy with bismuth-containing quadruple regimen after failure of two treatments (with clarithromycin and levofloxacin) for H. pylori infection
Dig Dis Sci., 59 (2014), pp. 383-389 http://dx.doi.org/10.1007/s10620-013-2900-x
148
J.P. Gisbert,J.M. Pajares
Helicobacter pylori ‘rescue’ therapy after failure of two eradication treatments
Helicobacter., 10 (2005), pp. 363-372 http://dx.doi.org/10.1111/j.1523-5378.2005.00324.x
149
H. Lu,W. Zhang,D.Y. Graham
Bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori: Lessons from China
Eur J Gastroenterol Hepatol., 25 (2013), pp. 1134-1140 http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0b013e3283633b57
150
J.P. Gisbert,X. Calvet
Review article: Rifabutin in the treatment of refractory Helicobacter pylori infection
Aliment Pharmacol Ther., 35 (2012), pp. 209-221 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04937.x
151
H. Bock,H. Koop,N. Lehn,M. Heep
Rifabutin-based triple therapy after failure of Helicobacter pylori eradication treatment: Preliminary experience
J Clin Gastroenterol., 31 (2000), pp. 222-225
152
F. Canducci,V. Ojetti,P. Pola,G. Gasbarrini,A. Gasbarrini
Rifabutin-based Helicobacter pylori eradication ‘rescue therapy’
Aliment Pharmacol Ther., 15 (2001), pp. 143
153
S. Miehlke,W. Schneider-Brachert,C. Kirsch,A. Morgner,A. Madisch,E. Kuhlisch
One-week once-daily triple therapy with esomeprazole, moxifloxacin, and rifabutin for eradication of persistent Helicobacter pylori resistant to both metronidazole and clarithromycin
154
F. Perri,V. Festa,R. Clemente,M. Quitadamo,A. Andriulli
Rifabutin-based ‘rescue therapy’ for Helicobacter pylori infected patients after failure of standard regimens
Aliment Pharmacol Ther., 14 (2000), pp. 311-316
155
D. Van der Poorten,P.H. Katelaris
The effectiveness of rifabutin triple therapy for patients with difficult-to-eradicate Helicobacter pylori in clinical practice
Aliment Pharmacol Ther., 26 (2007), pp. 1537-1542 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2007.03531.x
156
S.V. Van Zanten,S. Desai,L. Best,G. Cooper-Lesins,D. Malatjalian,D. Haldane
Rescue therapy using a rifabutin-based regimen is effective for cure of Helicobacter pylori infection
Can J Gastroenterol., 24 (2010), pp. 303-306
157
J.P. Gisbert,M. Castro-Fernandez,A. Perez-Aisa,A. Cosme,J. Molina-Infante,L. Rodrigo
Fourth-line rescue therapy with rifabutin in patients with three Helicobacter pylori eradication failures
Aliment Pharmacol Ther., 35 (2012), pp. 941-947 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2012.05053.x
158
E. Ierardi,A. Giangaspero,G. Losurdo,F. Giorgio,A. Amoruso,V. de Francesco
Quadruple rescue therapy after first and second line failure for Helicobacter pylori treatment: Comparison between two tetracycline-based regimens
J Gastrointestin Liver Dis., 23 (2014), pp. 367-370
159
J.P. Gisbert,D. Boixeda,C. Martin de Argila,A. Garcia Plaza
Helicobacter pylori and duodenal ulcer: A causal relation or mere association?
Rev Clin Esp., 197 (1997), pp. 693-702
160
J.P. Gisbert,J.M. Pajares
Systematic review and meta-analysis: Is 1-week proton pump inhibitor-based triple therapy sufficient to heal peptic ulcer?
Aliment Pharmacol Ther., 21 (2005), pp. 795-804 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2005.02418.x
161
R. Colin
Duodenal ulcer healing with 1-week eradication triple therapy followed, or not, by anti-secretory treatment: A multicentre double-blind placebo-controlled trial
Aliment Pharmacol Ther., 16 (2002), pp. 1157-1162
162
C.C. Hsu,S.N. Lu,C.S. Changchien
One-week low-dose triple therapy without anti-acid treatment has sufficient efficacy on Helicobacter pylori eradication and ulcer healing
Hepatogastroenterology., 50 (2003), pp. 1731-1734
163
J. Labenz,J.P. Idstrom,B. Tillenburg,U. Peitz,R.J. Adamek,G. Borsch
One-week low-dose triple therapy for Helicobacter pylori is sufficient for relief from symptoms and healing of duodenal ulcers
Aliment Pharmacol Ther., 11 (1997), pp. 89-93
164
L. Marzio,L. Cellini,D. Angelucci
Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus omeprazole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter pylori infection. A double blind placebo controlled trial
Dig Liver Dis., 35 (2003), pp. 20-23
165
B. Tepes,I. Krizman,M. Gorensek,M. Gubina,I. Orel
Is a one-week course of triple anti-Helicobacter pylori therapy sufficient to control active duodenal ulcer?
Aliment Pharmacol Ther., 15 (2001), pp. 1037-1045
166
Z. Tulassay,A. Kryszewski,P. Dite,D. Kleczkowski,J. Rudzinski,Z. Bartuzi
One week of treatment with esomeprazole-based triple therapy eradicates Helicobacter pylori and heals patients with duodenal ulcer disease
Eur J Gastroenterol Hepatol., 13 (2001), pp. 1457-1465
167
I.M. Subei,H.J. Cardona,E. Bachelet,E. Useche,A. Arigbabu,A.A. Hammour
One week of esomeprazole triple therapy vs 1 week of omeprazole triple therapy plus 3 weeks of omeprazole for duodenal ulcer healding in Helicobacter pylori-positive patients
Dig Dis Sci., 52 (2007), pp. 1505-1512 http://dx.doi.org/10.1007/s10620-006-9522-5
168
T. Takeuchi,E. Umegaki,N. Takeuchi,Y. Yoda,Y. Kojima,S. Tokioka
Strategies for peptic ulcer healing after 1 week proton pump inhibitor-based triple Helicobacter pylori eradication therapy in Japanese patients: Differences of gastric ulcers and duodenal ulcers
J Clin Biochem Nutr., 51 (2012), pp. 189-195 http://dx.doi.org/10.3164/jcbn.12-15
169
G. Treiber,J.R. Lambert
The impact of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer healing
Am J Gastroenterol., 93 (1998), pp. 1080-1084 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.1998.00333.x
170
A. Leodolter,M. Kulig,H. Brasch,W. Meyer-Sabellek,S.N. Willich,P. Malfertheiner
A meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer
Aliment Pharmacol Ther., 15 (2001), pp. 1949-1958
171
K.C. Lai,W.M. Hui,B.C. Wong,W.H. Hu,S.K. Lam
Ulcer-healing drugs are required after eradication of Helicobacter pylori in patients with gastric ulcer but not duodenal ulcer haemorrhage
Aliment Pharmacol Ther., 14 (2000), pp. 1071-1076
172
K. Higuchi,Y. Fujiwara,K. Tominaga,T. Watanabe,M. Shiba,S. Nakamura
Is eradication sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helicobacter pylori? A randomized, controlled, prospective study
Aliment Pharmacol Ther., 17 (2003), pp. 111-117
173
Z. Tulassay,M. Stolte,M. Sjolund,L. Engstrand,E. Butruk,P. Malfertheiner
Effect of esomeprazole triple therapy on eradication rates of Helicobacter pylori, gastric ulcer healing and prevention of relapse in gastric ulcer patients
Eur J Gastroenterol Hepatol., 20 (2008), pp. 526-536 http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0b013e3282f427ac
174
J.P. Gisbert,J.M. Pajares
Helicobacter pylori and bleeding peptic ulcer: What is the prevalence of the infection in patients with this complication?
Scand J Gastroenterol., 38 (2003), pp. 2-9
175
J.P. Gisbert,S. Khorrami,F. Carballo,X. Calvet,E. Gene,J.E. Dominguez-Munoz
H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer
Cochrane Database Syst Rev., 2 (2004), pp. CD004062
176
J.P. Gisbert,S. Khorrami,F. Carballo,X. Calvet,E. Gene,E. Dominguez-Munoz
Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer
Aliment Pharmacol Ther., 19 (2004), pp. 617-629 http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2004.01898.x
177
M. Amendola,R. Farias,J. Katz,P. Luna,M. Ianella,A. Musi
Absence of bleeding recurrence of peptic ulcer after long term follow-up of successful eradication of Helicobacter pylori
Acta Gastroenterol Latinoam., 29 (1999), pp. 47-50
178
P.E. Arkkila,K. Seppala,T.U. Kosunen,R. Haapiainen,E. Kivilaakso,P. Sipponen
Eradication of Helicobacter pylori improves the healing rate and reduces the relapse rate of nonbleeding ulcers in patients with bleeding peptic ulcer
Am J Gastroenterol., 98 (2003), pp. 2149-2156 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2003.07682.x
179
G. Capurso,B. Annibale,J. Osborn,G. d’Ambra,G. Martino,E. Lahner
Occurrence and relapse of bleeding from duodenal ulcer: Respective roles of acid secretion and Helicobacter pylori infection
Aliment Pharmacol Ther., 15 (2001), pp. 821-829
180
J.P. Gisbert,D. Boixeda,R. Aller,C. de la Serna,E. Sanz,C. Martin de Argila
Helicobacter pylori and digestive hemorrhage due to duodenal ulcer: The prevalence of the infection, the efficacy of 3 triple therapies and the role of eradication in preventing a hemorrhagic recurrence
Med Clin (Barc)., 112 (1999), pp. 161-165
181
D.Y. Graham,K.S. Hepps,F.C. Ramirez,G.M. Lew,Z.A. Saeed
Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease
Scand J Gastroenterol., 28 (1993), pp. 939-942 http://dx.doi.org/10.3109/00365529309098288
182
D. Horvat,A. Vcev,I. Soldo,J. Timarac,B. Dmitrovic,T. Misevic
The results of Helicobacter pylori eradication on repeated bleeding in patients with stomach ulcer
Coll Antropol., 29 (2005), pp. 139-142
183
D. Jaspersen,T. Koerner,W. Schorr,M. Brennenstuhl,C. Raschka,C.H. Hammar
Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage
Gastrointest Endosc., 41 (1995), pp. 5-7
184
D. Jaspersen,T. Korner,W. Schorr,M. Brennenstuhl,C.H. Hammar
Omeprazole-amoxycillin therapy for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer bleeding: preliminary results of a pilot study
J Gastroenterol., 30 (1995), pp. 319-321
185
I. Krizman,M. Ribnikar,F. Kozjek,S. Primozic
Comparative amoxicillin Azithromycin treatment of Helicobacter pylori positive patients with bleeding duodenal ulcer
Acta Pharmaceutica., 47 (1997), pp. 183-188
186
J. Labenz,G. Borsch
Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse
Digestion., 55 (1994), pp. 19-23
187
K.C. Lai,W.M. Hui,W.M. Wong,B.C. Wong,W.H. Hu,C.K. Ching
Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhagea long-term randomized, controlled study
Am J Gastroenterol., 95 (2000), pp. 2225-2232 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2000.02249.x
188
C.C. Liu,C.L. Lee,C.C. Chan,T.C. Tu,C.C. Liao,C.H. Wu
Maintenance treatment is not necessary after Helicobacter pylori eradication and healing of bleeding peptic ulcer: A 5-year prospective, randomized, controlled study
Arch Intern Med., 163 (2003), pp. 2020-2024 http://dx.doi.org/10.1001/archinte.163.17.2020
189
G. Macri,S. Milani,E. Surrenti,M.T. Passaleva,G. Salvadori,C. Surrenti
Eradication of Helicobacter pylori reduces the rate of duodenal ulcer rebleeding: A long-term follow-up study
Am J Gastroenterol., 93 (1998), pp. 925-927 http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.1998.00278.x
190
R. Pellicano,S. Peyre,N. Leone,A. Repici,C. de Angelis,R. Rizzi
The effect of the eradication of Helicobacter pylori infection on hemorrhage because of duodenal ulcer
J Clin Gastroenterol., 32 (2001), pp. 222-224
191
J.F. Riemann,D. Schilling,P. Schauwecker,G. Wehlen,D. Dorlars,B. Kohler
Cure with omeprazole plus amoxicillin versus long-term ranitidine therapy in Helicobacter pylori-associated peptic ulcer bleeding
Gastrointest Endosc., 46 (1997), pp. 299-304
192
T. Rokkas,A. Karameris,A. Mavrogeorgis,E. Rallis,N. Giannikos
Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease
Gastrointest Endosc., 41 (1995), pp. 1-4
193
C. Santander,R.G. Gravalos,A. Gomez-Cedenilla,J. Cantero,J.M. Pajares
Antimicrobial therapy for Helicobacter pylori infection versus long-term maintenance antisecretion treatment in the prevention of recurrent hemorrhage from peptic ulcer: Prospective nonrandomized trial on 125 patients
Am J Gastroenterol., 91 (1996), pp. 1549-1552
194
J.J. Sung,W.K. Leung,R. Suen,V.K. Leung,F.K. Chan,T.K. Ling
One-week antibiotics versus maintenance acid suppression therapy for Helicobacter pylori-associated peptic ulcer bleeding
Dig Dis Sci., 42 (1997), pp. 2524-2528
195
A. Vcev,D. Horvat,M. Rubinic,D. Stimac,A. Vceva,M. Uravic
Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in duodenal ulcer disease
Acta Fam Med Flum., 21 (1996), pp. 59-65
196
M. Vergara,F. Casellas,E. Saperas,I. de Torres,J. Lopez,N. Borruel
Helicobacter pylori eradication prevents recurrence from peptic ulcer haemorrhage
Eur J Gastroenterol Hepatol., 12 (2000), pp. 733-737
197
J.P. Gisbert,X. Calvet,A. Cosme,P. Almela,F. Feu,F. Bory
Long-term follow-up of 1,000 patients cured of Helicobacter pylori infection following an episode of peptic ulcer bleeding
Am J Gastroenterol., 107 (2012), pp. 1197-1204 http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2012.132

Ambos autores han contribuido por igual al consenso.

Autor para correspondencia. (Javier P. Gisbert javier.p.gisbert@gmail.com)
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