Las lesiones esofágicas producidas por fármacos son poco frecuentes. El primer caso fue descrito en 1970 debido a la toma oral de potasio1. Más del 50% de esta afección está producida por antibióticos, y el más frecuente es la doxiciclina2. En 1975 se describe el primer caso en el que se implica este fármaco como causa de daño esofágico3. La doxiciclina es un antibiótico bacteriostático indicado en el tratamiento de diversas infecciones, incluyendo el acné vulgaris. Una de sus reacciones adversas es la irritación local en la región esofágica, produciendo úlceras tras su toma oral. El uso de medidas preventivas es suficiente para evitar estas lesiones. Presentamos el caso de una úlcera esofágica debida a la toma de una cápsula de doxiciclina.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 25 años sin antecedentes de interés, que acude a consultas por aparición durante la noche anterior de dolor retrosternal, odinofagia y disfagia, fundamentalmente a sólidos. Refería la toma de una cápsula de doxiciclina de 100 mg cada 24 h desde hacía 2 días a consecuencia de un acné vulgaris. La última dosis fue la noche anterior al inicio de los síntomas, inmediatamente antes de encamarse. La exploración física era normal. Se practicó una endoscopia digestiva alta, en la que se observó una úlcera única que afectaba a toda la circunferencia esofágica, con exudado fibrinoso en el fondo y rodete inflamatorio, a 34 cm de arcada dentaria (fig. 1). El resto del esófago, el estomago y el duodeno eran normales. El examen histológico de la ulceración reveló la existencia de un infiltrado inflamatorio agudo inespecífico. Además de recomendaciones higienicodietéticas se instauró tratamiento médico con sucralfato e inhibidores de la bomba de protones, produciéndose una importante mejoría de la paciente, que se encontraba asintomática una semana después.
Fig. 1. Imagen endoscópica de la úlcera rodeando toda la circunferencia con exudado fibrinoso en el fondo y rodete inflamatorio.
DISCUSIÓN
La incidencia de ulceraciones esofágicas producidas por fármacos es difícil de calcular. Probablemente está subestimada debido a que las formas leves son las más frecuentes y no suelen comunicarse en la bibliografía4. En un estudio realizado por Calburg, en el que se practicaban endoscopias sistemáticas a pacientes que recibían tetraciclinas y que acudían con síntomas, se evidenciaban lesiones esofágicas de intensidad variable, y se apreciaban ulceraciones en un 40% de ellos5.
Los mecanismos implicados en la producción de lesión esofágica por este fármaco son fundamentalmente dos: a) factores relacionados con el fármaco: la doxiciclina tiene un efecto irritante local sobre la mucosa esofágica, y esto se debe a su bajo pH después de disolverse con el agua4,6-11, y a la tendencia que tiene a acumularse en las células epiteliales esofágicas e inhibir la síntesis de proteínas a nivel de su membrana basal4,8,11, rompiendo la barrera citoprotectora normal del epitelio, y b) factores relacionados con la persona: aquellas circunstancias que ocasionen una lentitud del peristaltismo esofágico, favorecerían la actuación prolongada del comprimido sobre la mucosa4. El decúbito, después de la ingestión del medicamento, es el factor que se presenta en más del 75% de los casos en que se produce la lesión7,12, y es el antecedente que recogimos en nuestro caso. La ingestión del fármaco con escaso líquido o sin él es otro factor desencadenante2,7,8, y la combinación de ambos aumenta de forma significativa el riesgo.
La mayoría de estas lesiones se producen en personas sin problemas deglutorios o anormalidades anatómicas preexistentes13, y hay autores que, en caso de no encontrar factores de riesgo, aconsejan la realización de una manometría esofágica para detectar trastornos motores incipientes8. La localización más frecuente de la lesión es la unión entre el tercio superior y medio esofágico, zona en la que la estrechez fisiológica provocada por la compresión del arco aórtico, y la menor amplitud de las ondas peristálticas, motivada por la transición de musculatura esquelética a lisa, facilita la retención temporal del fármaco8. Menos frecuente es la zona más baja del esófago, justo por encima de la transición13, como ocurrió en nuestro caso. El síntoma más frecuente es el dolor retrosternal (61-72%) y el siguiente es la odinofagia (50-74%). Ambos síntomas se desarrollan dentro de las primeras horas a los 10 días después del comienzo de la medicación, dependiendo de las condiciones predisponentes13. En nuestra paciente aconteció 2 días después de la primera toma oral de doxiciclina. La disfagia es poco frecuente y acontece en caso de estenosis inflamatoria grave13. En la mayoría de los casos, una historia clínica cuidadosa es suficiente para realizar el diagnóstico7,14. La endoscopia digestiva alta es la técnica por excelencia para identificar estas lesiones7,13,14. Está indicada en aquellos casos en los que hay que descartar otras lesiones, como a) secuencia temporal entre la toma del fármaco y la aparición de la sintomatología dudosa; b) sintomatología persistente o que progresa; c) aparición de disfagia; d) hemorragia digestiva, y e) enfermos inmunodeprimidos14. En estos casos, debe hacerse tan pronto como sea posible para evitar la desaparición de las lesiones, dada su fugacidad, e incluso podemos llegar a identificar el fármaco en el fondo de la úlcera13. Los hallazgos son variables, desde erosiones discretas o ulceraciones pequeñas, hasta úlceras circunferenciales de hasta 6 cm de longitud13,14. La ulceración esofágica que presentamos en la figura evidencia una lesión de gran tamaño. La anatomía patológica de la biopsia de la lesión revela un infiltrado inflamatorio inespecífico6. La aparición de complicaciones (hemorragia digestiva alta, estenosis y perforación) es poco frecuente, y ocurre con otro tipo de fármacos. Se han descrito cinco casos letales, pero ninguno de ellos se ha debido a antibióticos8. La curación es la regla, con desaparición de los síntomas en, aproximadamente, una semana, y la cicatrización completa espontánea de la lesión a las 3 semanas4,7,14. El tratamiento de este daño consiste principalmente en la retirada del fármaco y medidas de soporte. No hay evidencia de terapias que mejoren la cicatrización, si bien se han utilizado antiácidos para el control del reflujo gastroesofágico13, produciendo un rápido y efectivo alivio del dolor. El sucralfato también se utiliza por adherirse a la úlcera, aunque no es muy efectivo6. Las lesiones producidas por doxiciclina son fácilmente evitables mediante la recomendación de sencillas medidas de prevención: administrarla en posición vertical e ingerir al menos 100 ml de líquido después de cada comprimido, permaneciendo en dicha posición durante 10-15 min tras la toma7,13. Como conclusión debemos recordar que una buena historia clínica puede ser suficiente para realizar el diagnóstico, y que una persona bien informada puede prevenir las lesiones esofágicas potenciales provocadas por estos fármacos.
