La aparición de recurrencias en el carcinoma colorrectal no metastásico tras el tratamiento quirúrgico inicial se sitúa entre el 30 y el 40%, y tienen lugar principalmente en los primeros 2 años postratamiento1. Existe una importante controversia en relación con el tipo de seguimiento que se debe hacer con estos pacientes. Hay autores para los cuales el seguimiento intensivo (exploración física, radiografía de tórax, ecografía/TAC abdominal, CEA y rectocolonoscopia), especialmente en los primeros 2 años, permite una intervención temprana reduciendo el número de muertes por cáncer colorrectal2-4. Por el contrario, autores como Cochrane preconizan que el beneficio es mínimo y supone un importante coste, por lo que recomiendan sólo un seguimiento clínico, realizándose las pruebas de reevaluación en función de la sintomatología del paciente5,6. Con frecuencia, se ha usado el antígeno carcinoembrionario (CEA) para detectar recidivas precozmente, aunque, hoy día, continúa siendo un tema controvertido7,8. Algunos estudios están demostrando una alta sensibilidad del FDG-PET en la detección de recurrencias en el cáncer colorrectal9,10 y parece que pueda tener un papel importante en la detección de recidivas en pacientes con un CEA elevado y pruebas convencionales (TAC abdominal, ecografía abdominal, radiografía de tórax, rectocolonoscopia) negativas1.
Presentamos un caso clínico de un paciente con adenocarcinoma de recto estadio B2, que después de la cirugía y la quimioterapia adyuvante presentó elevación del CEA con estudio de extensión convencional (colonoscopia, TAC abdominal, ecografía abdominal y radiografía de tórax) negativo, en el cual la realización de un PET estableció la localización de la recaída.
OBSERVACION CLINICA
Varón de 63 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes, fumador de 40 cigarrillos al día desde la juventud.
Acude a urgencias refiriendo dos episodios de rectorragia en los días previos así como cambio del ritmo intestinal, sin dolor abdominal, vómitos ni síndrome constitucional asociado.
En la exploración física presentaba buen estado general, eupneico y afebril. Sin adenopatías palpables. AP: disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho con roncus dispersos. AC: normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con zona de mayor consistencia en fosa ilíaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos abdominales conservados. En el tacto rectal se observaron heces con sangre.
Complementarios: 7.300 leucocitos/ µ l (68% neutrófilos), Hb 14,7 g/dl, hematócrito 45%, VCM 89 fl, plaquetas 226.000/ µ l Cr 1 mg/dl, urea 45 mg/dl, Na 139 mEq/l, K 3,9 mEq/l, amilasa 27 UI/l, glucosa 105 mg/dl, BRT 0,49 mg/dl, FA 96 UI/l, GGT 40 UI/l, GPT 17 UI/l, GOT 16 UI/l, CEA 12,7 ng/ml. Radiografía de tórax sin alteraciones significativas. Ecografía abdominal: hígado de ecogenicidad normal. En segmento posterior del lóbulo hepático derecho se aprecia imagen levemente hiperecogénica de 15 * 10 mm que sugiere la posibilidad de un hemangioma hepático. Vesícula biliar, vía biliar intra y extrahepáticas, páncreas y bazo sin alteraciones, quiste simple en riñón derecho. Colonoscopia: se explora hasta 15 cm de ano, hallando a dicho nivel una neoformación estenosante que sangra al roce. A 10 cm pólipo sésil. La anatomía patológica fue de adenocarcinoma y pólipo hiperplásico, respectivamente. Fue intervenido mediante laparotomia media suprainfraumbilical apreciándose tumoración en tercio superior de recto, realizándose resección anterior baja y anastomosis terminoterminal. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica evidenció adenocarcinoma bien diferenciado de recto estadio B2 de Astler y Coller.
Recibió quimioterapia adyuvante, 6 ciclos con 5 FU (425 mg/m2) y LV (20 mg/m2) durante 5 días a la semana, cada 4 semanas, con buena tolerancia.
En las pruebas de evaluación tras el sexto ciclo presentó CEA 24,7 ng/ml; en el estudio de extensión la TAC abdominal evidenció dos lesiones ocupantes de espacio (LOE) en cúpula hepática de baja atenuación a descartar quistes frente a metástasis. Discreto engrosamiento de la anastomosis terminoterminal de recto. Ecografía abdominal; imagen quística en cúpula diafragmática de 16 mm en relación con quiste simple. Dudoso hemangioma hepático. Se realizó colonoscopia para descartar recidiva local, que fue normal.
Una nueva determinación del CEA 15 días después objetivó una elevación persistente (28,2 ng/ml). Ante la duda de recidiva hepática, el paciente es nuevamente intervenido, 9 meses después de la primera cirugía, mediante laparotomía exploradora, hallando únicamente una LOE hepática de unos 0,5 cm en lóbulo derecho. La anatomía patológica fue de microhamartoma.
Se realizó un nuevo estudio de extensión posquirúrgico con los siguientes resultados: CEA 39,5 ng/ml. En la TAC abdominal no se observaban cambios respecto al previo. En la colonoscopia se resecan dos pólipos, informados como adenomas tubulares iniciales sin displasia. En la radiografía de tórax no se observan signos de recidiva tumoral. Se realiza PET que evidencia de una lesión de unos 5 cm paratraqueal derecha justo encima del nacimiento del bronquio principal derecho con alta probabilidad de malignidad (figs. 1 y 2); resto sin alteraciones. La TAC torácicá confirmó la existencia de la adenopatía pretraqueal retrocava derecha de 3 cm y otra probable de 1,5 cm en la ventana AP izquierda (fig. 3). La broncoscopia era normal. En la mediastinoscopia se biopsian tres adenopatías que son informadas como reactivas sin signos de malignidad.
Cinco meses después de la mediastinoscopia, el valor del CEA ascendió a 157,8 ng/ml, con el único hallazgo en el resto del estudio de extensión de aumento de las adenopatías mediastínicas en la TAC torácica. Se le realiza toracotomía con resección de una masa mediastínica de 4 * 4 cm. La anatomía patológica fue de metástasis de adenocarcinoma mucinoso.
A los 3 meses de esta última cirugía se normalizó el CEA (3,4 ng/ml) y la TAC toracoabdominal fue normal.
DISCUSIÓN
El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer, tanto en varones como en mujeres. La elevada mortalidad es debida fundamentalmente a que el 20% de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, y a que la mitad de los pacientes sometidos a una resección curativa recaen. Las recidivas son principalmente hepáticas (33%), pulmonares (22%), locorregionales (21%), intraabdominales (18%) o retroperitoneales (10%)11. Con el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas y pulmonares se puede conseguir hasta un 25-30% de largos supervivientes12. El número de metástasis hepáticas y la existencia de metástasis extrahepáticas son factores de mal pronóstico, por tanto, el desarrollo de técnicas no invasivas que permitan detectar con precisión el número y localización de las lesiones metastásicas ayudará a seleccionar a los pacientes que puedan beneficiarse de tratamiento quirúrgico.
La ecografía y la TAC abdominal son las pruebas de imagen convencionales para la localización de metástasis abdominales, y la radiografía simple de tórax para el cribado de metástasis pulmonares fundamentalmente en adenocarcinoma de recto; sin embargo, en un 33% de los pacientes con metástasis hepáticas, la cirugía detectó mayor número de lesiones que las observadas en la TAC13. Así mismo, metástasis en peritoneo, mesenterio y ganglios linfáticos en muchas ocasiones puede pasar desapercibidas14. Especialmente problemática resulta la diferenciación entre recurrencias locorregionales y cambios posquirúrgicos, como concluye el trabajo sobre 51 pacientes con recidiva tumoral local de Grabbe y Winkler15. Hay estudios que han analizado la eficacia de la laparotomía exploradora en pacientes con elevación del CEA, en los que la TAC no ha detectado signos de recidiva; los resultados obtenidos han sido desfavorables16.
El antígeno carcinoembrionario (CEA), descubierto en 1965 por Gold y Freedman, es una glucoproteína que se puede encontrar elevada tanto en el cáncer colorrectal como en otros tipos de neoplasias, en lesiones benignas del intestino y en personas que cambian sus hábitos tabáquicos o alcohólicos bruscamente17. La conferencia de consenso de la NIH18 en 1980 confirmó la utilidad del CEA en la monitorización de la respuesta al tratamiento quirúrgico y médico, así como en la detección precoz de las recidivas tumorales. El CEA ha demostrado ser un buen marcador sérico después de la primera cirugía, prediciendo la recurrencia antes de que aparezcan signos y síntomas de la misma, con una sensibilidad de 59% y una especificidad de 84%16. Sin embargo, son muchos los autores que están de acuerdo en el escaso número de pacientes que se pueden beneficiar (en términos de supervivencia) de la monitorización del CEA en el seguimiento postratamiento (entre un 1-5% de los mismos). El grupo de pacientes que más se va a beneficiar de la monitorización del CEA son aquellos con metástasis hepáticas (el 40-50% del total), que cuando se diagnostican precozmente pueden ser resecadas, con una supervivencia de hasta el 30% a los 5 años19.
Además, algunos autores19 concluyen que un valor de CEA elevado previo a la resección de metástasis (mayor del 30%) es un signo de mal pronóstico, aunque esta afirmación deberá ser confirmada con nuevos es tudios.
La tomografía por emisión de positrones (PET)20 se basa en el empleo de un isótopo marcado que emite positrones y que interviene en las reacciones metabólicas que tienen lugar en los diferentes tejidos del organismo. Las imágenes obtenidas son cortes funcionales con mala resolución anatómica. En las células tumorales, en general, se demuestra un incremento en la utilización de glucosa, en probable relación con el aumento en el número de proteínas transportadoras de glucosa y de los valores de las enzimas promotoras de la glucólisis hexocinasa y fosfofructocinasa. El isótopo más utilizado es el 2-deoxi-2-(18F)fluoro-D-glucosa FDG que compite con la glucosa en el paso al interior de la célula y en su proceso de la fosforilación. Por su capacidad para detectar acumulaciones de FDG (entre otros, en células tumorales), la PET puede identificar metástasis en el tórax, abdomen o pelvis. La PET es especialmente útil en la detección de afectación ganglionar, de diferenciación entre recurrencia local y cambios posquirúrgicos32, y en la evaluación de nódulos pulmonares indeterminados21.
Recientes estudios han demostrado que la PET tiene una sensibilidad del 93-100% y una especificidad del 78-100% en la detección de enfermedad recurrente en los pacientes tratados con carcinoma colorrectal9,10,22. Por esto, la FDG-PET puede tener un papel importante en la detección de recurrencias en pacientes asintomáticos con CEA elevado y con pruebas convencionales de imagen negativas. Scott el al22 estudiaron a 16 pacientes con sospecha de recidiva de carcinoma colorrectal; 10 de ellos tenían el CEA elevado con TAC normales o no concluyentes. La PET detectó la recurrencia en ocho de esos pacientes. Los resultados remitidos por otros investigadores confirman estos resultados23. Estudios que comparan la eficacia en la detección de las recurrencias y las metástasis del cáncer colorrectal objetivan la superioridad de la PET sobre la TAC. Ogunbiyi et al24 estudiaron la sensibilidad y la especificidad de la PET en la detección de las recurrencias en el cáncer colorrectal. En las recurrencias locales fueron del 91 y el 100%, respectivamente, y del 95 y el 100% para las metástasis hepáticas. Estos resultados fueron superiores a los de la TAC, con una sensibilidad y una especificidad para recurrencias locales del 52 y el 80%, y del 74 y el 85% para metástasis hepáticas. La mayor capacidad de la PET para detectar estas lesiones va a modificar en muchos casos el tratamiento de estos pacientes. Así lo sugiere un estudio de Vitola el al25, en el que se varió la actitud quirúrgica en un 28% de los pacientes, bien por detectar metástasis resecables, o bien metástasis extrahepáticas irresecables que no eran sospechadas clínicamente ni tampoco objetivables en la TAC.
La PET puede inducir también a interpretaciones erróneas. Los falsos negativos pueden ser debidos a necrosis tumoral y/o a un volumen pequeño de las lesiones, especialmente lesiones menores de 1,5 cm. Las lesiones inflamatorias, sobre todo las granulomatosas, así como la absorción normal del FDG por parte del tracto digestivo pueden dar lugar a falsos positivos21.
Debido a las limitaciones de las técnicas de imagen tradicionales, se está desarrollando, como una posible alternativa, la inmunogammagrafía. Está basada en el uso de anticuerpos monoclonales, marcados con isótopos radiactivos, dirigidos contra antígenos tumorales. Ayuda a la detección de enfermedad primaria, recidivas ganglionares o metástasis a distancia, sobre todo extrahepáticas y pélvicas26,27. Su uso en pacientes con elevaciones inexplicables del CEA ha demostrado, en los distintos estudios, una sensibilidad entre el 57 y el 85%, y una especificidad entre el 67 y el 100%28,29. Entre los escasos estudios que comparan la PET con la inmunogammagrafía destaca uno30 que sugiere que la PET es más sensible en la detección de la recurrencia del cáncer de colon. Sin embargo, su utilidad clínica está todavía en estudio, por lo que no se puede recomendar para la práctica diaria31.
El caso descrito era un varón con adenocarcinoma de recto que había sido tratado con cirugía y quimioterapia adyuvante. En el seguimiento posterior comenzó a observarse una elevación progresiva del CEA con pruebas de imagen dentro de la normalidad (TAC, colonoscopia, ecografía abdominal e incluso laparotomía exploradora). La realización de una PET permitió la localización de una forma atípica de recidiva del cáncer de recto que fue posteriormente confirmada por toracotomía y resección quirúrgica.
Es preciso continuar con la investigación en este campo a fin de establecer la eficacia de la PET en el seguimiento del carcinoma colorrectal intervenido para identificar y seleccionar aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico evitando laparotomías innecesarias.
