¿ INTRODUCCIÓN
El carcinoma epidermoide (CE) es la neoplasia maligna más frecuente de la cavidad oral.1 Los factores etiológicos asociados, son el consumo de tabaco, de alcohol, la asociación tabaco/alcohol, el consumo de cannabis, cambios en la inmunología local, alteraciones en oncogenes principalmente p53 y la presencia de virus oncogénicos, principalmente el virus del papiloma humano (VPH 16-18).2
Desde hace más de un lustro, se ha señalado el incremento en la frecuencia de presentación de éste tumor; actualmente se estima que ocupa el sexto lugar en frecuencia de todas las neoplasias y, aunque el sexo masculino con media de edad de 50 años, fumadores y bebedores, siguen siendo el grupo más afectado. La frecuencia del CE de cavidad oral (CECavOr) principalmente lengua ha aumentado en mujeres no fumadoras ni bebedoras de alcohol de 45 años o menos;3,4 este fenómeno ha sido asociado a la infección de VPH.5
El tratamiento de ésta neoplasia es complejo y en la decisión terapéutica influyen las características del paciente, del tumor y la probable causa que dio origen a la enfermedad. Actualmente se sabe que la presencia de VPH implica mejor pronóstico para los pacientes, comparado con aquellos que no lo tienen aunque el valor que la infección tiene en la terapéutica aún es un tema de discusión.6 La meta en el tratamiento de éstos pacientes es obtener control local y regional de la neoplasia; debido a que el estado histológico ganglionar es el factor pronóstico más importante en pacientes con CECavOr, y la disección de cuello la única forma útil de estadificación, ésta, debe de ser incluida en forma rutinaria como método diagnóstico y de estadificación en todo paciente con neoplasias epiteliales originadas en la mucosa de la cavidad oral
El objetivo del presente artículo es conocer los resultados obtenidos en una serie de pacientes tratados por CECavOr y evaluar la utilidad de la estadificación quirúrgica dentro de la terapéutica inicial de ésta neoplasia.
¿MÉTODOS
Se evaluaron los expedientes de los pacientes con CE de la cavidad oral candidatos a tratamiento quirúrgico con fin curativo. Se descartó a los pacientes candidatos a paliación, a soporte médico por lo avanzado de la neoplasia, a los sometidos a quimo-radiación o radioterapia única por tratarse de neoplasias irresecables o no operables.
Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico inicial consistiendo este en resección del tumor primario, ya sea con glosectomía transversa ± resección del piso de boca y plastía lingual7 o hemiglosectomía estándar y disección radical de cuello tipo suprahomohioidea (niveles I a III) en los cN0 y radical modificada tipo tres (niveles I a V, preservando las tres estructuras no ganglionares) en los cN(+).
Se evaluó el resultado histopatológico ganglionar comparado con el estado clínico inicial del paciente; se determinó la supervivencia por el método de Kaplan-Meier y se evaluó el valor del estado ganglionar como predictor de supervivencia, comparándose las curvas entre pacientes con ganglios metastásicos pN(+) y pacientes con ganglios negativos a metástasis pN(0). Todos fueron estadificados de acuerdo a la clasificación TNM de la AJCC.8
¿ RESULTADOS
Se incluyó a 30 pacientes con diagnóstico de CECavOr, localizados en la lengua oral (entre la punta y la 'V' lingual) y el piso de la boca; 17 mujeres y 13 hombres, con edad promedio de 60 años ± 13.2 años. De los 30 pacientes, 22 (73.3%) fueron clasificados como cN(0) por no palparse ganglios metastásicos en el cuello y ocho (26.6%) como cN(+). Todos recibieron como tratamiento inicial resección del tumor primario con margen mínimo de 1 cm en forma tridimensional alrededor de la lesión oral y disección radical de cuello ipsilateral a la lesión.
En 6/22 (27.3%), el informe histopatológico de la pieza quirúrgica permitió cambiar la etapificación de cN0 a pN(+), debido a la presencia de metástasis ganglionares ocultas; 16/22 cN0 fueron pN0, dado que no mostraron metástasis en los ganglios cervicales disecados (valor predictivo negativo = 72.7% IC95% 59.7-100).
Los ocho pacientes clasificados como cN(+) fueron pN(+); no hubo falsos positivos (valor predictivo positivo = 100%, IC95% 59.7-100); (Tabla 1).
La tasa global de metástasis ganglionares en la serie completa fue de 46.6% (14/30 pacientes), 53.4% de los pacientes fueron pN0. La sensibilidad calculada para la detección clínica de metástasis ganglionares cervicales fue de 57% (IC95% 26.6-81.2) y la tasa de falsos negativos de 42.9%. La probabilidad de metástasis ganglionares cervicales fue mayor en pacientes T2-3 vs. T1, aunque no en forma estadísticamente significativa (Tabla 2).
La supervivencia a cinco años se relacionó en forma directamente proporcional con el estadio histopatológico ganglionar cervical; en pacientes pN(+) fue de 38% y en pacientes pN(-) fue de 95%, Log-rank test=5.7, p=0.016.
¿ DISCUSIÓN
La frecuencia del CECavOr se ha incrementado en la última década; según informes recientes, ocupa el sexto lugar de todas las neoplasias de la economía. En etapas iniciales y loco-regionalmente avanzadas pero resecables, el abordaje terapéutico inicial es quirúrgico y las metas de éste son dos: la remoción completa del tumor primario con márgenes suficientes en forma tridimensional, manteniendo siempre un equilibrio entre la seguridad oncológica, la funcionalidad y la calidad de vida,9 además de lograr una adecuada estadificación histopatológica que nos permita diferenciar entre pacientes con riesgo moderado y con riesgo elevado de recurrencia10-12 para que con base en él se decida el tratamiento oncológico adyuvante (únicamente radioterapia o asociación de quimioterapia-radioterapia concomitantes).
La base de la estadificación histológica es la cirugía, la cual consiste en la resección completa del tumor primario con al menos 1 cm de margen quirúrgico y la disección ganglionar cervical ipsilateral. La extensión de ésta última depende de la estadificación clínica inicial; en pacientes sin ganglios palpables la disección supraomohioidea es considerada suficiente y en cN(+) se deben incluir en la disección los cinco niveles ganglionares aunque pueden preservarse las tres estructuras no ganglionares, el esternocleidomastoideo, el nervio accesorio espinal y la yugular interna.
La omisión de la disección cervical en pacientes con cáncer de cavidad oral, impide la adecuada estadificación, no permite identificar pacientes con alto riesgo de recurrencia e incrementa la tasa de recaída cervical la cual impacta nocivamente en la supervivencia.13
El CECavOr tiene gran capacidad de enviar metástasis ganglionares en fase temprana, principalmente a los primeros relevos, considerados los localizados en los niveles submentoniano, submaxilares, yugulares superiores y yugulares medios (I-III), la tasa de metástasis clínicas y ocultas depende del tamaño del tumor y oscila entre 30% y 70%.14,15 En la presente serie, 46% de los pacientes tuvieron metástasis ganglionares cervicales; en 27% fueron ocultas, esto es, no detectables antes del tratamiento; la disección electiva de cuello en éstos pacientes, permitió la adecuada estadificación. Esta tasa de metástasis ocultas, justifica plenamente la indicación de realizar al menos disección supraomohioidea (I a III) en forma rutinaria, en pacientes con CECavOr cN0.
Debido a la elevada tasa de metástasis ganglionares cervicales de ésta neoplasia (46% en la presente serie), en el tratamiento quirúrgico inicial se debe incluir además de la resección del tumor primario, la linfadenectomía cervical; probablemente sólo los pacientes con espesor tumoral menor a 4 mm, puedan evitar ser sometidos a disección de cuello.
¿ CONCLUSIÓN
La omisión de la linfadenectomía cervical, incrementa la tasa de recurrencias regionales, evita la adecuada estadificación de los pacientes con carcinoma epidermoide invasor de la cavidad oral e impide la identificación de pacientes con riesgo elevado de recurrencia.
Correspondencia: Dr. José Francisco Gallegos Hernández.
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