Depresión es cada vez un término más inespecífico que describe desde un estado de ánimo no patológico, la tristeza, a un síntoma, un síndrome o una enfermedad.
La depresión es causa importante de sufrimiento personal con pérdida de calidad de vida física, funcional, social y laboral. En el momento actual es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cuarta enfermedad causante de discapacidad en el mundo.
Cuando se hace referencia a un cuadro depresivo, en líneas generales se considera una clínica caracterizada por bajo estado de ánimo, dificultades para disfrutar, pensamientos pesimistas, sensación de falta de energía y deterioro del rendimiento habitual del paciente.
Esta clínica puede estar presente en diferentes cuadros clínicos, que se han ido ordenando en diferentes clasificaciones, inicialmente realizadas por atención especializada de las que posteriormente se han realizado versiones para atención primaria.
No es, por tanto, sorprendente que los modelos categoriales de enfermedad realizados, útiles para tener una base de inicio, así como una delimitación de la gravedad y del tratamiento, satisfagan poco a los equipos de atención primaria. En las consultas del médico de atención primaria aparecen, con mayor frecuencia, cuadros clínicos solapados, que no cumplen criterios precisos, cuadros subclínicos o reacciones emocionales normales.
Para poder hacer frente a las dificultades que surgen a la hora de tratar los problemas afectivos en la consulta de atención primaria, se abordarán los siguientes aspectos: iniciaremos con un repaso de la clasificación de los cuadros depresivos más frecuentes, para posteriormente analizar las diferentes fases de intervención (evaluación, diagnóstico, formulación y abordaje farmacológico y psicoterapéutico) y como aplicarlas desde atención primaria.
Clasificación de los cuadros depresivos
En el momento actual, hay 2 clasificaciones fundamentales para los trastornos mentales: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV1) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-102), donde se combinan las características clínicas, tiempo de evolución y curso (tablas 1 y 2).
En la tabla 3 se describen las pautas diagnósticas de depresión según la clasificación de la CIE-10 para atención primaria3.
Fases de intervención
Evaluación, diagnóstico y formulación
La evaluación de un paciente con sintomatología depresiva en realidad es ya una primera fase de intervención. Supone la realización de una buena historia clínica que nos permita llegar a un diagnóstico clínico y la exploración de los posibles factores desestabilizadores del episodio actual y de los factores protectores para poder realizar una formulación del caso, es decir, poder estructurar la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto4.
Una de las tareas fundamentales en la evaluación es el establecimiento de una buena alianza de trabajo con el paciente, una relación de confianza y seguridad en la que el paciente se sienta cómodo para poder hablar de lo que le está ocurriendo, ya que generalmente presenta sentimientos de vergüenza y culpa por la situación en la que se encuentra. Esto se consigue mediante técnicas básicas de habilidades de entrevista, como una actitud de escucha activa y empática, que supone mostrar interés no sólo mediante preguntas sobre lo que le ocurre sino también mediante la actitud no verbal (postura, expresión facial...), facilitar el discurso del paciente explorando sus emociones y no emitir juicios críticos ni convertir la entrevista en un interrogatorio5.
Una buena historia clínica que nos permita llegar a un diagnóstico clínico de depresión debe incluir los siguientes datos6:
1. Antes de diagnosticar un cuadro depresivo es imprescindible descartar una enfermedad orgánica, que a veces se enmascara bajo de síntomas depresivos; para ello es necesario una anamnesis detallada, una exploración física y pruebas complementarias si fuera preciso.
2. Enfermedad actual: síntomas, tiempo de evolución, posibles factores desencadenantes, repercusión física y repercusiones en la familia y en el ámbito sociolaboral.
3. Antecedentes personales: tanto de enfermedades somáticas como de episodios depresivos u otros trastornos mentales previos (historia de episodios de euforia o hiperactividad...), consumo de tóxicos, tratamientos que ha seguido y respuesta a éstos.
4. Antecedentes familiares de episodios depresivos.
5. Historia biográfica.
6. Exploración psicopatológica: nos permite valorar el tipo de cuadro depresivo y la gravedad de éste. Hay que valorar:
Aspectos emocionales: estado de ánimo, grado de tristeza, sentimientos de baja autoestima, desesperanza.
Afección somática: sueño, apetito, grado de inhibición psicomotriz, atención, concentración.
Siempre hay que explorar la presencia de ideación autolítica: es frecuente el temor a preguntar sobre ella aunque hay que hacerlo. A nadie a quien no se le había ocurrido pensar en el suicidio lo ha hecho porque su médico se lo haya preguntado. Las ideas de suicidio hay que explorarlas de forma gradual, comenzando con preguntas como: "¿se ha sentido tan agobiado por la situación que ha llegado a pensar que no merece la pena seguir viviendo?" Si es así, "¿ha pensado que sería mejor estar muerto?", "¿ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida?", "¿ha llegado a pensar cómo lo haría, lo ha planificado?", "¿lo ha llegado a intentar?", "¿qué le ha impedido hacerlo?".
Descartar la presencia de sintomatología psicótica:
ideas delirantes de culpa, ruina o enfermedad grave7.
Con todos estos datos podríamos realizar un diagnóstico clínico descriptivo, pero es fundamental realizar un diagnóstico situacional que nos permita contextualizar la sintomatología depresiva en un sujeto concreto con sus circunstancias vitales, que es lo que facilitará la planificación del tratamiento en función de sus circunstancias y sus necesidades.
Para ello, es necesario explorar los factores que han influido en la descompensación o el mantenimiento del cuadro, así como los factores protectores y de vulnerabilidad que pueden suponer un mayor o menor impacto de los factores desestabilizadores y facilitar o dificultar la recuperación8 (tabla 4).
Es importante tener en cuenta el modelo explicativo del paciente, su sistema de creencias, el significado que le da a los síntomas y sus atribuciones etiológicas. En muchas ocasiones no coincide con el del médico y si este aspecto no se tiene en cuenta puede llevar a un fracaso en el tratamiento. Esto supone explorar la idea que tiene el paciente de lo que le ocurre y sus expectativas al pedir ayuda, de manera que sienta que le entendemos, que tenemos en cuenta su opinión y así poder aclarar las diferencias a la hora de planificar el tratamiento.
Con toda la información recogida en el proceso de evaluación podemos llegar a una formulación del caso4, un proceso analítico que supone entender la enfermedad mental no sólo como una serie de síntomas sino que se tienen en cuenta los aspectos personales, familiares y sociales del individuo. Esto nos permite entender mejor qué le está ocurriendo al paciente, podemos elaborar una hipótesis sobre su situación que incluye no sólo el diagnóstico sino factores etiopatogénicos más amplios, y así planificar un tratamiento no sólo centrado en la prescripción de psicofármacos sino también mediante intervenciones psicoterapéuticas o sociales.
El proceso de diagnóstico, formulación y elaboración del plan de tratamiento se completa con la devolución de éste al paciente. La devolución va más allá de la comunicación de un diagnóstico, es una explicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente, y que debe incluir los síntomas y los determinantes biopsicosociales que intervengan. Debe integrarse de alguna manera el modelo explicativo del paciente y dar una respuesta realista a sus expectativas. En la devolución se comunica al paciente el diagnóstico y el plan de tratamiento que incluya los objetivos, en qué consistirá (medicación, entrevistas de seguimiento, intervenciones psicoterapéuticas...), una estimación pronóstica, qué se espera del paciente, alternativas de tratamiento en caso de no producirse mejoría y la posibilidad de derivación a salud mental.
A la hora de planificar el tratamiento de la depresión desde atención primaria, un objetivo fundamental es poder discernir cuándo hay que derivar al paciente a salud mental (tabla 5).
Tratamientos
Tratamiento farmacológico
Los antidepresivos se empezaron a utilizar en los años cincuenta; el primer antidepresivo que se descubrió fue la iproniazida que inicialmente se utilizaba como antituberculoso. A partir de este principio activo se sintetizaron los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En 1958 se sintetizó la imipramina, con intención de que fuera un fármaco anti-
psicótico, pero resultó que tenía efectos sobre el estado de ánimo. El estudio de sus mecanismos de acción (inhibición de la recaptación de monoaminas) dio paso a la hipótesis monoaminérgica de la depresión y a la síntesis del resto de los antidepresivos triciclícos (ADT) que durante décadas fue el tratamiento de elección.
A partir del desarrollo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, que mostraban una eficacia similar a los tricíclicos pero con muchos menos efectos secundarios y riesgos, se ha ido generalizando la administración de estos fármacos hasta límites insospechados, que nos deben hacer replantear los criterios diagnósticos que analizábamos en la primera parte9.
En líneas generales, los ADT tienen una tasa de respuesta entre el 60-75%, aunque la tasa de remisión (desaparición de la sintomatología) es menor, probablemente en torno al 25%, por lo que es importante conocer otros tipos de abordajes para poder añadir al tratamiento farmacológico.
Clasificación de los fármacos antidepresivos
De modo general, el funcionamiento de los antidepresivos depende de su acción sobre los neurotransmisores cerebrales, fundamentalmente 2: la serotonina y la noradrenalina, cada grupo de fármacos actuará a diferentes niveles (en la síntesis, en su acoplamiento a los diferentes receptores) y actuarán de modo aislado sobre uno de los neurotransmisores o conjuntamente. Distinguiremos los siguientes grupos de fármacos6,10.
1. Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas.
Distinguiremos los siguientes grupos de antidepresivos según su estructura: a) tricíclicos (amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina, clorimipramina, desipramina, protriptilina); b) tetracíclicos (maproptilina, mianserina, amoxapina), y c) heterocíclicos (razodona, nefazodona).
Modo de acción: bloquean la recaptación tanto de serotonina como de noradrenalina. Algunos, sin embargo, son más potentes en el bloqueo de recaptación de la SRT (clorimipramina) y otros más selectivos en el bloqueo de la noradrenalina (desipramina, nortriptilina, maproptilina).
Efectos secundarios: los efectos secundarios de estos fármacos están relacionados con sus acciones sobre otros neurotransmisores, como son su efecto sobre los receptores de acetilcolina que produce síntomas anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención urinaria, riesgo de crisis de glaucoma) y sobre los receptores de histamina, que produce sedación. Puede existir también afectación cardiovascular (hipotensión ortostática, taquicardia, prolongación del QT) y aumento de peso.
Debido a sus efectos secundarios, los antidepresivos no selectivos están contraindicados en los siguientes casos:
* Contraindicación absoluta: IAM reciente (< de 6 meses). Embarazo y lactancia.
* Contraindicación relativa: Insuficiencia hepática o renal. Adenoma de próstata. Riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. Cardiopatía. Epilepsia. Diabetes mellitus. Hipertensión arterial.
Interacciones con otros fármacos: aumentan el efecto de: dicumarínicos, aspirina, fenotiacidas, butirofenonas. Disminuyen el efecto de los barbitúricos y las benzodiazapinas.
Posología: en el caso de estos fármacos debemos iniciar con dosis bajas, en general, administrar por la noche para que los efectos secundarios sean mejor tolerados y aumentar la dosis cada 3-4 días, para llegar a la dosis terapéutica en el plazo de 10-15 días. Una vez que se obtiene una mejoría sintomática es necesario mantener el tratamiento a dosis plenas entre 6-8 semanas para posteriormente mantener el tratamiento entre 6 meses y 1 año, a la dosis mínima terapéutica. La retirada del fármaco también debe ser lenta y progresiva, y se debe retirar entre un 20-25% del antidepresivo cada 10-15 días.
Como los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser muy molestos, sobre todo en las primeras semanas, es necesario tomar el tiempo necesario para explicar el tratamiento, los efectos secundarios, las semanas que pueden transcurrir hasta obtener mejoría para mejorar la adherencia y evitar abandonos demasiado tempranos (tabla 6).
2. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Según su estructura distinguiremos 2 grupos en función de la reversibilidad o no en la inhibición de la monoaminooxidasa (enzima implicada en el metabolismo de la serotonina y noradrenalina). Aunque la eficacia antidepresiva es similar a la del resto de los medicamentos antidepresivos e incluso más eficaz en los cuadros atípicos, su utilización se ha visto restringida por la importancia de sus efectos indeseables.
Entre sus efectos secundarios más frecuentes destaca la posibilidad de crisis simpaticomiméticas (crisis hipertensivas, hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, temblor y arritmias cardíacas) al interaccionar con algunos fármacos o con alimentos con tiramina (por lo tanto hay que evitar el consumo de quesos, embutidos, pescados ahumados, vinos y cervezas). En general, estos fármacos no se deben utilizar combinados con otros antidepresivos, ya que existe riesgo de crisis serotoninérgica. Es necesario un período de lavado de 2 semanas antes de empezar otro tratamiento.
Inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO). Tranilcipromina (Parnate®).
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (RIMA). Moclobemida (Manerix®). Este fármaco tiene menos riesgos de interacción con la dieta que los IMAO.
3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se desarrollaron para buscar una mayor especificidad sobre el sistema serotoninergico.
Clasificación: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram. En el momento actual son los antidepresivos más utilizados debido a varias ventajas respecto a los triciclícos:
* Dosificación más sencilla, permite iniciar tratamiento con dosis terapéuticas casi desde el inicio.
* El perfil de efectos secundarios es mucho más benigno.
* Son más seguros en el caso de sobredosificación.
Efectos secundarios: aunque sean más benignos, es importante conocerlos para poder prevenir al paciente, aun-
que suelen desaparecer a los pocos días de iniciar el tratamiento.
* Efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea (se suele añadir un antiemético).
* Efectos neurológicos: mareo, cefalea, inquietud.
* Efectos genitourinarios: impotencia, disminución de la libido.
Interacciones farmacológicas: todos los ISRS, en mayor o menor grado, interactúan con el citocromo P-450 (inhibición de mayor a menor paroxetina, sertralina, fluvoxamina y citalopram). También es importante conocer que puede producir un aumento del tiempo de protrombina la interacción de warfarina y los ISRS11.
El citalopram y el escitalopram son los fármacos que menos interaccionan, por lo que serán de elección en pacientes ancianos polimedicados.
Posología: aunque se puede iniciar desde el principio a dosis terapéuticas, se suele iniciar a una dosis del 50% para aumentar el resto en 5-7 días.
En general, se administra en dosis única matutina. La paroxetina y la fluvoxamina, al ser más sedantes en algunos pacientes, se pueden administrar en dosis nocturna.
El efecto antidepresivo aparece a partir de la tercera semana, excepto con el escitalopram, ya que su inicio de acción es más breve, 7-10 días. Es importante prevenir al paciente del tiempo de espera necesario y sólo si pasado este tiempo no hay mejoría valorar un aumento de dosis (tabla 7).
4. Otros antidepresivos. Podemos distinguir:
Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina. Comparte el mecanismo de acción de los tricíclicos pero con un perfil de seguridad y efectos secundarios más parecido a los IRSS, salvo la posibilidad de aumento de la presión arterial cuando se utiliza a dosis altas.
En atención primaria suele ser un fármaco de segunda elección, cuando no responde a otros tratamientos.
Noradrenérgico y serotoninergico selectivo: mirtazapina. Su mecanismo de acción consiste en ser antagonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos centrales, y potencia los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Tiene un efecto favorecedor del sueño y ansiolítico, aunque puede producir somnolencia y aumento de peso sobre todo en mujeres. Tiene menos efectos secundarios sobre la esfera sexual.
Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina: reboxetina. Tiene un perfil básicamente activador. Se suele administrar en depresiones donde predomina la inhibición o combinado con otro antidepresivo si no hay respuesta. Puede provocar insomnio, se debe administrar de día.
5. Elección del antidepresivo. Como hemos visto, en el momento actual tenemos a disposición un gran número de antidepresivos, que hace difícil hacer una elección, pero desde atención primaria debemos considerar una serie de principios básicos:
No existen diferencias significativas de eficacia entre los distintos antidepresivos.
El antecedente de respuesta favorable a un antidepresivo en un episodio anterior es un buen predictor de respuesta en un nuevo episodio.
El perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad y la posible toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de la elección. El perfil más benigno de efectos secundarios y su menor toxicidad, en el momento actual, hacen de elección los ISRS (tabla 8).
Tratamiento psicoterapéutico
Distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas han demostrado su eficacia en la mayor parte de trastornos depresivos, en algunos casos incluso más eficaz de los fármacos antidepresivos. La mayor parte de los estudios señalan como tratamiento más eficaz de la depresión la combinación de psicofármacos y psicoterapia. Aunque la psicoterapia es un tratamiento especializado a realizar por los profesionales de salud mental, existen intervenciones psicoterapéuticas más sencillas y breves que pueden realizar otros profesionales desde atención primaria tras un entrenamiento, como el Consejo Interpersonal de la Depresión (CIP), una intervención psicoterapéutica para el tratamiento de pacientes que presentan síntomas de ansiedad o depresión, especialmente diseñada para ser practicada por profesionales de atención primaria previamente entrenados12. El CIP se desarrolló a partir de la Terapia Interpersonal (TIP), creada por Klerman et al13 para el tratamiento de la depresión y su eficacia se ha probado en numerosos estudios científicos. Es un tratamiento breve (unas 6 sesiones de 30 min), que establece un foco en el funcionamiento psicosocial actual del paciente. Se presta la mayor atención a:
Cambios recientes en la vida del paciente.
Situaciones de estrés emocional en su entorno.
Dificultades en las relaciones interpersonales, al considerar estos factores como desencadenantes o mantenedores de la depresión.
Los objetivos de la terapia son:
Reducir el estrés y los síntomas.
Ayudar al paciente a encontrar estrategias más eficaces para afrontar los problemas.
Mejorar el funcionamiento social de los pacientes.
Reducir la utilización inapropiada de los servicios sanitarios.
El uso conjunto de medicación suele estar indicado. La actitud terapéutica es uno de los aspectos más importantes de la intervención: el terapeuta es un aliado del paciente que le transmite calidez y ofrece su apoyo sin juzgarle. Debe ser optimista y sostenedor, y utilizar técnicas como el refuerzo y el consejo directo cuando sean útiles. La CIP se desarrolla en 3 fases:
1. Fase inicial (2 primeras sesiones): se realiza la evaluación del paciente como hemos descrito en el apartado de evaluación y diagnóstico, e incluye las siguientes tareas:
Revisar los síntomas y diagnosticar la depresión.
Relacionar los síntomas con acontecimientos recientes en la vida del paciente o con dificultades en sus relaciones significativas.
Reformular el malestar en una de las 4 áreas problema con las que se ha relacionado la aparición de cuadros depresivos:
* Duelo: existe evidencia de dificultades en la elaboración de un duelo.
* Disputas interpersonales (con cónyuge, hijos, familiares, cuidadores, amigos...): existen expectativas no recíprocas entre el paciente y otra persona significativa.
* Transiciones de rol (jubilación, traslado de domicilio, enfermedades, limitaciones físicas, cambios económicos...): existen dificultades para afrontar los cambios requeridos por el nuevo rol.
* Soledad y aislamiento social: historia de empobrecimiento social con ausencia de relaciones de intimidad o duraderas. Suelen ser los pacientes más graves.
Es frecuente encontrar más de un área problema, pero se debe priorizar y elegir una o como máximo 2: la más accesible y la que más se relacione con el comienzo de los síntomas. El trabajo a lo largo de la terapia se desarrolla focalizando en el área problema escogida.
Explicar la forma de trabajo conjunto y hacer un contrato terapéutico con el paciente en el que se especifique el área problema sobre la que se trabajará, los objetivos del tratamiento, y el número, la frecuencia y la duración de las sesiones.
2. Sesiones intermedias (3 o 4 sesiones): el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para manejar y afrontar los conflictos y las dificultades. Las tareas del terapeuta son:
Ayudar al paciente a hablar y discutir acerca de los asuntos pertinentes al área que se ha establecido como problema.
Atender al estado de ánimo y a la relación terapéutica para maximizar la disposición del paciente a hablar de sí mismo.
Prevenir posibles abandonos precoces del tratamiento.
Aunque hay tareas específicas para cada una de las áreas problema, en cada sesión la forma de trabajar es común para todas ellas:
Cada sesión comienza con una exploración general del conflicto, y se anima al paciente a tomar la iniciativa de elegir los temas a discutir.
Se trata de mantener el foco en la discusión de las expectativas y percepciones en sus relaciones significativas que se han elegido como área problema.
Analizar conjuntamente formas alternativas de afrontar los problemas.
Planificar y ensayar nuevos comportamientos.
Para facilitar el trabajo se puede pedir al paciente que realice determinadas tareas fuera de las sesiones como hacer escritos, revisar fotografías, poner en práctica con las personas significativas habilidades adquiridas durante el tratamiento, etc.
3. Fase de terminación: durante esta fase el terapeuta se ocupa de animar al paciente a poner en práctica las habilidades de manejo de los problemas adquiridas durante la fase anterior, y promueve la autonomía, más que la dependencia de la terapia. La terminación supone para el paciente el abandono de una relación importante por lo que se debe discutir explícitamente al menos una sesión antes de que se produzca para trabajar sobre las posibles dificultades del paciente en este sentido (fig. 1).
Figura 1. Depresión. Pautas de actuación en atención primaria. CIP: Consejo Interpersonal de la Depresión.
Conclusión
A lo largo del artículo se han analizado los distintos aspectos del tratamiento de la depresión desde atención primaria. Desde nuestro punto de vista, es imprescindible tener un visión amplia que nos permita acercarnos al paciente desde todas las perspectivas, tanto biológica como psicosocial. Creemos que la una sin la otra pierde su valor, por ello creemos necesario conocer tanto los fármacos como otros tipos de abordajes que deberemos combinar en función de las necesidades de los pacientes y de la enfermedad que presenten.
