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Fisioterapia 2006;28:323-31 - DOI: 10.1016/S0211-5638(06)74067-6
Prevención y tratamiento de la osteoporosis con la actividad física y el deporte
Prevention and treatment of osteoporosis with physical activity and sports
JA Martin Urrialdea, N Alonso Mendañab
a Profesor Titular Fisioterapia Universidad San Pablo CEU.
b Fisioterapeuta Especialista Formaci��n Actividad F��sica y Deporte.
Resumen
Varias técnicas fisioterápicas y agentes físicos pueden proporcionar muchos beneficios al paciente osteoporótico pero especialmente la actividad física y el deporte. Tiene un efecto preventivo de pérdida de masa ósea y caídas. El ejercicio se ha mostrado eficaz en la reducción de caídas y fracturas que son el resultado, la mayoría de veces, de esta enfermedad. La indicación de mantener una actividad física constante, adecuada a las posibilidades de cada paciente osteoporótico debe formar parte obligatoriamente de su tratamiento.
Resumen
Several techniques of physiotherapy and physical agents may provide a lot of benefits to the osteoporotic patient but specially physical activity and sport. It has a preventive effect because it prevents loss of mineral mass and falls. Exercise has been shown to be effective in the reduction of falls and fractures that are the result of this disease in the most of cases. The indication to maintain a constant physical activity adapted to the possibilities of each osteoporotic patient should form and inexcusable part of their treatment.
Palabras clave
Osteoporosis; Caídas; Fracturas; Ejercicio y actividad física
Keywords
Osteoporosis; Falls; Fractures; Exercise and physical activit

INTRODUCCION

La osteoporosis constituye un enorme problema de salud pública, por lo que es necesario difundir el conocimiento de las posibles causas de la misma, así como las medidas utilizadas para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Este último debe ser enfocado de una manera multidisciplinaria para obtener los mejores resultados.

La osteoporosis afecta a una de cada cinco mujeres mayores de 45 años y a cuatro de cada diez mayores de 75 años.

La osteoporosis es la disminución de masa ósea y de la resistencia mecánica del hueso lo que le lleva a sufrir fracturas. Es la principal causa de fracturas óseas en mujeres después de la menopausia y en ancianos en general.

La osteoporosis no tiene un comienzo bien definido, y hasta hace poco, el primer signo visible de la enfermedad acostumbraba a ser una fractura de cadera, muñeca o de los cuerpos vertebrales que originaban dolor o deformidad.

Los factores predisponentes a tener en cuenta en la osteoporosis son: la menopausia precoz, el consumo de alcohol o cafeína, el tabaquismo, la amenorrea, el uso prolongado de corticoesteroides, los procesos que bloquean la absorción intestinal del Calcio, la dieta pobre en calcio durante la adolescencia y juventud y una vida sedentaria.

El caminar y los ejercicios de extensión de columna pueden estabilizar e incluso aumentar ligeramente la masa ósea y mejorar el equilibrio y la fuerza muscular previniendo, por tanto, caídas y fracturas.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

Con el objetivo de ver si la actividad física y el deporte son efectivos o no para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, y si tiene efecto sobre la masa ósea, se ha realizado una revisión bibliografica desde el año 1999 al año 2005 utilizando las palabras clave como "osteoporosis", "osteoporosis and exercise", "exercise", "falls and fractures", "osteoporotic fractures" y "postmenopausal osteoporosis", en las bases de datos PubMed ­ Medline, Cochrane Database of Systematics Reviews (CSDR), JANO Online, Sports Medicine y OVID.

Los criterios de inclusión considerados fueron la característica de estudio clínico en humanos, el cumplimiento de los años de revisión y que las muestras analizadas por los autores, contuvieran sujetos de mas de 45 años, tanto hombres como mujeres.

Sobre un total de 432 estudios, se seleccionaron para esta revisión 80, que cumplían los citados criterios.

RESULTADOS

Existen numerosos trabajos y revisiones que muestran la correlación entre el grado de actividad física desarrollado y la Densidad Mineral Ósea (DMO) a cualquier edad biológica.

Los primeros artículos encontrados 1 nos indican los beneficios de la actividad física diciendo que es esencial para el desarrollo y mantenimiento de la salud del esqueleto, que los ejercicios de fuerza pueden resultar beneficiosos, aumentando la masa muscular pero sin ser sustitutivo de la terapia hormonal sustitutiva.

Hay estudios 2,3 que indican que el mejor y mayor estímulo para remodelar el hueso es el ejercicio con carga. Éste aumenta en mujeres mayores de 50 años la DMO de la zona lumbar entre un 9,2 % y 35 % más que en mujeres que no hacen ejercicio.

En un trabajo realizado 4 en individuos de 86-96 años que participaron de un programa de entrenamiento de ocho semanas para fortalecer los miembros inferiores se mostró la mejora de un 174 % de la fuerza y un 48 % de la velocidad al andar. Sin embargo, tras cuatro semanas de suspensión se disminuyó un 32 % la fuerza.

Los músculos que deben ser trabajados son aquellos utilizados en las actividades de la Vida Diaria (AVD) con repeticiones realizadas con 2-3 segundos para levantar el peso y 4-6 segundos para bajarlo, aumentando la carga cada dos o tres semanas y realizando el ejercicio dos veces por semana. El uso de máquinas es preferible al de pesos libres porque evitan lesiones y protegen la columna vertebral.

En el año 2000 Seeman et al 5 muestran que la Densidad Mineral Ósea (DMO) es mayor en una persona que hace ejercicio y menor en los que hacen ejercicio leve o no lo practican. El estudio con 49 mujeres gimnastas de entre 7 y 11 años que practicaban ejercicio moderado (5-10 horas por semana) o a altos niveles (más de 10 horas por semana). Se vio que tenían más masa ósea que aquellas que lo practicaban a baja frecuencia (2-5 horas por semana). Los autores concluyeron que cinco o más horas por semana de ejercicio de alto impacto aumenta la DMO en la pubertad. En adultos el incremento es del 1-3 % y éste se pierde con el cese del ejercicio. Pero aún quedaban preguntas sin resolver como si hay alguna ventaja al hacer ejercicio durante el crecimiento, los efectos del ejercicio en cuanto a forma y tamaño, el efecto del ejercicio en fracturas y caídas y la cantidad necesaria para evitar la pérdida de masa ósea.

Ese mismo año Sharkey et al 6,7 dicen que el ejercicio y la actividad física ayuda a disminuir los factores de riesgo y síntomas de la osteoporosis aportando un buen estado en general y mayor calidad de vida. Los resultados de la conferencia sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis nos muestran a los profesionales de los distintos campos de la medicina que la osteoporosis es una enfermedad de grandes consecuencias físicas, psicológicas y económicas. El ejercicio regular, especialmente de resistencia y alto impacto, contribuye a desarrollar el pico de masa ósea y a reducir el riesgo de caídas en personas mayores.

Otros artículos de Curl et al 8-10 indican los beneficios del ejercicio en la prevención de la osteoporosis. Recomiendan los autores andar 30 minutos a intensidad moderada todos los días de la semana.

Además del ejercicio 11-13 otros factores de riesgo como la edad, raza, tabaquismo, nutrición y estado de salud están asociados con la osteoporosis y deben ser evaluados y modificados para prevenir la pérdida de masa ósea. El tratamiento de la osteoporosis influye además del ejercicio el aporte de calcio y vitamina D, los estrógenos, biofosfanatos y calcitonina. Aunque sólo se han visto sus efectos en mujeres, promete ser beneficioso también para los hombres.

A finales del año 2000, unos estudios muy similares con triatletas 14,15 incluye a 94 hombres y 58 mujeres de 40 años de edad en adelante y hasta los 52. La masa ósea del cuello femoral y de las vértebras lumbares era igual en hombres y mujeres, había diferencias en la cantidad de calcio en el cuerpo y en la masa ósea del pecho, pelvis, piernas y brazos.

En 2001 un estudio de profesionales del Consejo Superior de Deportes de Madrid 16 relaciona la actividad física y la masa ósea. El grado de esta influencia y el tipo de programa que induce al estímulo osteogénico más eficaz todavía no se conocen con profundidad; mientras que se sabe con certeza que una disminución en la actividad física produce una gran pérdida de masa ósea, el aumento de la misma por un incremento de la actividad es menos concluyente. Los resultados varían según la edad, el estado hormonal, la nutrición y el tipo de ejercicio.

La mayoría de los estudios sobre la influencia del ejercicio en el hueso adulto señalan marcadas diferencias de la DMO en las diferentes regiones entre los deportistas y el grupo control en un amplio rango de actividades deportivas.

Los efectos del ejercicio sobre el músculo están bien claros. A través del entrenamiento se produce una adaptación funcional que capacita al sistema muscular para funcionar a un nivel superior. En el entrenamiento de tipo aeróbico, aunque se ha observado aumento de fuerza de algunos grupos musculares, no se alcanza la misma magnitud que del producido por entrenamiento con pesas 16-19.

Las investigaciones de los últimos años indican que la DMO vertebral en las deportistas amenorreicas es baja. Algunas presentan una DMO vertebral significativamente menor que la de las mujeres amenorreicas en general; lo cual indica la existencia de osteopenia. Este estudio deja claro que el ejercicio intenso puede reducir el impacto que la amenorrea provoca en la DMO aunque las corredoras amenorreicas continúan teniendo alto riesgo de fracturas relacionadas con el ejercicio 20,21.

En contraposición aparecen otros estudios 22 que nos dicen que la conducta sedentaria es un factor de riesgo para enfermedades crónicas; esto puede evitarse con la práctica de ejercicio durante los años de crecimiento dando lugar a un esqueleto más maduro.

Es clara pues la relación entre la práctica habitual de ejercicio con la adquisición y mantenimiento del hueso, las consecuencias sobre el esqueleto y la evaluación clínica del paciente con huesos frágiles que se puede hacer con el ejercicio.

Burrows et al 23 exploraron los factores que podían estar asociados con la disminución de la DMO en mujeres corredoras. Estudiaron a 52 mujeres corredoras (desde los 1.500 metros a la maratón), con edades comprendidas entre 18 y 44 años, midiendo en porcentajes la DMO de la columna vertebral lumbar y del cuello femoral usando la densitometría.

En el Congreso Mundial sobre Osteoporosis del año 2002 24 se mostraron los efectos positivos del ejercicio de alto impacto sobre la salud de los huesos en un estudio que duró tres años y que utilizó a mujeres postmenopáusicas. Se encontró un interesante papel del ejercicio sobre la masa ósea y la calidad de vida en mujeres postmenopáusicas que participaban de una rutina diaria de ejercicios. Estos datos se comprobaron con otro estudio que examinaba la relación entre la actividad física diaria (incluyendo el andar, nadar, pedalear, actividades cotidianas de la casa y algunos deportes) y el riesgo de caídas en 1.383 sujetos de los cuales 705 fueron mujeres y 678 hombres con edades comprendidas entre 65 y 88 años.

Además de la práctica de actividad física 25-29 se vio que una prevención y tratamiento óptimos para la osteoporosis requerían la modificación de factores de riesgo como el abandono del tabaco, tener una dieta equilibrada y la intervención farmacológica. Dentro de ésta última se incluyen los biofosfanatos y la calcitonina entre otros.

Según Torstveit 30 la actividad física es mejor durante los años premenopáusicos. Ejercicios de alta magnitud pueden incrementar la DMO en mujeres premenopáusicas, ejercicios de menor intensidad muestran menos efectos. Para mantener o aumentar la DMO en mujeres jóvenes se deben incluir ejercicios rápidos y dinámicos que reducirán el riesgo de fracturas osteoporóticas más adelante 31.

Todd y Robinson 32 vieron diferencias en cuanto a los estudios que había sobre el ejercicio y la osteoporosis hasta entonces. La mayoría de estudios han demostrando una buena correlación entre los niveles de ejercicio y la masa ósea. Sin embargo, estudios de grupo demuestran una asociación simple que no implica causalidad. Además la asociación está basada en el ejercicio durante la vida que no significa que el ejercicio previo en individuos sedentarios pueda prevenir o revertir la osteoporosis.

El ejercicio tiene beneficios como el aumento de fuerza muscular, mejora de la coordinación, disminución de fracturas traumáticas osteoporóticas; además en otro tipo de pacientes, disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y depresión 33-36.

Un grupo de científicos de la universidad de Harvard 37-38 evaluó los niveles de actividad de más de 61.000 mujeres con edades comprendidas entre los 44 y 70 años. Los científicos concluyeron que aquellas mujeres que caminaban al menos una hora a la semana podían reducir en un 6 % el riesgo a sufrir una fractura de cadera. En el caso de las mujeres más activas, con un nivel de ejercicio cercano a las ocho horas semanales, la reducción aumenta a un 55 % en comparación con las participantes sedentarias. Los beneficios fueron apreciables incluso entre las mujeres sedentarias que comenzaron a realizar algún tipo de ejercicio a intensidad moderada, mientras que el riesgo de fractura se incrementó en aquellas mujeres activas que dejaron de practicar ejercicio.

Sin embargo, un trabajo de los científicos de la Universidad Johnn Hopkins de Estados Unidos publicado en el Journal of Internal Medicine 39 concluye que el ejercicio leve no basta para fortalecer los huesos. En el estudio participaron 38 hombres y 46 mujeres sanos sedentarios. No se observó un efecto significativo de la actividad física sobre la DMO. Por ello, concluyen que para fortalecer los huesos o prevenir la pérdida de DMO asociada a la edad es necesario un ejercicio vigoroso.

A. Gustavsonn et al 40 hicieron un estudio longitudinal en el que concluyeron que el entrenamiento del hockey sobre hielo durante la niñez y adolescencia no prevenía el desarrollo de la osteoporosis en el cuello femoral si no se mantenía dicha actividad.

El estudio estaba formado por 43 jugadores de hochey sobre hielo y 25 sujetos control que se controlaron durante el juego y después del juego se controlaron en un período entre 30 y 70 meses. Los jugadores de hockey tenían más DMO en el cuello femoral mientras que los sujetos controles no. Entre la primera y segunda temporada, 21 jugadores detuvieron su actividad deportiva. Durante este mismo período, estos sujetos perdieron mucha DMO del cuello femoral comparados con los 22 jugadores que seguían entrenando; los cuales tenían mayor DMO en el cuello femoral y columna vertebral comparados con el grupo control. Luego, de aquí la conclusión de los autores de este estudio.

Estudio similares 41,42 vio la relación entre el ejercicio físico y el aporte de Calcio en chicas adolescentes entre 16 y 18 años. Los resultados fueron que sí aumentaba la DMO pero para ver si disminuía el riesgo de fractura y mejorar el pico de masa óseo habría que realizar otro tipo de estudios. Como el de CH Turner et al que demuestran los efectos del ejercicio y la actividad física en la niñez y la adolescencia 43.

En la Universidad de Heidelberg en Alemania 44,45 se estudiaron los primeros atletas internacionales en levantamiento de peso, boxeo y ciclismo. Encontraron que la DMO de los deportistas levantadores de pesos era superior en un 24 % al grupo control y los boxeadores en un 17 %. La DMO de la zona vertebral lumbar en los ciclistas sin embargo era un 10 % más bajo que el del grupo control. Actividades de alto rendimiento como el sprint y tenis tienen un aumento de la DMO similar a la de los levantadores de peso. Andar, caminar y pedalear están asociados con un buen condicionamiento muscular que no implica un aumento de la DMO. Algunos casos de pérdida de DMO se deben a factores nutricionales o en mujeres atletas a desórdenes hormonales.

La prevención y tratamiento de la osteoporosis debería enfatizar una adecuada cantidad de calcio, vitamina D y ejercicio 46-48. Además de un suplemento de estrógenos y receptores moduladores de los estrógenos (antagonistas de éstos) que puedan aumentar la DMO y disminuir el riesgo de fractura. Biofosfanatos orales e intravenosos también disminuyen la incidencia de fracturas de cadera.

La utilización del ejercicio en el tratamiento de la osteoporosis 49-63 se debe a la maximización del pico de masa ósea; mantener o reducir la pérdida de la DMO y mantener la fuerza muscular y estabilidad postural para reducir el riesgo de fractura y caídas en los últimos años de vida del paciente.

Por eso, mientras el ejercicio da estos beneficios, hay riesgos asociados con el ejercicio intenso en mujeres atletas según MP Warren y LR Goodman 64,65. La triada de la mujer atleta aumenta estos riesgos debido a la amenorrea, osteoporosis y desórdenes alimenticios.

Consecuentemente la causa de desarreglos hormonales no se debe sólo al ejercicio pero inadecuadas o restrictivos aportes de calorías no compensan el desgaste energético. El riesgo más peligroso asociado con la amenorrea es el impacto sobre el esqueleto. Complicaciones que incluyen una comprometida DMO, fallos en el pico de masa ósea durante la adolescencia y aumento del riesgo de fracturas por estrés.

El tratamiento más efectivo es la disminución de la intensidad del ejercicio y el aumento de los aportes nutricionales junto con opciones farmacológicas como es la terapia hormonal sustitutiva, calcitonina, biofosfanatos y la hormona paratifoidea.

Gary y Vogin 66 indica que los ejercicios acuáticos mejoran el equilibrio en mujeres postmenopáusicas y esto ayuda a prevenir las caídas.

Las mujeres del grupo acuático trabajaban más seguras pues no estaban preocupadas por caerse mientras realizaban la actividad; en el grupo que hacía los ejercicios en el gimnasio, dos de las mujeres se cayeron durante el programa de entrenamiento.

Según Peña 67 la Fisioterapia puede ser útil al paciente osteoporótico estimulando el ejercicio físico en general y previniendo las actividades que conllevan riesgo de caídas y disminución del dolor entre otras cosas 68 69 También puede actuar proporcionando normas posturales que ayuden a aliviar el dolor del paciente junto con la aplicación de numerosos agentes físicos como la electroterapia, masoterapia, órtesis, hidrocinesiterapia y otras técnicas del ámbito de la Fisioterapia que pueden ayudar a la mayor y más precoz recuperación funcional de los pacientes osteoporóticos.

Rodríguez 70 complementa lo anterior diciendo que la sesión durará entre quince y sesenta minutos de tres a cinco veces por semana donde se trabajará de manera incremental y en grupo a ser posible con ejercicios variados o no repetitivos. Se pueden usar pelotas, cuerdas, palos y música siempre con órdenes sencillas.

Según Tamaki et al 71 correr a 0,7 km/h durante diez minutos cada día inhibe el desarrollo de la osteoporosis debida a la insuficiencia proteica. Un marcador de formación ósea en la osteoporosis no está elevado en esta deficiencia proteica cuando se ha inhibido al correr.

Asikainen et al 72 estudiaron a mujeres postmenopáusicas de entre 50 y 65 años en cuanto a su composición muscular y ósea, flexibilidad y fuerza muscular, control postural, presión sanguínea y control metabólico.

Mujeres postmenopáusicas precoces pueden beneficiarse de treinta minutos de caminata diaria combinada con ejercicios de resistencia dos veces por semana.

Para las personas sedentarias, el andar se puede incluir fácilmente en su rutina diaria. Para comenzar, se pueden hacer de ocho a diez repeticiones de cada ejercicio comenzando con ejercicios al 40 % del máximo. El entrenamiento de resistencia requiere profesional cualificado.

En cada sesión hay que estirar y combinarlo con una dieta adecuada lo que nos ayudaría a mejorar el equilibrio, la coordinación, la fuerza, disminuir la hipertensión arterial y la dislipidemia.

Kelley 73 estudió la eficacia de los ejercicios de resistencia en la zona lumbar y en el cuello femoral a efectos de la DMO. Fueron incluidos en el estudio 143 sujetos, 74 en el grupo de ejercicio y 69 en el control. Más cambios en la DMO de la zona lumbar y cuello femoral en el grupo de ejercicio que en el grupo control pero no muy significativos; luego, los resultados del estudio no soportan la eficacia del ejercicio de resistencia sobre la DMO en mujeres postmenopáusicas.

Barclay y Lie 74 estudiaron a 50 mujeres postmenopáusicas en un programa de ejercicios durante veintiséis meses con dos sesiones grupales de sesenta o setenta minutos por semana y dos sesiones no supervisadas en su cada de al menos veinticinco minutos por semana. Las mujeres tenían 55 años y estaban exentas de toma de medicamentos y de enfermedades conocidas.

Kemper et al 75-78 estudiaron la fuerza y resistencia en un programa de ejercicios, que duraba mínimo dieciséis semanas, definido entre el porcentaje de DMO por año en el grupo de entrenamiento y el control. Los ejercicios de fuerza mostraron menores efectos que los ejercicios de resistencia. Éstos últimos, según este estudio, pueden prevenir o revertir la pérdida de masa ósea en al menos un 1 % por año 79.

CONCLUSIONES

El mayor efecto del ejercicio sobre la Densidad Mineral Ósea (DMO) se produce durante el crecimiento pero tenemos la difícil tarea de motivar desde niños a ancianos el hábito de adoptar una disciplina para que se mantengan activos toda la vida. Cuánto más precozmente se comience a realizar ejercicio físico vigoroso, mayor será el desarrollo óseo y la mineralización.

Abandonar la actividad revierte las ganancias obtenidas a cualquier edad.

En casi todos los estudios analizados hay una relación directa entre el ejercicio y la actividad física y la DMO a todas las edades. Además ayuda a la reducción de caídas, prevención de fracturas, mejora de la coordinación y equilibrio entre otras cosas.

Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son los más efectivos para aumentar la DMO. La actividad física no puede recomendarse como sustitutivo de la terapia hormonal sustitutiva en el período de menopausia.

Un programa de actividad general que haga énfasis en la fuerza, flexibilidad, coordinación y condición cardiovascular podría reducir el riesgo de fractura.

Se ha visto que por lo menos caminar treinta minutos tres veces a la semana es beneficioso para la DMO incluso en un paciente sedentario.

Se recomiendan también ejercicios de tonificación y estiramiento muscular, que son ejercicios de bajo impacto evitando así los de alto impacto e hiperflexiones que no son nada beneficiosas para el paciente con osteoporosis.

Todo esto hay que combinarlo con una dieta adecuada y un aporte de Calcio evitando hábitos tóxicos como pueden ser por ejemplo el alcohol o el tabaco

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