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Prevalencia, consecuencias y factores de riesgo de la cervicalgia
Prevalence, consequences and risk factors of neck pain
A B. Meseguer Henarejosa, F. Medina i Mirapeixa, J J. Cánovas Gascónb, I. Esteban Argentec, A I. Torres Vaqueroc, F. Alcántarac
a Profesores del Área de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
b Profesor del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia.
c Fisioterapeutas.

DEFINICIÓN

No existe unadefinición exacta y precisa de la cervicalgia. En general lamayoría de autores la definen como dolor de la regióncervical (1), aunque algunos autores la circunscriben como dolorlocalizado entre el occipucio y la tercera vértebra dorsal(2).

Es una experienciasensorial y emocional desagradable asociada con unaafectación tisular importante (3). No se considera como unaúnica sensación producida por un soloestímulo, sino como un conjunto de complejas experiencias(4).

Este dolor puedemanifestarse aislado en la zona del raquis cervical o puedeacompañarse de dolor irradiado o referido a otras zonaspróximas, como son la cabeza y el miembro superior. Otrostrastornos asociados de los que se puede acompañar sonvértigo cervicogénico (5), dolor irradiado en miembrosuperior (6), así como la existencia de puntos gatillo quepueden provocar dolor en cabeza, cuello y/o miembro superior(7).

PREVALENCIA

La cervicalgia es unproblema muy frecuente, con una prevalencia puntual del 13% (8, 9)y con una prevalencia a lo largo de la vida del 70% (10).Según Westerling y otros autores la prevalencia anual dedolor cervical oscila entre el 12,1 y el 45,8% de lapoblación (8, 11-13). Esta elevada prevalencia puede serdebida, entre otras, al elevado índice de recaídasque se producen en el dolor cervical, que según autores sesitúa alrededor del 25% de los casos (14).

La mayoría deestos pacientes se recuperan antes de las 6 semanas, pero entre un10 y un 15% llegan a ser crónicos (8, 10, 15, 16) (tabla 1).

La edad y el sexo sonfactores relacionados con la prevalencia del dolor crónico.En relación con el sexo, según Bovim et al, el dolorcervical es significativamente más frecuente en mujeres queen hombres cuando la duración del dolor supera el mes. Delmismo modo existe una mayor prevalencia en la etapa de los 55-64años en los dolores que superan el mes. Este aumentomantiene las diferencias entre sexo (Fig.1). Este incremento con la edad alcanza su máximoentre los 55-64 años, produciéndose posteriormente unligero descenso.

Figura1. Prevalencia de lacervicalgia crónica, por grupo de sexo y edad.

ETIOLOGÍA

La cervicalgia es unsíntoma consecutivo a una enfermedad, a trastornosestáticos o funcionales o bien a desórdenespsicosomáticos (17).

Las enfermedades quepueden producir cervicalgia son de carácter inflamatorio,infeccioso, tumoral y traumático. Estas enfermedadessólo se presentan en el 20% de las personas que sufrencervicalgia. La mayoría de las cervicalgias tienen su origenen factores mecánicos; sin embargo, dado que lamayoría de las cervicalgias mecánicas no presentanuna causa estructural evidente, ha planteado en exceso laposibilidad de que el dolor cervical tenga un origenpsicógeno (18, 19).

LaRocca, presidente dela Sociedad Científica de Columna Cervical, sugiere que«se tiene la creencia de que hay una entidadpatológica en la columna... El médico cuando agotasus recursos para identificarla está condicionado a tomar ladecisión de que la única alternativa es unaexplicación psicológica... El error es el saltoautomático a la psicología. Se supone que se hanconsiderado todos los factores orgánicos cuando en realidadla capacidad para apreciar su complejidad se halla con frecuenciafuertemente limitada» (20). Ello no quiere decir que elestrés mental no contribuya al comienzo o sostenimiento deldolor cervical, ya que está documentado que ante situacionesde estrés mental se producen tensiones o contraccionesduraderas de la musculatura que puede llegar a producir dolor(21-25). Se ha observado, por ejemplo, que en personas consíndromes de dolor cervical una elevada actividadelectromiográfica de la musculatura del cuello antesituaciones de estrés psicológico, así comouna elevada actividad del trapecio en el caso de personas sanasenfrentadas a estrés mental (26-30). Pero no porque existasintomatología de origen psicológico (como, porejemplo, la ansiedad o depresión) y ningún trastornoestructural deba concluirse que el origen sea psicógeno(31).

En relación conlas factores de riesgo mecánicos que pueden causar dolortambién se han observado asociaciones entre la cervicalgia ylos movimientos repetitivos, ausencias de pausas en el trabajo,cargas estáticas y posturas mantenidas con la cabeza o losbrazos (32-36). Algunos autores han sugerido que estos factores deriesgo pueden incrementarse cuando las capacidades funcionales delindividuo (tales como la fuerza, la movilidad, la propioceptividad,etc.) están disminuidas.

Supuestamente cuando lacapacidad funcional es inferior a las demandas biomecánicasdel medio, las estructuras musculoesqueléticas se puedensobrecargar más a nivel de donde se sitúan losreceptores de dolor (músculos, articulaciones, capa externadel anillo). Así, muchos estudios han documentado que variosdéficit de la función musculoesqueléticaestán asociados a la cervicalgia; sin embargo, aúnresulta difícil determinar si tales déficit son lacausa o la consecuencia de la cervicalgia. Sucede así; porejemplo, con la fuerza; se ha demostrado que va asociada acervicalgia (37-39), incluso que su mejora alivia el dolor (40),pero no se sabe si en sí es el agente causal. Makelaapuntó otros factores asociados a la cervicalgia, algunos decarácter funcional, como la obesidad y las disfunciones enla región lumbar y en la articulación glenohumeral, yotros relacionados con los hábitos de vida como eltabaquismo (10).

El mecanismopatogénico de cómo estos factores mecánicosafectan a las estructuras cervicales generadoras de dolor(articulaciones, músculos, raíces o nervios) estodavía incierto. En relación al músculo, porejemplo, existen diversas teorías que tratan de explicar laafectación (41-43). El más conocido es el modelo dela «gamma motoneurona». Éste describe que lastensiones musculares pueden generar isquemia o daño tisular,lo cual conlleva a una mayor producción de metabolitos y conello a una mayor estimulación de las aferencias musculares,generando un circulo vicioso que genera dolor. Bajo este modelo seexplica la presencia de signos como sensibilidad local, rigidez,dolor y presencia de puntos gatillo. Dentro de este contexto esposible detectar a veces síndromes regionales miofascialesy, en muchos otros casos, dolores inespecíficos noclasificables.

Los nerviosraquídeos y periféricos son otro de los generadoresprimarios de dolor cervical, cefálico o braquial. Tanto losmovimientos repetitivos en el brazo como anormalidadesestructurales o funcionales de estructuras del área cervicalse han identificado como fuentes de riesgo para afectar los nervios(44, 45). Cualquiera de los dos se basa en que se produce unacompresión repetitiva del nervio que desencadena una cascadade efectos a partir de una relación causa-efecto.Así, la presencia de dolor, entumecimiento y sensaciones dehormigueo aparecen en las áreas específicas de ladistribución del nervio comprimido. En los casos severos ladebilidad muscular es importante.

En relación conlas articulaciones, se ha evidenciado mediante la técnica debloqueo anestésico que las facetas articulares constituyenun generador primario de dolor (46); sin embargo, es difícilidentificarlos en la clínica, ya que todavía no se haconseguido asociar ningún signo clínico con elbloqueo anestésico del dolor (posible «patrónde oro») (47). Procesos articulares degenerativos, tales comola espondilosis, se han intentado vincular a la cervicalgia comouna causa de dolor a partir del énfasis de laprofesión médica por la base anatomopatológicadel dolor, sin embargo no está suficientemente probado (48).Actualmente se reconoce que, a pesar de que en el dolor cervicalcrónico la espondilosis es evidente, resulta difícildefinirla como factor causal por la difusa frontera entre el normalenvejecimiento y ésta. Además se ha podido observarque existe poca correlación entre los signosradiológicos de espondilosis en la columna y lossíntomas clínicos (49, 50).

CLASIFICACIÓN DE LACERVICALGIA

Se han propuestodiferentes sistemas de clasificación para los pacientes condolor cervical. A continuación se presentan las principalesclasificaciones utilizadas hasta el momento:

Clasificación segúnlas características anatomopatológicas subyacentes enla cervicalgia

La cervicalgia puede serconsecutiva a una patología, a trastornos estáticos ofuncionales o bien a desórdenes psicosomáticos (17,51-53). Las patologías con sustrato anatomopatológicoque pueden dar lugar a cervicalgia son:

1.Patología:

--Inflamatoria.

--Infecciosa.

-- Tumoral.

--Traumática.

-- Patologíaextracervical.

-- Otras.

2. Desórdenesmecánicos (cervicoartrosis, alteracionesdiscales).

3. Problemaspsicosomáticos (verdadera ansiedad, traumatismo emocional,depresión).

Los sistemas basadosexclusivamente en las característicasanatomopatológicas que se utilizaron en un momento han sidodescalificados por falta de comprobación de alguna de lascategorías (18). Los sistemas más aceptadosestán basados en la combinación desintomatología y patología y en la duración delos síntomas (18).

Clasificación segúnla combinación de sintomatología ypatología

La Quebec Task Forcepropuso un sistema de trastornos de la columna vertebral(18):

-- Dolor sinirradiación.

-- Dolor +irradiación hacia la extremidad, proximalmente.

-- Dolor +irradiación hacia la extremidad, distalmente.

-- Dolor +irradiación hacia la extremidad + señalesneurológicas.

-- Compresiónradicular confirmada (visual avanzada oelectrodiagnosis).

-- Estenosisvertebral.

-- Situaciónpostquirúrgica.

-- Síndrome dedolor crónico.

-- Otrosdiagnósticos (tumor, infección, fractura, enfermedadreumática, etc.).

Estaclasificación ha sido simplificada por diversas entidadescon el fin de facilitar su uso (54, 55).

-- Dolorinespecífico de cuello.

-- Radiculopatíacervical.

-- Patologíavertebral grave.

En relación conla columna cervical, recientemente la Quebec Task Force hapublicado una clasificación específica de esteárea igualmente basada en la combinación desintomatología y patología. La clasificaciónestá diseñada, no obstante, sólo para lostrastornos cervicales asociados a latigazo cervical (56). Lasmolestias de cuello se clasifican en cuatrocategorías:

-- Molestias en elcuello sin señales musculoesqueléticas.

-- Molestias en elcuello con señales musculoesqueléticas (por ejemplo,dolor al movimiento, etc.).

-- Molestias en elcuello con señales neurológicas.

-- Fractura oluxación.

Clasificación segúnla duración de los síntomas

El dolor cervical se haclasificado en función de los tiempos que justifican lafases de curación y reparación de un tejido blandolesionado (57). La curación del tejido blando tiene tresfases: inflamación, reparación y remodelación.La fase inflamatoria llega generalmente a su punto culminante altercer día después de haberse producido lalesión y hacia el final de la misma comienza la fase dereparación, en la que se forma tejido cicatricial. La fasede remodelación supone la reorientación de las fibrasde colágeno a lo largo de las líneas detensión impuesta. De acuerdo con ello, tradicionalmente seha clasificado el dolor cervical en:

-- Dolor cervical agudo:cuando la limitación de la actividad debida asíntomas cervicales o cervicobraquiales presente menos de 7días.

-- Dolor cervicalsubagudo: desde 7 días hasta 3 meses.

-- Dolor crónico:dolor que persiste más de 3 meses.

Según la QuebecTask Force, las fases de curación del tejido blando tomadasde referencia para anteriores clasificaciones tiene sentido paralesiones traumáticas, pero no para los pacientes que sufrendolor inespecífico asociado con sobrecargas mecánicasrepetitivas. La fase crónica en estos últimos entraasí en fases más tempranas porque no es esperable quedespués de las 7 semanas el tejido blando pueda recuperarsepor sí solo. De acuerdo con ello la Quebec Task Force haconsiderado otra clasificación de los pacientes enfunción de la duración de lossíntomas:

-- Agudos: duran menosde 7 días.

-- Subagudos: entre 7días y 7 semanas.

-- Crónicos: porencima de 7 semanas.

PRONÓSTICO

La mayoría de losdolores cervicales inespecíficos se resuelven antes de las 6semanas (18, 54). Si se acompaña de síntomasradiculares con evidencia de compresión de la raíznerviosa por prolapso discal puede esperarse más de 6semanas, probablemente debido al período que requiere lafibrosis del anillo. El pronóstico de evolución enestos casos suele ser entre 8 y 16 semanas, similar al que tienenlas lesiones traumáticas moderadas o graves (58).

Los períodosnormales de resolución pueden prolongarse por la presenciade determinados factores que pueden interferir con el problemaaumentando la probabilidad de llegar a la cronicidad. Borghoutsseñaló que la presencia de puntos dolorosos locales,la historia de ataques previos y los factores psicosociales son losque peor pronóstico proporcionan al tratamiento. La edad, elsexo, la severidad del dolor y la duración de lossíntomas y los signos radiológicos evidentes noparecen estar relacionados con un peor pronóstico(61-63).

La insatisfacciónen el trabajo y bajos niveles de ingresos son dos de los factorespsicosociales que se han identificado que pueden influir en un peorpronóstico (59, 61). Las estrategias inadecuadas para hacerfrente al dolor (tales como ansiedad, depresión omagnificación de los síntomas) también puedengenerar un peor pronóstico (62). Está comprobado queun temor, una ansiedad o una conducta prolongada deevitación del dolor afectan al sistema neuromuscular desdeel centro límbico, provocando umbrales más bajos dedolor y respuestas más altas (63).

El porcentaje depacientes que llegan a tener cervicalgia crónica sesitúa alrededor del 10-15% (similar al de la lumbalgia)(10). La presencia de alguno de los factores enumerados, lapersistencia de la demanda biomecánica, la edad y el sexoson sólo algunos de los factores que pueden favorecer eltraspaso a la cronicidad (8, 14, 15).

COSTES ASOCIADOS ALA CERVICALGIA

La cervicalgiamecánica no constituye una amenaza para la vida, pero lospacientes tienen que aguantar dolor y/o inflamación, lo cuala menudo resulta en incrementos sustanciales en el consumo derecursos sanitarios, el absentismo laboral y la discapacidad (42).En algunas industrias la cervicalgia ocasiona tantos días deabsentismo como la lumbalgia (64).

En relación conlos costes directos ocasionados por el sistema sanitario paraatender la cervicalgia se vinculan tanto a médicos (visitas,especialistas, farmacia) como a otros fisioterapeutas. El dolorcervical supone el 2% de las consultas que se realizan a losmédicos de atención primaria (65, 66). EnEspaña un 10% de las derivaciones a Fisioterapia son porcervicalgia (67) y cerca del 15% en Gran Bretaña (68). EnCanadá el 30% de las derivaciones a losquiroprácticos son por cervicalgia (69).

Los costes indirectosocasionados por el absentismo y la discapacidad que ocasiona lacervicalgia son mayores que los costes directos sobre el sistemasanitario. En un amplio estudio de evaluación de costesrealizado en Holanda se ha señalado que del total de los686,2 millones de dólares gastados por la cervicalgiadurante el año 1996 el 77% fue ocasionado por costesindirectos (70). Según la revisión de la Task Forcela mayoría de estos costes son generados por elpequeño porcentaje de pacientes que dejan de trabajar por eldolor crónico (7).

AGRADECIMIENTOS

Este artículo hasido posible gracias a los proyectos de investigación980503/98 y 990601 financiados por la Consejería de Sanidady Política Social de la Comunidad Autónoma de laRegión de Murcia. Programa EMCA.

Bibliografía
1
Diagnostic et traitement des cervicalgies. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris-France. Appareil Locomoteur, 14-365-A-10, 1996. p. 14.
2
The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchowan adults. Spine 1998,23:1689-98.
3
Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommitee on Taxonomy. Pain 1986;3:1-226.
4
The Challenge of Pain. Penguin: Harmondsworth; 1982.
5
Changes in cervicocephalic kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients with neck pain: a randomized controlled study. Arch-Phys-Med-Rehabil 1994;75:895-9.
6
Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Cervicobraquialgia. Barcelona: Masson; 2000.
7
Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Baltimores: Williams Wilkins; 1983.
8
Neck pain in the general population. Spine 1994;15:19.
9
The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. J Rheumatol 1991;18:1884-9.
10
Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356-67.
11
Pain from the neck-shoulder region and sick leave. Scand J Soc Med 1980;8:131-6.
12
Musculoskeletal pains and depression in a middle-aged Finnish population. Pain 1995;61:451-7.
13
Rheumatic symptoms in the middle-aged population in southwestern Finland. Scand J Rheumatol 1982;47:15-29.
14
Estudio comparativo sobre la influencia de la educación sanitaria en las recidivas sentidas en Fisioterapia. Atención Primaria 1995;16:464-8.
15
Chronic pain in a geographically defined population: studies of differences in age,gender, social class and pain localisation. Clin J Pain 1993;9:174-82.
16
The prevalence of pain in a general population: the results of a postal survey in a county of Sweden. Pain 1989;37:215-22.
17
La rééducation des cervicalgies. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-294-C-10, 1989. p. 18.
18
Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal desorders. Spine 1987:7(suppl 1):1-59.
19
Regional pain is rarely hysterical. Arch Neurol 1988;45:915.
20
A taxonomy of cronic pain syndromes. Cervical spine research Society Anual Meeting. Spine 1992;10:344.
21
Muscle endurance, muscle tension and personality traits in patients with muscle or joint pain-a pilot study. J Rheumatol 1993; 20:1550-6.
22
Phychosocial job and factors symptoms from the locomotor system-a multicausal analysis. Scand J Rehabil Med 1991; 23:165-73.
23
Muscle pain and coping with working life in Norway: a review. Work Stress 1993;7:247-58.
24
Work-related shoulder and neck pain with reference to muscle activity, individual factors, and psychosocial exposures. Thesis the Norwegian Institute of Technology, Division of organization and work science, University of Trondheim; 1995.
25
Stereotyoped light manual work, individual factors and trapezius myalgia. Thesis departement group for community medicine. University of Oslo; 1995.
26
Muscle endurance, muscle tension and personality traits in patients with muscle or joint pain-a pilot study. J Rheumatol 1993; 20:1550-6.
27
Phychosocial job and factors symptoms from the locomotor system-a multicausal analysis. Scand J Rehabil Med 1991; 23:165-73.
28
Muscle pain and coping with working life in Norway: a review. Work Stress 1993;7:247-58.
29
Work-related shoulder and neck pain with reference to muscle activity, individual factors, and psychosocial exposures. Thesis the Norwegian Institute of Technology, Division of organization and work science. University of Trondheim; 1995.
30
Stereotyoped light manual work, individual factors and trapezius myalgia. Thesis departement group for community medicine. University of Oslo; 1995.
31
Perspectives on psychogenic versus biogenic factors in orofacial and other pain states. APS Journal 1992;3:172.
32
Realtionship between trapezius load and the incidence of musculoskeletal illness in the neck and shoulder. Int J Ind Ergonomics 1994;14:341-8.
33
Subjectively assessed occupational and individual paramenters as risk factors for trapezius myalgia. Int J Ind Ergo 1994;13:235-45.
34
Disorders of the cervicobrachial region among female workers in the electornics industry. Int J Ind Ergo 1986;1:37-47.
35
Repetitive industrial work and neck and apper limb disorders in females. Am J Ind Med 1995;27:731-47.
36
Prevalence rates and odds ratios of shoulder-neck diseases in different occupational groups. Br J Ind Med 1987;44:602-10.
37
Quantitative cervical strength in healthy subjects and in subjects with mechanical neck pain. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:911-4.
38
A comparison of physical characteristics between patients seeking treatment for neck pain and age-matched healthy people. J Manipulative Physiol Ther 1997;20:468-75.
39
Evaluation of neck muscle stregth with a modified sphygmomanometer dynamometer: reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:343-9.
40
Active or passive physiotherapy for occupational cervicobrachial disorders? A comparison of two treatment methods with a 1-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:425-30.
41
Static load and occupational myalgia: a new explanation modell. En: Anderson P, Hobart D, Danoff J, eds. Electromyographical kinesilogy. Amsterdam: Elservier; 1991. p. 141-4.
42
Hypoheses of peripheral and central mechanisms underlying occupational muscle pain and injury. Eur J Appl Physiol 1988;57:275-81.
43
Pathophysiological mechanisms involved in genesis and spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med Hypotheses 1991;35:196-203.
44
Cervicobrachial disorders in certain occupations, with special reference to compression in the thoracic outlet. Am J Ind Med 1984;6:45-52.
45
The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy. Medicine and science in sports and exercise 1997:29 (supl):236-45.
46
The facet syndrome-myttor or reality? Clin Orthop 1992;279:110.
47
The prevalence of chronic cervical zygaphophyseal joint pain after whiplash. Spine 1995;20:20.
48
Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people wihout back pain. N Engl J Med 1994;2:69.
49
Spine radiographs i patients with low-back pain: an epidemiological study in men. J Bone Joint Surg 1984;66:1048.
50
Relation betwen the lown back pain syndrome and X-ray findings. Scand J Rehabil Med 1976;8:115.
51
Diagnostic et treatment des cervicalgies. Encycl Méd Chric (Elservier, Paris-France), Appareil Locomoteur, 14-365-A-10, 1996. p. 16.
52
Dolores de espalda y del cuello. En: Harrisson, ed. Principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 83-97.
53
Acute low problems in adults. Clinical practice guideline. Rockville MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1994.
54
Florida Agency for Health Care Administration (AHCA); 1996.
55
Scientific monograph of the Quebec Task Force on whisplash-related disorders: redefining «whiplash» and its management. Spine 1995.
56
Acute soft tissue injuries: nature and management. Austr Farm Physician 1982;110:3.
57
Whisplash: contemporary considerations in assessment, management, treatment and prognosis. JNMS 1993;4:156.
58
The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain 1998;77:1-13.
59
Manipulation for chronic neck pain. A double-blind controlled study. Spine 1982;7:6.
60
The clinical course and pronostic factors of non-specific neck pain: a systematic review.
61
Frequency and duration of care. En: Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice Parameters. Procceding of the Mercy Center Consensus Conference. Aspen; 1993.
62
Perceptions of disability and occupational stress as discriminators of work disability in patients with chronic pain. J Occup Rehabil 1991;1:185.
63
Evidence of enhanced peripheral and central responses of painful stimulation in states of chronic pain. Psychophysiology 1993;30:9.
64
Occurence of musculoskeletal disorders in a manufacturing industry with special attention to occupational shoulder disorders. Scand J Rehabil Med 1983:8(suppl): 1-114.
65
Het transitiemodel in de huisartspraktijk. Huisart Wet 1987;30:105-13.
66
Hacia la integración asistencial: propuesta de un modelo basado en la evidencia y sistema de gestión. Med Clin 1999;112(suppl):97-105.
67
Unidades de Fisioterapia. Área 1 de atención primaria. Madrid; 1996.
68
Evaluation of the efficacy and acceptability to patients of a physiotherapist working in a health centre. BMJ 1987;294:24-6.
69
Demographic and clinical characteristics of chiropractic patients: a 5-year study of patients treated at the Canadian Memorial Chiropractic College. J Can Chiropract Assoc 1994;38:75-82.
70
Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain, 1999; 80:629-36.