La fisiología de la sudación, las alteraciones en este proceso y los tratamientos que pueden instaurarse para combatirlas son el objeto de revisión de los autores de este artículo. El farmacéutico puede aprovechar la información expuesta para reforzar su competencia asesora ante personas afectadas por alguna de las alteraciones comentadas.
Antes de comentar las diversas alteraciones que pueden presentarse en relación con la función sudativa, conviene apuntar las bases fisiológicas de la misma.
FISIOLOGÍA DEL SUDOR
El sudor se produce en las glándulas sudoríparas ecrinas (fig. 1). Existen unos tres millones de unidades sudoríparas, que se localizan en toda la superficie corporal, excepto en clítoris, labios menores, glande y superficie interna de prepucio, predominando en palmas, plantas, axilas y frente. Cada unidad sudorípara está formada por un glomérulo secretor, encargado de la producción de la secreción sudorípara, la cual desemboca en múltiples luces glandulares que tras un trayecto a través de la dermis finalizan en el conducto excretor epidérmico, con forma de espiral, llamado acrosiringio.
Fig. 1. Glándulas sudoríparas ecrinas
El sudor es una secreción hipotónica, inodora e incolora, de pH ácido (4,5 a 5,5) compuesta por agua, sodio, potasio, cloro, urea, proteínas, lípidos, aminoácidos, calcio, fósforo y hierro. Su función es la de mantener el pH de la superficie cutánea y la temperatura corporal.
La regulación del sudor corre a cargo del sistema nervioso. Se secreta de forma intermitente bajo estímulos colinérgicos y, en situaciones de tensión psíquica, por contracción adrenérgica de las células mioepiteliales, vaciando la glándula.
El principal estímulo para la eliminación del sudor es el calor (un aumento de 5 ºC en la sangre desencadena la puesta en marcha de los mecanismos hipotalámicos). Existen otros mecanismos nerviosos que producen respuestas localizadas: el sudor reflejo facial o gustativo (desencadenado por los alimentos picantes), el sudor psíquico o asociado a tensiones emocionales (miedo, dolor, etc.) que se localiza sobre todo en la palmas de las manos, el secundario a un reflejo axónico (en las úlceras), etc.
ALTERACIONES EN LA PRODUCCIÓN Y SECRECIÓN DEL SUDOR
En lo referente a las alteraciones en la producción y secreción del sudor, cabe hablar de dos trastornos principales: la hiperhidrosis localizada y la hiperhidrosis generalizada. La hiperhidrosis es la producción excesiva del sudor por parte de las glándulas sudoríparas, que en ocasiones se acompaña de maceración cutánea, hipersensibilidad, dolor y vesiculación. Puede ser debida a la acción de determinados fármacos sobre la glándula sudorípara, a una estimulación anormal del sistema nervioso simpático entre el hipotálamo y las terminaciones nerviosas o a una hiperactividad de uno de los tres centros responsables de la termorregulación del sudor psíquico o del sudor gustativo.
Como se ha señalado, dependiendo de la extensión de la superficie corporal comprometida, puede tratarse de hiperhidrosis generalizada o localizada.
Hiperhidrosis generalizada
La hiperhidrosis generalizada suele ser secundaria a un reflejo axónico en respuesta al calor y las emociones, pero existen, además, otras situaciones en las que puede manifestarse, entre las que figuran:
Enfermedades infecciosas que cursan con aumento de la temperatura corporal: la tuberculosis, la malaria, la brucelosis, una endocarditis bacteriana, etc.
Linfomas y otros procesos malignos.
Feocromocitoma, en el que es típica la tríada de sudación, taquicardia y cefalea.
Enfermedades sistémicas: hipertiroidismo, diabetes mellitus, hiperpituitarismo, enfermedad de Parkinson, hipoglucemia, intoxicación alcohólica.
Estados de ansiedad, menopausia, dolor intenso como el del infarto agudo de miocardio, obesidad.
Yatrogenia: fármacos antidepresivos (fluoxetina).
Existen casos de hiperhidrosis generalizada no asociados a las patologías anteriores que se clasifican como de etiología desconocida, pues su causa no se conoce a pesar de las múltiples investigaciones realizadas.
Hiperhidrosis localizada
Atendiendo a su etiología, la hiperhidrosis localizada se clasifica en:
Asociada a alteraciones del sistema nervioso: de la médula espinal, neuropatías periféricas, lesiones cerebrales.
Hiperhidrosis unilateral circunscrita, bien idiopática o bien asociada a una neoplasia intratorácica.
Hiperhidrosis circunscrita asociada al sudor gustativo y al sudor nocturno.
Idiopática y regional (axilar, palmoplantar y facial).
Hiperhidrosis idiopática y regional
Es la forma más frecuente de hiperhidrosis, y afecta las glándulas sudoríparas ecrinas, preferentemente de palmas, plantas y axilas. Afecta por igual a ambos sexos, iniciándose frecuentemente en la infancia y la adolescencia. A pesar de ser un trastorno de escasa relevancia para la salud, en ocasiones causa un estrés considerable para el individuo, ya que interfiere su vida personal, social y laboral. Además, la excesiva sudación ocasiona maceración de la piel (fig. 2), que puede originar infecciones secundarias.
Fig. 2. Hiperhidrosis y maceración plantar
Hiperhidrosis axilar
La hiperhidrosis axilar es rara antes de la pubertad. Puede ser continua, aunque con mayor frecuencia se manifiesta de manera intermitente y puede o no desencadenarse por estímulos térmicos o emocionales. En un 25% de los casos se asocia a hiperhidrosis palmoplantar. La hiperhidrosis o exceso de sudor se debe a la hiperactividad de las glándulas sudoríparas ecrinas, mientras que el mal olor es secundario a la acción de las glándulas sudoríparas apocrinas.
Hiperhidrosis palmoplantar
La hiperhidrosis palmoplantar (véase foto de apertura de este artículo) está relacionada con estímulos psíquicos y emocionales. No se manifiesta durante el sueño ni en estados de sedación. En algunos pacientes se han observado alteraciones del electroencefalograma que corresponderían a una hiperperfusión refleja del área frontal. Además del componente emocional, el calor agrava la situación pudiendo dar lugar a maceración, sobre todo en los pies, ocasionando mal olor y la posibilidad de infecciones en esta zona.
La afectación palmar puede producir una situación de hipotermia secundaria a la evaporación del sudor excesivo y, sobre todo, puede dar lugar a una situación incómoda para la persona, susceptible de ocasionarle situaciones de incapacidad laboral y rechazo social.
Hiperhidrosis facial
La hiperhidrosis facial (fig. 3) puede ser de compensación, como en la diabetes (donde existe anhidrosis de piernas e hiperhidrosis facial) o gustatoria, cuando se produce después de ingerir alimentos picantes o especias debido, bien a una alteración del sistema nervioso autónomo, o bien a una alteración del sistema nervioso simpático como en el síndrome auriculotemporal de Von Frey, en el que se dañan las fibras nerviosas cercanas a la región auriculotemporal.
Fig. 3. Hiperhidrosis facial segmentaria
TRATAMIENTO DE LA HIPERHIDROSIS LOCALIZADA
En determinados pacientes la simple explicación de la causa de dicha patología en relación con el estrés y trastornos emocionales es suficiente para solucionar (en pocos casos) o contribuir a mejorar el problema.
Existe una serie de medidas complementarias a tener en cuenta, como el lavado frecuente de axilas y plantas con detergentes catiónicos o hexaclorofeno que eliminan el crecimiento bacteriano y el olor. En la hiperhidrosis axilar es de ayuda el rasurado de esta zona. Es recomendable no usar calzado con suela de caucho, ni plástico o vestidos sintéticos que favorezcan la sudación.
Tratamiento tópico
El tratamiento tópico de la hiperhidrosis localizada puede realizarse a través de:
Drogas anticolinérgicas
Aunque actualmente no suelen usarse, se han utilizado fármacos anticolinérgicos a bajas concentraciones, como propantelina, metosulfato de poldina al 4-8% y bromuro de glicopirronio al 1%.
Sales de aluminio y zirconio
Actúan combinándose con las proteínas epidérmicas y ductales, con la consiguiente oclusión del conducto ecrino a nivel inmediatamente subcór neo. Destacan: el tetracloruro de zirconio al 1%, el cloruro de aluminio al 30% (más eficaz hexahidratado al 25%) para la hiperhidrosis axilar y el clorhidrato de aluminio, que es el más se utiliza, pues, aunque es menos activo que el anterior, tiene efecto desodorante. El glutaraldehído es muy efectivo para la hiperhidrosis palmoplantar a concentraciones del 3 y 10%, utilizándose con una frecuencia de dos o tres veces a la semana. El formaldehído al 1-2% o su derivado metanamina también son eficaces en hiperhidrosis palmoplantares.
Iontoforesis
Su mecanismo de acción se basa en la introducción eléctrica de varios iones a través de la piel. Se aplica el ánodo en manos y el cátodo en pies, ambos humedecidos por agua, y se produce un flujo de iones que penetra en los conductos sudoríparos. Se hacen sesiones de 30 minutos al día a una intensidad de 15 o 20 mA, consiguiéndose, en algunos casos, una hipohidrosis en unas semanas. La iontoforesis se hace con agua corriente, con la que se consigue buenos resultados, pero también pueden añadirse sales de aluminio y sustancias anticolinérgicas a baja concentración (sulfato de atropina, glicopirrolato, hexapirrolato y metilsulfato de poldina). Se ha observado una respuesta mejor en el ánodo que en el cátodo.
Toxina botulínica A
La toxina botulínica A, producida por Clostridium botulinum, es una neurotoxina muy potente que bloquea la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas periféricas. Su empleo se indicó inicialmente en el tratamiento de patologías musculares, pero posteriormente se demostró su capacidad de reducir la producción de sudor en las zonas cutáneas donde se inyecta. Inhibe la liberación de acetilcolina, bloqueando la inervación de la glándula ecrina, y disminuyendo así la hipersudación. Desde 1996 se viene utilizando en el tratamiento de las hiperhidrosis localizadas graves (palmar y axilar) con buenos resultados y mínimos efectos secundarios. La técnica consiste en múltiples inyecciones subdérmicas de toxina botulínica. Las dosis utilizadas son mínimas (100 mU) por lo que ofrecen un gran margen de seguridad (para una persona de 70 kg la dosis tóxica es a partir de 2.500 U). La duración del efecto anhidrótico es variable según los diferentes estudios (entre 3 y 12 meses) siendo necesario en ese momento repetir el tratamiento para mantener el efecto. Debido a que las inyecciones en la palma de la mano son muy dolorosas, se recomienda la anestesia troncular de los nervios mediano y cubital. En las falanges distales no se indicaría dicho tratamiento por la riqueza de plexos capilares, que «lavaría» rápidamente la toxina allí inyectada. El principal efecto secundario que se observa es la disminución transitoria de fuerza en la oposición del pulgar, por lo que es recomendable no infiltrar sobre la eminencia tenar o realizar las infiltraciones intradérmicas y no subcutáneas. Esta disminución de fuerza es directamente proporcional a la cantidad de unidades de toxina inyectada en la zona.
El empleo de la toxina botulínica es una técnica eficaz según demuestran los estudios realizados y aunque cara debido al alto coste de dicha sustancia, constituye una alternativa eficaz a los tratamientos tópicos y a la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Las hiperhidrosis pueden tratarse con simpatectomía cervical, transaxilar o vía endoscópica. De las diferentes técnicas, la ablación endoscópica transtorácia presenta ciertas ventajas siendo menos traumática para el paciente. La intervención dura aproximadamente 20 minutos, se induce un neumotórax y se realiza la ablación de las fibras nerviosas con electrocoagulación.
La hiperhidrosis axilar también puede tratarse eliminando quirúrgicamente las glándulas sudoríparas de la zona mediante la exéresis de la piel del área en cuestión y su reconstrucción posterior.
ANHIDROSIS
Es la ausencia de sudación ante estímulos adecuados. Existen formas generalizadas y formas localizadas. Entre las generalizadas, figuran la displasia ectodérmica anhidrótica, que se manifiesta con prurito e intolerancia al calor. Las formas localizadas se asocian generalmente a hiperhidrosis de compensación, como ocurre en la diabetes, secciones o alteraciones de los nervios simpáticos, etc. Su tratamiento es siempre etiológico. *