Hemorroides

Clínica y tratamiento

En este artículo se abordan los aspectos básicos del papel de educador sanitario y consejero en materia de salud del farmacéutico comunitario, por lo que respecta al abordaje de una afección común como son las hemorroides.

 

 

 

Las áreas anatómicas afectadas por las dolencias anorrectales son tres: la perianal, el canal anal y la porción inferior del recto, cada una con sus terminaciones nerviosas y sus sintomatologías específicas.

NOCIONES ANATÓMICAS

Embriológicamente, el canal anal procede del ectodermo, mientras que el recto nace del endodermo. El revestimiento rectal lo compone una mucosa glandular enervada por el sistema nervioso autónomo, relativamente insensible al dolor. El canal anal está recubierto por el anodermo, una prolongación de la piel externa inervada por nervios sensitivos somáticos con gran sensibilidad dolorosa.

La zona perianal es la situada alrededor del ano correspondiente a las nalgas, lugar generalmente mas húmedo que la piel y con terminaciones nerviosas muy sensibles al dolor. El canal anal es la zona de comunicación del terminal del recto con el exterior y tiene receptores muy sensibles a la distensión. En las personas sanas, la zona del canal anal no absorbe las sustancias en ella depositadas, que por este motivo sólo tendrán efectos locales. Si la zona está enferma pueden producirse absorciones, debidas a la ausencia de sustancias protectoras y aislantes. En la línea anorrectal hay unas rugosidades mucosas que por su posición pueden retener partículas de sustancias fecales y ello hace que puedan producirse irritaciones y éstas sean susceptibles de causar algún tipo de hemorroides.

La zona de separación entre el recto y el ano está situada a unos tres centímetros del orificio anal, donde se encuentran de 8 a 12 criptas anales y de 5 a 8 pequeñas papilas. Los abscesos y fístulas anorrectales se originan en esta zona de criptas.

La zona del recto va desde la línea anorrectal hasta la zona del colon sigmoidal, posee un elevado grado de vascularización y dispone de receptores sensibles a la presión. En este área la mucosa tiene medios para prevenir la invasión de las bacterias y microorganismos presentes en las heces, y regenerar las leves heridas producidas por alimentos poco digeridos. Esta mucosa permite la absorción de sustancias en ella depositadas, que tendrán efectos sistémicos y que acceden a la circulación general sin pasar por el hígado. Por ello debe valorarse la toxicidad de las sustancias colocadas en esta zona y se ha tener en cuenta también el pH del área, que varía del neutro al básico elevado.

EPIDEMIOLOGÍA

Las hemorroides son dilataciones de las venas en el ano o en la ultima porción del recto. La inflamación genera una obstrucción en el flujo de la sangre, que va acompañada de hipertrofia e infiltración de células redondas de tejido conjuntivo perivascular. Están presentes en un 35% de la población y suelen aparecer entre los 25 y 55 años, y rara vez por debajo de los 15 años. Afectan a hombres y mujeres por igual, aunque las mujeres presentan una mayor incidencia a causa de los embarazos.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES

Las hemorroides se dividen en internas y externas. Las primeras se localizan en el recto y no producen normalmente síntomas. El primer síntoma de las hemorroides internas suele ser una hemorragia intermitente que se produce durante la defecación o después de ella.

Si, por su tamaño, sobresalen se las denomina prolapsadas. Una complicación en las hemorroides prolapsadas es la trombosis, que produce un dolor intenso.

Las llamadas hemorroides estranguladas son consecuencia de la imposibilidad de reducir una hemorroide prolapsada. Son las que produce mayor e intenso dolor.

Un dolor agudo en la defecación puede indicar una fisura anal, que puede asociarse a un pólipo centinela y que requiere derivación al médico.

Las hemorroides externas aparecen como bultos rojizos en el ano o debajo de él. Las hemorroides externas trombóticas son una variedad de las hemorroides externas, resultado de la formación de un trombo dentro de una vena o, más frecuentemente, con extravasación de sangre al tejido celular y aparición de hematoma.

Otra clasificación de las hemorroides es la que se basa en el tamaño y el grado de prolapso:

 

­ Grado I: internas no exteriorizadas.

­ Grado II: internas prolapsadas pero reducibles de forma natural o espontánea.

­ Grado III: internas prolapsadas y reducibles manualmente.

­ Grado IV: internas prolapsadas no reducibles y hemorroides externas.

FACTORES IMPLICADOS EN LA APARICIÓN DE HEMORROIDES

Para explicar la formación de las hemorroides se ha considerado una gran variedad de causas, lo cual indica que ninguna de ellas es la única responsable. En todas ellas hay un constante trastorno en la presión, pasajera o crónica, en el plexo venoso rectal, como el que producen las heces en el estreñimiento.

El estreñimiento a menudo se relaciona con la dieta o con factores iatrogénicos. En las dietas pobres en fibra o líquidos las heces se endurece o secan, lo que facilita el estreñimiento, una de las causas principales de la aparición de hemorroides, ya que implica la necesidad de hacer un esfuerzo mayor para poder defecar. También pueden ser causa de hemorroides la diarrea, los tumores y la retroversión del útero, la hipertrofia y los tumores de próstata, la hipertensión portal, la obesidad y la diabetes. Otra de las causas de hemorroides es la posición erecta del hombre, ya que aumenta la presión en el interior de las venas hemorroidales; también una actividad que obligue a estar demasiado tiempo sentado o de pie con ejercicio insuficiente, además de factores hereditarios (étnicos o genéticos).

Las causas que aceleran su presentación pueden ser: el abuso de laxantes, el embarazo y el posparto. Las hemorroides tienden a desaparecer, aunque pueden empeorar de forma progresiva con los embarazos subsiguientes o con la edad y con la práctica de deportes que implican estar sentado. También se presentan hemorroides en sintomatologías de enfermedades más graves como cáncer rectal, insuficiencia cardíaca y tumores pélvicos, entre otros.

SINTOMATOLOGÍA

La sintomatología más típica de las hemorroides es:

 

­ Dolor, que puede estar presente o no.

­ Sangrado: es lo mas espectacular. El sangrado de las hemorroides es de color rojo brillante, aparece como puntos en la taza del inodoro o rayas en el papel higiénico. Si la sangre es oscura o mezclada con las heces, lo más probable es que no se trate de hemorroides, sino de otras patologías como colitis ulcerosa o diverticulitis, entre otras.

­ Irritación: es el síntoma más invalidante. Debe ser revisada por el médico.

­ Prurito en el área perianal.

­ Hábito intestinal: el cambio persistente en los hábitos defecatorios debe ser evaluado por el médico.

­ Tenesmo, definido como deseos de defecar sin existencia de heces. Debe ser evaluado por el médico.

Las enfermedades anorrectales, incluidas las hemorroides, son uno de los trastornos más incómodos y molestos de los humanos. Las hemorroides pueden, de acuerdo con la legislación, tratarse con automedicación, por lo que el mercado pone a disposición del paciente numerosas especialidades farmacéuticas publicitarias o que no requieren receta, y será misión del farmacéutico valorar correctamente si las molestias corresponden a una dolencia leve como son las hemorroides o pueden ser consecuencia de enfermedades de mayor entidad y que requieren la intervención más o menos urgente del médico.

En este trastorno es capital la función de educador sanitario del farmacéutico de oficina de farmacia y su misión de consejero en salud. Conviene realizar una entrevista al paciente, para averiguar su edad y condición --adulto, niño, anciano, embarazada, lactante, etc.--, la duración de los síntomas (¿más o menos de tres semanas, con o sin reacaídas frecuentes?); si el episodio no dura más de tres semanas, qué síntomas se padecen (picor, irritación, calor, dolor leve, dolor agudo, fiebre, protrusión). Si se presentan todos o alguno de estos tres últimos síntomas es preciso remitir al médico, y si son concomitantes con hemorragia, cambios intestinales frecuentes y/o estreñimiento acompañado de dolor abdominal, la remisión al médico debe hacerse con carácter urgente.

También es preciso averiguar a través de la entrevista si hay factores asociados (enfermedades que requieren tratamiento con anticoagulantes, afecciones asociadas en la zona anorrectal) y si es así, habrá que remitir al paciente urgentemente al médico. Asimismo, conviene enterarse de si existen otros factores que puedan agravar el proceso (estreñimiento, medidas higienicosanitarias no adecuadas, anticonceptivos, medicamentos o alimentos que provoquen estreñimiento). Si no concurre ninguno de los factores de riesgo, hay que recomendar medidas higienicosanitarias, consejos alimenticios y tratamiento farmacológico con EFP.

Es imprescindible, por otro lado, conocer la medicación habitual u ocasionalmente utilizada por el paciente, para evitar los síntomas de las hemorroides y sus resultados, si es que puede existir alguna relación entre ellos.

Resumiendo, se debe aconsejar la visita al médico si se dan una o algunas de las siguientes condiciones:

 

­ Duración de los síntomas superior a tres semanas.

­ Presencia de sangre en las heces. El sangrado de las hemorroides no es un signo necesariamente de empeoramiento de la situación, si bien es conveniente acudir al médico para confirmar que se debe, en efecto, a las hemorroides. Éstas, cuando son sangrantes pueden dar lugar a anemias, debido a la pérdida continuada de sangre.

­ Cambios en los hábitos intestinales.

­ Cuando se sospecha estreñimiento por medicación.

­ Cuando las hemorroides aparecen asociadas a dolores o a vómitos.

­ Cuando después de haberse automedicado adecuadamente durante una semana, el paciente no advierte mejoría.

Un tratamiento inadecuado puede provocar el enmascaramiento de síntomas mayores

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de las hemorroides lo constituyen principalmente las medidas higiénicas y dietéticas, así como el empleo de sustancias vasoprotectoras y productos de uso tópico. Asimismo, es preciso orientar sobre el tratamiento del estreñimiento y, si es necesario, recomendar laxantes de tipo mucilaginoso o lubricante con aceite de parafina.

 

Dieta

La alimentación del paciente aquejado de hemorroides debe contener frutas y verduras ricas en fibras, abundante agua y evitar los picantes, el alcohol, el café, las bebidas carbónicas, los ácidos en exceso (vinagres y cítricos), salazones, arenques, aceitunas, anchoas, quesos fuertes, chocolate, frutos secos y marisco. Conviene, asimismo, evitar el sobrepeso.

 

Higiene

Es preciso incidir en la importancia de que se proceda a una limpieza cuidadosa del área perianal después de cada deposición, con agua tibia, un jabón ácido, enjuagado abundante y secado suave. Existen inodoros especiales con programas de lavado automáticos previa programación.

Los baños de asiento son recomendables (con agua fría o tibia, nunca caliente). También son muy útiles y cómodas las toallitas húmedas especiales para la limpieza de esta zona.

A la hora de secar, lógicamente hay que evitar el papel recio.

Es preciso evitar el rascado de las hemorroides para evitar infecciones, así como los esfuerzos en la defecación. La aplicación de hielo o compresas frías ayuda a reducir la zona inflamada.

Por otro lado, es conveniente evitar las prendas de ropa que presionen el abdomen, ya que aumentan la presión interna y dificultan el retorno venoso.

Ejercicio

También hay que procurar no utilizar la bicicleta, no practicar deportes como el motorismo o la equitación ni abusar del automóvil sin necesidad.

 

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos administrados por vía sistémica deben ser prescritos por el médico, pues pueden afectar a otras zonas o sistemas y resulta imprescindible evaluar su idoneidad.

El tratamiento con medicamentos de uso tópico debe tener en cuenta la situación o estado del paciente (caso de embarazo, por ejemplo). Se debe aconsejar el producto que mejor responde al caso particular y hay que tener presente que no se trata, propiamente, de un abordaje del problema, sino de los síntomas asociados: el dolor, el prurito, la irritación y la congestión de las venas hemorroidales. Antes de la aplicación de estos productos, la zona debe estar bien limpia.

Los principios activos utilizados son:

 

Anestésicos locales

Ayudan a disminuir el dolor y el prurito y tienen como inconveniente la posibilidad de producir sensibilizaciones. El tiempo de aplicación debe limitarse a 15 días. En este grupo se encuentran benzocaína, tirotricina, cincocaína, tetracaína, lidocaína y pramoxina al 1% (esta última se halla en especialidades no clasificadas como antihemorroidales, pero indicadas en el tratamiento sintomático del prurito anal).

 

Protectores cutáneos

Tienen las propiedades emolientes y protectoras del óxido de cinc, el caolín y la glicerina. Logran mantener la humedad necesaria en la piel y proteger la mucosa de la irritación de las heces. Excepto los que incluyen bismuto en su formulación, son adecuados para embarazadas. En este grupo también entran preparados con hidróxido de aluminio, manteca de cacao o lanolina, que pueden ser aplicados externa o internamente en la zona. La glicerina es sólo de uso externo. Algunos astringentes actúan como protectores, ayudando a aliviar la irritación y la inflamación (calamina, agua de hamamelis).

 

Antisépticos

Contribuyen a la prevención de infecciones y a una higiene correcta, sin tener en realidad ninguna acción antihemorroidal. El resorcinol tiene propiedades antisépticas, antipruriginosas y exfoliativas. Esta última facilita la acción del resto de los medicamentos, pero tiene el inconveniente de que es posible su absorción a través de la mucosa y puede dar lugar a mixedema (hipotiroidismo).También se usan ácido bórico y fenol.

Calmantes

Los antiirritantes como el mentol aportan una sensación de frescor que alivia el dolor y proporcionan sensación de bienestar, pero ni éstos ni los anestésicos están plenamente justificados en las hemorroides. Son de aplicación externa.

 

Laxantes

Pueden administrarse en períodos cortos --durante uno o dos días-- para evitar el estreñimiento y aumentar al mismo tiempo el aporte de líquidos y fibra en la dieta. Se aconsejan los lubricantes y mucilaginosos.

Corticoides

Hidrocortisona, fluocinolona y triamcianolona acetónido se utilizan para evitar la inflamación y el picor. No deben emplearse en presencia de heridas ni durante períodos prolongados, ya que al inhibir la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, si hay erosiones cutáneas pueden causar efectos sistémicos.

Pueden producir reacciones alérgicas, por lo que se deben evitar o utilizar con precaución en embarazadas. También deben emplearse con precaución en pacientes diabéticos.

Las especialidades farmacéuticas con acción antihemorroidal que incluyen corticoides en su formulación aparecen en la tabla I.

 

Vasoconstrictores

No deben utilizarse durante más de una semana ya que pueden dar lugar a efectos rebote y ser absorbidos, dando lugar a taquicardia e hipertensión. Efedrina, epinefrina y fenilefrina contraen los vasos sanguíneos, reduciendo las hemorroides abultadas y mejorando el dolor y picor. Deben emplearse con precauciones especiales en pacientes diabéticos, con hipertiroidismo, hipertensos, enfermos cardíacos y personas en tratamiento con IMAO y con dificultades para orinar.

 

Cicatrizantes

Los cicatrizantes como el aceite de hígado de bacalao, el bálsamo del Perú y las vitaminas A y D ayudan a regenerar los tejidos de la zona.

 

Vasoprotectores

Su eficacia en el tratamiento de las hemorroides es controvertida. Los más empleados son los rutósidos, los derivados del castaño de Indias y los derivados del ruscus. Evitan la dilatación anormal.

 

Queratolíticos

Eliminan las células superficiales y facilitan la acción de los productos mas activos.

 

Las especialidades farmacéuticas con actividad antihemorroidal que no incluyen corticoides en su formulación figuran en la tabla II.

CONSEJOS PRÁCTICOS

¿Qué hacer ante una crisis hemorroidal aguda? Se recomienda:

 

­ Reposo en cama con la pelvis elevada unos centímetros con respecto al tronco.

­ Baños de asiento: fríos los primeros tres días, posteriormente con agua tibia y también con bolsas con hielo.

­ Establecer un régimen alimenticio pobre en grasas y rico en fibras y líquidos.

­ El ataque agudo de hemorroides no suele durar más de 4 días. Si dura más o los síntomas no mejoran al cabo de una semana debe remitirse el paciente al médico.

 

Un tratamiento inadecuado puede provocar el enmascaramiento de síntomas mayores, por lo que se recomienda realizar el tratamiento sintomático de las hemorroides mediante productos que incluyan en su formulación el menor número posible de principios activos. Debe aconsejarse que si se presenta incontinencia, hemorragia o protrusión se acuda al médico, si al aplicar el tratamiento causa dolor debe interrumpirse el mismo.

No practicar deportes como el ciclismo o la equitación y abstenerse de realizar viajes muy largos en automóvil.

Si las molestias no ceden o son muy recidivantes, el médico puede considerar adecuada la intervención quirúrgica con esclerosantes, ligaduras con bandas de goma o dilatación del canal anal.

HOMEOPATÍA

Ante la aparición brusca de los síntomas también se pueden administrar tres medicamentos homeopáticos:

 

­ Lachesis mutus: principalmente en las hemorroides violáceas con dolor al tacto y hemorragias.

­ Muriaticum acidum: para hemorroides hinchadas.

­ Arnica montana: medicamento homeopático indicado en afecciones venosas y capilares.

 

Estos tres medicamentos se tomarán conjuntamente a razón de 5 gránulos en 7 o 9 CH cada 2 horas, alternando la concentración en cada toma. Se disminuirán las tomas a medida que se obtenga mejoría. Puede acompañarse de Aesculus hippocastanum a una concentración de 3 DH a 6 DH 20 gotas, que se dejarán en la boca unos instantes antes de tragarlas. Se repetirá tratamiento dos o tres veces al día.

También se utiliza Aloe socotrina, que relaja los esfínteres, a razón de 5 gránulos de 5 o 7 CH dos veces al día.

Asimismo, pueden recomendarse los lavados con jabón de caléndula, y los toques con solución de eosina al 2%. Después de cada lavado, se aplicará pomada de Aesculus compositum o supositorios de Aesculum por la mañana o por la noche. Si se trata de hemorroides con tromboflebitis hemorroidal se aplicaran tratamientos analgésicos o antiinflamatorios clásicos.

En los casos de hemorroides crónicas se puede utilizar medicamentos homeopáticos con significativo tropismo hemorroidal venoso: Collisonia canadensis es beneficioso para las hemorroides con tendencia a sangrar debido al tamaño del bolo fecal.

FITOTERAPIA

El empleo de sustancias de origen vegetal como son las semillas de lino o zaragatona o la goma guar, que aumentan el volumen de las heces, las hidratan y las lubrican se ha demostrado efectivo en la mejora de los síntomas hemorroidales, al actuar contra el estreñimiento. Se aconseja tomar una o dos cucharaditas al día, preferiblemente si se han dejado en reposo en agua unas 12 horas. En los casos de dolor agudo generado por un coágulo, son muy efectivas las compresas de avellana colocadas en la zona del ano.

También produce un gran alivio la aplicación de cremas que contengan plantas medicinales con propiedades de tónico venoso. En el mercado hay un gran número, formuladas, en general, a base de rusco, hamamelis o castaño de indias.

Ayudan al tratamiento de las hemorroides las infusiones y soluciones orales con castaño de indias, cola de caballo, diente de león, meliloto, vidueño, cardo mariano y milenrrama, así como los baños con infusiones de plantas medicinales de cola de caballo, milenrrama, gayuba y bolsa de pastor. *

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2003.

Eiros T, Estébanez R, Iglesias L, Pardo M y Villanueva M. Protocolos de Atención Farmacéutica: Hemorroides. Farmacia Profesional 2000;14(2): 68-77.

Left E. Hemorrhoids. Current approaches to an ancient problem. Postgrad Med 1992;82(7):95-101.

Lozano JA. Las hemorroides y su tratamiento. Offarm 1997;16(12):38-44.

Novell F, Espert JJ y Trías M. Tratamiento ambulatorio de las hemorroides. Rev Esp Enf Digest 1994;85(2):99-102.

Panadero JF. Enfermedad hemorroidal. Panorama Actual del Medicamento 1995;19(180):6-9.