El crecimiento es una de las características fisiológicas más importantes del niño y en esencia consiste en un aumento de la masa corporal, que se acompaña de un proceso de remodelación morfológica y maduración funcional.
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Si se tuviera que investigar un patrón para establecer los requerimientos nutricionales en esta primera etapa de la vida, el ideal sería el niño alimentado al pecho que aumenta de peso a ritmo satisfactorio. Esta alimentación le ofrece, además del equilibrio nutritivo, otra serie de ventajas inabarcables actualmente para la lactancia artificial, pues reduce notablemente el riesgo de sensibilización antigénica (se presentan muy pocos casos de alergias a la leche materna). También potencia el sistema inmunológico del lactante, ya que en la leche se transportan moduladores de inmunocompetencia, anticuerpos, fracciones del complemento y factores antibacterianos tales como leucocitos, lisozima, lactoferrina y lactoperoxidasa, que afectan a la morbi-mortalidad neonatal.
En la actualidad, la lactancia materna es considerada como el método de elección en la alimentación del lactante; sin embargo, existen muchas causas que justifican la sustitución total o parcial de la lactancia materna como alteraciones anatómicas, funcionales o psicológicas de la madre, hipogalactia, tratamiento farmacológico con moléculas que pueden pasar a la leche materna, anomalías en la boca o disfunciones del lactante en la succión y deglución. En estos casos o en otros no justificados desde el punto de vista nutricional (motivos laborales o ansiedad) la alimentación infantil basada en la lactancia artificial persigue relevar la leche materna sustituyéndola por otros preparados adecuados, que se elaboran preferentemente a partir de leche de vaca, cuya composición se modifica con objeto de asemejarla lo más posible a la leche de la madre.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Hasta comienzos del siglo xix la lactancia materna se prolongaba hasta los dos años de edad e incluso más tarde, suplementada en ocasiones por cereales y algunas semillas. A raíz de la revolución industrial, con la incorporación de la mujer al trabajo se trató de sustituir la leche materna por diversos productos (el babeurre era una leche fermentada y parcialmente desgrasada, cuya elaboración estaba basada en una práctica popular holandesa), hecho que tuvo como consecuencia el aumento de las tasas de mortalidad infantil. Posteriormente, durante la guerra europea de 1914, comenzaron a prepararse leches albuminosas obtenidas a partir de caseinatos y de babeurre. Posteriormente aparecieron las llamadas leches humanizadas o maternizadas, términos que fueron sustituidos por el de fórmulas adaptadas a partir del año 1977.
Las diferentes normativas sobre preparados lácteos empleados en la alimentación del lactante han sido establecidas tomando como referencia el contenido medio de nutrientes de la leche materna. Así, las primeras regulaciones sobre leches comerciales para consumo del lactante se establecieron entre 1934 y 1941. En 1977 la Sociedad Europea para la Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN) publicó las Recomendaciones para la composición de una Fórmula Adaptada. Ésta era la primera de una serie de monografías sobre la nutrición del lactante cuya finalidad era facilitar unas pautas actualizadas, relativas a la nutrición de los lactantes sanos. Actualmente en Europa sus directrices de máximos y mínimos son las más frecuentemente usadas como modelo, aunque otras organizaciones internacionales también han elaborado sus propias tablas de referencia, como la AAP (Asociación Americana de Pediatría), la FDA (Food and Drug Administration), la FAO/OMS y la Comisión Europea. Todas ellas son modificadas y actualizadas periódicamente en función de los avances científicos.
En España, el Real Decreto (RD) 72/98, de 23 de enero es de obligado cumplimiento para todo el territorio nacional. En él se aprueba la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y preparados de continuación. Aunque es modificado por el RD 1446/2000 de 31 de julio, armoniza el ordenamiento jurídico español con la directiva europea 96/4/CEE de 16 de febrero relativa a los preparados para lactantes y de continuación. Esta directiva define normas de elaboración y criterios para composición, etiquetado, publicidad, información, donaciones, distribución y comercialización. Asimismo fija términos precisos, prohibiciones, limitaciones, condiciones de registro sanitario, régimen sancionador, criterios de composición, valores de referencia para el etiquetado de las propiedades nutricionales e incluso recomendaciones para la actualización técnica. En virtud de ella este tipo de preparados pueden ser distribuidos y comercializados a través de las oficinas de farmacia y de los canales del comercio minorista de alimentación y su publicidad se limitará a las publicaciones especializadas en asistencia infantil o a las científicas.
FÓRMULAS INFANTILES
La fórmula infantil se define como un alimento para lactantes que es adecuado para sustituir total o parcialmente a la leche humana, satisfaciendo las necesidades nutritivas normales del lactante.
Todas las recomendaciones para las fórmulas adaptadas permiten una relativa variación en la cantidad de los componentes. No conviene olvidar que la leche de mujer no tiene una composición constante a lo largo de la lactancia. La disponibilidad de algunos minerales como calcio, hierro y cinc suele estar aumentada en la leche materna. En determinadas circunstancias y países con baja exposición solar, a partir de los cuatro meses puede considerarse la posibilidad de administrar suplementos de vitamina D regularmente. La composición de la leche materna difiere, tanto cuantitativa como cualitativamente, de la de vaca. Así, el contenido proteico y de sales es más elevado en la de vaca, el nivel de lípidos es semejante y la concentración de hidratos de carbono es superior en la leche humana. Por otra parte, existen diferencias en la distribución del nitrógeno proteico y no proteico y en el contenido de lactoalbúmina, caseína y otras proteínas. El nivel de ácido linoleico y de oligosacáridos es superior en la de mujer respecto a la de vaca, así como la concentración de algunas vitaminas (A, E, C y niacina).
Las leches artificiales comercializadas para lactantes a término pueden ser clasificadas en función de la naturaleza y origen de la proteína, diferenciándose fórmulas a base de leche de vaca (con predominio de caseína o suero de leche), a base de concentrados de proteínas (preferentemente de soja) y a base de hidrolizados de proteína. Los niveles máximos y mínimos permitidos de proteínas son diferentes en cada uno de esos tipos. Además han de contener el resto de los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades del lactante y no está permitida la inclusión de almidones, acidificantes, miel ni factores de crecimiento. La cantidad de hierro que contienen permite diferenciar las fórmulas lácteas enriquecidas en este nutriente, cuando contengan una cantidad superior a 1 mg/100 kcal.
Todas suelen presentarse en forma de polvo para disolver en agua (normalmente al 13% y es conveniente que ésta sea hervida previamente) o ya preparadas para su utilización directa en forma líquida. Una sobreconcentación que conlleve una osmolaridad superior a 400 mOsm/l puede provocar deshidratación o sobrecarga renal. Una dilución excesiva puede ocasionar que el lactante gane menos peso. Por eso es conveniente que se individualicen para cada niño las normas de uso de estos productos, tanto para cubrir sus necesidades como para no sobrealimentarlos (con lo que se favorecería la obesidad desde los primeros meses de vida) y conseguir el crecimiento y el desarrollo óptimos. La individualización se traduce en la práctica en que el volumen recomendado para cada niño puede ser diferente al de otros, además de variar con la edad, peso, longitud o talla. Y solamente se puede conseguir observando la respuesta del niño a la alimentación. Existen dos medidas higiénicas que a veces, por suponerlas conocidas, se obvia el comunicarlas a los padres: por un lado, es absolutamente necesario que la persona que prepare la dieta del lactante utilice la medida incluida por la casa comercial en el envase bien rasada y nunca colmarla. Las consecuencias de no prepararlo así son deshidrataciones hipertónicas e incluso acidosis. Otra recomendación es que el agua utilizada ha de estar hervida, pero a la hora de mezclarla con la fórmula la temperatura no debe ser superior a 40 ºC. Si está a temperatura superior cuando cae sobre el polvo se destruirán las vitaminas termolábiles. Además está comprobado que las fórmulas de elevada densidad energética estimulan la sed por sobrecarga de solutos (lo que favorece la pérdida de agua). Habitualmente la madre interpreta la sed como hambre, con lo que tiende a aumentar el aporte alimenticio.
Fórmulas de inicio
Están fabricadas con la finalidad de cubrir las necesidades del lactante por sí solas. Se emplean desde el nacimiento hasta los 4 o 6 meses de edad. En las recomendaciones para la composición de una leche que va a cubrir las necesidades del recién nacido hasta el cuarto mes se ha pretendido imitar la composición de la leche materna. Pero como las necesidades son distintas para las primeras semanas que para el resto del primer trimestre, se permiten ciertas oscilaciones en su composición. La tabla I incluye las fórmulas infantiles de venta en farmacias.
Fórmulas de continuación
Se emplean a partir de los 4 o 6 meses y no aportan la energía necesaria para cubrir las necesidades de esa edad, ya que su alimentación estará entonces diversificada. Pero se recomienda que el 50% sea aportada por la leche, de la que se necesitan 500 ml diarios.
Fórmulas especiales
Son fórmulas elaboradas especialmente para lactantes y niños pequeños que tienen problemas o limitaciones en los procesos de absorción, digestión o incapacidad para metabolizar determinadas sustancias. Para su elaboración se suele partir de fórmulas normales a partir de las cuales se realizan modificaciones. Las más utilizadas en España son las que se detallan a continuación.
Leches sin lactosa
En ellas se ha sustituido la lactosa por otros hidratos de carbono como dextrinomaltosa, polímeros de glucosa, sacarosa o glucosa. Su indicación fundamental es la alimentación de lactantes con deficiencias congénitas o adquiridas de lactasa o con galactosemia (error en el metabolismo de los hidratos de carbono). Debido al efecto beneficioso de la lactosa sobre la absorción del calcio y del magnesio, es conveniente que su consumo se mantenga de manera transitoria hasta que se recupere la actividad enzimática.
Fórmulas hipoalérgénicas FH(hidrolizados de proteínas)
Sus proteínas se han tratado con calor, hidrólisis enzimáticas y posterior ultrafiltración para eliminar los péptidos de mayor peso molecular, por lo que presentan una notable reducción de la antigenicidad (aunque no hay ausencia total). Estas proteínas predigeridas se absorben más fácilmente en el intestino delgado proximal y no requieren hidrólisis por enzimas pancreáticas. Tienen un sabor muy desagradable como consecuencia de la gran cantidad de aminoácidos sulfatados que contienen. Asimismo, existen fórmulas infantiles a base de aminoácidos sintéticos sin carga antigénica. También su osmolaridad suele ser bastante mayor que las fórmulas convencionales, por lo que es fácil que provoquen diarreas osmóticas. Además, tienen un escaso contenido en residuo, por lo que provoca la disminución en la producción de heces y les confiere un aspecto y olor característico. Sus principales indicaciones son: situaciones en las que está comprometida la absorción, enfermedades digestivas que cursan con malabsorción de grasas y alergia a proteínas de leche de vaca.
Fórmulas hipoantigénicas HA
Existe una hidrólisis parcial de las proteínas del suero de la leche de vaca, y algunas contienen también hidrolizado de caseína. Están indicadas en la prevención y no en el tratamiento de las manifestaciones de alergia y suelen prescribirse a niños con historia familiar comprobada de alergia a las proteínas de la leche de vaca. Aunque su utilización está actualmente en entredicho, las suelen recomendar los pediatras españoles en casos de diarrea prolongada, vómitos y cólicos.
Fórmulas a base de proteínas vegetales
Se utiliza la soja como fuente proteica, aunque ésta debe ser muy refinada sin trazas de rafinosa ni estaquiosa, que pueden causar efectos secundarios. Además no contienen lactosa. Sus principales indicaciones son la necesidad de una dieta libre de lactosa y/o galactosa, la alimentación de lactantes de familias vegetarianas, la diarrea y los eczemas.
Fórmulas antirregurgitación AR
Actualmente son recomendadas por muchos pediatras para la alimentación normal de lactantes sanos. El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso involuntario del contenido gástrico al interior del esófago. Aunque el RGE con complicaciones ha de tratarse de forma farmacológica o con cirugía, el leve (que es al que se denomina regurgitación) encuentra muchas veces solución en terapias posturales o dietéticas. La más extendida es el espesamiento de la leche. Los productos utilizados como espesantes son principalmente la harina de semilla de algarrobo y el almidón precocido. La polémica que suscitan estas fórmulas se debe a que son utilizadas sustituyendo a las de inicio y continuación incluso en casos de regurgitación que entra dentro de la fisiología normal del lactante.
Fórmulas para recién nacidos con bajo peso (prematuros)
Estos lactantes tienen una reserva escasa de nutrientes, requerimientos elevados de energía, agua y elementos nutricionales, así como serias deficiencias en los sistemas relacionados con absorción, digestión, metabolismo y excreción de nutrientes.
Fórmulas para errores metabólicos
Se llama enfermedad metabólica a aquella debida al defecto en la función de una determinada reacción enzimática. Puede deberse a varias causas:
Defecto en la estructura proteica del enzima.
Defecto en el coenzima, defecto de un activador.
Exceso de un inhibidor.
Los principales cuadros clínicos de estas enfermedades son:
Enfermedades de los hidratos de carbono: galactosa, fructosa y glucogenosis.
Enfermedades del metabolismo de los aminoácidos esenciales: fenilalanina, aminoácidos ramificados, lisina, metionina, treonina, triptófano.
Enfermedades del metabolismo de los aminoácidos no esenciales: tirosina.
Enfermedades del ciclo de la urea: N-acetil glutamato sintetasa, carbamil fosfato sintetasa, ornitín transcarbamilasa, citrulinemia, arginosuccínico aciduria, arginemia.
Enfermedades del metabolismo de las grasas: hiperlipoproteinemia y alteraciones en la betaoxidación de ácidos.
En todas estas enfermedades la única terapéutica utilizable es el tratamiento dietético eliminando completamente las sustancias que presentan problemas de metabolización.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Catálogo de parafarmacia 2002. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2002.
Guía farmacéutica de lactancia infantil. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 1996.
Hernández, M. Alimentación infantil. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1993.