Los autores de este artículo revisan el mecanismo biológico de la fiebre y su papel en la enfermedad y analizan de forma crítica el uso de antitérmicos en la población pediátrica, que a su juicio, en ocasiones, se convierte en abuso, derivado de una cada vez más extendida «fiebrefobia».
La fiebre se define como una elevación anormal de la temperatura corporal por encima de 38 ºC. Entre 37 y 37,5 ºC se habla de febrícula y ante una temperatura superior a 40 ºC, de hipertermia. En los tres casos se manejan valores de temperatura axilar.
Temperatura corporal media
La temperatura media en el ser humano, definida por la de la sangre y el hipotálamo, se encuentra alrededor de 37 ºC y varía constantemente siguiendo un ritmo circadiano. Así, a última hora de la tarde, puede ascender hasta 1 ºC y a primeras horas de la mañana, estar un grado más baja (la diferencia entre estos límites suele ser de 0,6 ºC), con independencia de los períodos de sueño y vigilia.
Cómo se produce la fiebre
La fiebre se produce por la interacción de una serie de sustancias llamadas pirógenos, que pueden ser de dos clases: exógenos o endógenos.
Los exógenos provienen del exterior del huésped y pueden ser bacterias, virus, hongos, complejos antígeno-anticuerpo y fármacos. De éstos, los mejor estudiados son las endotoxinas de los bacilos gramnegativos (polisacáridos de gran peso molecular), las enterotoxinas del Staphylococcus y las exotoxinas de las bacterias grampositivas (polipéptidos de menor peso molecular).
Los endógenos son polipéptidos de bajo peso molecular producidos por nuestro propio organismo en respuesta a la acción de los pirógenos exógenos. Hasta la actualidad estos son algunos de los que se conocen: interleucinas IL-1 beta e IL-1 alfa; IL-6, IL-8; innterferón-g, macrophage-inflammatory protein-1...
Mecanismo biológico de producción de la fiebre
Los pirógenos exógenos, como los virus, bacterias, complejos antígeno-anticuerpo o fármacos, son atrapados y fagocitados por los macrófagos y esto estimula la producción de un pirógeno endógeno que es la IL-1. Este pirógeno posee dos funciones: la primera es estimular la producción de células T y la segunda, iniciar la producción de pros-taglandinas en el nivel del núcleo preóptico anterior hipotalámico que afectan al centro termorregulador, aumentando su sensibilidad o punto de ajuste.
No sólo los macrófagos son capaces de fabricar pirógeno endógeno, también lo fabrican los neutrófilos y eosinófilos, pero nunca los linfocitos.
La interleucina-1 actúa sobre el ácido araquidónico, y por acción de la ciclooxigenasa encefálica, se produce prostaglandina E2, que eleva el dintel del punto de ajuste del centro termorregulador, enviando estas señales a la corteza cerebral para que el organismo produzca más calor, lo que se consigue por medio de una vasoconstricción periférica y de factores de tipo ambiental, como colocarse en ambientes más calurosos o abrigarse. Como consecuencia de una situación de hipotermia relativa aparecen: malestar general, escalofríos, piloerección y contracciones musculares. Una vez elevada la temperatura hasta el nivel del centro regulador cesa este tipo de reacciones y el paciente se encuentra mejor. Cuando el punto de equilibrio del centro termorregulador vuelve a bajar a los límites normales, como consecuencia de haber cesado la acción de los pirógenos exógenos, se inician los mecanismos de la pérdida de calor a través de la vasodilatación periférica, sudoración profusa y cambio de la conducta del enfermo buscando sitios más fríos y desabrigándose.
Regulación de la temperatura
La temperatura está regulada por múltiples procesos, tanto fisiológicos como ambientales. El mecanismo para obtener el nivel adecuado de temperatura se basa en un arco reflejo a través del cual se recogen unos cambios sensitivos y se obtiene una respuesta efectora homeostática. Estas sensaciones se perciben gracias a la existencia de unos terminales o sensores térmicos (neuronas) que están localizados en la superficie y en el interior del organismo. La integración de toda esta información se realiza en el centro regulador, que reside fundamentalmente en el hipotálamo. La respuesta efectora envía señales al córtex cerebral y a través de él se inician cambios en el flujo sanguíneo (vasoconstricción o vasodilatación): sudoración, temblor y numerosas respuestas ambientales con las cuales regulamos la pérdida o retención de calor.
Papel de la fiebre en la enfermedad
La fiebre desencadena una serie de cambios en el organismo. Por cada grado de aumento de la temperatura, se eleva un 10% el metabolismo basal y con ello el organismo se vuelva más reactivo, sobre todo bioquímicamente, causando un aumento de la inmunidad tanto específica como inespecífica y esto representa un gasto considerable de energía.
La fiebre también tiene un efecto beneficioso derivado de la síntesis de reactantes-proteínas de fase aguda, que son unos buenos antioxidantes, reduciendo el daño atribuible a los radicales libres.
Además, la fiebre aumenta la capacidad de respuesta antiinfecciosa del organismo favoreciendo:
- La migración de los neutrófilos.
- El aumento de la producción de sustancias antibacterianas por parte de los neutrófilos (aniones superóxidos).
- El aumento de la producción de interferón.
- El aumento de la actividad antiviral del interferón.
- El aumento de la proliferación de linfocitos T.
- La disminución del crecimiento de microorganismos al disminuir las concentraciones plasmáticas de hierro.
Otro posible efecto protector de la fiebre se haría efectivo a través del restablecimiento de las alteraciones de las membranas celulares producidas por la infección. La superficie celular mantiene su funcionalismo y propiedades homeostáticas gracias a la composición de los lípidos de la membrana y a su temperatura. La infección provoca una degradación de los fosfolípidos de la membrana, por las fosfolipasas liberadas, con producción de ácido araquidónico, que a su vez se transformará en eicosaenoides y factores activadores de plaquetas, imprescindibles para el control del proceso inflamatorio. Esto conlleva un cambio en las propiedades termodinámicas de las membranas (temperatura de la fase interlipídica, viscosidad y fluidez) hacia altas temperaturas. Así pues, un aumento de la temperatura corporal podría compensar estas alteraciones y restablecer las condiciones esenciales para la señal que dé lugar a la transducción intracelular, expresión de receptores de membrana y control de los procesos metabólicos capaces de mantener la homeostasis.
La fiebre es un síntoma, no una enfermedad; forma parte del mecanismo de defensa del organismo y tiene efectos beneficiosos para combatir la infección causante
Uso de antitérmicos
Como hemos visto, la fiebre tiene efectos beneficiosos, por tanto, no siempre hemos de bajar la temperatura. La fiebre disminuye la viabilidad de algunos microorganismos a través del aumento de la inmunidad tanto específica como inespecífica y restableciendo también las alteraciones producidas en las membranas. Asimismo, la vasodilatación secundaria aumenta el riego sanguíneo con el consiguiente aporte de defensas, no sólo a los tejidos afectos sino al resto del cuerpo. Por ello, remarcamos el efecto beneficioso de la fiebre. El problema viene cuando secundariamente a la fiebre el niño se encuentra mal: taquicardia, sudoración, irritabilidad, falta de apetito... Es entonces cuando sí que está indicada la prescripción de un antitérmico. Por tanto, las razones para bajar la fiebre incluyen mejorar el estado general del niño para que coma, se hidrate, duerma mejor y pueda ser evaluado clínicamente. También se recomienda tratar la fiebre a los niños que tienen el antecedente de convulsiones febriles. El 30% de la población infantil la ha presentado en alguna ocasión. En dichos niños sí que se recomienda un control más exhaustivo por el mayor riesgo de volver a convulsionar, aunque varios estudios controlados y aleatorizados demuestran que los antitérmicos no pueden evitar un episodio de convulsión febril, aunque sí consiguen disminuir la ansiedad de los padres.
En resumen, se prescriben antitérmicos cuando el paciente tiene fiebre y se encuentra mal; cuando tiene antecedentes de convulsión febril y cuando presenta fiebre alta, por el mayor riesgo de afectación del estado general.
Es importante educar a los padres, informarles sobre los efectos positivos de la fiebre y frenar esa ansiedad, muchas veces irracional, que causa en ellos. La llamada fobia a la fiebre que Barton Schmitt describió en 1980 genera un uso excesivo de antitérmicos, la alternancia frecuente entre ellos y el potencial riesgo de sobredosis y efectos secundarios.
Tipos de antitérmicos más usados en pediatría
El tratamiento de la fiebre es un problema al que el pediatra se enfrenta diariamente. Los profesionales prescriben usualmente agentes antipiréticos asociados con medios no farmacológicos para el control de la fiebre. Sin embargo, no parece haber un consenso respecto a cuál es el tratamiento más seguro y efectivo.
Desde que a finales de la década de los 70 el ácido acetilsalicílico dejó de utilizarse en pediatría por su asociación con el síndrome de Reye, el paracetamol pasó a ser el antitérmico de elección. Pocos años después, el ibuprofeno, derivado del ácido propiónico, se sumó como opción para el tratamiento de la fiebre en los niños.
Paracetamol
El paracetamol presenta alta eficacia y bajos efectos adversos. Logra la máxima reducción de la temperatura a las dos horas de la ingesta aproximadamente. La dosis recomendada es 12-15 mg/kg cada 6 h. Se presenta para niños en forma líquida con sabores dulces. También disponemos de una presentación para administración rectal. Los efectos tóxicos suelen deberse al uso de dosis excesivas. Por ello es importante recalcar que no debe administrarse simultáneamente por vía oral y rectal. A dosis supraterapéuticas puede causar insuficiencia hepática.
Ibuprofeno
Logra el pico de máxima reducción de temperatura en las tres horas posteriores a la ingesta. La dosis recomendada es de 5-10 mg/kg cada 6 h.
A diferencia del paracetamol, además de ser analgésico y antipirético, es también antiinflamatorio. Como efecto secundario, aunque raro, puede citarse la aparición de trastornos disgestivos (vómitos). También disponemos de este medicamento en forma líquida y a diferentes concentraciones.
No está comprobada la seguridad clínica del ibuprofeno antes de los 6 meses de edad.
Ambas drogas han demostrado su efectividad y un perfil razonable de seguridad si se utilizan adecuadamente por separado, pero ¿es útil y seguro utilizarlos juntos, ya sea en forma simultánea o alternada? Algunos estudios han demostrado que cerca del 50% de los padres o cuidadores medican a sus niños con ambos antipiréticos en forma alternante, en algunos casos incluso con dosis imprecisas. Un artículo publicado en el año 2000 en Pediatrics pone de manifiesto que el 50% de los pediatras recomienda la terapia alternativa. Hasta la publicación de los estudios precedentes en Arch Dis Chile y Arch Pediatr and Adoslesc Med, no había ningún estudio que demostrara mayor efectividad con el uso de antitérmicos combinados o alternados. En el primer estudio inglés en el que participaron 123 niños se halló una diferencia estadísticamente significativa pero de sólo de 0,35 ºC entre los que recibían tratamiento combinado y los que sólo recibían paracetamol y de 0,25 ºC entre los que recibían tratamiento combinado y los que sólo recibían ibuprofeno, a la hora. Los investigadores definieron como diferencia clínicamente útil 1 ºC, por lo que esta diferencia, si bien estadísticamente significativa, no parece ser clínicamente importante.
El segundo estudio israelí, en el que participaron 464 niños, los investigadores encontraron una diferencia de 0,8-1,1 ºC durante los tres días que duró el estudio, entre el grupo que alternaba antipiréticos y los de monoterapia. Su conclusión es que alternar antipiréticos es más efectivo que la monoterapia para reducir la fiebre en los niños.
Está descrito que para mejorar el estado general del niño, motivo por el que se suelen prescribir antitérmicos, es necesario un descenso de aproximadamente 1 ºC, diferencia que no encontramos entre administrar alternando o con monoterapia.
Por otro lado, está el aspecto de seguridad. Si bien tanto el paracetamol como el ibuprofeno son seguros a dosis adecuadas, cuando aparecen los efectos secundarios es por sobredosificación. El alternar es más complicado y aumenta el riesgo de efectos adversos al exponer al niño a una sobredosis.
Un artículo publicado en Clinical Pediatrics en 2007 muestra que los padres alternan en un amplio rango de intervalo de horario, a veces de sólo 2 horas, aumentando así el riesgo de toxicidad. Los errores de dosificación son frecuentes por las múltiples presentaciones a diferentes concentraciones y diferentes dosis entre tipos de antitérmicos.
Está descrita la asociación de insuficiencia renal aguda con el uso de ibuprofeno en niños deshidratados, y la combinación de ambos fármacos podría teóricamente provocar necrosis tubular aguda, si consideramos que el ibuprofeno inhibe la producción de glutatión renal, el cual detoxifica y previene la acumulación del metabolito hepato y nefrotóxico del paracetamol.
Ambos, pero sobre todo el ibuprofeno, suman la vasoconstricción renal por su acción antiprostaglandínica. Un artículo publicado en Arch Dis Child en 2007 sugiere que las alteraciones de la función renal en niños que toman medicación combinada son más frecuentes de lo que se cree, sobre todo en niños deshidratados. De todas maneras, faltan estudios científicos que lo confirmen.
Se prescriben antitérmicos cuando el paciente tiene fiebre y se encuentra mal; cuando tiene antecedentes de convulsión febril y cuando presenta fiebre alta
Conclusiones
A tenor de lo expuesto, cabe formular las siguientes conclusiones:
- La fiebre es un síntoma, no una enfermedad; forma parte del mecanismo de defensa del organismo y tiene efectos beneficiosos para combatir la infección causante.
- La fiebre carece de valor pronóstico en sí; éste depende de la causa del aumento de la temperatura y es más orientativo el estado general del niño que el grado de temperatura que presenta.
- Se recomienda la administración de antipiréticos cuando hay afectación del estado general. El ibuprofeno y el paracetamol son los más utilizados, eficaces y seguros.
- Si el niño se encuentra bien, no es necesaria la medicación antitérmica.
- La educación de los padres es fundamental para un buen manejo de la fiebre en el niño, tanto para reducir la medicación en niños afebriles como para prevenir potenciales sobredosis. Se debe instruir a los padres para que utilicen la mínima medicación posible.
- El uso de distintos fármacos aumenta el riesgo de sobredosis y de efectos adversos, así como mayores costos y el riesgo de incrementar la fobia a la fiebre.
- Salvo en situaciones especiales, no debería recomendarse alternar antipiréticos para el tratamiento de la fiebre en el niño.
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Bibliografía general
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