Tratamiento
En este artículo se analiza la etiología, la clínica, las bases del diagnóstico y el tratamiento de la dishidrosis, una afección dermatológica con una sintomatología molesta para el paciente, que a menudo puede consultar al farmacéutico sobre productos para mejorar su calidad de vida, independientemente de la estrategia farmacoterapéutica que le haya indicado el dermatólogo, a cuyo buen cumplimiento también es posible contribuir eficazmente desde la oficina de farmacia.
El eccema dishidrótico o dishidrosis, también llamado ponfólix, se encuentra englobado dentro del grupo de los eccemas vesiculosos palmoplantares. Desde el punto de vista histórico, la primera descripción de este proceso fue realizada por Fox en 1873, pero fue Hutchinson, en 1876, quien acuñó el término queiroponfólix, de las palabras griegas que significan mano y burbuja.
Etiología
El ponfólix presenta un claro predominio estacional en los meses de primavera y verano, más calurosos, por lo que durante mucho tiempo se supuso que estaba relacionado con un trastorno de la sudoración (de ahí el término dishidrosis). Hoy en día esta hipótesis se ha desacreditado, ya que se ha demostrado que se trata de una dermatitis espongiótica cuya expresión clínica está modificada por el gran espesor del estrato córneo de la piel palmar y plantar, que reduce las posibilidades de rotura de las vesículas, que no están relacionadas con las glándulas sudoríparas ecrinas.
La etiología del proceso no está completamente aclarada y se acepta que se trata de un proceso idiopático o constitucional (eccema endógeno) que afecta por igual a ambos sexos. Se han descrito diversos factores que ocasionan una alteración en las funciones protectoras e immunológicas de la piel, entre los que destacan casos relacionados con la dermatitis atópica, caracterizada por una elevada prevalencia de dishidrosis. También se ha relacionado con la dermatitis de contacto alérgica a sustancias como perfumes, medicamentos o el níquel.
Otros factores descritos como productores de una reacción del tipo ponfólix son las infecciones bacterianas o micóticas a distancia, que dan lugar a un tipo de reacciones «-ide», caracterizadas por su morfología vesiculosoeccematosa, que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de las manos y la región palmar (fig. 1). El cultivo de estas lesiones es negativo.
Se consideran «reacciones simpáticas a distancia» (aparición de lesiones inflamatorias en zonas de piel con estructura semejante a la del foco infeccioso) y se producen principalmente en tiñas de los pies, con gran componente inflamatorio. También se ha propuesto el estrés emocional como desencadenante de brotes de eccema dishidrótico. Recientemente Man et al han descrito otro posible factor precipitante al comunicar 5 casos de ponfólix desencadenados por la luz solar.
Histopatología
El estudio histopatológico del ponfólix se caracteriza por la presencia de espongiosis en la zona inferior de la capa de Malpighio, con formación de vesículas por confluencia que desplazan los acrosiringios. Además en la dermis se puede ver un infiltrado linfocitario superficial y perivascular. La forma hiperqueratósica muestra una dermatitis espongiótica crónica con hiperplasia psoriasiforme de la epidermis que, a diferencia de la psoriasis, no muestra una elongación tan regular de las crestas papilares. Hay una ortoqueratosis compacta y, en ocasiones, pueden encontrarse pequeños focos de paraqueratosis. En este caso, el infiltrado inflamatorio es moderadamente intenso, con afección de la dermis papilar y perivascular.
Diagnóstico
Ante un cuadro de ponfólix palmar (fig. 2), el dermatólogo examinará los pies en busca de una infección fúngica que puede ser su origen. Si encuentra vesículas en los pies se realizará un cultivo micológico. Si éste es positivo, se realizará tratamiento con un antifúngico oral. Asimismo, una vez se ha resuelto el proceso, puede ser conveniente realizar pruebas epicutáneas para descartar que el paciente esté sensibilizado a algún alérgeno (por ejemplo, gomas o componentes del calzado, adhesivos, níquel, cromo, etc.) que pueda estar precipitando o exacerbando el eccema. En pacientes con una sensibilización intensa al níquel se ha descrito que la exposición oral al níquel disuelto en el agua o contenido en los alimentos es capaz de inducir cuadros de eccema generalizado o «sarna del níquel», al igual que brotes recidivantes de ponfólix; en estos raros casos puede ser útil la evitación mediante dietas de exclusión.
Se diferencia de otras dermatosis que cursan con lesiones vesiculosas en las manos y los pies como la tiña vesiculosa, tanto de palmas como de plantas, porque en ésta la lesión es circular, más localizada y presenta un borde activo; de la dermatitis alérgica de contacto, porque ésta muestra, en general, eritema y tiene una relación temporal directa con el alérgeno, mejorando claramente cuando se evita (el de las manos suele estar relacionado con un alérgeno presente en el entorno de trabajo y el de los pies, con alguno presente en los componentes del calzado). Cuando en el interior hay pústulas, es muy difícil diferenciar el pónfolix de las diversas pustulosis palmoplantares (un ejemplo sería la pustulosis de Barber). En las formas hiperqueratósicas hay que diferenciarlo de la psoriasis.
Tratamiento
Para el manejo de los brotes agudos se recomienda la aplicación de fomentos de solución de Burow o permanganato potásico, que tienen un efecto antiséptico y secante sobre las vesículas. Los antibióticos orales como la amoxicilina o la eritromicina también pueden ser útiles, ya que la sobreinfección es frecuente. Los corticoides tópicos no son especialmente efectivos en los brotes agudos, a diferencia de los corticoides orales como la prednisona a dosis de 30 mg/día, con pauta decreciente de 5 mg cada 4 días, que en muchos casos graves representa el tratamiento de elección, salvo contraindicaciones,.
En los casos subagudos o crónicos están indicados los corticoides tópicos potentes, ya que ayudan a mejorar la descamación y a resolver la irritación. En cambio, los corticoides de potencia débil son poco efectivos; el espesor de la capa córnea de la región volar dificulta la penetración de prácticamente cualquier compuesto tópico. Los emolientes también son útiles cuando existen sequedad y fisuración. La administración de antihistaminicos orales (sedantes) ayuda a calmar el prurito.
En algunos casos seleccionados puede ser útil la aplicación de PUVA. Este tratamiento consiste en la administración de una medicación por vía oral o tópica (psoralenos) antes de la exposición a ultravioleta A. Este tratamiento puede requerir varias semanas para controlar la enfermedad. En casos graves con brotes intensos y continuos se han descrito éxitos terapéuticos con otros fármacos sistémicos como la ciclosporina, el metotrexato, el micofenolato de mofetilo y los retinoides.
También se están obteniendo buenos resultados con la aplicación de los inhibidores tópicos de la calcineurina como son el tacrolimus y el pimecrolimus. Asimismo, recientemente se ha informado sobre un caso de ponfólix recalcitrante tratado exitosamente con etanercept, un agente biológico que bloquea el TNF alfa y que en dermatología se utiliza para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Otra pauta terapéutica con resultados prometedores es la inyección intradérmica de toxina botulínica. *
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