ÍNDICE DE CONTENIDOS
*Diagnóstico diferencial
*Etiología
*Protocolo de tratamiento en la oficina de farmacia
*Recursos necesarios
*Datos que es preciso conocer
*Algoritmo para la toma de decisiones
*Plan terapéutico
*Tratamiento no farmacológico
*Tratamiento farmacológico
*Selección del tratamiento
*Consultas frecuentes en la oficina de farmacia
*Bibliografía general
En este protocolo se abordan tres patologías menores de etiología diferente, cuya característica común es la distensión abdominal:
La aerofagia, que consiste en la deglución espasmódica de aire y posterior eructo, con la intención de aliviar la sensación de hinchazón o distensión abdominal.
La flatulencia, que es la distensión del estómago o del intestino por aire o gases.
El meteorismo, que consiste en la eliminación de gases por el ano mediante ventosidades para disminuir la distensión abdominal que dichos gases producen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La flatulencia y el meteorismo dejan de ser fisiológicos cuando se asocian a hinchazón y/o dolor abdominal. No siempre los pacientes con molestias tienen una mayor cantidad de gas en el intestino. Muchas veces lo que sucede es que producen y expulsan el gas con rapidez.
Esta alteración en la motilidad intestinal no deja tiempo para que se absorban los gases que se acumulan en el intestino, de modo que éstos producen una distensión en las paredes de la cavidad intestinal, ocasionando dolor.
En un gran porcentaje de los casos estas molestias se deben a una ingestión demasiado rápida de los alimentos, al estrés nervioso que altera la motilidad intestinal (por lo que no se hace una correcta digestión) o al consumo de alimentos flatulentos.
No obstante, si la propensión a tener gases es continua, será necesario un examen médico exhaustivo para descartar parasitosis intestinales, intolerancia a la lactosa, síndrome de malabsorción --especialmente de hidratos de carbono y grasas-- u otras enfermedades.
ETIOLOGÍA
En condiciones normales el volumen de gas intestinal se estima en 200 ml, sin variaciones en ayunas respecto a los períodos posprandiales, ni tampoco, y este hecho es muy relevante, entre pacientes con meteorismo y controles sanos.
Este gas en su mayor parte está compuesto por N2, H2, CO2 y CH4 (metano), en proporciones considerablemente variables; tanto inter como intrapersonales ( en función de la edad, dieta, etc.). También hay una pequeña proporción de sulfhídrico, amoníaco, mercaptán y algunas aminas volátiles, resultado de la fermentación bacteriana, que son responsables del mal olor.
El gas intestinal procede de tres fuentes básicas:
Deglución del aire atmosférico (aerofagia)
Con cada deglución de alimentos o de saliva se introducen varios mililitros de aire en la cavidad gástrica; una parte se expulsa al exterior por la boca en forma de eructos y otra por el ano, una vez atravesado el intestino. El aumento en la deglución de aire puede deberse a varias causas: al consumo de alimentos con elevado contenido gaseoso (tabla I) o de bebidas carbónicas, al aumento de la producción de saliva por masticar chicle o caramelos, por alteraciones dentales u otorrrinolaringológicas, estados de ansiedad, depresión u otros.
Producción intestinal
Son gases de distinta procedencia, proceden de la neutralización del ácido clorhídrico gástrico por el CO3H salivar, pancreático y biliar, como es el caso del CO2; de la fermentación bacteriana de polisacáridos con producción de H2 y metano, que en condiciones normales y en su mayor parte se difundirán a la sangre y se eliminarán por el aire espirado y el N2 que pasa de la sangre al colon por difusión para ser eliminado.
Difusión a partir de la sangre
Sólo tiene cierta importancia en grandes alturas (escaladores, astronautas).
Este gas intestinal tiene varias formas de presentación:
Eructo. Consiste en la expulsión del aire esofágico o gástrico por la boca, debido a la relajación del esfínter esofágico inferior. El eructo involuntario es normal en el período posprandial y es favorecido por determinados alimentos (café, chocolate, grasas) y por la distensión del cuerpo gástrico.
Síndrome de la burbuja gástrica. Se caracteriza porque el paciente tiene sensación súbita de plenitud posprandial e hinchazón, que se produce por la acumulación de aire. A veces puede aparecer dolor en el hipocondrio izquierdo que en algunos casos se irradia al hombro y el cuello asemejándose a una dolencia coronaria.
Meteorismo, distensión y dolor abdominal. No suele asociarse a un aumento de la cantidad de gas intestinal, sino a una mayor sensibilidad a la distensión intestinal.
Flatulencia. Consiste en la emisión reiterada de gases por vía rectal debido a una excesiva producción, que depende a su vez de la cantidad de hidratos de carbono no absorbibles que llega al colon.
En resumen, se puede decir que para que se produzca aerofagia debe existir una deglución excesiva de saliva y, por tanto, de aire, que puede deberse al estrés, la ansiedad, una desviación del tabique nasal, una obstrucción nasal (rinitis, congestión, etc.) o hábitos como fumar y mascar chicle.
La presencia de gases empeora el dolor en ciertas enfermedades (hernia de hiato, ulcus péptico, colecistopatías o colon irritable). Puede tener su origen en malos hábitos higiénicos como comer demasiado deprisa (taquifagia), y en el consumo de bebidas gaseosas o alimentos flatulentos.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN LA OFICINA DE FARMACIA
Este protocolo va orientado a identificar los casos y también a seleccionar aquellos en los que, a pesar de tratarse de un problema de aerofagia, el farmacéutico podría recomendar un tratamiento en tanto el paciente acude al médico.
En ningún caso pretende ser un conjunto de normas de actuación que deban ser imperativamente aplicadas en la farmacia, sino que proporciona una base flexible sobre la cual el farmacéutico pueda adoptar, en función de las características del paciente, de la oficina de farmacia y del propio profesional, su forma de actuación.
Es conveniente que el protocolo sea consensuado con el resto de los miembros del equipo sanitario de la zona en la que se encuentra la oficina de farmacia. Obviamente necesitará ser revisado en un futuro, por lo que se recomienda diseñar un registro en función de cada farmacia para su aplicación.
Recursos necesarios
Los recursos necesarios para llevar a cabo el protocolo son:
Una farmacia bien organizada que disponga de tratamientos recomendados para la aerofagia y de un ambiente favorable para la comunicación farmacéutico-paciente.
Un farmacéutico con buena formación, capaz de realizar una correcta identificación de los síntomas, una valoración del trastorno y capaz de reconocer las causas de remisión al médico.
Un sistema de registro adecuado a las características de cada farmacia.
Datos que es preciso conocer
Los datos necesarios para aplicar el protocolo comprenden una entrevista en la que se debe recabar la información precisa para decidir la remisión al médico o la posibilidad de recomendar un tratamiento.
Las siguientes preguntas pueden ayudar al farmacéutico a identificar la causa que provoca la aerofagia y decidir, por tanto, si es necesario remitir al paciente al médico:
¿Quién es el paciente?
¿Tiene antecedentes familiares?
¿Existe un diagnóstico previo de aerofagia?
¿Cómo aparecieron los síntomas y cuál es su progresión, duración e intensidad?
¿Los síntomas presentan carácter estacional o son diarios?
¿Toma algún medicamento?
¿Qué tipo de dieta sigue habitualmente?
¿Presenta algún defecto físico que interfiera en la respiración y deglución normales, como desviaciones del tabique nasal, obstrucción de nariz por adenoides o rinitis, defectos en la dentadura, dentadura postiza mal colocada que aumenta la proporción de aire ingerido, etcétera?
Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer los siguientes detalles:
En caso de ser mujer: ¿está embarazada o es madre lactante?
¿Presenta algún tipo de alergia?
¿Es diabético?
¿Ha sufrido algún cuadro de ansiedad?
¿Consume algún tipo de droga o medicamento tóxico o estimulante?
¿Ha tomado algún medicamento para tratar esta patología? ¿Durante cuánto tiempo?
¿Le sucede con algún alimento en concreto (para descartar posibles intolerancias o síndromes de malabsorción)?
¿Incluye alimentos flatulentos en su dieta? (La tabla I presenta una relación.)
¿Es propenso a padecer diarrea o estreñimiento?
Algoritmo para la toma de decisiones
Una vez el farmacéutico conoce el caso del paciente, puede aplicar el algoritmo de decisión que aparece en las páginas de apertura de este artículo.
PLAN TERAPÉUTICO
En la mayoría de los casos el farmacéutico puede recomendar al paciente un tratamiento sintomático que le ayude a mitigar los molestos síntomas con que cursa la enfermedad.
El concepto de tratamiento no se refiere únicamente a un tratamiento farmacológico, sino también a otras medidas higienicodietéticas encaminadas a mejorar los síntomas. Además, nunca se debe iniciar el tratamiento farmacológico sin advertir al paciente de la importancia de evitar aquellos agentes que causan sus molestias, una vez identificados.
Tratamiento no farmacológico
Debido a que estos trastornos son generalmente producidos por unos hábitos dietéticos erróneos a menudo basta con hacer una serie de cambios en dichos hábitos para aliviar el problema. Es importante que el farmacéutico aconseje al paciente sobre las pautas a seguir para corregir los hábitos perjudiciales.
Las recomendaciones serían:
No comer demasiado ni demasiado deprisa.
No comer bajo presión emocional.
No hablar ni reírse al comer.
No beber directamente de latas ni botellas.
Evitar alimentos flatulentos (tabla I). Si fuera necesario incrementar la ingesta de fibra, deberá hacerse de forma gradual para facilitar su asimilación. En el caso de que ya consuma una gran cantidad y ésta le produzca flatulencia, puede recomendarse una disminución brusca para ir reintroduciéndola paulatinamente.
No fumar ni mascar chicle.
No acostarse después de comer. Es mejor dejar un tiempo para hacer la digestión e incluso pasear un poco.
Prestar atención a defectos físicos que interfieran en la respiración y deglución normales, como pueden ser desviaciones del tabique nasal, obstrucción de la nariz, adenoides o rinitis, defectos en la dentadura postiza, dentaduras postizas mal colocadas, etcétera.
Tratar los estados de ansiedad que en ocasiones pueden provocar una respiración entrecortada y suspiros.
Es conveniente dar estas recomendaciones al paciente por escrito e incluso añadir una pauta de alimentos recomendables o desaconsejados (tabla II).
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico deberá ser lo más corto posible. Generalmente se prolongará hasta resolver la sintomatología.
En el arsenal terapéutico para tratar estas patologías contamos con: siliconas (dimeticona y simeticona), carbón activado o carbón adsorbente (las tablas III y IV recogen los medicamentos formulados a base de dichos principios activos que figuran en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos).
Siliconas
Disminuyen la elasticidad de las burbujas de aire cubiertas de moco, favoreciendo su coalescencia y rotura. Al no absorberse en el tracto gastrointestinal, generalmente se admite su uso en embarazadas y madres lactantes, así como en niños. Sus efectos adversos son leves y transitorios; el más característico (menos de un 1%) es el estreñimiento.
Si se emplean formulaciones de siliconas asociadas a algún antiácido pueden producir interacciones con diversos fármacos, por lo que el farmacéutico deberá tener en cuenta dicha asociación.
Se recomienda tomar las siliconas después de las comidas.
Adsorbentes
En este apartado figura el carbón activado o carbón adsorbente. Actúa inactivando toxinas y microorganismos en el tracto digestivo, mediante un proceso físico de adsorción de micropartículas. Las cápsulas deben tragarse con agua (no se debe utilizar otra bebida), dos horas ante de las comidas.
El carbón adsorbente no se absorbe ni metaboliza, atraviesa el tracto gastrointestinal hasta eliminarse por las heces. Por este motivo su uso está aceptado tanto en embarazadas como en madres lactantes. No se recomienda su utilización en niños menores de tres años ya que puede interferir en la absorción de algunos nutrientes. Tampoco se recomienda su utilización durante tiempo prolongado por el mismo motivo.
Puede provocar coloración negra de las heces, por lo que hay que advertir al paciente de este hecho. También conviene advertirle de que puede disminuir la absorción determinados medicamentos y alimentos, por lo que deberá dejar transcurrir dos horas entre la administración del carbón adsorbente y estos medicamentos o alimentos.
Bebidas como café, vino o té, y los helados o sorbetes pueden reducir la acción del carbón.
Plantas medicinales
Existen en el mercado preparados a base de plantas (matricaria, anís estrellado, anís verde, hinojo, comino, manzanilla y menta poleo) en forma de infusión, comprimidos o aceites esenciales, cuyos principios activos tienen acción carminativa (relajan el esfínter esofágico anterior facilitando de esta manera el eructo posprandial).
En la tabla V se presentan las principales plantas utilizadas, con sus características, indicaciones, posología, mecanismos de acción, etc. Las tablas VI a XII recogen las especialidades fitoterapéuticas formuladas a base de esas plantas que figuran en el Catálogo de Plantas Medicinales del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Tras evaluar al paciente, el farmacéutico dispone de los datos necesarios para proponer el tratamiento adecuado. En el caso de embarazadas y madres lactantes sólo podrá recomendar la utilización de siliconas o carbón adsorbente, ya que no existe absorción intestinal. También se admite el uso de manzanilla en el caso de embarazo o lactancia.
Si se trata de un niño se puede recomendar siliconas. El resto de los medicamentos puede utilizarse con precaución y en caso de no existir alternativas terapéuticas más seguras.
A las personas en tratamiento con otro tipo de medicación se les recomienda no utilizar carbón adsorbente, puesto que puede disminuir la absorción de determinados fármacos. Tampoco se recomienda la administración de manzanilla por el mismo motivo. Pueden emplearse otros tratamientos.
En personas epilépticas se evitará el empleo de anís, tanto estrellado como verde, de comino y comino de prado, así como de hinojo. Pueden emplearse la manzanilla, la menta poleo y también las siliconas. Si toman algún medicamento para tratar la epilepsia, tampoco se recomienda el empleo de carbón adsorbente.
En pacientes asmáticos no se recomienda el empleo de manzanilla, pero sí pueden utilizar cualquiera de los otros tratamientos. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Anónimo. Arkocápsulas. El ABC de las plantas medicinales. Madrid: Arkochim, 2002.
CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2002.
CGCOF. Catálogo de Plantas Medicinales. Madrid: Consejo de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2002.
Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapéutica homeopática (II). Posibilidades en patología crónica. Madrid: Ediciones Boiron, 1995.
Lluciá AM. Flatulencia, aerofagia y meteorismo. Molestias frecuentes. Farmacia Profesional 1999;13(11):66-70.
Mir J. Aerofagia y gases intestinales. Offarm 2002(2):154.