COMUNICACION BREVE
PROTOCOLO PARA LA ELABORACION DE FARMACOS DE RIESGO EN UNIDADES CENTRALIZADAS
Garabito Sánchez, M. J., Residente I de Farmacia Hospitalaria; Santos Rubio, M. D., Residente I de Farmacia Hospitalaria; Santos Ramos, B., Especialista de Farmacia Hospitalaria, Farmacéutico Adjunto; Cremades de Molina, J. M., Especialista de Farmacia Hospitalaria
Servicio de Farmacia. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Correspondencia:
M.a José Garabito Sánchez.
Concepción, 1. 41003 Sevilla.
Fecha de recepción: 24-11-98
Palabras clave:
Citostáticos. Fármacos de riesgo. Mezclas intravenosas. Estabilidad.
Resumen:
Los fármacos de riesgo para los manipuladores deben prepararse de forma centralizada bajo normas de seguridad y de control de calidad, de estabilidad y compatibilidad con envases y fluidos.
El objetivo de este trabajo fue elaborar una tabla de fármacos citostáticos y otros fármacos de riesgo para establecer un rápido control de calidad sobre algunos aspectos de la prescripción y estandarizar cuantos parámetros del proceso de elaboración sean posibles como envase, fluido, condiciones de conservación, vía de administración y volumen de infusión. La búsqueda de datos de la tabla se realizó en fuentes bibliográficas de prestigio de forma jerarquizada para solucionar las frecuentes controversias entre ellas.
Además de los fármacos citostáticos se han incluido tres inmunosupresores, tres fármacos antivirales y dos activos frente a Pneumocystis, considerados fármacos de riesgo en la bibliografía revisada.
Se ha elaborado una columna de observaciones con los datos relevantes a considerar cuando no sea posible llevar a cabo la sistemática fijada.
PROTOCOL FOR PREPARING HIGH-RISK DRUGS IN CENTRALIZED UNITS
Key words:
Antineoplastics. Hazardous drugs. Intravenous admixtures. Stability
Summary:
Hazardous drugs must be handled in an admixtures unit with ferreous enviroment control. Available data on fluid stability and container compatibility must be considered. The aim of this paper was to elaborate a cytotoxic and hazardous drug table in order to establish a fast quality control on some prescription patterns, and to standarized as many elaboration parameters as possible. Container, fluid, conservation conditions, light protection and route, and time of administration, and infusion volume were considered. Data research was made in well assessed bibliography data bases. Sources were classifed in order to give priority when controversial data were found.
Other than citotoxic drugs, three immunosupressants, three antiviral drugs and two anti-Pneumocystis drugs were included. Controversial sources have been often found.
Crossover observational data have been included with relevant information for patients out of normalization criteria.
INTRODUCCIÓN
Los fármacos peligrosos o de riesgo (hazardous drugs) se definen como fármacos que presentan las siguientes características: genotoxicidad, carcinogenicidad, teratogenicidad y otra manifiesta toxicidad en animales de experimentación o en pacientes tratados (1).
Estos fármacos deben prepararse bajo una serie de normas para asegurar un correcto manejo, como, por ejemplo, las publicadas por la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) (l) y la Occupacional Safety and Helth Administration (OSHA) (2). Además se recomienda la preparación de fármacos peligrosos en unidades centralizadas dependientes de los servicios de farmacia.
Actualmente se dispone de datos sobre estabilidad, compatibilidad con fluidos y envases y conservación de fármacos peligrosos en numerosas publicaciones, pero, sin embargo, son escasas las revisiones que intenten un proceso de elaboración más estandarizado que facilite su preparación (3).
El objetivo de este trabajo ha sido elaborar una tabla-guía sobre medicamentos de riesgo que permita:
--Establecer un rápido control de calidad sobre algunos aspectos de la prescripción.
--Estandarizar cuantos parámetros del proceso de elaboración sean posibles.
Selección de los fármacos
Se han incluido en la tabla todos los fármacos citostáticos incluidos en el hospital, así como otros fármacos de riesgo que se manipulaban en el servicio de farmacia en el momento de iniciar el trabajo.
Además se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar nuevos fármacos de riesgo para incluirlos en la tabla (MedLine Pub Med, palabras claves: hazardous substances, cruzada con diferentes fármacos desde 1990 a 1998 y Micromedex) (4).
Selección de datos
Los parámetros definidos para incluir en la tabla fueron los siguientes:
--Envase compatible.
--Fluido compatible.
--Tiempo de estabilidad según la concentración final en la dilución a temperatura ambiente o mantenimiento en nevera.
--Necesidad de protección de la luz.
--Administración: vía, tiempo y volumen de infusión.
Con la intención de normalizar en la medida de lo posible el proceso de elaboración, para cada uno de estos parámetros no se detallaron todas las alternativas posibles, sino que se definió una alternativa de elección, de forma que en la tabla sólo apareciera la opción más ventajosa posible, según los siguientes criterios:
--Fluido de elección: salino fisiológico 0,9%. Se elige glucosado 5% u otros fluidos si existe incompatibilidad o menor estabilidad.
--Envase de elección: multicapa Clearflex®. Se elige vidrio si existe incompatibilidad con polietileno.
--Modalidad de conservación: se elige temperatura ambiente si presenta mayor o igual estabilidad que en nevera.
Otras comprobaciones tales como ajuste de dosis a superficie corporal, ajuste a protocolo, indicación con evidencia científica, etc., no dependen de los datos de la tabla.
Búsqueda de datos
Se consultaron diversas fuentes bibliográficas que se jerarquizaron, de forma que si existía contradicción entre ellas prevaleciera la información que aparece en la fuente de mayor jerarquía. Las fuentes consultadas en orden jerárquico fueron:
--Handbook on Injectable Drugs (5).
--Drug Information (6).
--Micromedex (4).
--Administración de medicamentos (7).
COMENTARIO
Los datos obtenidos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Protocolo de elaboración de fármacos de riesgo | |||||||||||
| Fármaco | Envase | Fluido | Concentración (mg/ml) | Tiempo estabilidad | Administración | Observaciones | |||||
| PL | |||||||||||
| Temperatura ambiente | Nevera | Vía | Tiempo | Volumen (ml) | |||||||
| Actinomicina-D | ClearFlex® | Glucosado | 0,0075, 0,0098 | 24 h (10%) | p.i. | 10-15'' | 50 | Lyovac-Cosmegen®: extranjero. | |||
| Amsacrina | Vidrio | Glucosado | 0,15 0,15 + 2 mEq HCO3 | 48 h | 96 h | p.i. | 60-90'' | 500 | Amsacrina®: extranjero necesita A2-A3. Incompatible SF 0,9%. Incompatible con jeringas plástico. | ||
| Asparraginasa | CleaFlex® | Fisiológico | 200 UI/ml, 4.000 UI/ml | 8 h | p.i. i.m. | 15-60 | 50-250 | Kidrolase®: test hi persens. previo. Extranjero. Erwinase®: extranjero. Necesita A2-A3. No agitación vigorosa. | |||
| Azatioprina | ClearFlex® | Fisiológico | 2 10 | 16 días 14 días | p.i p.c. | 30-60'' | TI hasta 5''-8 h. Incompatible con metil y propil parabenos. | ||||
| Bleomicina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,015 0,045 0,15 3 | 48 h 14 días 30 días 30 días | p.i. p.c i.m. | 15-30'' | 50-250 500 | Incompatible G5%. UI = mg. | |||
| Carboplatino | ClearFlex® | Glucosado | 0,1 0,5, 2 1 | 6 h 24 h 28 días | p.i. p.c. | 15-60'' | 250-500 | Incompatible SF 0,9%. | |||
| Carmustina (BCNU) | Vidrio | Fisiológico | 0,2 | 48 h | Sí | p.i. | 60-120 | 250-500 | |||
| Ciclofosfamida | ClearFlex® | Fisiológico | 2-20
| 28 días | p.i. p.c. i.m. | 15-120 | 50-500 | ||||
| Ciclosporina A | ClearFlex® | Glucosado | 1 2 | 72 h 48 h | p.i. | 2-6 h | Diluir cada ml en 20-100 ml | Incompatible con PVC debido al di- solvente. Cremophor® EL. Agitar antes de usar. | |||
| Cidofovir | ClearFlex® | Fisiológico | 0,21 8-12 | 24 h 24 h | p.i. | 1 h | 100 | ||||
| Cisplatino | ClearFlex® | Fisiológico | 0,05, 0,1, 0,2, 0,3 y 0,5 0,6 0,9 | 24 h 9 días 28 días | 96 horas (> 0,6 precipita) | Sí | p.i. p.c.
| 15''-3 h 6-8 h, 24 h, 5 d | 250-2.000 | Incompatible G5%. La reconstitución de Plastistil® 10 ml da una concentración distinta de Neoplatin®. Plastistil® 10 mg reconstituido tiene una concentración de 1 mg/ml (no guardar en frigorífico). | |
| Citarabina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,5-32 | 8 días | p.i. p.c. i.m. | 60-180'' | 250-1.000 | ||||
| Dacarbacina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02 1,7 | 24 h 24 h | Sí | p.i. | 15-30'' | 100-250 | Color amarillo-rosado indica descomposición. | ||
| Daunorrubicina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,1 0,016 | 28 días | 7 días | Sí | p.i. | 10-15'' 30-45'' | 50 100 | ||
| Docetaxel | ClearFlex® | Fisiológico | 0,3-0,9 Nunca > 0,9 | 8 h | p.i. | 60'' | 250-500 | Concentración > 0,9 mg/ml puede producir hemólisis. | |||
| Doxorrubicina o adriamicina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,01 y 0,02 0,04 0,1 0,5 y 2 1,25 | 24 h 6 días (10%) 14 días 28 días | 7 días | Sí | p.i. p.c. | 15-30'' | 50-100 500 | ||
| Epirrubicina (4''epi doxorrubicina) | ClearFlex® Absorción en plástico a conc. < 0,5 | Fisiológico | 0,04 0,05 0,1 0,2-0,5 | 28 días | 7 días 25 días (6%) 15 días | Sí | p.i. p.c. | 15-30'' | 50-250 500 | Concentración < 0,5 mg/ml PLdurante su administración | |
| Estramustina | ClearFlex® | Glucosado | 2 | 24 h | Sí | p.i. | 15'' | 100-250 | |||
| Estreptozocina | ClearFlex® | Fisiológico | 2 No > 20 | 4 días | p.i. p.c. | 15'' 6 horas | 50 ml | Zanosar®: extranjero. | |||
| Etopósido | ClearFlex® | Fisiológico | 0,1 y 0,2 0,4 (> 0,4 - precipita) 0,6 | 96 h 48 h | 8 h | Sí | p.i. p.c. | > o = 30-60'' | Volumen No agitar. necesario para una conc. < o = a 0,4 | Inspeccionarl as partículas y color | |
| Fludarabina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02, 0,04 1 | 52 h 48 h 16 días | p.i. | 30'' | 100 | Inspeccionar partícu- las y decoloración. | |||
| Fluorouracilo | ClearFlex® | Fisiológico | 0,5-10 1,5 | 28 días 8 semanas | Nunca refrigerar soluc. concent. | Sí | p.i. p.c. | 15''-4 h 24 h | 50-1.000 | No vidrio | |
| Foscarnet | ClearFlex® | Fisiológico | 12 | 35 días | p.i. p.c. | 60-120'' | 250-500 | 12 mg/ml: vía periférica. 24 mg/ml: vía central No administrar inyección rápida. No más de 1 mg/kg/min. | |||
| Ganciclovir | ClearFlex® | Fisiológico | 1-5 | 35 días | p.i. | 60'' | 100 | No > 10 mg/ml. No vía i.v. rápida. Incompatible con a.p.i. que contenga parabenos. | |||
| Gemcitabina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,1-40 | 24 h | No refrigerar (precipita) | p.i. | 30''-4 h | 100-1.000 o más si > 2.500mg/m2 | |||
| Idarrubicina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,01 0,1 | 72 h 4 semanas | Sí | p.i. p.c. | 10-15'' | ||||
| Ifosfamida | ClearFlex® | Fisiológico | 0,6-20 20-80 | 8 días | 6 semanas | Sí | p.i. p.c. | 30''-2 h | 100-500 3.000 | ||
| Irinotecan | ClearFlex® | Glucosado | 0,12-1,1 | 4 días | p.i. | 90'' | 500 | Inspeccionar partículas y decoloración. | |||
| Mecloretamina | ClearFlex® | Glucosado | 0,02 0,036 | 4 h | 6 h | p.i. | 15-30'' | 50-500 | No usar si existe de- coloración o gotitas. | ||
| Melfalán | Vidrio | Fisiológico S. S 3% | 0,04 y 0,4 0,2 0,1 0,2 | 4,5 h 20° C (10%) 3 h 20° C (10%) | 6 h (6%) 48 h
| p.i | 15-20 | No < de 250 Necesario para una concent. < o = a 0,45 | |||
| Metotrexate | ClearFlex® | Fisiológico | 1,25, 12,5 | 105 días | Sí | p.i. p.c. i.m. | 4-20 h | 50-.1000 | Administración intra- tecal: sin conser- vante. i.m.: 50 mg/ml: 8 me- ses TA. | ||
| Mitomicina-C | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02-0,04 0,06-0,12 0,05-0,2 0,6 | 12 h 12 h | No si > 0,5 mg/ml 14 días 24 h | Sí | p.i. | Máx. 12 h | 250-500 | ||
| Mitoxantrona | ClearFlex® | Fisiológico | 0,005 0,02-0,5 | 48 h 7 días (10%) | Precipita | p.i. p.c. | 10-30'' | 50-250 | No vidrio. | ||
| Mitramicina | ClearFlex® | Glucosado | 0,0238 | 24 h (10%) | Sí | p.c. | 4-6 h | 1.000 | En administración rápida * toxicidad. | ||
| Paclitaxel | ClearFlex® | Fisiológico | 0,3 y 1,2 0,1 y 1 0,6 0,9 | 48 h 3 días 26 h 12 h | p.i. p.c. | 3 h 24 h | Necesario para un volumen desde 0,3 a 1,2 mg/ ml | Incompatible con PVC (debido al disolvente Cremophor® EL). Usar filtro de 0,22 µ para admininstra ción. | |||
| Pentamidina | ClearFlex® | Glucosado | 1 2 | 48 h 48 h | p.i. i.m. | > 60'' | 50-250 | Administrar en posi ción supina. Se adsorbe a PVC en pequeña cantidad. | |||
| Pentostatina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,002 0,02 | 48 h | 96 h | p.i. | 20-30'' | 25-50 | |||
| Raltitrexed | ClearFlex® | Fisiológico | 0,002-0,2 | 6 h | Sí | p.i. | 15'' | 50-250 | |||
| Tacrolimus | ClearFlex® | Fisiológico | 0,004-0,02 0,1 | 24 h 48 h (10%) | p.c. | 24 h | Incompatible con PVC debido al disolvente Cremophor® EL. Inspección de par tículas o de coloración. | ||||
| Teniposido | ClearFlex® | Fisiológico | 0,1 y 0,2 0,4, 0,5, 0,6 y 0,7 1 | 24 h 4 días 4 h | No refrigerar | Sí | p.i. | > o = 30-60'' | 100-1.000 | Incompatible con PVC (debido al disolvente Cremophor® EL). Concentraciónes de 0,1 y 0,2 pueden precipitar. No agitar. | |
| Tiotepa | ClearFlex® | Fisiológico | 0,25 1-3 5 | 7 días 24 h | 48 h | Sí | p.i. i.m. | 10-15'' | 50 | ||
| Topotecan | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02 y 0,1 | 48 h | p.i. | 30'' | Necesario para una conc. de 0,025 a 0,050 | ||||
| Trimetrexate | ClearFlex® | Glucosado | 0,25-2 | 24 h | p.i. | 60-90'' | 50-250 | Incompatible con cloruros debido a que precipita. | |||
| Vinblastina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02 0,1 | 21 días | 7 días | Sí | p.i. | 10-15'' No > 60'' | 50-100 No > 250 | ||
| Vincristina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02 0,005, 0,01, 0,5 y 1 | 21 días | 14 días | Sí | p.i. | 10-20'' | 50-100 | ||
| Vindesina | ClearFlex® | Fisiológico | 0,02 | 21 días | Sí | p.i. p.c. | 10-30'' | 50-100 500 | |||
| Vinorelbina | ClearFlex® | Glucosado | 0,5 | 7 días | Sí | p.i. | 15-20'' | 100 | |||
Los fármacos incluidos en la tabla que no tienen actividad antineoplásica son: tres inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina y tacrolimus), tres fármacos antivirales (ganciclovir, foscarnet y cidofovir) y dos fármacos preferentemente de uso en infecciones por Pneumocistys (pentamidina y trimetrexate).
Para su selección se han tenido en cuenta las clasificaciones internacionales de la Intemational Agency for Research on Cancer (IARC) (8) y Occupacional Safety and Health Administration (OSHA) (2), así como los datos sobre el riesgo en manipuladores publicados en la bibliografía internacional bajo criterios propios. Esta decisión de manipular dichos fármacos como de riesgo ocupacional coincide con una comunicación reciente de un grupo de trabajo (9) en la que se encuestaban 30 hospitales españoles. Las principales diferencias de nuestro trabajo con el anteriormente citado fueron que no incluimos la BCG intravesical y que en ninguno de los centros de la encuesta se incluyeron inmunosupresores.
No se incluyen en la tabla datos de manipulación de BCG intravesical porque la reconstitución y manipulación de este fármaco se realiza en el área de consultas externas de nuestro hospital.
Las controversias entre la bibliografía han sido frecuentes, por lo que el método de la jerarquización de fuentes ha demostrado ser de utilidad al abordar trabajos de revisión o sistematización como el presente.
En la columna de observaciones se han intentado reflejar solamente las especificaciones que pueden afectar a los criterios de normalización adoptados al planificar la tabla. Por ejemplo, si por algún motivo no se debe administrar suero fisiológico, en esta columna aparecerían los fluidos incompatibiles para la mezcla si los hubiera. En otros casos se suministra información a tener en cuenta en la administración como, por ejemplo, el hecho de que una mezcla de foscarnet pueda administrarse por vía central o periférica, según la concentración final por presentar diferentes osmolaridades.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Society of Hospital Pharmacists: ASHP techinical assistence bulletin on handling cytotoxic and hazardous drugs. Am J Hops Pharm 1990;47:1033-49.
2. Occupacional Safety and Helth Administration (OSHA).Controlling occupational exposure to hazardous drugs. Am J Helth-Syst Pharm 1996;53:166-85.
3.Butiñá MT, Bobis MA, Malagelada M, Martínez B, Pascual E, Sánchez S, Dorca J, Gardella S. Elaboración de protocolos terapéuticos en tratamientos quimioterápicos. XLII Congreso SEFH. Santiago de Compostela; 1997.
4.Micromedex. Vol. 97. Exp 10/7/98. Drug Information System.
5.Trissel LA. Handbook on injectable drugs, 9.th ed. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 1996.
6.American Society of Health-System Pharmacists''. AHFS Drug Information. ASHSP Bethesda MD; 1997.
7.Gómez-Bellver MJ, Bautista J, Gómez-Germa P. Administración de citostáticos. En: Santos B, Guerrero MD, eds. Administración de medicamentos, 1.a ed. Madrid: Díaz de Santos; 1994. p. 343-58.
8.International Agency for Research on Cancer (IARC) (http://www.IARC:FR/).
9.Sevilla E, Escobar I. Manipulación de fármacos citotóxicos y biopeligrosos en hospitales de la zona Centro- Canarias. XLIII Congreso SEFH. Granada; 1998.
