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Enferm Clin 2011;21:187-8 - DOI: 10.1016/j.enfcli.2011.05.004
Editorial
Pérdida de poder de las direcciones de enfermería de Atención Primaria
Loss of power by Primary Care nursing directives
M. Ángeles Guzmán Fernández
Servicio de Programas Asistenciales de la Dirección Técnica de Atención Primaria, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, Valladolid, España
Recibido 19 mayo 2011, Aceptado 19 mayo 2011

El Real Decreto 521/87 que reguló el reglamento sobre estructuras, organización y funcionamiento de los hospitales y por analogía el de las gerencias de Atención Primaria (AP), colocó a las direcciones de enfermería en el mismo nivel que el resto de direcciones médicas y de gestión. Desde entonces, su participación en las diferentes comisiones y órganos de dirección ha estado garantizada desde el punto de vista formal, pero en no pocas ocasiones, se trata de una presencia más testimonial que real. Prueba de ello es la proliferación de documentos estratégicos de organización y coordinación entre Atención Primaria y Hospitales para la atención a pacientes pluripatológicos, que destacan la importancia del papel de los profesionales de enfermería, sin embargo, al analizar los circuitos de coordinación y el contenido de las actuaciones propuestas, son casi exclusivamente los médicos los artífices de todo el proceso, quedando invisibilizada la presencia de la enfermera o reducida a aspectos marginales de la organización. Y eso cuando de lo que estamos hablando es de una serie de procesos con grandes necesidades de cuidados y cuyo seguimiento correspondería por capacidad, competencia y eficiencia a los profesionales de enfermería.

No obstante, el cambio en el patrón epidemiológico de la población producido por el aumento de procesos crónicos y dependientes cada vez más costosos, está obligando al sistema de salud a adoptar estrategias que pasan porque los procesos sean atendidos por el profesional que garantice la mejor eficiencia para el sistema sanitario. En este contexto la enfermería tiene la oportunidad y la necesidad de reorientar su actividad asistencial hacia un modelo en el que el autocuidado en la prevención, promoción y seguimiento de la enfermedad sea el pilar básico de sus intervenciones.

La reorientación de roles dentro de la AP exige un cambio importante en la organización. En este sentido, las direcciones de enfermería juegan un papel clave en su desarrollo.

¿De qué manera pueden influir las direcciones de enfermería en el cambio? y ¿cuáles son los principales obstáculos con los que se enfrentan?

En relación con la primera pregunta, conviene distinguir la posibilidad de intervenir a través de dos clases de poder: «el poder legítimo» que tiene gracias a la posición relativa de jefe/jefa dentro de una organización y que confiere a quien lo ejerce una autoridad formal delegada para mandar o ejecutar una acción, y el «poder de referencia» que se refiere a la capacidad de ciertos individuos para persuadir o influir a otros. Está basado en el carisma y las habilidades interpersonales del que ostenta el poder. Aquí la persona sometida al poder toma como modelo al portador de poder y trata de actuar como él1.

En una organización como la nuestra con suficiente autonomía en el trabajo y en la que además, las unidades asistenciales están alejadas físicamente de las unidades de gestión, el poder legítimo por sí sólo tiene escasa transcendencia; la capacidad de influir sobre los profesionales asistenciales es transitoria, basada en premios y castigos que no consiguen motivar, ni implicar a los profesionales en los objetivos de la organización. Por el contrario, el poder de referencia sí que puede cambiar la realidad ya que en este caso el poder a la dirección, se lo otorgan los propios profesionales, apoyando sus decisiones y fidelizando su implicación en el cambio.

En cuanto a los obstáculos que pueden tener las direcciones de enfermería para su desarrollo y buen hacer, se pueden diferenciar dos tipos: intrínsecos y extrínsecos.

Los intrínsecos son inherentes a la persona, tienen que ver con la inseguridad en torno a las propias capacidades y conocimientos. Suelen estar asociados a direcciones de enfermería con poder legítimo pero faltas de liderazgo. De ahí la necesidad de profesionalizar la gestión, de fomentar la formación continuada entre directivos y profesionales, de implicarse en la calidad de los cuidados y en la eficiencia del sistema sanitario, de impulsar el desarrollo profesional del personal de enfermería, de adoptar, en ocasiones, decisiones técnicas y responsables alejadas de planteamientos puramente políticos o condescendientes, que a corto plazo pueden tener un coste añadido, pero que a la larga van a ser garantes de éxito.

Los extrínsecos tienen que ver con la organización del sistema sanitario en general y de la Gerencia de Atención Primaria en particular. Entre ellos podríamos destacar los siguientes ejemplos:

No es de recibo mantener un doble lenguaje pidiendo a las enfermeras y enfermeros de AP, altamente cualificados, la asunción de nuevas responsabilidades en el reparto de cargas asistenciales y en la atención a necesidades emergentes, cuando a su vez ponemos en marcha procedimientos que limitan su autonomía y dificultan el desarrollo de su trabajo.

Por otra parte, los servicios centrales y las gerencias de AP deben ser coherentes con su discurso de reorientación de servicios y desarrollo del papel de enfermería en el sistema sanitario. En muy pocas ocasiones se ha reconocido explícitamente la responsabilidad y liderazgo de este colectivo en los servicios que se supone son de su competencia. En este sentido es importante que en las Direcciones de Planificación, Organización y Gestión de los distintos Servicios de Salud, existan enfermeras, con capacidad de decisión, que transmitan de forma clara e inequívoca el mensaje de esta responsabilidad y reconocimiento dentro de la propia organización y por supuesto entre la población. También es necesario que desde las gerencias de Atención Primaria se haga explícita la contribución de los profesionales de enfermería a los resultados de coberturas, calidad, satisfacción, etc., que hasta el momento han permanecido invisibilizados bajo el manto del trabajo en equipo, casi siempre atribuible al médico2.

Otro de los factores que puede influir es la lucha de poder que se genera en las propias gerencias y que suele estar asociada a un corporativismo mal entendido y a un condicionante de género que no podemos olvidar. Las enfermeras son el colectivo más numeroso del sistema sanitario, además cada vez más capaces y competentes, lo que puede repercutir en que algunos directivos médicos vean amenazados sus intereses como colectivo optando por ocultar información a la dirección de enfermería, evitando su participación en la toma de decisiones y limitando su capacidad de planificar y organizar.

Para finalizar y retomando el título del editorial, no creo que exista de forma general una crisis de poder en las direcciones de enfermería de AP, más bien creo que en algunas direcciones de enfermería existe una crisis de liderazgo derivada probablemente de una desprofesionalización de la gestión. La dirección de enfermería tiene que lograr que los intereses de los profesionales se identifiquen con los de la institución, tiene que ser capaz de trasmitir entusiasmo y sobre todo tiene que tener capacidad creativa y competencia para la gestión.

En estos momentos la participación de las direcciones de enfermería en la planificación y gestión de la salud es algo que no se puede obviar. En la medida en la que sean capaces de liderar el cambio que necesita el sistema de salud, se habrá dado un paso importante en la progresión hacia un modelo de AP más eficiente, pero sobre todo se habrá colocado y visibilizado a los profesionales de enfermería en el lugar que les corresponde. No debemos olvidar que el reconocimiento social y profesional va a derivar de nuestra capacidad de respuesta a las necesidades de salud de la población.

Bibliografía
1
Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Poder_(sociolog%C3%ADa).[consultado 19/5/2011].
2
Ferrer Arnedo C. Claves de la visibilidad de los servicios enfermeros, e-ras revista on line de opinión y sanitaria. 2010.
Copyright © 2011. Elsevier España, S.L.