x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Solicitud de permisos - Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

FI 2016

1,714
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

Indexada en:

Index Current Contents/Clinical Medicine, JCR, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, CANCERLIT, SCOPUS

Métricas

  • Factor de Impacto: 1,714 (2016)
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,43
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,653

© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2016

- DOI: 10.1016/j.eimc.2017.10.026
Original
Evolución de la enfermedad neumocócica invasora y sus serotipos en la Comunidad de Madrid
Trends of invasive pneumococcal disease and its serotypes in the Autonomous Community of Madrid
Pello Latasa Zamalloaa,, , Juan Carlos Sanz Morenob, María Ordobás Gavína, María Dolores Barranco Ordoñezc, Esther Insúa Marisquerenaa, Ángel Gil de Migueld, Abelardo Claudio Fernández Cháveze, Luis García-Comasa
a Subdirección General de Epidemiología, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, España
b Laboratorio Regional de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, España
c Subdirección General de Promoción, Prevención y Educación para la Salud, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, España
d Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
Recibido 04 agosto 2017, Aceptado 31 octubre 2017
Resumen
Introducción

Streptococcus pneumoniae es una causa importante de morbilidad, y la vacuna es la medida más eficaz para prevenirla. El objetivo de este estudio es analizar la evolución de la enfermedad neumocócica invasora (ENI).

Material y métodos

Estudio observacional de los casos de ENI residentes en la Comunidad de Madrid notificados a la Red de Vigilancia Epidemiológica entre los años 2008 y 2015. El caso de ENI se definió como la enfermedad producida por Streptococcus pneumoniae, con aislamiento, detección de ADN o detección de antígeno, en muestras procedentes de sitios normalmente estériles. Las cepas aisladas se enviaron al Laboratorio Regional de Salud Pública para la identificación del serotipo. Los serotipos se clasificaron según su inclusión en la vacuna heptavalente (VCN7), en la vacuna trecevalente pero no en la heptavalente (VCN13 adicional) y no incluidos en la VCN13 (no VCN). Se calcularon las razones de incidencia (RI) comparando los períodos 2011-2012 y 2013-2015 con el período 2008-2010.

Resultados

Se notificaron 4.307 casos. El 86,6% fueron serotipados. La RI de ENI para todos los serotipos fue de 0,67 y de 0,67; la RI para los serotipos VCN7 fue de 0,43 y de 0,45; la RI para los VCN13 adicional fue de 0,46 y de 0,25, y la RI para los no VCN fue de 1,01 y de 1,32 en los períodos 2011-2012 y 2013-2015. Los serotipos 8, 9N, 10A, 23B, 24F y el serogrupo 33 incrementaron su incidencia de manera significativa en el período 2013-2015. Los serotipos 15B y 24F supusieron el 24% de los casos no VCN13 en menores de 5años, los serotipos 8 y 9N el 51% en población de 5 a 59años y los serotipos 8 y 22F el 25% en mayores de 59años.

Conclusiones

La incidencia de serotipos no incluidos en vacunas conjugadas ha aumentado, especialmente en menores de 5años, pero la incidencia total de ENI ha disminuido. Es imprescindible continuar con los programas de vigilancia epidemiológica y microbiológica para valorar el efecto de la vacunación sobre la incidencia de la ENI.

Abstract
Introduction

Streptococcus pneumoniae is an important cause of morbidity. Vaccination is the most effective measure to prevent it. The aim of this study is to analyse the evolution of invasive pneumococcal disease (IPD).

Material and methods

Observational study of IPD cases notified to the Epidemiological Surveillance Network of the Autonomous Community of Madrid between 2008 and 2015. The IPD case was defined as the disease caused by Streptococcus pneumoniae, with isolation and DNA or antigen detection, in samples from normally sterile sites. The isolated strains were sent to the Regional Public Health Laboratory for identification of the serotype. Serotypes were classified according to their inclusion in the 7-valent conjugate vaccine (PCV7), in the 13-valent vaccine, but not in the 7-valent vaccine (PCV13-additional) and not included in the 13-valent vaccine (non-PCV). The Incidence Rate Ratios (IRRs) were calculated comparing the 2011-2012 and 2013-2015 periods with the 2008-2010 period.

Results

4,307 cases were reported. 86.6% were serotyped. The IRR of IPD was 0.67 and 0.67 for all serotypes; 0.43 and 0.45 for PCV7 serotypes; 0.46 and 0.25 for PCV13-additional serotypes, and 1.01 and 1.32 for non-PCV13 serotypes in the 2011-2012 and 2013-2015 periods. The incidence of serotypes 8, 9N, 10A, 23B, 24F and serogroup 33 increased significantly in the 2013-2015 period. Serotypes 15B and 24F accounted for 24% of non-PCV13 cases in children under 5years, serotypes 8 and 9N for 51% in the population aged 5 to 59years and serotypes 8 and 22F for 25% in the population aged over 59years.

Conclusions

The incidence of serotypes not included in conjugate vaccines has increased, especially in children under 5years, but the total incidence of IPD has decreased. It is important to continue with the epidemiological and microbiological surveillance programmes to assess the effect of vaccination on the incidence of IPD.

Palabras clave
Monitoreo epidemiológico, Vacunas neumocócicas, Vigilancia epidemiológica, Infecciones neumocócicas, Vacunas conjugadas
Keywords
Epidemiological monitoring, Pneumococcal vaccines, Epidemiological surveillance, Pneumococcal infections, Conjugate vaccines
Introducción

Streptococcus pneumoniae es una causa importante de morbimortalidad, tanto en países de renta alta como en países de renta media1. Produce un amplio espectro de enfermedades, siendo las formas invasoras las más graves.

La medida más eficaz para prevenir la enfermedad neumocócica invasora (ENI) es la vacunación. La Organización Mundial de la Salud recomienda, desde el año 2006, la inclusión de las vacunas conjugadas en los programas de inmunización infantil de todo el mundo2. La utilización de la vacuna conjugada heptavalente (VCN7) ha mostrado reducciones importantes en la incidencia de casos producidos por los serotipos contenidos en ella3,4. Sin embargo, la reducción en los casos producidos por serotipos cubiertos por las vacunas conjugadas podría acompañarse de un aumento en los casos producidos por otros serotipos, disminuyendo el impacto ocasionado por su inclusión en los programas de inmunización infantil3,5–8.

En noviembre del año 2006, la Comunidad de Madrid (CM) incluyó la vacuna conjugada neumocócica frente a 7 serotipos (VCN7 con los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F)9 con una pauta 3+1 con dosis a los 2, 4, 6 y 18meses de edad. En junio de 2010 la VCN7 fue sustituida por la vacuna conjugada neumocócica frente a 13 serotipos (VCN13), que contiene 6 serotipos adicionales a los incluidos en la VCN7 (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A), con una pauta 2+1 con dosis a los 2, 4 y 15meses de edad. En julio de 2012 se excluyó la VCN13 del programa de inmunización infantil10, manteniéndose para grupos de riesgo. A partir de entonces la vacuna siguió siendo recomendada por profesionales de pediatría de manera individual con una pauta 3+1 con dosis a los 2, 4, 6 y 15meses. En el año 2015, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó un nuevo programa de inmunización infantil en el que se incluía la vacuna del neumococo11, y en mayo de 2015 la CM adaptó su programa de vacunación de acuerdo a las recomendaciones nacionales12 con una pauta 2+1 con dosis a los 2, 4 y 12meses. Las coberturas de vacunación fueron superiores al 90% en menores de 5años13.

La ENI es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) en la CM desde el año 200714. El objetivo de este estudio es analizar la tendencia de la ENI en el período comprendido entre los años 2008 y 2015, así como la incidencia específica por serotipo.

Material y métodosDefinición de caso

Se definió como caso de ENI la enfermedad producida por Streptococcus pneumoniae, con aislamiento, detección de ADN o detección de antígeno, en muestras procedentes de sitios normalmente estériles. La forma clínica de presentación de la enfermedad no fue determinante en la definición de caso.

Ámbito del estudio

El estudio incluyó todos los casos de ENI residentes en la CM notificados al Sistema de Vigilancia de EDO desde el año 2008 hasta el año 2015. La CM es una de las comunidades autónomas más pobladas de España. La Red de Vigilancia Epidemiológica cubre casi 6,5millones de personas.

Datos clínicos y de laboratorio

Las cepas son obtenidas de muestras clínicas y aisladas en los laboratorios de microbiología de los hospitales públicos y privados de la CM. Una vez aislada la cepa, se envía al Laboratorio Regional de Salud Pública (LRSP) para la identificación del serotipo mediante el test de aglutinación por látex (Pneumo-látex) y la reacción de Quellung. El LRSP notifica los casos a los Servicios de Salud Pública de Área correspondientes, donde se graban en la base de datos del Sistema de EDO de la región.

Se recogieron datos individualizados mediante un formulario estandarizado de EDO que incluía variables sociodemográficas, datos clínicos y estado vacunal. Los datos clínicos se completaron consultando la información contenida en la historia clínica electrónica, y en caso de ser necesaria la ampliación de la información, se preguntó a los médicos que atendieron a los pacientes. Los datos de vacunación se extrajeron del Registro de Vacunas de la CM, que contiene información nominal del estado de vacunación de toda la población desde finales de 2004.

Análisis de los datos

Se describió la incidencia acumulada anual de la ENI por 100.000 habitantes según el grupo de serotipos estuviese incluido en la VCN7 (VCN7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), en los serotipos adicionales incluidos en la VCN13 (VCN13 adicional: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A) o no estuviesen incluidos en ninguna VCN (no VCN). Asimismo se describió la incidencia anual para cada uno de los serotipos VCN13 adicional. Para ello se tuvieron en cuenta los siguientes grupos de edad: 0 a 4años, 5 a 14años, 15 a 39años, 40 a 59años y >59años.

Se consideró el tiempo de seguimiento en tres períodos, atendiendo a las modificaciones en el programa de inmunización y a la epidemiología de la enfermedad: años 2008 a 2010, años 2011 a 2012 y años 2013 a 2015. Se analizó la evolución de la incidencia mediante el cálculo de razones de incidencia (RI) acumulada y su nivel de significación estadística mediante modelos de regresión de Poisson, comparando las incidencias acumuladas de los períodos 2011-2012 y 2013-2015 con la del período 2008-2010. Este análisis se realizó para los grupos de serotipos anteriormente descritos y para los serotipos individuales VCN13 adicional y no VCN más frecuentes. Para el análisis por serotipos individuales se tuvieron en cuenta grupos de edad más amplios (0 a 4años, 5 a 59años y >59años).

Las poblaciones utilizadas se obtuvieron del Padrón Continuo del Instituto de Estadística de la CM15.

Resultados

Se registraron 4.307 casos de ENI en la CM en el período estudiado. El 86,6% de los casos (n=3.730) fueron serotipados.

La incidencia de los serotipos VCN7 disminuye desde el inicio del período, pasando de 1,32 en 2008 a 0,42 en 2015, sobre todo en los grupos de edad de 0 a 4años y de 5 a 14años. La incidencia de los serotipos VCN13 adicional disminuye antes de la introducción de la VCN13, pasando de 5,93 en 2008 a 3,82 en 2010, mientras que la incidencia de los serotipos no VCN asciende tras la introducción de la VCN13, pasando de 2,66 en 2010 a 5,56 en 2015, especialmente en los grupos de edad de 0 a 4años y en mayores de 59años (fig. 1).

Figura 1.
(0.48MB).

Incidencia de enfermedad neumocócica invasora causada por serotipos incluidos en las vacunas conjugadas por grupo de edad. Comunidad de Madrid. Años 2008 a 2015.a: introducción de la VCN7; b: cambio de VCN7 a VCN13; c: retirada de la VCN13; d: reintroducción de la VCN13.

La incidencia de ENI es de 10,52 en el periodo 2008-2010. La RI muestra una reducción en la incidencia de los periodos posteriores, siendo de 0,67 en el periodo 2011-2012 (z=−9,89; p<0,01) y de la misma magnitud en el periodo 2013-2015 (z=−11,28; p<0,01) (tabla 1).

Tabla 1.

Evolución de la incidencia anual por 100.000 habitantes de enfermedad neumocócica invasora por serotipos según su inclusión en las vacunas conjugadas y grupo de edad. Comunidad de Madrid. Años 2008 a 2015

  Periodo 2008-2010  Periodo 2011-2012  Periodo 2013-2015  2011-2012/2008-2010  2013-2015/2008-2010 
  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  RI*  RI* 
0 a 4 años
Total  434 (40,96)  148 (20,08)  177 (16,92)  0,49  0,41 
Serotipados  379 (35,77)  126 (17,10)  145 (13,86)  0,48  0,38 
VCN7a  12 (1,13)  3 (0,41)  4 (0,38)  0,36  0,34 
VCN13 adicionalb  294 (27,75)  60 (8,14)  12 (1,15)  0,29  0,04 
No VCNc  73 (6,89)  63 (8,55)  129 (12,33)  1,24NS  1,79 
5 a 14 años
Total  147 (8,18)  39 (3,07)  46 (2,31)  0,37  0,28 
Serotipados  138 (7,68)  36 (2,83)  34 (1,71)  0,37  0,22 
VCN7a  10 (0,56)  1 (0,08)  –  0,14NS  0,00NA 
VCN13 adicionalb  109 (6,07)  29 (2,28)  16 (0,8)  0,38  0,13 
No VCNc  19 (1,06)  6 (0,47)  18 (0,9)  0,45NS  0,85NS 
15 a 39 años
Total  259 (3,56)  91 (1,96)  96 (1,49)  0,55  0,42 
Serotipados  227 (3,12)  79 (1,70)  75 (1,17)  0,54  0,37 
VCN7a  26 (0,36)  5 (0,11)  6 (0,09)  0,30  0,26 
VCN13 adicionalb  133 (1,83)  33 (0,71)  23 (0,36)  0,39  0,20 
No VCNc  68 (0,93)  41 (0,88)  46 (0,71)  0,94NS  0,77 
40 a 59 años
Total  502 (9,55)  211 (5,7)  346 (6,01)  0,60  0,63 
Serotipados  441 (8,39)  182 (4,92)  293 (5,09)  0,59  0,60 
VCN7a  56 (1,07)  23 (0,62)  20 (0,35)  0,58  0,33 
VCN13 adicionalb  180 (3,42)  61 (1,65)  56 (0,97)  0,48  0,28 
No VCNc  205 (3,90)  98 (2,65)  217 (3,77)  0,68  0,97NS 
> 59 años
Total  669 (17,97)  433 (16,47)  709 (17,09)  0,92NS  0,95NS 
Serotipados  611 (16,41)  366 (13,92)  625 (15,06)  0,85  0,89 
VCN7a  77 (2,07)  21 (0,80)  52 (1,25)  0,39  0,61 
VCN13 adicionalb  273 (7,33)  124 (4,72)  143 (3,45)  0,64  0,47 
No VCNc  261 (7,01)  221 (8,40)  430 (10,36)  1,20  1,48 
Todas las edades
Total  2.011 (10,52)  922 (7,10)  1.374 (7,09)  0,67  0,67 
Serotipados  1.796 (9,39)  789 (6,07)  1.172 (6,05)  0,65  0,63 
VCN7a  181 (0,95)  53 (0,41)  82 (0,42)  0,43  0,45 
VCN13 adicionalb  989 (5,17)  307 (2,36)  250 (1,29)  0,46  0,25 
No VCNc  626 (3,27)  429 (3,30)  840 (4,33)  1,01NS  1,32 

NA: valor p no calculable; NS: cambios estadísticamente no significativos (p0,05); RI: razón de tasas de incidencia; –: sin casos.

*

Las RI indican cambios estadísticamente significativos (p<0,05) salvo que se indique lo contrario.

a

Serotipos incluidos en la vacuna neumocócica conjugada 7-valente (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F).

b

Serotipos adicionales a la 7-valente incluidos en la vacuna neumocócica conjugada 13-valente (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

c

Serotipos no incluidos en la vacuna neumocócica conjugada 13-valente.

La incidencia de los serotipos VCN7 se reduce en el periodo 2011-2012 y se mantiene estable en el periodo 2013-2015, aunque en el grupo de >59años la incidencia aumenta en el periodo 2013-2015 sin llegar a los valores del 2008-2010. No obstante, las incidencias anuales para el grupo de >59años son similares en el año 2008 (19,99) y en el año 2015 (20,01) tras una reducción en los años intermedios (fig. 1).

La incidencia de los serotipos VCN13 adicional se reduce en ambos períodos, especialmente en el grupo de 0 a 4años. Los serotipos VCN7 y VCN13 adicional suponen el 28% (332 de 1.172) de los casos serotipados en 2013-2015 y su incidencia más baja en el grupo de 0 a 4años (1,53 casos por 100.000 habitantes) que en el de >59años (4,70 casos por 100.000 habitantes).

Se aprecia un aumento en la incidencia de los serotipos no VCN en el período 2013-2015 (RI=1,32; z=5,30; p<0,01). Este aumento es más marcado en el grupo de 0 a 4años (RI=1,79; z=3,97; p<0,01) y en el de >59años (RI=1,48; z=4,98; p<0,01).

Entre los serotipos VCN13 adicional, el 1 es el de mayor incidencia en el período 2008-2010. La incidencia de los serotipos 1, 5, 6A, 7F y 19A se reduce en todos los grupos de edad. Este descenso comienza antes de la sustitución de la VCN7 por la VCN13 para los serotipos 5 y 7F. El serotipo 3 presenta una fluctuación anual (fig. 2), con una reducción de su incidencia del 33% (RI=0,67; z=−3,27; p<0,01) en el periodo 2013-2015 (tabla 2). Pese a ello, el serotipo3 es el segundo con mayor incidencia (1,61 casos por 100.000 habitantes) en el grupo de >59años en el período 2013-2015. Entre los serotipos no VCN, el 8 es el de mayor incidencia en el período 2013-2015, siendo más notable en el grupo de >59años (1,81 casos por 100.000habitantes).

Figura 2.
(0.42MB).

Incidencia de enfermedad neumocócica invasora causada por los serotipos adicionales de VCN13 por grupo de edad. Comunidad de Madrid. Años 2008 a 2015.

Tabla 2.

Evolución de enfermedad neumocócica invasora, según período, serotipo y grupo de edad. Comunidad de Madrid. Años 2008 a 2015

  0 a 4 años5 a 59 años> 59 añosTodas las edades
  Periodo 2008-2010  Periodo 2011-2012  Periodo 2013-2015  2013-2015/2008-2010  Periodo 2008-2010  Periodo 2011-2012  Periodo 2013-2015  2013-2015/2008-2010  Periodo 2008-2010  Periodo 2011-2012  Periodo 2013-2015  2013-2015/2008-2010  Periodo 2008-2010  Periodo 2011-2012  Periodo 2013-2015  2013-2015/2008-2010 
  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  RI*  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  RI*  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  RI*  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  Casos (incidencia)  RI* 
Serotipos adicionales incluidos en la VCN13
84 (7,93)  20 (2,71)  4 (0,38)  0,05  171 (1,19)  50 (0,52)  28 (0,20)  0,18  35 (0,94)  14 (0,53)  5 (0,12)  0,14  290 (1,52)  84 (0,65)  37 (0,19)  0,13 
19A  116 (10,95)  17 (2,31)  1 (0,10)  0,01  57 (0,40)  23 (0,24)  21 (0,15)  0,35  79 (2,12)  39 (1,48)  34 (0,82)  0,39  252 (1,32)  79 (0,61)  56 (0,29)  0,22 
22 (2,08)  12 (1,63)  6 (0,57)  0,28  43 (0,30)  18 (0,19)  30 (0,21)  0,70NS  89 (2,39)  56 (2,13)  67 (1,61)  0,68  154 (0,81)  86 (0,66)  103 (0,53)  0,66 
7F  41 (3,87)  10 (1,36)  –  NA  113 (0,79)  24 (0,25)  11 (0,08)  0,11  51 (1,37)  13 (0,49)  14 (0,34)  0,25  205 (1,07)  47 (0,36)  25 (0,13)  0,12 
30 (2,83)  –  –  NA  36 (0,25)  1 (0,01)  –  NA  12 (0,32)  –  –  NA  78 (0,41)  1 (0,01)  –  NA 
6A  1 (0,09)  17 (2,31)  –  NA  2 (0,01)  23 (0,24)  1 (0,01)  0,27NS  7 (0,19)  39 (1,48)  1 (0,02)  0,13  10 (0,05)  10 (0,08)  2 (0,01)  0,20 
Serotipos no incluidos en la VCN13
–  1 (0,14)  5 (0,48)  NA  87 (0,61)  45 (0,47)  127 (0,89)  1,47  28 (0,75)  24 (0,91)  75 (1,81)  2,40  115 (0,60)  70 (0,54)  207 (1,07)  1,77 
22F  4 (0,38)  9 (1,22)  10 (0,96)  2,53NS  16 (0,11)  8 (0,08)  12 (0,08)  0,76NS  27 (0,73)  21 (0,80)  33 (0,80)  1,10NS  47 (0,25)  38 (0,29)  55 (0,28)  1,15NS 
6C  3 (0,28)  1 (0,14)  2 (0,19)  0,67NS  10 (0,07)  8 (0,08)  7 (0,05)  0,71NS  20 (0,54)  30 (1,14)  27 (0,65)  1,21NS  33 (0,17)  39 (0,30)  36 (0,19)  1,08NS 
11A  2 (0,19)  4 (0,54)  2 (0,19)  1,01NS  15 (0,10)  7 (0,07)  12 (0,08)  0,81NS  25 (0,67)  18 (0,68)  28 (0,67)  1,01NS  42 (0,22)  29 (0,22)  42 (0,22)  0,99NS 
12F  8 (0,76)  2 (0,27)  2 (0,19)  0,25  32 (0,22)  8 (0,08)  8 (0,06)  0,25  20 (0,54)  5 (0,19)  10 (0,24)  0,45  60 (0,31)  15 (0,12)  20 (0,10)  0,33 
9N  –  2 (0,27)  4 (0,38)  NA  15 (0,10)  10 (0,1)  17 (0,12)  1,14NS  10 (0,27)  12 (0,46)  27 (0,65)  2,42  25 (0,13)  24 (0,18)  48 (0,25)  1,89 
10A  7 (0,66)  6 (0,81)  11 (1,05)  1,59NS  10 (0,07)  2 (0,02)  14 (0,10)  1,41NS  3 (0,08)  9 (0,34)  13 (0,31)  3,89  20 (0,10)  17 (0,13)  38 (0,20)  1,87 
15B  10 (0,94)  6 (0,81)  16 (1,53)  1,62NS  5 (0,03)  5 (0,05)  3 (0,02)  0,61NS  7 (0,19)  11 (0,42)  6 (0,14)  0,77NS  22 (0,12)  22 (0,17)  25 (0,13)  1,12NS 
23B  8 (0,76)  6 (0,81)  11 (1,05)  1,39NS  8 (0,06)  3 (0,03)  13 (0,09)  1,64NS  7 (0,19)  5 (0,19)  17 (0,41)  2,18  23 (0,12)  14 (0,11)  41 (0,21)  1,76 
15A  3 (0,28)  4 (0,54)  7 (0,67)  2,36NS  5 (0,03)  5 (0,05)  6 (0,04)  1,21NS  12 (0,32)  9 (0,34)  20 (0,48)  1,50NS  20 (0,10)  18 (0,14)  33 (0,17)  1,63NS 
31  –  –  –  NA  7 (0,05)  4 (0,04)  3 (0,02)  0,43NS  16 (0,43)  12 (0,46)  25 (0,60)  1,40NS  23 (0,12)  16 (0,12)  28 (0,14)  1,20NS 
16F  –  –  3 (0,29)  3,04NS  7 (0,05)  –  9 (0,06)  1,30NS  12 (0,32)  10 (0,38)  20 (0,48)  1,50NS  20 (0,10)  10 (0,08)  32 (0,17)  1,58NS 
24F  6 (0,57)  2 (0,27)  16 (1,53)  2,70  4 (0,03)  3 (0,03)  2 (0,01)  0,51NS  7 (0,19)  8 (0,30)  16 (0,39)  2,05NS  17 (0,09)  13 (0,10)  34 (0,18)  1,97 
33  2 (0,19)  4 (0,54)  8 (0,76)  4,05  7 (0,05)  3 (0,03)  5 (0,04)  0,72NS  9 (0,24)  3 (0,11)  7 (0,17)  0,70NS  18 (0,09)  10 (0,08)  20 (0,10)  1,10NS 
25A  6 (0,57)  3 (0,41)  5 (0,48)  0,84NS  4 (0,03)  1 (0,01)  2 (0,01)  0,51NS  7 (0,19)  6 (0,23)  14 (0,34)  1,79NS  17 (0,09)  10 (0,08)  21 (0,11)  1,22NS 
23A  1 (0,09)  –  3 (0,29)  3,04NS  4 (0,03)  4 (0,04)  6 (0,04)  1,52NS  5 (0,13)  4 (0,15)  11 (0,27)  1,97NS  10 (0,05)  8 (0,06)  20 (0,10)  1,97NS 
35F  1 (0,09)  1 (0,14)  1 (0,10)  1,01NS  6 (0,04)  5 (0,05)  2 (0,01)  0,34NS  7 (0,19)  3 (0,11)  8 (0,19)  1,03NS  14 (0,07)  9 (0,07)  11 (0,06)  0,77NS 

NA: valor p no calculable; NS: cambios estadísticamente no significativos (p0,05); RI: razón de tasas de incidencia (por 100.000 habitantes). –: sin casos;

*

Las RI indican cambios estadísticamente significativos (p<0,05) salvo que se indique lo contrario;

Los serotipos están ordenados por magnitud de la incidencia global.

La incidencia de casos por serotipos 8, 9N, 10A, 23B, 24F y serogrupo 33 aumenta de manera estadísticamente significativa en el período 2013-2015 en alguno de los grupos de edad (tabla 2).

En el grupo de 0 a 4años la distribución de los serotipos no VCN es similar en los períodos 2011-2012 y 2013-2015 (fig. 3). Los serotipos de mayor incidencia durante el período 2013-2015 en este grupo de edad fueron: 15B (1,53 casos por 100.000 habitantes), 24F (1,53), 10A (1,05), 23B (1,05) y 22F (0,96). El serotipo 24F y el serogrupo 33 muestran un incremento significativo en este grupo.

Figura 3.
(0.25MB).

Número de casos de enfermedad neumocócica invasora causados por serotipos no incluidos en la VCN13 según grupo de edad. Comunidad de Madrid. Períodos 2008-2010 y 2013-2015.

Los serotipos no VCN que aumentan su incidencia de forma estadísticamente significativa son, en el grupo de 5 a 59años, el serotipo 8, y en el grupo de >59años, los serotipos 8, 9N, 10A y 23B.

Discusión

La introducción de vacunas conjugadas ha tenido un gran impacto en la epidemiología de la ENI. La incidencia de los serotipos vacunales ha descendido, mientras que el comportamiento de los serotipos no incluidos en vacunas conjugadas resulta complejo de interpretar.

En menores de 5años la incidencia de los serotipos incluidos en la VCN13 en el periodo 2013-2015 es similar a la de Inglaterra y Gales (1,43)16 e inferior a la Navarra6,8,17. Las diferencias con Navarra podrían deberse a que su estudio termina en 2013, sin que aún se haya observado el efecto completo de la VCN13.

El descenso en la incidencia de los serotipos VCN13 adicional comienza antes de la introducción de la vacuna. Esta tendencia podría deberse a la caída hasta su práctica desaparición del serotipo5 en el año 2009, descrito como serotipo epidémico18.

Pese al empleo de la VCN13 en niños, el serotipo3 continúa siendo frecuente entre pacientes adultos, por lo que la vacunación infantil no parece tener un impacto sobre la ENI causada por el serotipo3 en el adulto19. Este hecho cuestiona la capacidad para generar protección de grupo frente a este serotipo20.

Antes de la introducción de la VCN13, el serotipo 19A se convirtió en uno de los principales agentes etiológicos de ENI en menores de 5años, asociando altas tasas de resistencia antibiótica y gravedad clínica7. La introducción de la VCN13 redujo la incidencia de este serotipo hasta su práctica desaparición.

Los descensos en la incidencia de los serotipos cubiertos por las vacunas conjugadas se dan en todos los grupos de edad, incluyendo cohortes que no están inmunizadas, lo que apoya la existencia de protección de grupo21 para la mayoría de los serotipos.

La incidencia de los serotipos no VCN desciende antes de la introducción de la VCN13 y aumenta tras su introducción. Este incremento podría deberse a los cambios en la colonización nasofaríngea y la ocupación del nicho ecológico que han dejado libres los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas22.

Cabe destacar el incremento de la ENI asociado al serotipo8. Este serotipo ha sido el más frecuente en los últimos años en la CM en población adulta. Recientemente se ha descrito un incremento similar en el Reino Unido23. En España24 y en el resto de Europa25 empieza a ser un serotipo emergente. Aunque no hay estudios de portadores nasales realizados a nivel nacional, los datos de Cataluña26 y Murcia27 muestran una baja prevalencia del serotipo8, lo que indicaría una alta invasividad.

Durante el periodo comprendido entre julio de 2012 y marzo de 2015 la vacuna estuvo fuera del calendario de vacunaciones sistemáticas de la infancia. La incidencia de ENI en ese periodo se mantuvo baja. Esto podría deberse a que se mantuvo financiada para los grupos de riesgo y siguió recomendándose por los pediatras con acceso a la misma por vía privada para el resto de la población infantil. Por otro lado, es posible que los efectos de las modificaciones del programa de inmunización requieran cierto periodo de latencia antes de repercutir en la epidemiología de la enfermedad.

A pesar de la reducción en la incidencia de ENI, se está produciendo un incremento de los casos ocasionados por serotipos no incluidos en las vacunas conjugadas, especialmente en mayores de 59años. Este reemplazo que se observó tras la introducción de la VCN728,29 se describe en otros trabajos con la VCN1316,22. No obstante, la incidencia de la ENI en el año 2015 está por debajo a la incidencia de 2008, por lo que el efecto de reemplazo aún no está establecido en nuestro medio.

Aunque la protección de grupo de la vacuna polisacárida esté en discusión, es posible que esta vacuna influya en la epidemiología de la ENI al inmunizar frente a serotipos contenidos en las vacunas conjugadas. No obstante, los serotipos incluidos en las vacunas conjugadas son más frecuentes en edades infantiles, salvo el serotipo3, que es más frecuente en mayores de 59años.

El sistema de vigilancia de ENI se inició en el año 2007 pero en los primeros meses no se recogieron datos y, al ser un año incompleto, se excluyó del estudio. De este modo, la principal fortaleza de este estudio es que el sistema de vigilancia de EDO de la CM recoge datos poblacionales de manera activa y consistente y no ha sufrido cambios relevantes durante el período 2008-2014. Otra fortaleza es la labor desempeñada por los laboratorios en la gestión de las muestras para su serotipado, dado que únicamente se desconocía el serotipo en el 13,4% de los casos. Nuestro estudio refleja la epidemiología de la ENI en una situación particular y poco común como es la retirada de la vacuna del programa de inmunización infantil con cargo a la administración pública.

Una de las debilidades de este estudio es la carencia de datos previos a la introducción de la VCN7. Con información de ese período se podría estudiar mejor la reducción en la incidencia. Las características de este estudio tampoco permiten conocer si los cambios detectados son debidos a la modificación del programa de inmunización infantil o a otros factores como la tendencia secular de la enfermedad, la presión antibiótica, los cambios en la notificación o cambios debidos al azar30. Es posible que alguno de estos factores esté presente en nuestro estudio, ya que la reducción en la incidencia de los casos producidos por serotipos adicionales incluidos en la VCN13 es previa a la introducción de la VCN13.

El lugar de aislamiento de las cepas puede condicionar el serotipado. Las muestras obtenidas de derrame pleural no son detectables por cultivo. En estas situaciones la identificación de serotipo mediante PCR podría constituir una alternativa al cultivo31 para conocer su serotipo. Muchos de estos casos de derrame pleural con cultivo negativo son causados por el serotipo132. Además, debido a las enzimas líticas del S.pneumoniae (autolisina y neumolisina), algunas cepas pueden perder su viabilidad en pases seriados por cultivo impidiendo llegar a realizar el serotipado33. Estas situaciones explican algunas diferencias entre la incidencia de los casos serotipados y los casos totales. No obstante estas discrepancias parecen deberse al azar, al ser su distribución homogénea a durante los años del estudio y entre los grupos de edad.

Como conclusión, el estudio muestra una reducción importante en la incidencia de la ENI producida por serotipos adicionales incluidos en la VCN13 en todos los grupos de edad, lo que apoya la existencia de protección de grupo. Si bien en conjunto la reducción de la incidencia ha sido del 43%, la incidencia de serotipos no incluidos en vacunas conjugadas ha aumentado de manera ininterrumpida, especialmente en menores de 5años, pero este aumento todavía no ha compensado la caída de los serotipos vacunales. Los serotipos 8 y 22F suponen el 28,5% de los no incluidos en las vacunas. En el futuro la investigación en vacunas con nuevos serotipos podría aportar un valor importante a las intervenciones en salud pública para controlar la ENI. En todo caso, es imprescindible continuar con los programas de vigilancia activa, epidemiológica y microbiológica para valorar el efecto de la vacunación sobre la incidencia de la enfermedad invasiva34,35.

Financiación

Este trabajo fue parcialmente financiado por SpIDnet (Evaluación del impacto de la vacunación con las vacunas conjugadas en la epidemiología de la enfermedad neumocócica invasiva en Europa), una red financiada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía
1
K.L. O’Brien,L.J. Wolfson,J.P. Watt,E. Henkle,M. Deloria-Knoll,N. McCall
Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5years: Global estimates
2
WHO
Pneumococcal vaccines WHO position paper — 2012 - recommendations
3
D.R. Feikin,E.W. Kagucia,J.D. Loo,R. Link-Gelles,M.A. Puhan,T. Cherian
Serotype-specific changes in invasive pneumococcal disease after pneumococcal conjugate vaccine introduction: A pooled analysis of multiple surveillance sites
4
L. Georgalis,A. Mozalevskis,M.V. Martínez de Aragón,M. Garrido-Estepa
Changes in the pneumococcal disease-related hospitalisations in Spain after the replacement of 7-valent by 13-valent conjugate vaccine
Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 36 (2017), pp. 575-583 http://dx.doi.org/10.1007/s10096-016-2834-2
5
V. Liyanapathirana,E.A.S. Nelson,I. Ang,R. Subramanian,H. Ma,M. Ip
Emergence of serogroup 15 Streptococcus pneumoniae of diverse genetic backgrounds following the introduction of pneumococcal conjugate vaccines in Hong Kong
Diagn Microbiol Infect Dis., 81 (2015), pp. 66-70 http://dx.doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2014.09.028
6
M. Van der Linden,G. Falkenhorst,S. Perniciaro,M. Imöhl
Effects of infant pneumococcal conjugate vaccination on serotype distribution in invasive pneumococcal disease among children and adults in Germany
7
F. González Martínez,J. Saavedra Lozano,M.L. Navarro Gómez,M.M. Santos Sebastián,R. Rodríguez Fernández,M. González Sánchez
Increase in the incidence of invasive pneumococcal disease caused by serotype 19A prior to the implementation of the expanded pneumococcal vaccines
An Pediatr (Barc)., 79 (2003 2013), pp. 288-292 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.02.005
8
E. Balsells,L. Guillot,H. Nair,M.H. Kyaw
Serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in children in the post-PCV era: A systematic review and meta-analysis
9
B.O.C.M. de 24 de octubre de 2006. Orden 1869/2006, de 10 de octubre, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se actualiza el calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles de la Comunidad de Madrid. B.O.C.M., núm. 253, pp. 5-6.
10
B.O.C.M. de 9 de julio de 2012. Ley 4/2012, de 4 de Jul, de Modificación de la Ley de Presupuestos Generales de la Comunidad de Madrid para el año 2012, y de medidas urgentes de racionalización del gasto público e impulso y agilización de la actividad económica. B.O.C.M., núm. 162, pp. 8-61.
11
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Nota de prensa del Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, 14 de enero de 2015. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3526
12
B.O.C.M. de 8 de mayo de 2015. Orden 369/2015, de 10 de abril, del Consejero de Sanidad, por la que se da publicidad al Acuerdo adoptado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en su reunión de 14 de enero de 2015, sobre el Calendario de Vacunación Infantil del Sistema Nacional de Salud, y se actualiza el Calendario Vacunal Infantil de la Comunidad de Madrid. B.O.C.M., núm. 108, pp. 43-44.
13
A. Fernández Chávez,D. Barranco Ordóñez,M. Terol Claramonte,D. Iniesta Fornies,M. Guirola Mayoral
Evolución de las coberturas por cohorte de nacimiento de la vacuna conjugada frente a neumococo en la Comunidad de Madrid
Gac Sanit (Espec Congr)., (2017), pp. 31
Disponible en: http://reunionanualsee.org/2017/documentos/Gaceta_Sanitaria.pdf
14
B.O.C.M. de 7 de febrero de 2007. Orden 74/2007, de 22 de enero, del Consejero de Sanidad y Consumo, por la que se modifica la Orden 9/1997, de 15 de enero, para el desarrollo del Decreto 184/1996, de 19 de Dic, en lo que se refiere a las enfermedades de declaración obligatoria, a las situaciones epidémicas y brotes, y al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) e infección por virus de la inmunodeficiencia humana. B.O.C.M., núm. 32, p. 4.
15
Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. Disponible en: http://www.madrid.org/iestadis/
16
P.A. Waight,N.J. Andrews,S.N. Ladhani,C.L. Sheppard,M.P.E. Slack,E. Miller
Effect of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on invasive pneumococcal disease in England and Wales 4 years after its introduction: an observational cohort study
Lancet Infect Dis., 15 (2015), pp. 535-543 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)70044-7
17
M. Guevara,C. Ezpeleta,A. Gil-Setas,L. Torroba,X. Beristain,A. Aguinaga
Reduced incidence of invasive pneumococcal disease after introduction of the 13-valent conjugate vaccine in Navarre, Spain, 2001-2013
18
J. Picazo,J. Ruiz-Contreras,J. Casado-Flores,S. Negreira,M.-J. García-de-Miguel,T. Hernández-Sampelayo
Expansion of serotype coverage in the universal pediatric vaccination calendar: Short-term effects on age- and serotype-dependent incidence of invasive pneumococcal clinical presentations in Madrid, Spain
Clin Vaccine Immunol CVI., 20 (2013), pp. 1524-1530 http://dx.doi.org/10.1128/CVI.00239-13
19
H.-C. Slotved,T. Dalby,S. Hoffmann
The effect of pneumococcal conjugate vaccines on the incidence of invasive pneumococcal disease caused by ten non-vaccine serotypes in Denmark
20
C. Azzari,M. Cortimiglia,F. Nieddu,M. Moriondo,G. Indolfi,R. Mattei
Pneumococcal serotype distribution in adults with invasive disease and in carrier children in Italy: Should we expect herd protection of adults through infants’ vaccination?
Hum Vaccines Immunother., 12 (2016), pp. 344-350 http://dx.doi.org/10.1080/21645515.2015
21
C.G. Whitney,M.M. Farley,J. Hadler,L.H. Harrison,N.M. Bennett,R. Lynfield
Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine
N Engl J Med., 348 (2003), pp. 1737-1746 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa022823
22
A. Lindstrand,I. Galanis,J. Darenberg,E. Morfeldt,P. Naucler,M. Blennow
Unaltered pneumococcal carriage prevalence due to expansion of non-vaccine types of low invasive potential 8 years after vaccine introduction in Stockholm, Sweden
23
C. Houseman,G.J. Hughes,K.E. Chapman,D. Wilson,R. Gorton
Increased invasive pneumococcal disease, North East England, UK
Emerg Infect Dis., 23 (2017), pp. 122-126 http://dx.doi.org/10.3201/eid2301.160897
24
Centro Nacional de Epidemiología, CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III. Resultados de la Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual 2014. Madrid: CNE; 2016. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/pdf_2016/RENAVE_INFORME_ANUAL_2014.pdf
25
European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 – Invasive pneumococcal disease. Stockholm: ECDC; 2016. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications-data/invasive-pneumococcal-disease-annual-epidemiological-report-2016-2014-data
26
S. Hernandez-Bou,J.J. Garcia-Garcia,A. Gene,C. Esteva,E. del Amo,C. Muñoz-Almagro
Pneumococcal carriage in children attending a hospital outpatient clinic in the era of pneumococcal conjugate vaccines in Barcelona
Diagn Microbiol Infect Dis., 74 (2012), pp. 258-262 http://dx.doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2012.07.005
27
S. Alfayate-Miguélez,J. Ruiz Gómez,M. Sanchez-Solis de Querol,C. Guerrero Gómez,M. Pérez Simón,M.M. Ortiz Romero
Antibiotic susceptibility of Streptococcus pneumoniae in healthy carrier children in Murcia (Spain)
An Pediatr (Barc)., 83 (2003 2015), pp. 183-190 http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.10.003
28
S.L. Kaplan,W.J. Barson,P.L. Lin,S.H. Stovall,J.S. Bradley,T.Q. Tan
Serotype 19A is the most common serotype causing invasive pneumococcal infections in children
Pediatrics., 125 (2010), pp. 429-436 http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-1702
29
C. Muñoz-Almagro,I. Jordan,A. Gene,C. Latorre,J.J. Garcia-Garcia,R. Pallares
Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes in the era of 7-valent conjugate vaccine
Clin Infect Dis., 46 (2008), pp. 174-182 http://dx.doi.org/10.1086/524660
30
S. Black
The volatile nature of pneumococcal serotype epidemiology: Potential for misinterpretation
Pediatr Infect Dis J., 29 (2010), pp. 301-303 http://dx.doi.org/10.1086/524660
31
J.J. Picazo,J.R. Contreras,E. Ríos,E. Culebras,I. Rodríguez-Avial,C. Méndez
Rapid diagnosis of invasive pneumococcal disease in pediatric population
J Microbiol Methods., 93 (2013), pp. 116-120 http://dx.doi.org/10.1016/j.mimet.2013.03.001
32
J. Picazo,J. Ruiz-Contreras,J. Casado-Flores,S. Negreira,F. del Castillo,T. Hernández-Sampelayo
Laboratory-based, 2-year surveillance of pediatric parapneumonic pneumococcal empyema following heptavalent pneumococcal conjugate vaccine universal vaccination in Madrid
Pediatr Infect Dis J., 30 (2011), pp. 471-474 http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e31820a418a
33
C.A. Petti,C.W. Woods,L.B. Reller
Streptococcus pneumoniae antigen test using positive blood culture bottles as an alternative method to diagnose pneumococcal bacteremia
J Clin Microbiol., 43 (2005), pp. 2510-2512 http://dx.doi.org/10.1128/JCM.43.5.2510-2512.2005
34
M.A.G. Rodríguez,A.V. González,M.A.O. Gavín,F.M. Martínez,N.G. Marín,B.R. Blázquez
Invasive pneumococcal disease: Association between serotype, clinical presentation and lethality
35
F.A. Moraga-Llop
Pneumococcal disease and emergence of serotypes in the vaccine era. Transient trends and serotype replacement?
Enferm Infecc Microbiol Clin., 27 (2009), pp. 1-4 http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2008.09.002
Autor para correspondencia. (Pello Latasa Zamalloa pello.latasa@salud.madrid.org)
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica