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Vol. 36. Núm. 1.
Páginas 24-28 (Enero 2018)
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Vol. 36. Núm. 1.
Páginas 24-28 (Enero 2018)
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Strongyloides stercoralis en un hospital comarcal del Levante español: una enfermedad no solo importada
Strongyloides stercoralis infection in a Spanish regional hospital: Not just an imported disease
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María Isabel Pacheco-Tenzaa, José Antonio Ruiz-Maciáb, María Navarro-Cotsc, Joan Gregori-Coloméa, José María Cepeda-Rodrigoa, Jara Llenas-Garcíaa,d,
Autor para correspondencia
jarallenas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Vega Baja, San Bartolomé, Alicante, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vega Baja, San Bartolomé, Alicante, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Vega Baja, San Bartolomé, Alicante, España
d Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
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Tabla 1. Casos de estrongiloidiasis diagnosticados en el Hospital Vega Baja (Orihuela, Alicante) en el periodo de estudio
Resumen
Introducción

La infestación por Strongyloides stercoralis es más prevalente en regiones tropicales, pero existen casos autóctonos en España, principalmente en La Safor (Valencia). Nuestro objetivo era estudiar los casos de un hospital de la provincia de Alicante y conocer si existían casos autóctonos.

Procedimiento

Estudio retrospectivo de los casos diagnosticados de estrongiloidiasis en el Hospital Vega Baja (Orihuela, Alicante) entre enero de 1999 y marzo de 2016.

Resultados

Se registraron 10 casos, 4 de ellos autóctonos, presentando 2 de ellos un cuadro de hiperinfestación con desenlace fatal. Todos los casos autóctonos fueron en personas ≥69años con síntomas digestivos, cutáneos y/o respiratorios. La serología fue positiva en los 8casos en los que se realizó. En 3 casos se visualizaron larvas en el estudio histopatológico.

Conclusiones

Comunicamos los primeros casos autóctonos de estrongiloidiasis en la región Vega Baja. Se deben implantar programas de cribado principalmente en pacientes inmunosuprimidos o en tratamiento corticoideo.

Palabras clave:
Strongyloides stercoralis
Síndrome de hiperinfestación
Cribado
Caso autóctono
Enfermedad importada
Epidemiología
Abstract
Introduction

Strongyloides stercoralis infection is more prevalent in tropical regions but autochthonous cases have been reported in Spain, mainly in La Safor (Valencia). The objective is to describe the strongyloidiasis cases registered in a regional hospital of Alicante province (Spain) and to determine if they were autochthonous cases.

Methods

Retrospective study of all diagnosed cases of strongyloidiasis in Vega Baja Hospital (Orihuela, Alicante) between January 1999 and March 2016.

Results

A total of 10 cases were found, four of which were autochthonous cases. Two of them presented with a hyper-infection syndrome, with a fatal outcome. All autochthonous cases were in patients ≥69years old with gastrointestinal, cutaneous, and/or respiratory symptoms. Serology was positive in the 8 cases studied. Larvae were found in histopathological samples of the gastrointestinal tract of three patients.

Conclusions

We communicate the first autochthonous cases of strongyloidiasis in the region of Vega Baja. Screening programs should be implemented, especially in immunosuppressed patients or patients under chronic corticosteroid treatment.

Keywords:
Strongyloides stercoralis
Hyper-infection syndrome
Screening
Autochthonous case
Imported disease
Epidemiology
Texto completo
Introducción

Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal adquirido normalmente por caminar descalzo en suelos contaminados y que tiene la peculiaridad de poder autoinfestar al hospedador y, por tanto, producir infestaciones persistentes a lo largo de décadas1. El espectro clínico puede variar desde estados asintomáticos a clínica cutánea (prurito, larva currens, urticaria), digestiva (diarrea, dolor abdominal…), respiratoria (tos crónica, disnea) o situaciones potencialmente letales, como el síndrome de hiperinfestación. Este último se asocia principalmente a situaciones de inmunosupresión, especialmente al tratamiento con corticoides2.

La estrongiloidiasis es una parasitosis más prevalente en áreas tropicales y subtropicales, aunque también se han descrito casos esporádicos en zonas templadas1. En nuestro país su incidencia ha aumentado recientemente debido a los flujos migratorios y a los viajes internacionales3. Existen, además, descripciones de casos autóctonos en nuestro país, principalmente en la región de La Safor y Marina Alta (Valencia)4. Nuestro objetivo era describir los casos de estrongiloidiasis en el Hospital Vega Baja (Orihuela, Alicante), un hospital comarcal del Levante español, y conocer si existían casos autóctonos.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de todos los casos registrados con diagnóstico de estrongiloidiasis en los registros de admisión y documentación clínica, microbiología y anatomía patológica del Hospital Vega Baja (Orihuela, Alicante) entre enero de 1999 y marzo de 2016. Se incluyeron todos los casos con diagnóstico parasitológico (examen en fresco y/o cultivo de heces, cultivo de aspirado duodenal u otros cultivos), serológico (IgG Strongyloides positiva) o anatomopatológico (visualización de larvas de Strongyloides en biopsia). El estudio serológico se realizó en el Centro Nacional de Microbiología mediante técnica ELISA (DRG Instruments GmbH, Marburg, Alemania), considerándose positivo un título ≥1,1. Para el estudio de parásitos en heces se realizó concentración de heces, utilizándose el sistema ParaSAF (con 3,3ml de solución de acetato sódico-ácido acético-formalina y TritonX), y recogiéndose al menos 3 muestras de cada paciente. Para el cultivo de Strongyloides se sembró en agar Mueller Hinton incubándose a 28°C y observándose durante 5días en busca de las trayectorias sinuosas.

Los casos fueron clasificados como: a)autóctono, cuando el paciente nunca había viajado a una zona considerada endémica para Strongyloides, o b)importado, cuando el paciente procedía (inmigrante) o había viajado (viajero) a una zona endémica.

Se recogieron características demográficas (edad, sexo, lugar de nacimiento, viajes a zonas endémicas para Strongyloides, dedicación a agricultura), clínicas (síntomas, comorbilidades, tratamiento y evolución), analíticas (eosinofilia) y microbiológicas (título de anticuerpos, visualización de larvas, cultivo para Strongyloides, serología VIH). Se consideró eosinofilia una cifra absoluta de eosinófilos >0,5×109/l. Se definió síndrome de hiperinfestación como la aparición de signos y síntomas atribuibles a una autoinfección acelerada y una migración aumentada de las larvas. La migración de larvas fuera de la piel, del tubo digestivo y de los pulmones con afectación de otros órganos fue considerada como estrongiloidiasis diseminada.

Resultados

Entre enero de 1999 y marzo de 2016 se diagnosticaron 10 casos de estrongiloidiasis (70% varones, edad media 68±11años), 4 de los cuales eran autóctonos (tabla 1). En los 4 casos autóctonos los pacientes realizaban tareas agrícolas, laboralmente o con carácter lúdico (caso 2). Cuatro de los casos importados provenían de Latinoamérica (República Dominicana [1], Ecuador [1] y Bolivia [2]), otra era una inglesa con viajes frecuentes a Caribe (caso7) y otro un español residente en Argelia más de 5años (caso5). En todos los casos el tiempo de residencia en España en el momento del diagnóstico fue >7años. En la figura 1 se muestra la distribución de los casos según el municipio de residencia en la región de la Vega Baja. De los 6 casos importados, 2 estaban asintomáticos; los 4 restantes presentaron síntomas digestivos. Todos los casos autóctonos estaban sintomáticos, presentando clínica digestiva (principalmente diarrea y dolor abdominal) y/o cutánea (prurito, en muchos casos de varios años de evolución). Dos de ellos presentaron un síndrome de hiperinfestación. El primero es un paciente con neoplasia pulmonar y tratamiento quimioterápico (caso1) que desarrolló un cuadro consistente en disnea, fiebre y hemoptisis, encontrándose abundantes larvas en el examen de esputo y que falleció a las 48h del ingreso, atribuyéndose dicho fallecimiento a complicaciones de su neoplasia. El segundo caso de hiperinfestación es un paciente con EPOC en tratamiento corticoideo crónico (caso2) que reingresó pocos días después de haber sido dado de alta de una agudización de su EPOC por un cuadro de fiebre, dolor abdominal e íleo paralítico, realizándose una colonoscopia que evidenció una colitis granulomatosa. En la biopsia de colon se encontraron larvas de Strongyloides, que también se encontraron en un cultivo de heces posterior; se inició tratamiento con ivermectina, que se tuvo que sustituir por albendazol a los 2días por desabastecimiento, falleciendo el paciente 14días más tarde. El 90% de los casos tenían eosinofilia en el momento del diagnóstico. La serología para Strongyloides stercoralis fue positiva en los 8casos en los que se realizó. El cultivo de heces se realizó en 6 pacientes, siendo positivo en 2. En 3 pacientes el diagnóstico se hizo por la visualización de larvas en el examen anatomopatológico (2 biopsias de colon [fig. 2] y una biopsia duodenal), en uno por cultivo de aspirado duodenal y en otro por cultivo de esputo. Un caso recibió tratamiento con tiabendazol, 5 con ivermectina y 2 con ivermectina más albendazol. Tres pacientes se perdieron en el seguimiento, uno de ellos antes de iniciar tratamiento.

Tabla 1.

Casos de estrongiloidiasis diagnosticados en el Hospital Vega Baja (Orihuela, Alicante) en el periodo de estudio

    Caso 1  Caso 2  Caso 3  Caso 4  Caso 5  Caso 6  Caso 7  Caso 8  Caso 9  Caso 10 
Fecha diagnósticoJulio 2007  Marzo 2015  Mayo 2015  Diciembre 2015  Mayo 1999  Agosto 2011  Julio 2015  Septiembre 2015  Diciembre 2015  Marzo 2016 
País de nacimientoEspaña  España  España  España  España  Rep. Dominicana  Reino Unido  Ecuador  Bolivia  Bolivia 
Tiempo de residencia en España−  −  −  −  −  23 años  7,5 años  > 10 años  13 años  16 años 
Lugar de residencia en EspañaOrihuela  Orihuela  Redován  Orihuela  Torrevieja  Almoradí  Albatera  Cox  Orihuela  Almoradí 
Viaje/residencia en región endémicaNo  No  No  No  Sí (Argelia)  Sí (Rep. Dominicana y Ecuador)  Sí (Caribe)  Sí (Ecuador)  Sí (Bolivia)  Sí (Bolivia) 
Tipo de casoAutóctono  Autóctono  Autóctono  Autóctono  Importado (viajero)  Importado (inmigrante)  Importado (viajero)  Importado (inmigrante)  Importado (inmigrante)  Importado (inmigrante) 
Sexo/edad, añosVarón, 69  Varón, 72  Mujer, 73  Varón, 80  Varón, 70  Mujer, 80  Mujer, 78  Varón, 57  Varón, 51  Varón, 52 
OcupaciónAgricultura  Transportista  Agricultura  Agricultura  Desconocida  Ama de casa  Comercial  Metalurgia  Construcción  Agricultura 
ComorbilidadesCarcinoma pulmonar/QT/corticoides inhalados  EPOC/corticoides  Diverticulosis  Tumor vesical  Tumor vesical, asma, corticoides inhalados  −  Enfisema pulmonar  Patología biliar  Enfermedad de Chagas
Úlcera duodenal 
Enfermedad de Chagas 
ClínicaHemoptisis/síndrome de hiperinfestación  Síndrome de hiperinfestación  Dolor abdominal y diarrea  Dolor abdominal/prurito cutáneo  Diarrea  Diarrea y vómitos  Diarrea  Dolor abdominal, colangitis  Asintomático  Asintomático 
Eosinofilia (cél./l)Sí (0,6×109/l)  Sí (2,4×109/l)  Sí (2,7×109/l)  Sí (0,7×109/l)  Sí (0,67×109/l)  Sí (2-3×109/l)  No  Sí (0,80×109/l)  Sí (1,3×109/l)  Sí (0,6×109/l) 
Serología VIHNR  Negativa  Negativa  Negativa  NR  Negativa  Negativa  NR  Negativa  Negativa 
DiagnósticoCultivo heces  NR  Positivo  Negativo  Positivo  NR  NR  NR  NR  Negativo  Negativo 
Examen copro-parasitológico  NR  Negativo  NR  Negativo  NR  Positivo  NR  NR  Negativo  Negativo 
ELISA (título)  NR  Positivo (8.88)  Positivo (1.93)  Positivo (4.45)  NR  Positivo (ND)  Positivo (1,57)  Positivo (3,33)  Positivo (13,73)  Positivo (15,86) 
Otros  Visualización de larvas y cultivo de esputo  Biopsia colon (larvas)  Gastroenteritis y colitis eosinofílica    Biopsia duodenal (larvas)  Cultivo aspirado duodenal        Biopsia colon (larvas) 
TratamientoNo tratamiento  Ivermectina + albendazol  Albendazol + ivermectina  Ivermectina  Tiabendazol  Ivermectina  Ivermectina  No tratamiento  Ivermectina  Ivermectina 
Evolución de estrongiloidiasisFallecimiento  Fallecimiento  Favorable clínicamente. Serorreversión  Favorable clínicamente. Serorreversión  Favorable clínicamente. No control serológico  Favorable clínicamente. No control serológico  Pérdida de seguimiento  Pérdida de seguimiento  Favorable clínicamente. En seguimiento serológico  Favorable clínicamente. En seguimiento serológico 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ND: no disponible; NR: no realizado; QT: quimioterapia.

Figura 1.

Distribución de los casos de estrongiloidiasis autóctonos e importados según lugar de residencia en la región de la Vega Baja.

(0,24MB).
Figura 2.

Biopsia de colon (caso 2) que muestra larvas de Strongyloides (flecha).

(0,41MB).
Discusión

En este estudio presentamos los casos de infestación por Strongyloides stercoralis en el Hospital Vega Baja (Alicante), un hospital que atiende un área de 171.000 habitantes y que tiene un promedio de 15.479 ingresos al año y en el que no se habían descrito previamente casos autóctonos.

En España el primer caso de estrongiloidiasis autóctona fue descrito en 1895, y en 1987 se publicó el primer caso de estrongiloidiasis diseminada en estudio necrópsico5. Posteriormente se ha comunicado un número importante de casos autóctonos, la gran mayoría restringidos a un área concreta de las regiones de La Safor y Marina Alta, correspondientes al Área de Salud 11 de la Comunidad Valenciana y comunicados por un mismo grupo4,6. En dichas regiones la prevalencia oscila en torno al 0,3% en población general y al 12,4% en grupos de alto riesgo, siendo la mayoría varones en edad por encima de la quinta década de la vida y con actividad agrícola7. En un estudio más reciente del mismo grupo, la prevalencia en el municipio de Oliva fue del 0,9%; probablemente no hay una transmisión activa en la actualidad, dada la ausencia de casos en jóvenes y los cambios en prácticas agrícolas7. Existen también 4 casos comunicados en pacientes EPOC de la región rural de la Vega del Segura en Murcia, región muy cercana a la nuestra8,9. Fuera de estas regiones, hay algunos casos aislados comunicados en pacientes autóctonos, la mayoría con diagnóstico únicamente serológico10-13, por lo que algunos autores consideran que España no debería ser considerada un país endémico para estrongiloidiasis14.

En este estudio describimos al menos 4 casos autóctonos de estrongiloidiasis en una región diferente, aunque no muy alejada, de la que es hasta la fecha la región con mayor número de casos. Las características sociodemográficas parecen ser similares a las descritas en dicha región, esto es, el predominio de varones de edad avanzada y con dedicación a la agricultura7. El hecho de que todos los pacientes autóctonos estuviesen sintomáticos y 2 de ellos presentasen síndrome de hiperinfestación es preocupante y hace pensar que probablemente la estrongiloidiasis en nuestra región esté infradiagnosticada. Dada la potencial gravedad de la estrongiloidiasis en pacientes inmunodeprimidos y, sobre todo, en los tratados con corticoides, consideramos urgente la implantación de protocolos de cribado de estrongiloidiasis en pacientes que procedan de la Vega Baja y presenten factores de riesgo ocupacionales o que presenten eosinofilia o clínica compatible, de manera similar a lo que se recomienda en inmigrantes y viajeros a zonas endémicas2,15. Una alternativa, sobre todo si no se dispone de las técnicas diagnósticas adecuadas o del tiempo suficiente para completar el cribado, es realizar tratamiento empírico con ivermectina en los pacientes que se van a inmunodeprimir y pertenecen a un grupo de riesgo de infestación por Strongyloides6. El tratamiento de elección de la estrongiloidiasis es la ivermectina, que en España está disponible como medicamento extranjero; otros fármacos, como el albendazol o el tiabendazol, tienen una efectividad inferior, por lo que actualmente no se recomienda su uso. Es importante, por tanto, contar con un stock suficiente de dicho fármaco.

En nuestro estudio muchos de los casos se han concentrado en el último año, probablemente por una mayor alerta del personal sanitario de la existencia de casos autóctonos y de la necesidad de realizar cribado en inmigrantes. Por otra parte, no podemos descartar la adquisición del geohelminto en España en alguno de los casos clasificados como importados, puesto que varios habían residido un tiempo prolongado en la región de la Vega Baja y tenían factores de riesgo epidemiológicos. Otra de las limitaciones de nuestro estudio es el uso de diferentes métodos diagnósticos a lo largo del tiempo. Es bien conocido que la sensibilidad de las técnicas de detección de larvas y de cultivo en heces no supera el 50%1. La serología presenta una mejor sensibilidad, pero no se ha usado de forma rutinaria hasta recientemente; por otra parte, existen falsos positivos por reacciones cruzadas con otros helmintos, principalmente filarias. Sin embargo, se considera una técnica de elección en el cribado de inmigrantes asintomáticos, que además puede servir también para comprobar la eficacia del tratamiento15,16. El uso de RT-PCR en heces es prometedor, con sensibilidad >90%17, y podría utilizarse en el futuro.

Conclusiones

En la región de la Vega Baja existen casos autóctonos de estrongiloidiasis que parecen afectar principalmente a personas de edad avanzada con dedicación a la agricultura. Se deben instaurar urgentemente protocolos de cribado en pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar un síndrome de hiperinfestación, tanto en población autóctona como en inmigrantes. Así mismo, debe considerarse la estrongiloidiasis en todo paciente autóctono o inmigrante con clínica cutánea, digestiva y/o pulmonar compatible, especialmente si presentan factores de riesgo epidemiológicos.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Agradecimientos

Al Centro Nacional de Microbiología, y en especial a la Dra. Esperanza Rodríguez de las Parras, por la realización de técnicas serológicas. A todos los facultativos del Hospital Vega Baja implicados en el cuidado de estos pacientes, especialmente a los Dres. Belén Martínez López y Carlos Jiménez Guardiola, del servicio de Medicina Interna, y a los Dres. Nieves Gonzalo Jiménez y Emilio Federico Borrajo Brunete, del servicio de Microbiología.

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