Sr. Editor:
El objetivo del artículo al que se hace referencia1 en el presente número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica2 fue aportar nuestra experiencia con la pauta de lopinavir/ritonavir (LPV/r) en monoterapia como una opción más de simplificación o inducción-mantenimiento.
La potencia intrínseca de LPV/r, su alta barrera genética y los prometedores resultados obtenidos en los ensayos OK y OK-043,4 fueron los datos que nos animaron a utilizar la monoterapia en un determinado grupo de pacientes que habían desarrollado toxicidad grave con pautas empleadas previamente1. Por las limitaciones de espacio inherentes a una carta al editor no se pudieron especificar las características y las particularidades de éstos, pero en el momento en que se tomó esa decisión, fundamentalmente en los 3 primeros casos, las opciones terapéuticas estaban muy limitadas y fue la monoterapia con LPV/r la que consiguió que en la actualidad estén con carga viral indetectable. Los datos de la tabla que aparece en nuestro trabajo, en la que se observan sólo 2 pacientes en tratamiento con efavirenz (EFV) y nevirapina (NV), hacen referencia a la medicación que estaban recibiendo cuando se decidió la simplificación, pero en ningún momento se dice que no hubieran recibido no análogos con anterioridad. De hecho, 9 pacientes habían recibido EFV o NV en algún momento de su evolución, que habían tenido que retirarse por toxicidad o falta de eficacia.
Los autores2 dudan de la eficacia de la monoterapia con LPV/r y abogan por la utilización de EFV y LPV/r como tratamiento de simplificación. Esta pauta, sin duda eficaz, como así lo avalan los estudios en pacientes naive5,6, es una opción de simplificación válida que tiene sus ventajas e inconvenientes, y no era nuestro objetivo comparar el uso de LPV/r como fármaco único con ésta u otras pautas alternativas. Por otro lado, Haubrich et al7 encontraron en el subanálisis metabólico que esta asociación incrementa los niveles de lípidos más que la combinación de LPV/r o EFV con 2 ANTI. Además, la utilización conjunta de ambos fármacos hace que los niveles de LPV/r desciendan8 de tal forma que, si no se aumenta su dosis a 533mg/133mg cada 12h, puede disminuir su eficacia, lo que condiciona un aumento del número de pastillas.
Los resultados de los estudios OK y OK-04 demostraron que los parámetros inmunovirológicos de los pacientes que cambiaron a LPV/r en monoterapia eran similares a los obtenidos por los pacientes que continuaron con la pauta triple, y sólo en el 2 y el 1%, respectivamente, se observaron mutaciones de resistencia a Ips3,4,9. Por otro lado, en la mayoría de los pacientes que presentaron un rebrote virológico tras la simplificación, la intensificación con 2 análogos consiguió de nuevo la indetectabilidad. Al contrario de lo que sucede en las pautas que emplean un IP en monoterapia, la asociación de LPVr y EFV presenta mutaciones al EFV cuando se produce el fracaso terapéutico, lo que puede afectar a futuras opciones de tratamiento5.
Los autores2 se apoyan también en los datos de Bierman et al10 para dudar de la eficacia de la monoterapia. Esta publicación10 realiza una revisión sistemática de todos los estudios que emplean LPV/r en monoterapia y cuestiona su eficacia por observarse más fracasos virológicos que con triple tratamiento. Sin embargo, ellos mismos concluyen que los resultados son mejores en pacientes a los que se simplifica tras al menos 6 meses de carga viral indetectable, que es, entre otras, la situación para la que nosotros propugnamos el uso de la monoterapia.
La viremia residual sostenida y su papel en la emergencia de resistencias es un problema pendiente de solución, no sólo en los pacientes con monoterapia, sino también en muchos con tratamiento triple. Por tanto, esta posibilidad no debe ser un obstáculo para la realización de una simplificación en pacientes con toxicidades intolerables a otros fármacos o pocas alternativas terapéuticas. Los ensayos OK y OK-043,4 y nuestra propia experiencia1 nos animan a considerar la pauta de LPV/r como una alternativa de simplificación, no de forma universal, sino en un grupo de pacientes seleccionados que constituirían la población diana: éstos son fundamentalmente los que desarrollan toxicidad grave o resistencia a análogos o no análogos, con carga viral indetectable durante al menos los 6 meses previos y sin mutaciones conocidas de resistencia a IP.
Autor para correspondencia. evalencia.hciii@salud.madrid.org
