Fundamento: Determinar la incidencia y distribución de la infección por el virus respiratorio sincitial en adultos ingresados por neumonía de la comunidad.
Pacientes y métodos: Pacientes adultos no inmunodeprimidos, ingresados por neumonía de la comunidad en nuestro centro y estudiados de forma prospectiva. Como parte del protocolo diagnóstico, se realizaron serologías para virus respiratorio sincitial, con sueros de la fase aguda y de convalescencia, a los pacientes ingresados entre febrero de 1995 y mayo de 1997, y se compararon las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con y sin criterios serológicos de infección aguda por el virus respiratorio sincitial.
Resultados: Se realizaron serologías en pareado para el virus respiratorio sincitial en 250 pacientes ingresados por neumonía de la comunidad. En la mayoría de ellos (97%) se detectó la presencia de anticuerpos IgG, pero sólo 17 pacientes (6,8%) tuvieron evidencia serológica de infección aguda, seroconversión en ocho e IgM positiva en nueve. Catorce pacientes (82%) con infección aguda ingresaron entre noviembre y mayo. Tres pacientes fueron diagnosticados de neumonía neumocócica, dos de neumonía por Legionella pneumophila y 12 de neumonía no filiada. No se observaron diferencias clínicas entre los pacientes con y sin infección aguda por el virus respiratorio sincitial, aunque aquellos con infección aguda presentaron afectación pulmonar bilateral con mayor frecuencia y entre ellos hubo una mayor proporción de neumonías no filiadas.
Conclusiones: El virus respiratorio sincitial es causa de infección aguda entre los pacientes adultos ingresados por neumonía de la comunidad en nuestro medio, fundamentalmente entre los meses de noviembre y mayo. Deberían realizarse estudios dirigidos a dilucidar su papel como agente productor de neumonía en esta población.
Objective: To determine the incidence and distribution of infection caused by respiratory syncytial virus (RSV) in hospitalized adults with community-acquired pneumonia.
Patients and methods: Patients were immunocompetent adults hospitalized with community-acquired pneumonia, who were prospectively studied in our hospital. As a part of the diagnostic protocol, we performed RSV serology with paired acute and convalescent phase sera of patients admitted between February 1995 and May 1997. Clinical and epidemiological characteristics of patients with and without acute infection were compared.
Results: Paired RSV serology was performed in 250 patients hospitalized with community-acquired pneumonia. 97% of them had presence of IgG antibodies but only 17 patients (6.8%) had serologic evidence of acute infection; of these, seroconversion was observed in eight and positive IgM in nine. Fourteen cases with acute infection (82%) occurred between November and May. Three patients had pneumococcal pneumonia, 2 Legionella pneumophila and 12 pneumonia of unknown etiology. There were no clinical differences between patients with and without RSV acute infection but those with acute infection had more frequently bilateral involvement in chest radiography and a greater proportion of pneumonias of unknown etiology.
Conclusions: RSV is a cause of acute infection among adults hospitalized with community-acquired pneumonia, mainly between November and May. Further studies to assess the role of RSV as a causative agent of pneumonia in this population are needed.
Introducción
El virus respiratorio sincitial, identificado por primera vez hace 40 años, es el primer agente causal de infecciones del tracto respiratorio inferior en niños (neumonía, traqueobronquitis y bronquiolitis)1,2. A los 2 años de edad, la mayoría de los niños han adquirido la infección3; sin embargo, la inmunidad no es completa y las reinfecciones son frecuentes4-6.
En adultos, se admite que el virus respiratorio sincitial puede producir infecciones leves del tracto respiratorio superior y, de forma menos habitual, del tracto respiratorio inferior, aunque su papel como agente causal de neumonía no está bien establecido7-10. Se han descrito brotes de infección respiratoria en inmunodeprimidos, fundamentalmente en trasplantados de médula ósea11-16 y en residencias de ancianos17-22. Algunos estudios recientes23-25 indican que, en determinadas áreas, el virus respiratorio sincitial es una causa relativamente frecuente de infección respiratoria del tracto respiratorio inferior en el adulto no inmunodeprimido en los meses de noviembre a abril, aunque en general, los clínicos no se plantean esta posibilidad en la orientación diagnóstica inicial. En el estudio de Falsey et al23 se demostró la presencia de virus respiratorio sincitial en el 10% de los pacientes mayores de 65 años ingresados por diversas infecciones del tracto respiratorio inferior; asimismo, en la serie de Dowell et al24, el 4,4% de los adultos ingresados por neumonía de la comunidad entre noviembre y abril tuvieron evidencia serológica de infección por el virus respiratorio sincitial.
En este estudio se pretende determinar la incidencia y distribución de la infección por el virus respiratorio sincitial en adultos no inmunodeprimidos con neumonía adquirida en la comunidad en nuestro país, donde hasta el momento no se había realizado ningún estudio al respecto.
Pacientes y métodos
El estudio ha sido llevado a cabo en un hospital universitario de 1.000 camas para pacientes adultos, que sirve como centro de referencia a una población de 1.100.000 habitantes. Desde febrero de 1995 se realiza en este centro un seguimiento prospectivo de todos los pacientes que ingresan por neumonía adquirida en la comunidad. Se recogen de forma exhaustiva datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y exploratorios, que son introducidos en una base de datos. Los pacientes son visitados regularmente por miembros del equipo investigador, durante el ingreso y después del alta, en una consulta específica. El protocolo de diagnóstico microbiológico básico incluye los siguientes procedimientos: tinción de Gram y cultivo de esputo (convencional y para Legionella pneumophila), hemocultivos, detección de antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 en orina, serologías en pareado en la fase aguda y de convalescencia para L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetii y cultivo de líquido pleural en todos los casos en que puede obtenerse. En casos seleccionados se practica punción transtorácica aspirativa y cepillado bronquial protegido.
Serologías para virus respiratorio sincitial
Entre febrero de 1995 y mayo de 1997 se han realizado serologías para IgG, IgM e IgA en pareado frente a virus respiratorio sincitial con muestras de la fase aguda y de convalescencia mediante un test ELISA de segunda generación (Genzyme-Virotech GmbH) a los pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad. La determinación de IgG e IgA específicos se hizo con una dilución de suero al 1/100, mientras que para la determinación de IgM se realizó un pretratamiento de los sueros con un absorbente, RF-Sorbotech (Virotech System-Diagnostika GmbH). La validación e interpretación de los resultados se ha realizado según los índices de anticuerpos, considerando los siguientes valores: índice > 1,1 positivo, 0,9-1,1 dudoso y < 0,9 negativo.
Se han considerado como criterios de infección aguda por virus respiratorio sincitial la presencia de seroconversión o un aumento significativo de más de un 50% en el valor del índice entre la primera y segunda muestra para IgM, IgA o IgG y/o serología IgM positiva.
Estudio estadístico
Se han comparado las características de los pacientes con criterios serológicos de infección aguda con las de aquellos con serología realizada, pero sin infección aguda, empleando el test de la * 2, y el test exacto de Fisher para el análisis de variables categóricas y el test de la t de Student para variables cuantitativas. Se han considerado diferencias significativas aquellas con valores de p ¾ 0,05.
Resultados
De un total de 533 pacientes ingresados con neumonía adquirida en la comunidad, se han realizado serologías en paralelo con sueros de la fase aguda y de convalescencia a 250 pacientes. El diagnóstico etiológico de estos pacientes se expone en la tabla 1. Los agentes causa- les más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae (23,2%) y L. pneumophila (8,8%). No se pudo filiar la etiología en el 43,2% de los casos.
Se obtuvo serología IgG positiva para virus respiratorio sincitial en 243 pacientes (97,2%) (valor medio del índice de 2,18), serología IgM positiva en 9 (3,6%) (valor medio del índice de 1,5) y serología IgA positiva en 39 (15,6%) (valor medio del índice de 1,22).
Se observó seroconversión para virus respiratorio sincitial en 8 pacientes: en 3 (1,2%) seroconversión de IgG; en otros 3 (1,2%) de IgM, y en 2 (0,8%) de IgA.
Hubo, por tanto, evidencia serológica de infección aguda en 17 (6,8%) pacientes: nueve con IgM positiva y ocho con seroconversión de IgG, IgM o IgA.
Las características de los 17 pacientes con infección aguda por virus respiratorio sincitial se exponen en las tablas 2 y 3.
No se observaron diferencias en la incidencia entre ambos sexos. La edad media de los pacientes fue de 58 años, observándose una distribución bimodal: 10 casos (58,8%) en mayores de 65 años y 6 (35,2%) entre 25 y 45 años. Catorce de los casos (82,3%) ocurrieron entre noviembre y mayo.
Siete pacientes (41,1%) presentaron cuadro catarral previo. La mayoría tenían expectoración y en casi todos ellos se observaron infiltrados alveolares en la radiografía de tórax. En ninguno de los casos se sospechó inicialmente el diagnóstico de neumonía vírica; el diagnóstico de presunción más frecuente en el momento del ingreso fue el de neumonía neumocócica (12 casos). Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico y evolucionaron favorablemente.
En 3 pacientes (17,6%), el diagnóstico final fue de neumonía neumocócica (hemocultivo y/o tinción de Gram y cultivo de esputo), en 2 pacientes fue de neumonía por L. pneumophila (cultivo de esputo y/o detección de antígeno en orina) y en los 12 restantes fue de neumonía no filiada, ya que todas las pruebas diagnósticas, a excepción de la serología para el virus respiratorio sincitial, resultaron negativas.
Al comparar las características de los 17 pacientes con infección aguda por el virus respiratorio sincitial con los 233 restantes (tabla 4), observamos que los pacientes con infección aguda presentaron afectación pulmonar bilateral con más frecuencia, tuvieron un mayor número de cambios en la pauta antibiótica inicial y entre ellos hubo una mayor proporción de neumonías no filiadas de forma significativa. Se observó asimismo una tendencia a la significación estadística (p = 0,058) en cuanto a los meses de presentación: los pacientes con infección por virus respiratorio sincitial se agruparon en los meses de noviembre a mayo, mientras que el resto se presentaron más repartidos a lo largo del año.
Discusión
En nuestro estudio, la gran mayoría de pacientes adultos presentaron títulos elevados de anticuerpos IgG para el virus respiratorio sincitial de forma estable, sin variaciones significativas entre los títulos de la fase aguda y de la convalescencia; estos datos indican una alta incidencia de infección por el virus respiratorio sincitial en el pasado y refuerzan el concepto de que la mayoría de la población tiene contacto con el virus respiratorio sincitial probablemente durante la infancia1-3. Asimismo, se detectaron títulos elevados de anticuerpos IgA en una proporción apreciable de estos pacientes, cercana al 15%; se ha sugerido que la presencia de anticuerpos IgA en la población adulta podría relacionarse con una reinfección reciente26, pero su significado real no se conoce todavía con precisión. El hecho de que la gran mayoría de infecciones "agudas o recientes" en adultos sean en realidad "reinfecciones" dificulta en gran medida la interpretación de los resultados de las pruebas serológicas en esta población.
Utilizando criterios estrictos, 17 pacientes (6,8%) tuvieron evidencia serológica de infección aguda por virus respiratorio sincitial. Las cifras son parecidas a las referidas en 2 estudios de características similares realizados en los EE.UU., cuyos porcentajes de infección aguda por el virus respiratorio sincitial fueron del 4 y del 10%, respectivamente24,23. Estos datos indican que, en nuestro medio, el virus respiratorio sincitial es también una causa frecuente de infección en los pacientes hospitalizados por infección de las vías respiratorias inferiores. Asimismo, en coincidencia con la escasa bibliografía existente, la infección acontece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años y durante los meses fríos, juntamente con los virus gripales; esta época es también la de mayor riesgo de infección por el virus respiratorio sincitial en la población pediátrica, como cabría esperar3.
El análisis de los 17 casos de infección aguda y su comparación con el resto de la serie nos indican que no existen aparentemente datos clínicos que puedan orientar hacia la presencia de una infección por el VRS, con la excepción de que los pacientes con infección aguda presentan con mucha mayor frecuencia infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax. En los casos de infección aguda en pacientes con neumonía neumocócica o por L. pneumophila, es lógico pensar que el virus respiratorio sincitial ha actuado como un copatógeno, quizá favoreciendo el desarrollo de neumonía bacteriana u ocasionando una verdadera infección mixta; en series recientes de neumonía de la comunidad, el porcentaje de infecciones mixtas, incluyendo virus y agentes atípicos, oscila alrededor del 10%. Por otra parte, el hecho de que entre los pacientes con evidencia serológica de infección aguda la proporción de neumonías no filiadas sea significativamente más elevada, de alrededor del 70%, sugiere que el virus respiratorio sincitial puede ser en realidad el agente etiológico en algunos casos; sin embargo, esta afirmación no puede realizarse sin la demostración de la presencia del virus en las vías respiratorias inferiores. En este sentido, es indicativo que los pacientes con infección aguda sufrieran más cambios de tratamiento antibiótico de forma significativa; es posible que la falta de respuesta hubiera inducido a utilizar otras pautas antibióticas.
En resumen, los resultados de nuestro estudio permiten afirmar que el virus respiratorio sincitial es causa de infección aguda entre los pacientes adultos ingresados por neumonía de la comunidad en nuestro medio, especialmente entre los meses de noviembre y mayo. Asimismo, sugieren que, aparte de actuar como copatógeno, el virus respiratorio sincitial puede ocasionar neumonía en un reducido porcentaje de adultos inmunocompetentes. Para establecer la incidencia y las características de la neumonía por virus respiratorio sincitial en adultos es necesaria la realización de estudios prospectivos que incluyan la investigación de la presencia del virus en las vías respiratorias inferiores.
Agradecimiento
Este trabajo ha sido realizado con el apoyo de las siguientes becas: Fondo de Investigaciones Sanitarias 98/0783, beca de la Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, 1995, beca de Ampliación de Estudios del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 96/5163, beca de Ampliación de Estudios del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 97/5245, beca de la Fundació Universitaria Agustí Pedro i Pons, 1998 y beca de la Fundació August Pi i Sunyer, 1999.
