A partir de finales de los años noventa hemos asistido a un aumento progresivo de muchas de las infecciones de transmisión sexual (ITS) fundamentalmente en hombres, que tienen relaciones con otros hombres (HSH) con conductas de riesgo y por los flujos migratorios. Además, el uso de técnicas de biología molecular (TBM) en el diagnóstico y en la tipificación de las ITS e infecciones genitales ha dado significativos avances en el conocimiento de estas enfermedades, debido a su mayor sensibilidad y especificidad, uso de muestras no invasivas o no requerir condiciones estrictas de conservación, lo que ha hecho que en muchos casos sea el «patrón oro» para muchas de estas infecciones. Actualmente, la tendencia es a usar técnicas tales como la PCR múltiple, blot en línea reverso basado en una PCR múltiple, microarrays, o PCR a tiempo real pero en países subdesarrollados o para pruebas “point of care” es necesario desarrollar pruebas más baratas como el Loop-mediated isothermal amplification (LAMP) siempre que resuelvan el problema de los falsos positivos1.
La infección gonocócica ha resurgido, por un lado con alta resistencia al tratamiento habitual de quinolonas, actualmente un 60% en las Unidades de ITS de Asturias y del resto del estado español, y la aparición de resistencia a cefalosporinas como ha ocurrido en un principio en países asiáticos. Además, estamos asistiendo a la aparición de patologías, algunas excepcionales, como artritis, conjuntivitis o meningitis2.
El aumento de las infecciones por clamidias no era tan claro debido al artefacto del uso de técnicas menos sensibles hasta finales de los años 90 y a su uso actual todavía en muchos laboratorios. Con las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, y con el factor de corrección del EIA para el cálculo de las tendencias, se ha comprobado este incremento y la prevalencia en España se sitúa en estos momentos entre el 4-6%, la tasa es de 5,1 casos por 100.000 habitantes, y entre el 2-17% en Europa. Los datos disponibles suelen ser de Unidades de ITS, pero faltan datos en población general. En el estudio de Corbeto EL et al3 realizan un estudio en jóvenes usuarios de centros de atención a la salud sexual en el año 2007 en los que encuentran una prevalencia del 4% (5,8% en < 25 años) y como factores asociados el hecho de ser extranjero, pareja sexual de < 3 meses y el consumo de tabaco < 12 meses. Con las técnicas de genotipificación se conoce que los genotipos D, E y F son los más comunes en Europa, al igual que en España donde los más frecuentes son también el E, D, G y F4, pero es menos conocido en países latinoamericanos, excepto en Brasil y Argentina donde se han encontrado los mismos genotipos. En el estudio de De Haro-Cruz MJ et al5 en Méjico, y en mujeres infértiles, aparecen fundamentalmente los genotipos F, E y G, y es interesante que encuentran algún genotipo L2 sin síntomas y signos de LGV, y describen la existencia de casos en mujeres y hombres desde el año 2009 sin que por el momento se conozcan los factores de riesgo. El análisis genético permite diferenciar entre cepas (L2b a L2e) causantes de proctitis en HSH de cepas (L2f y L2g) asociadas a infección asintomática en hombres heterosexuales y mujeres y que pueden tener un origen común, en estas últimas las mutaciones puntuales son más numerosas y pueden explicar porqué no producen síntomas, aunque no se sabe si son o no capaces de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad tubárica o embarazo ectópico.
En Europa, en los últimos años hemos asistido a un aumento de casos de LGV también en HSH, coinfectados con el VIH y que parece ser el factor de riesgo más importante identificado hasta el momento, presentan típicamente proctitis asociados al genotipo L2b6,7, y en algunos de los casos de Barcelona la sospecha era de colitis ulcerosa en el servicio de Digestivo. En el estudio de Ward H et al8 se encontró que en HSH no existe prácticamente reservorio de casos asintomáticos, siendo su prevalencia a nivel anorrectal del 0,9%. Otras manifestaciones han sido la afectación articular (artritis reactiva adquirida sexualmente) asociada a conjuntivitis y proctitis9 y un 20% puede cursar con una única úlcera anal, por lo que debe haber un alto índice de sospecha. También se ha comunicado en Bilbao10 uno de los primeros casos en heterosexuales con el serovar L2 pero no genovar L2b, distinto a los que aparecen en HSH, y con clínica de uretritis y linfoadenopatía. En el estudio de Heras E et al11, también en este número, y en una muestra de 15 pacientes HSH con VIH y con cifras de linfocitos T CD4>350, comprueban que el tratamiento con doxiciclina durante 21 días erradica C. trachomatis apoyando las guías actuales de tratamiento. A diferencia del ADN de C. trachomatis que persiste durante un período prolongado con tratamiento correcto, el ARN (indicando bacterias metabólicamente activas) persiste sólo 16 días.
Además de todo lo anterior, en el año 2006 se ha descubierto en Suecia una nueva variante de C. trachomatis (nvCT) con una delección en el plásmido críptico, que ha hecho que los sistemas de diagnóstico actuales incluyan el plásmido críptico y el gen ompA cromosómico, de todas maneras, ha habido sólo casos esporádicos de esta variante fuera de los países nórdicos.
El diagnóstico de la sífilis también ha cambiado en los últimos años con el uso del EIA en el cribado de la enfermedad y como la gonococia ha aumentado con una alta tasa de coinfección con el VIH, lo que supone un reto su manejo clínico por la posibilidad de neurolúes, aunque la respuesta suele ser buena con el tratamiento habitual de pacientes no coinfectados, pero con una alta tasa de reinfecciones debido a las prácticas de riesgo.
En el caso del herpes genital, se ha visto también un incremento en el VHS1 frente al VHS2 y su aumento en zonas de África que clásicamente tenían el chancro blando como la úlcera genital más frecuente.
Otro patógeno que ha aumentado en los últimos años es Molluscum contagiosum asociado a relaciones sexuales12, ha habido un aumento de 3 veces (de una incidencia de 1,3% en la década 1988-1997 al 4% en el período 1998-2007). Las causas no están claras: mejora de condiciones sociales y económicas que harían que los adultos con actividad sexual llegasen con ausencia de anticuerpos, aumento de sexo oral, o mejoría en el diagnóstico.
En el caso de las tricomoniasis estamos asistiendo por contra a una disminución en los últimos años, en Australia ha habido una disminución de 200 veces, del 20% en los años 50 a < 1% en los años 90, tendencia que encontramos actualmente en España, las razones no están claras, pero puede ser por el cribado del Papanicolau en mujeres, la introducción del metronidazol y tinidazol, a que en muchos países no se hace un diagnóstico de rutina o un mayor y fácil acceso a los recursos sanitarios13.
Todos estos datos de aumento y la aparición de nuevas patologías, apoyan la necesidad de una buena sospecha clínica con médicos bien entrenados y el reforzamiento de las Unidades de ITS que juegan un papel clave en el manejo y las medidas de prevención, un buen desarrollo de las pruebas diagnósticas con laboratorios bien equipados y la necesidad de que estas enfermedades sean de declaración obligatoria.
