Hemos leído con interés el consenso publicado recientemente sobre las urgencias y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), donde se exponen una serie de herramientas de gran utilidad para el manejo del paciente con infección por el VIH en los servicios de urgencias (SU)1.
En la actualidad la infección por el VIH parece haberse convertido en una infección crónica, y de hecho, los pacientes infectados suelen consultar en los SU por motivos no relacionados con el virus2. Desde nuestro punto de vista, dado que casi la mitad de los pacientes diagnosticados de infección por primera vez presentaban indicios de diagnóstico tardío con las consecuencias de salud pública y morbimortalidad para el individuo3, creemos que tendría un gran interés el intentar profundizar en los aspectos relacionados con la atención urgente de los pacientes desconocedores de la infección por el VIH, y sobre el posible rol de los SU a la hora del diagnóstico de la infección.
Dicho documento recoge que el médico de urgencias debería recomendar la realización de una prueba diagnóstica ante la sospecha clínica de infección por el VIH y deja a criterio de la situación de gravedad del cuadro clínico el momento de la misma1. En este sentido nos gustaría realizar varios comentarios. En primer lugar, destacar la importancia de las estrategias de formación, como el presente consenso, de cara a mejorar los conocimientos en la infección por el VIH del médico de urgencias. Un estudio realizado en más de 200 médicos que incluía las urgencias halló que solo uno de cada 3 conocía las recomendaciones de los test de VIH4. En segundo lugar, la necesidad de generar mecanismos para asegurar el cumplimiento de las guías clínicas, ya que se ha visto que la aplicación de las recomendaciones mejora la identificación de la infección por el VIH no diagnosticada en los pacientes atendidos en los SU5. En respuesta a esto, es clave insistir en la generación de herramientas que aseguren la anamnesis dirigida a la identificación de los pacientes de riesgo. En tercer lugar, nos gustaría precisar que pueden existir diversas situaciones clínicas o enfermedades urgentes donde es mandatario pensar en una infección por el VIH, bien porque son síntomas o signos compatibles con la infección aguda o enfermedades oportunistas definitorias de sida, bien porque se asocian, o probablemente se asocian, a una prevalencia de VIH no diagnosticada mayor o igual a 0,1%, y por tanto donde se debe recomendar un test diagnóstico (tabla 1)6,7. En referencia a este punto continúa la controversia sobre si la atención en urgencias es el momento y lugar ideal para la realización de un test diagnóstico de VIH. Según nuestra opinión, y teniendo en cuenta tanto que los SU son para algunos pacientes el único punto de contacto con el sistema sanitario y que estos han demostrado ser un lugar clave en la definición y derivación de los procesos agudos, así como dada la posibilidad de realizar test rápidos de VIH, los SU podrían ser un escenario apropiado para identificar al paciente con infección por VIH, y por tanto que este se pueda beneficiar de una atención especializada, bien durante la hospitalización o tras el alta de urgencias8, ya que esto ha demostrado mejorar los resultados9. Por otro lado, esta creencia dista considerablemente de la actuación de los SU de algunos estados americanos, como Nueva York, donde se considera un imperativo legal, desde 2010, la realización de un test de despistaje de VIH en todo paciente entre 13 y 64 años que reciba atención sanitaria, incluso urgente10, lo que resultaría complejo o casi imposible de implementar en cualquier SU en España. Por tanto, creemos que el test diagnóstico de VIH debe estar disponible igual que otras pruebas diagnósticas en los SU para una serie de circunstancias clínicas frecuentemente atendidas en el ámbito de los SU donde debería descartarse la infección, indistintamente de la gravedad del cuadro, con el fin de ofrecer un plan específico al paciente, y por tanto el personal y los medios del SU deberían estar preparados para ello.
Circunstancias clínicas frecuentemente atendidas en urgencias asociadas con un riesgo incrementado para infección por VIH
| Enfermedades de transmisión sexual |
| Candidiasis |
| Infección por herpes zóster |
| Exantema, dermatitis seborreica o psoriasis grave o atípica |
| Leucoplasia vellosa oral |
| Hepatitis aguda |
| Tuberculosis |
| Enfermedad neumocócica invasiva |
| Neumonía adquirida en la comunidad recurrente (2 o más episodios en 12 meses) |
| Síndrome mononucleósido |
| Fiebre sin causa aparente |
| Pérdida de peso injustificada |
| Linfadenopatía idiopática |
| Lesión cerebral primaria ocupante de espacio |
| Meningitis linfocítica |
| Síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis o neuropatía periférica |
| Enfermedad del tipo esclerosis múltiple |
| Retinitis por citomegalovirus |
| Tratamiento de enfermedad que requiera una terapia inmunosupresora agresiva |
Adaptada de las recomendaciones CDC y HIV in Europe.
