Precisar la utilidad de la determinación de tiroglobulina (Tg) en el líquido de lavado de la aguja de citología (Tg-PAAF) en el diagnóstico de adenopatías metastásicas de pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT) y anticuerpos antitiroideos positivos (AbTg).
Material y métodosEstudiamos a 11 pacientes (49,9±11,8 años; el 70%, mujeres) con antecedentes de CPT y concentraciones de AbTg séricas positivas quienes habían recibido tratamiento con 131I y mostraron captación patológica en el cuello compatible con adenopatías metastásicas. Se realizó punción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada; la aguja de punción se lavó con 1 ml de suero fisiológico y se determinó la Tg.
ResultadosSe detectaron 17 nódulos sospechosos y 16 de ellos mostraron concentraciones de Tg en el líquido de lavado ≥ 7ng/ml (223,3±314,2 [7-1.009]). No se objetivaron AbTg en ellas. El rastreo corporal total (RCT) detectó el 94% de las adenopatías, mediante ecografía y citología se detectaron el 76,5 y el 70,6%, respectivamente. La Tg-PAAF fue positiva en el 94% de los nódulos, con superiorioridad al conjunto de ecografía y citología (88,2%) y la suma de los hallazgos ecográficos y Tg- PAAF detectó el 100% de los ganglios.
ConclusionesLa determinación de Tg-PAAF es una técnica útil para el diagnóstico de adenopatías metastásicas de CPT y no resulta afectada por la presencia de AbTg séricos.
We wanted to study the utility of thyroglobulin determination in the washout of fine needle aspiration (FNAB-Tg) of lymph metastatic nodes in patients with papilar thyroid carcinoma (PTC) and positive serum thyroglobulin antibodies (AbTg).
Materials and methodsWe have studied 11 patients (49.9±11.8 years old, 70% females) with PTC and positive AbTg in which a whole-body scanning (WBS) after 131I treatment showed pathological uptake in lymph cervical nodes. An ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (US-FNAB) was performed for cytological research. Needle-washout with 1 ml ClNa 0.9% was employed to determine FNAB-Tg.
ResultsIn 16/17 suspicious nodes Tg-FNAB concentration was higher than 7ng/dl (223.3±314.2 [7-1009]). AbTg were negative in the washout obtained. WBS was able to detect 94% lymphadenopathies, whereas 76.5% were detected with ultrasound and 70.6% using cytology. The FNAB-Tg was positive in 94% of nodules, which was higher than combining US and FNAB-cytology both together (88.2%). One hundred per cent of pathological nodules were detected using US plus FNAB-Tg.
ConclusionsFNAB-Tg determination is an useful technique for diagnosis of metastatic lymph nodes of patients with PTC and is unaffected by the presence of serum AbTg.
Aproximadamente un 5-20% de los pacientes con carcinoma papilar de tiroides presenta una persistencia/recurrencia locorregional de la enfermedad, localizada, generalmente, en los ganglios linfáticos cervicales1,2. Aunque una concentración de tiroglobulina (Tg) elevada, las características ecográficas sospechosas y el estudio citológico mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF) habitualmente confirman la afección ganglionar, un 5-10% de los estudios no son diagnósticos o bien presentan falsos negativos en cerca de un 6-8% de los casos3,4.
Sin embargo, la cuantificación de tiroglobulina sérica, tanto con terapia supresora como tras estímulo con tirotropina (TSH) recombinante humana (rTSH), se considera no diagnóstica en presencia de anticuerpos antitiroglobulínicos séricos, ya que interfieren en la medida de la concentración de tiroglobulina plasmática lo que invalida su utilidad como marcador de la actividad tumoral y, por lo general, ocasiona falsos negativos debido a su infradosificación con los métodos inmunométricos actuales5,6.
En los últimos años se ha evaluado la determinación de tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja de citología (Tg-PAAF), con resultados de sensibilidad y especificidad cercanos al 100% sin que resulte afectada por los anticuerpos antitiroglobulínicos (AbTg) plasmáticos7–11.
Hemos querido valorar la utilidad de su medición en el diagnóstico de adenopatías metastásicas en pacientes con recurrencia ganglionar cervical de carcinoma papilar de tiroides y que presentaban anticuerpos antitiroglobulínicos séricos positivos.
MATERIAL Y MÉTODOSEstudiamos a 11 pacientes con antecedentes de carcinoma papilar de tiroides y concentraciones de AbTg séricas positivas en quienes se había practicado rastreo corporal total (RCT) tras tratamiento con 131I en el que se demostró captación patológica en 16 localizaciones en el cuello compatibles con adenopatías metastásicas. Se realizó ecografía para su localización, analizando sus características sonográficas, y seguidamente se realizó citología mediante PAAF. Tras la extensión de las muestras, la misma aguja de punción (21-23 G) se lavó con 1 ml de suero fisiológico y se determinó la Tg. Todos los pacientes fueron informados previamente del objetivo y las características del estudio y prestaron su consentimiento por escrito de acuerdo con las normas de nuestro centro.
Un único radiólogo especializado en ecografía cervical (7,5-10,0 MHz, Toshiba PowerVision 6000) realizó el estudio ecográfico y la PAAF guiada, y un citopatólogo acreditado examinó las muestras. La determinación de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulínicos se realizó mediante inmunoquimioluminiscencia (IMMULITE 2000 Siemens®, el valor mínimo detectable para Tg fue 0,2 ng/ml con el estándar CRM 457 y para AbTg < 15 U/ml, WHO 1st IRP 65/93). Se consideró positivo un resultado de Tg > 1 ng/ml y el valor de AbTg sérico capaz de interferir significativamente con la determinación de Tg plasmática > 50 U/ml. Como criterios ecográficos de malignidad se consideraron los siguientes: necrosis intranodular, globulosidad, hipoecogenicidad, ausencia del hilio ecogénico, anomalías de vascularización y microcalcificaciones12,13; no se tuvo en cuenta el tamaño ganglionar si el aspecto ecográfico no indicaba malignidad14.
RESULTADOSLa media de edad de nuestros pacientes fue 49,9 ± 11,8 años; el 70% eran mujeres. Todos ellos habían sido sometidos a tiroidectomía total y tratamiento ulterior con radioyodo (157 ± 90 [80-350] mCi). La media de tiempo de evolución tras su estadificación inicial era 6,9 ± 3,6 (2-14) años y todos presentaban concentraciones de anticuerpos antitiroglobulínicos séricos positivos (181 ± 91 [88-385] U/l; VN < 50 UI/ml). Mediante ecografía se confirmaron 16 adenopatías cervicales en los 11 pacientes estudiados, y se detectó una adenopatía más en uno de los pacientes (ecográficamente sospechosa y con estudio citológico de metástasis de carcinoma papilar), con un tamaño nodular medio de 1,51 ± 0,5 (0,68-2,33) cm. El número de nódulos detectados por paciente fue 1,54 ± 0,7 (1-3). Un resumen de los resultados individuales de los casos se presenta en la tabla 1.
Resumen de las características de los casos estudiados
| Casos | Diámetro (cm) | Ecografía (+) | PAAF (+) | Tg (ng/ml) | AbTg (U/ml) | Tg-PAAF (ng/ml) |
| 1a | 1,01 | + (H, G) | + | 1,8 | 140 | 82 |
| 1b | 0,87 | − | ND | 39 | ||
| 2 | 2,15 | + (A, M, V) | + | 0,2 | 165 | 124 |
| 3 | 0,93 | + (A, G) | ND | 0,9 | 385 | 87 |
| 4a | 1,73 | + (H, M, G) | + | 4,5 | 98 | 846 |
| 4b | 0,98 | +(G) | ND | 0,6 | ||
| 4c | 1,71 | + (H, N, M) | + | 42 | ||
| 5 | 1,48 | − | + | 0,2 | 288 | 38 |
| 6 | 2,29 | + (A, H, M, N, V) | + | 0,2 | 143 | 18 |
| 7 | 1,83 | + (G, V) | ND | 0,2 | 112 | 623 |
| 8 | 0,68 | − | ND | 3,5 | 88 | 133 |
| 9a | 1,61 | + (H, N) | + | 0,7 | 212 | 78 |
| 9b | 1,32 | + (N, A) | + | 7 | ||
| 10a | 1,87 | + (H, M) | + | 0,4 | 234 | 1.009 |
| 10b | 1,53 | − | + | 99 | ||
| 11a | 2,33 | + (A, H, N, M) | + | 5,2 | 125 | 478 |
| 11b | 1,38 | + (A, H, M) | + | 94 |
A: ausencia de halo; AbTg: anticuerpos antitiroglobulínicos; G: globulosidad; H: hipoecogenicidad; M: microcalcificaciones; N: necrosis intranodular; ND: no diagnóstica; PAAF: punción aspirativa con aguja fina; Tg: tiroglobulina; Tg-PAAF: tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja de citología; V: anomalías del patrón vascular.
Todos los pacientes (n = 11) y 16 de los 17 nódulos analizados mostraron concentraciones de Tg en el líquido de lavado ≥ 7 ng/ml (223,3 ± 314,2 [7-1.009]). En ninguna de las muestras se objetivaron anticuerpos antitiroglobulínicos (< 15 U/ml). En la tabla 2 se muestran los resultados de las diferentes técnicas empleadas.
Análisis de resultados de las diferentes técnicas empleadas
| Prueba | Nódulos, n (%) | Pacientes, n (%) |
| Ecografía | 13 (76,5) | 9 (82) |
| Citología (PAAF) | 12 (70,6) | 8 (73) |
| Tg-PAAF | 16* (94) | 11 (100) |
| ECO + PAAF | 15 (88,2) | 10 (91%) |
| ECO + Tg-PAAF | 17 (100) | 11 (100) |
ECO: ecografía; PAAF: punción aspirativa con aguja fina; Tg-PAAF: tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja de citología.
Por la frecuencia con que al inicio o durante su seguimiento los pacientes con cáncer de tiroides presentan afección o recurrencia linfática en el cuello, se han propuesto muchas herramientas diagnósticas para identificar los ganglios linfáticos metastásicos antes o después de la cirugía.
Entre éstas, la citología obtenida mediante PAAF guiada por ecografía, comúnmente, se considera la mejor técnica disponible para el diagnóstico precoz de la metástasis del cuello (sensibilidad del 60-98% y especificidad cercana al 95%15–17. Sin embargo, desde la publicación de los primeros trabajos la Tg-PAAF ha resultado tener mayores sensibilidad y valor predictivo positivo8–11,18, sobre todo en nódulos de pequeño tamaño o con degeneración quística, con la ventaja añadida de que el análisis de tiroglobulina es menos dependiente del operador y ofrece una alternativa diagnóstica en las muestras con escasa celularidad11,19,20.
En nuestro trabajo el estudio citológico ecoguiado sólo identificó al 73% de los pacientes y el 70,6% de los nódulos, por debajo del estudio ecográfico aislado (el 76,5% de los nódulos y el 82% de los pacientes), mientras que la Tg-PAAF fue capaz de identificar al 100% de los sujetos afectados y el 94% de los nódulos, superior al uso combinado de ecografía y citología (el 91% de los pacientes y el 88,2% de los nódulos); aunque hay que señalar que un 29% de los nódulos estudiados presentaban signos de necrosis intranodular y el 80% de las citologías no diagnósticas correspondían a nódulos < 1 cm.
Aunque el rastreo con radioyodo tiene una relativa baja capacidad para detectar enfermedad ganglionar cervical, ésta no resulta mermada cuando se realiza en el RCT postratamiento21,22, lo que justifica, además de ser criterio de selección, la escasa detección de nuevos nódulos patológicos en nuestra serie.
En la literatura revisada el nivel de corte de Tg-PAAF más aceptado en pacientes tiroidectomizados es 1 ng/ ml19,23,24, compatible con el valor mínimo encontrado en nuestros casos (7 ng/ml); sin embargo, los valores medios y máximos de tiroglobulina en nuestra serie son menores que en los trabajos referidos, lo que podría estar justificado, aparte de su pequeño número, por el sesgo de selección de nuestros pacientes, todos ellos identificados tras tratamiento con radioyodo. Un papel menor tendría la dilución de la muestra empleada en este y otros trabajos de 1 ml de ClNa 0,9%, ya que se obtienen datos muy similares cuando se realiza en 0,5 ml, como en otras publicaciones7,19,25,26.
No obstante, se han descrito falsos negativos con esta técnica del 1-6% de los casos20,23,25, atribuidos, generalmente, a la obtención de muestras muy escasas o inadecuadas; en nuestros caso, correspondió a un ganglio ecográficamente sospechoso con citología de material no valorable. Su rendimiento resulta afectado por el grado de desdiferenciación del tumor, que es claramente inferior en carcinomas anaplásicos e indiferenciados7, aunque no todos los autores confirman estos hallazgos11.
Inicialmente, la posible interferencia de Ab-Tg se consideró como un límite potencial de la técnica9,10, aunque los datos marginales de las series de pacientes indicaban que los resultados de la Tg-PAAF no resultaban sustancialmente afectados por la presencia de AbTg en suero18,23,26,27, no fue hasta que Boi et al7 demostraran la ausencia de interacción significativa en las muestras obtenidas en ganglios linfáticos cervicales en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, incluso aunque se detecten AbTg en ganglios, bien por infiltración propia28 o bien como contaminación hemática al realizar la PAAF. Esta ausencia de interacción significativa puede ser atribuida a concentraciones muy elevadas de tiroglobulina en el ganglio que superen la interferencia de AbTg o, como en nuestra serie, a su ausencia o su rareza, como han comunicado también otros grupos en nuestro país29.
Este estudio, a pesar de la limitación del tamaño muestral y su sesgo de selección (sólo pacientes ya diagnosticados y con evidencia de recidiva cervical en RCT postratamiento con 131I), refuerza el valor de la medición de la concentración de Tg en el líquido de lavado de la aguja de citología obtenida mediante PAAF en la evaluación de los ganglios linfáticos en pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de tiroides.