Las pruebas realizadas posteriormente demostraron la existencia de un adenoma hipofisario secretor de TSH. Hasta el momento el paciente ha rechazado cualquier opción terapéutica, aceptando solamente una vigilancia periódica
El primer caso de adenoma hipofisario productor de tirotropina (TSH-oma) descrito de la bibliografía data de 19601, aunque el primero diagnosticado mediante radioinmunoanálisis para TSH fue en 19702. Se trata de una entidad poco frecuente, ya que hasta 1996 sólo se habían publicado 280 casos3. Clásicamente, los TSH-omas han sido considerados macroadenomas, en parte por su detección tardía. En la actualidad, el diagnóstico suele ser más temprano debido a la alta resolución de las pruebas hipofisarias de imagen y a la elevada sensibilidad de los métodos de laboratorio para el estudio de la función tiroidea y pueden detectarse como microadenomas hipofisarios.
Presentamos el caso de un paciente portador de un microadenoma hipofisario con producción exclusiva de TSH. Esta última característica (secreción hormonal única) se da en el 72% de los TSH-omas4.
CASO CLÍNICO
Varón de 44 años, karateka, sin antecedentes patológicos relevantes ni tratamiento farmacológico, que consultó en otro centro por molestias en la cara lateral del cuello tras un traumatismo deportivo. Se le practicó un estudio de la función tiroidea, y se detectaron concentraciones séricas de tiroxina (T4) libre elevadas junto a TSH normal (método electroquimioluminiscente de tercera generación), por lo que fue remitido a nuestro centro para su valoración. El paciente no refe ría síntomas de hipertiroidismo. En la exploración física se objetivó un discreto aumento del istmo tiroideo, piel sudorosa y temblor distal. La frecuencia cardíaca era de 80 latidos/min.
Los estudios analíticos demostraron un hemograma normal, un colesterol total de 179 mg/dl, un calcio total de 9,4 mg/dl, una albúmina de 4,7 g/dl y una bioquímica general normal. Las concentraciones de hormonas tiroideas fueron repetidamente altas: T4 libre, 2,8 ng/dl (valores normales [VN]: 0,8-2,2) y triyodo tironina (T3) libre, 6,65 pg/ml (VN: 2,6-5,1), y las de TSH, repetidamente normales: 3,03 U/l (VN: 0,25-4,77). Los anticuerpos antirreceptor de TSH y antiperoxidasa tiroideos fueron indetectables y la globulina transportadora de T4 (TBG) normal. El test de TRH para TSH mostró una basal de 2,50 U/l, sin modificación a los 20 min (2,40 U/l). Se cuantificaron las concentraciones plasmáticas de hormona foliculostimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina, hormona del crecimiento (GH) y cortisol a las 8 de la mañana, y la cortisoluria libre en orina de 24 h, que fueron normales. La concentración de testosterona libre fue de 43 pg/ml (VN: 9-47), la de testosterona total de 22 ng/ml (VN: 2,3-9,9) y la de globulina enlazante de hormonas sexuales (SHBG) de 125 nmol/l (VN: 10-70). La subunidad alfa libre de hormonas glucoproteicas fue normal: 0,6 mU/ml (VN: < 1,6), pero la razón molar subunidad alfa/TSH fue superior a 1 (1,98).
La resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis evidenció la existencia de una masa intraselar esférica de 9 mm de diámetro, que desplazaba el tallo hipofisario hacia el lado izquierdo (fig. 1).
El estudio de los campos visuales fue normal. Se indicó tratamiento quirúrgico que el paciente rechazó, no aceptando tampoco terapia con análogos de la somatostatina. Un año después, los estudios analíticos y la imagen no se han modificado.
DISCUSIÓN
El término TSH-oma incluye dos entidades clínicas opuestas: la verdadera neoplasia de las células productoras de TSH que ocasiona un hipertiroidismo secundario y la hiperplasia resultante de un hipotiroidismo primario de larga evolución3. La primera de estas condiciones, mucho menos común y descrita por primera vez hace tres décadas, forma parte de los síndromes de secreción inadecuada de TSH, cuyo perfil hormonal se caracteriza por concentraciones nor males de TSH sérica en presencia de concentraciones elevadas de hormonas tiroideas periféricas libres (T3 y T4)5.
Nuestro paciente fue estudiado y finalmente diagnosticado tras una doble casualidad: la investigación de su función tiroidea a raíz de un traumatismo cervical y la no utilización del cribado consensuado para tal fin en nuestra área sanitaria. Este cribado se realiza mediante determinación exclusiva de TSH, y sólo en caso de su alteración se cuantifican la T4 libre y eventualmente la T3 libre. Este proceder excluye el diagnóstico temprano de los TSH-omas (y de los hipertiroidismos centrales en su conjunto) que, como en nuestro caso, se presentan con concentraciones normales de TSH y con formas clínicas oligo(a)sintomáticas. Sin embargo, teniendo en cuenta que la aplicación del protocolo supone una disminución en el coste del perfil tiroideo del 45%6 y que la prevalencia de los TSH-omas es inferior a 1/millón7, creemos que la estrategia es adecuada en términos de coste-beneficio8.
La mayoría de estos adenomas (90%) superan 1 cm de diámetro y un 70% presentan expansión supraselar y/o invasión de los tejidos adyacentes. Sin embargo, los macroadenomas sólo se encuentran en el 66% de los pacientes que, como el nuestro, no sufrieron ablación tiroidea mediante cirugía o radioyodo previamente4.
La producción hormonal exclusiva de TSH ocurre en el 72% de los casos de TSH-omas publicados hasta la fecha, mientras que un 16% cosecretan GH, un 11% prolactina y un 1% gonadotrofinas 4,9-11. Los pacientes con TSH-omas puros parecen presentar con frecuencia los síntomas típicos de hipertiroidismo y suelen tener un bocio difuso3. Ningu na de estas dos circunstancias acontecía en el paciente referido, quizá porque la presentación clínica depende igualmente del tamaño tumoral y de las concentraciones y potencia biológicas alcanzadas por la TSH3. Lógicamente, el paciente tampoco manifestaba ningún efecto masa dependiente del adenoma (cefalea y alteraciones del campo visual).
Aunque la alta resolución de la RMN en el estudio morfológico de la hipófisis12 los ha relegado a un segundo plano, existe una variedad de tests analíticos que permiten el diagnóstico diferencial entre los dos síndromes de secreción inadecuada de TSH e hipertiroidismo central: el adenoma productor de TSH y la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas. En contraste con esta segunda entidad, la mayoría de los TSH-omas presentan una curva de respuesta plana al estímulo con TRH para TSH13 y la SHBG (marcador in vitro de la actividad periférica tisular de las hormonas tiroideas) se encuentra elevada, tal como se demostró en nuestro paciente14,15.
Otra característica analítica de los macroadenomas productores de TSH es la presencia de concentraciones séricas elevadas de la subunidad alfa libre de las hormonas glucoproteicas16. No sucede así en los microadenomas: en 10 de 15 pacientes con microadenomas productores de TSH la sub unidad alfa fue normal, aunque en cuatro de ellos la razón molar subunidad alfa/TSH estaba elevada3. En nuestro caso, el valor absoluto de la subunidad alfa era normal y la razón molar superior a 1, considerado habitualmente el límite alto de la normalidad5,17,18.
El tratamiento de los TSH-omas debe ir dirigido a reducir la masa tumoral y la hipersecreción de TSH. Las opciones disponibles son la cirugía, la radioterapia y la administración de análogos de la somatostatina. La terapéutica de elección en la mayoría de los casos es la escisión quirúrgica del adenoma por vía transesfenoidal4. Si los resultados son insatisfactorios, o si la cirugía está contraindicada o es rechazada, como en el caso de nuestro paciente, la radioterapia es un arma razonablemente eficaz. Beck-Peccoz et al3 concluyen, en una reciente revisión, que la intervención sola o combinada con radioterapia cura un tercio de los TSH-omas y mejora sustancialmente otro tercio.
El tratamiento médico con análogos de la somatostatina también parece efectivo en cuanto a la disminución del volumen tumoral, la normalización de los parámetros analíticos y la mejoría clínica19,20. Nuestro paciente ha rechazado, así mismo, una terapéutica tan poco agresiva como ésta, quizá porque su diagnóstico temprano y casual no favorezca, subjetivamente, la aceptación de ninguna terapia.
No disponemos de información sobre la historia natural de los TSH-omas no tratados, aunque sería previsible un crecimiento, probablemente lento, de la masa tumoral. Un año después del diagnóstico, ni los estudios analíticos ni la imagen del tumor se han modificado en este paciente.
La identificación de estos adenomas en fases iniciales de su evolución nos permitirá en el futuro definir con mayor precisión aspectos poco conocidos de su etiopatogenia y comportamiento, así como protocolizar e idoneizar su terapéutica.