La diabetes mellitus es una enfermedad de alta prevalencia en la población general y más aún, por su impacto en morbimortalidad, en los pacientes que precisan hospitalización por cualquier causa1,2. Las unidades de medicina interna asumen un porcentaje elevado de ingresos de pacientes con diabetes pluripatológicos, de edad avanzada y/o con enfermedades crónicas complejas3, con acceso más dificultoso por sus limitaciones funcionales y cognitivas al sistema sanitario, siendo la hospitalización una oportunidad importante para optimizar el control glucémico, y por tanto mejorar sus resultados en salud.
En el documento de consenso sobre el tratamiento de la hiperglucemia durante la hospitalización publicado en 2009 por Pérez et al., así como en los estándares de la ADA 2015, se recomienda la medición de los niveles de hemoglobina A glucosilada (HbA1c) durante la hospitalización o en los 3 meses previos a la misma4,5. En el interesante artículo recientemente publicado en esta revista por Sáenz-Abad et al.6, los autores concluyen que en los protocolos de actuación intrahospitalarios debería considerarse la HbA1c como uno de los determinantes del control glucémico durante la hospitalización, junto al tratamiento previo, la glucemia inicial y media de las primeras 24h de ingreso, el ayuno y la utilización de corticoides.
Con objeto de analizar la adherencia de nuestra unidad a las recomendaciones internacionales en lo referente a la medición de HbA1c durante la hospitalización, nuestro grupo ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo de un grupo de pacientes que ingresaron por cualquier causa en nuestra unidad de gestión clínica de medicina interna con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que estaban al menos en tratamiento con metformina, durante un periodo de 2 años y medio de inclusión (de noviembre de 2012 hasta abril de 2015), incluyendo un total de 330 episodios correspondientes a 278 pacientes. La edad media de los pacientes era de 76,7±9,4 años, con una distribución por sexos de 45,8% varones y 54,2% mujeres. Solo se obtuvo determinación de HbA1c durante el ingreso en 143 (43,3%) de los episodios analizados. La media de la HbA1c obtenida fue 7,13±1,48% (rango 4,6-14,1), en consonancia con lo comunicado en el trabajo antes citado5.
Para determinar lo que entendemos como adherente a las guías en términos de medición de HbA1c, analizamos independientemente aquellos episodios que no acabaron en exitus, ya que entendimos que los profesionales que atendieron a los pacientes con pronóstico vital fatal en la hospitalización no vieron indicado establecer el grado de control glucémico previo de estos pacientes, ya que sería una medida carente de beneficios clínicos, conllevando por tanto un gasto innecesario. Así, el porcentaje de pacientes con HbA1c solicitadas en el ingreso, que finalmente fueron dados de alta, ascendió a 49,1%, pudiendo concluir que la mitad de los pacientes ingresados no disponían de determinación de HbA1c durante la hospitalización. Cuando añadimos los pacientes que tenían determinaciones de HbA1c en los 3 meses previos a la hospitalización observamos que un total de 87 (26,37% del total de reclutados) episodios clínicos que culminaron en alta no disponían de una determinación de HbA1c durante el ingreso ni en los 3 meses previos al mismo, aunque sí en el año previo.
En una publicación reciente del mismo grupo de Sáenz-Abad et al.7, los niveles de HbA1c no se asociaron de manera significativa con la mortalidad intrahospitalaria, siendo por el contrario determinantes de la misma las concentraciones de glucemia al ingreso y la variabilidad glucémica durante la hospitalización. Así, las recomendaciones de medición de HbA1c carecen de sentido en pacientes con un mal pronóstico al ingreso, ya que no solo es improbable que exista una supervivencia suficiente durante la que se pueda obtener un beneficio de la valoración del control glucémico, y por tanto de la modificación de su tratamiento basal, sino que incluso no aportaría información como marcador de mortalidad intrahospitalaria del episodio en cuestión. Sin embargo, la determinación de HbA1c se ha demostrado como una medida eficaz en la optimización del control glucémico de pacientes con diabetes hospitalizados por cualquier causa8–10, y como una oportunidad para detectar casos de diabetes mellitus hasta entonces desconocidos en multitud de escenarios clínicos11,12.
En función de los datos aportados es necesario establecer estrategias que refuercen la necesidad de aprovechar la hospitalización para optimizar el control glucémico de nuestros pacientes mediante la determinación de HbA1c como marcan las guías y mediante las que detectamos elementos de mejora, e incluso valorar su determinación para realizar nuevos diagnósticos de diabetes. Faltan por obtener evidencias que nos permitan definir qué pacientes se benefician de la determinación rutinaria de la HbA1c en la hospitalización, más aún en la población que frecuentemente atendemos, en la que su situación de fragilidad puede hacer que las medidas encaminadas a obtener un beneficio a medio-largo plazo (ajenas a la detección de hipoglucemias) puedan carecer de sentido.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.