Conocer la prevalencia de hiperglucemia en pacientes ingresados, el grado de control glucémico, la tasa de hipoglucemias y el tratamiento utilizado.
Material y métodosEstudio observacional de corte transversal.
ResultadosDe 691 pacientes, 185 (26,7%) tenían hiperglucemia, 85% eran diabéticos conocidos y 15% no. La glucemia capilar media preprandial fue de 169mg/dl, (160-177, IC 95%). El 34,5% de los pacientes alcanzaron objetivos de control (glucemias ≤140mg/dL).
En 121 pacientes se utilizó solo insulina rápida (pauta móvil), en 64 se utilizó insulina basal e insulina rápida. La dosis media de insulina utilizada es de 19,5U/día. En el 11,4% se utilizaron antidiabéticos orales. Trece sujetos (7%) tuvieron hipoglucemia (< 70 mg/dL), ninguno sufrió hipoglucemia severa.
ConclusionesEl control glucémico de los pacientes ingresados no es bueno y esto se debe probablemente a la sobreutilización de pautas móviles y a las bajas dosis de insulina utilizadas.
To assess in hospitalized patients the prevalence of hyperglycemia, degree of glycemic control, rate of hypoglycemia, and treatment used.
Patients and MethodsA prospective, observational study.
ResultsHyperglycemia was found in 185 (26.7%) of 691 patients, of whom 85% had been diagnosed with diabetes and 15% had no diabetes. Preprandial mean blood glucose was 169mg/dL (95% CI 160-177). Control goals were achieved by 34.5% of patients (blood glucose ≤140mg/dL).
In 121 patients only sliding-scale regular insulin was used, while 64 patients received both basal and regular insulin. The mean daily insulin dose used was 19.5 units. Oral antidiabetics were given to 11.4% of patients. Thirteen patients (7%) experienced hypoglycemia (< 70mg/dL), none of them severe.
ConclusionsGlycemic control is not adequate in hospitalized patients, probably because of overuse of sliding scales and the low insulin doses used.
La hiperglucemia en los pacientes hospitalizados se ha asociado con un aumento de morbi-mortalidad, de la estancia media y de los costes, tanto en diabéticos conocidos como no conocidos1–4.
En el año 2009 el último consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)5 estableció los objetivos de control glucémico para pacientes hospitalizados no críticos: glucemia preprandial menor de 140 mg/dL y al azar menor de 180 mg/dL. Estos objetivos son menos estrictos que los propuestos en el documento de consenso español6 en el mismo tipo de pacientes: glucemias preprandiales <130mg/dl y glucemia posprandial <180-200mg/dL.
En nuestro entorno no hay estudios publicados que investiguen la prevalencia de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados no críticos y su grado de control.
El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de hiperglucemia en pacientes adultos ingresados en plantas médicas y quirúrgicas de un hospital universitario así como la prevalencia de diabetes conocida, conocer el grado de control glucémico durante la hospitalización y el control metabólico habitual, la tasa de hipoglucemias y por último investigar las pautas de tratamiento insulínico utilizadas durante el ingreso.
Material y métodosSe efectuó un estudio observacional de corte transversal durante los días 9 y 18 de marzo 2010, revisándose las historias clínicas de todos los pacientes adultos ingresados no críticos en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (HUPA). Se incluyó a todo paciente adulto ingresado más de 48 horas en los siguientes servicios: Medicina Interna, Cardiología, Digestivo, Neumología, Neurología, Nefrología, Cirugía General, Urología, Traumatología, Otorrinolaringología, Oncología, Reumatología y Endocrinología. Se excluyó a los pacientes de los servicios de Obstetricia y Ginecología, Unidades de Corta Estancia, Intensivos, Psiquiatría y Pediatría.
Se revisaron las historias de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus (DM) previo al ingreso, hiperglucemia basal ≥127mg/dL en al menos 2 ocasiones o glucemia al azar >200mg/dL durante el ingreso y se analizaron las hojas de registro de glucemias capilares, recogiéndose las realizadas durante los tres días previos al estudio. Dado el escaso número de pacientes a los que se les había realizado glucemias posprandiales solo se consideraron para el análisis las glucemias capilares preprandiales.
Se anotaron las pautas de insulina, la dosis media por día, si seguían tratamiento con antidiabéticos orales, con corticoides y si se le administraba nutrición enteral o parenteral. Se registró el número sujetos que presentó hipoglucemias registradas los tres días previos, considerándose hipoglucemia si glucemia capilar <70mg/dL. Se revisó la base de datos de analítica del área 3 de Madrid, que están centralizados en el Laboratorio del HUPA, de los seis meses previos al ingreso o durante el ingreso y se recogió las determinaciones de HbA1c de los pacientes. La HbA1c se determinó por HPLC siendo el intervalo de referencia de normalidad 4,27-6,07%.
Para realizar el análisis se consideraron 2 grupos según grado de control: buen control (BC) si glucemias capilares preprandiales medias ≤140mg/dL y mal control (MC) si glucemias >140mg/dL atendiendo a los criterios ADA y AACE5. Los tratamientos fueron agrupados según incluían alguna insulina basal (NPH, glargina o detemir) además de la insulinas rápidas, grupo B+R, vs aquellos que fueron tratados solo con insulinas rápidas o pautas móvil (sliding scales), grupo R.
Los datos se recogieron y procesaron mediante la base de datos Excel (Microsoft Office 2003) y se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 15.0. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa, n (%); y las variables cuantitativas en Media (DE) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
Para analizar los aspectos característicos del control glucémico se buscó las posibles diferencias entre el grupo de BC y MC. Para estudiar las asociaciones entre variables cualitativas se empleó el test de la chi-cuadrado y entre variables cuantitativas el test de Mann-Whitney, dado que las variables numéricas no seguian una distribución normal. En aquellas en que se demostró diferencias significativas, p<0,05, se calculó el OR (IC 95%) de tener un MC vs BC. Se realizó análisis de regresión logística multivariante para ponderar el peso de los mismos sobre el grado de control glucémico
Al tratarse de un estudio observacional no se solicitó consentimiento informado a los pacientes. Todos los datos se trataron de forma anónima y confidencial.
ResultadosDurante los 2 días que se realizó el estudio observacional, hubo 691 pacientes ingresados en las plantas seleccionadas para el estudio, de los que 185 (26,7%) tuvieron hiperglucemia durante el ingreso. De ellos, 147 (85%) tenían diagnóstico previo de diabetes y 28 (15%) no eran diabéticos conocidos. En la tabla 1 se muestra los resultados globales de los sujetos incluidos en el estudio.
Resultados globales de los sujetos (n=185)
| Variables cuantitativas | M(DE) | IC95% |
| Edad (años) | 74,8 (12,4) | 73-76 |
| HbA1c (%) (n=101) | 7,46 (1,54) | 7,16-7,77 |
| Glucemias preprandiales (mg/dL) | 169 (55) | 160-177 |
| Dosis de insulina (U/día) (n=147) | 19,5 (19) | 17,2-21,7 |
| n | % | |
| Variables cualitativas | ||
| Sexo (varones) | 109 | 59 |
| Diabetes conocida previa | 157 | 85 |
| Uso de corticoides | 14 | 7,6 |
| Pautas de tratamiento | ||
| Basal + Rápidas (grupo B+R) | 64 | 35 |
| Solo Rápidas (grupo R) | 121 | 65 |
| Precisaron insulina | 147 | 79,5 |
| Utilización de antidiabéticos orales | 21 | 11,4 |
| Grado de control glucémico | ||
| Buen control (glucemias capilares preprandiales ≤140 mg/dL) | 64 | 34,5 |
| Mal control (glucemias capilares preprandiales >140 mg/dL) | 121 | 65,5 |
| Glucemias capilares preprandiales >200 mg/dL | 41 | 22 |
| Pacientes con hipoglucemia (glucemia capilar <70mg/dL) | 13 | 7 |
Las variables cuantitativas se expresan en media (M) y desviación estandar (DE) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
Las variables cualitativas se expresan en frecuencia absoluta (n) y frecuencia relativa (%).
Solo se muestran los resultados de las glucemias preprandiales dado que a poco sujetos se les realizó glucemias posprandiales, siendo lo más habitual la determinación de 3 glucemias capilares preprandiales al día.
La glucemia capilar media de los 3 días fue de 169mg/dl (160-177, IC 95%), perteneciendo solo 64 sujetos (34,5%) al grupo de BC con glucemias capilares preprandiales ≤140mg/dL.
La pauta de insulina más utilizada para el manejo de los pacientes fue la pauta móvil o de solo rápidas (R), 121 sujetos (65%) vs la pauta de basales e insulina rápidas (B+R) usada por 64 sujetos (34,5%). La dosis de insulina media utilizada fue de 19,5U/día.
Tan solo un pequeño porcentaje de sujetos, 21(11,4%), estaba en tratamiento con antidiabéticos orales (12 metformina y 9 secretagogos) asociado o no a tratamiento insulínico.
Trece sujetos (7%) sufrieron hipoglucemia leve, ninguno sufrió hipoglucemia severa.
El análisis de las variables estudiadas (tabla 2) según el grado de control glucémico demostró diferencias entre ambos grupos, BC y MC, en el uso de insulina, pauta de insulina empleada y dosis de insulina. Así un mal control glucémico durante el ingreso se asoció a un OR de 1,57 (1,26-1,95, IC 95%) para el empleo de insulina, 2,07 (1,22-3,51, IC 95%) para la pauta de B+R vs R y de un 2,26 (1,26-4,04, IC 95%) para la dosis de insulina (cálculo a partir de >15U/día vs <15U/día). No se demostró diferencias en las demás variables analizadas ni con la presencia de DM previo al ingreso. El análisis de regresión logística multivariante solo demostró significación estadística con la dosis de insulina empleada y no con la pauta de insulina, siendo el OR de 3,06 (1,45-6,44 IC 95%) para el empleo de ≥15U/día vs <15U/día.
Análisis de los resultados entre grupos: Buen control (BC) vs Mal control (MC) de los sujetos del estudio (n=185)
| Variables cuantitativas | grupo BC (n = 64) | grupo MC (n = 121) | p | ||
| M(DE) | IC95% | M(DE) | IC95% | ||
| Edad (años) | 73,1 (14,2) | 69,6-76,7 | 75,6 (11,3) | 73,6-77,7 | 0,298 |
| HbA1c (%) (n=101) | 7,17 (1,3) | 6,74-7,6 | 7,63 (1,6) | 7,22-8,04 | 0,120 |
| Dosis de insulina (U/día) (n=147) | 13,4 (18) | 7,3-19,4 | 21,6 (19,1) | 18-25 | <0,0001 |
| Variables cualitativas | n | % | n | % | p |
| Sexo (varones) | 40 | 62,5 | 69 | 57 | 0,472 |
| DM previa | 54 | 84,4 | 103 | 85,1 | 0,892 |
| Uso de corticoides | 4 | 6,3 | 10 | 8,3 | 0,622 |
| Pautas de tratamiento | |||||
| Basal + Rápidas (grupo B+R) | 13 | 20,3 | 51 | 42,1 | 0,003 |
| Rápidas (grupo R) | 51 | 79,7 | 70 | 57,9 | |
| Precisaron insulina | 37 | 57,8 | 110 | 91 | <0,0001 |
| Utilización de antidiabéticos orales | 9 | 14,1 | 12 | 9.9 | 0,398 |
| Pacientes con hipoglucemia (glucemia capilar <70mg/dL) | 5 | 7,8 | 8 | 6,6 | 0,761 |
Las variables cuantitativas se expresan en media (M) y desviación estandar (DE) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y las variables cualitativas en frecuencia absoluta (n) y frecuencia relativa (%).
Tampoco hubo diferencias con la tasa de hipoglucemias entre ambos grupos de control.
Solo se había solicitado interconsulta al Servicio de Endocrinología del hospital al 15% de los pacientes con hiperglucemia.
DiscusiónEn este estudio la prevalencia de hiperglucemia en pacientes hospitalizados es algo menor que la reportada previamente (38 y 31%) en dos hospitales de similares características al nuestro de Estados Unidos1,7 debido probablemente a la menor prevalencia de diabetes tipo 2 en nuestro entorno.
El grado de control glucémico no es bueno, estando por encima de objetivos terapéuticos el 66% de los pacientes en los tres días previos al estudio: un 22% tenían glucemias medias mayor de 200mg/dL, porcentaje algo menor que en el estudio de Knecht et al.8 y en el de Wexler et al.9, realizados ambos en una muestra de pacientes similar a la nuestra.
La pauta móvil sola es la pauta más utilizada en el hospital a pesar de que se ha desaconsejado su uso5,6,10 por no cubrir las necesidades básales de insulina, favorecer los episodios de hiper e hipoglucemia, y haber demostrado peor control en pacientes que la seguían como pauta única.
Aunque solo un ensayo clínico11 realizado en 130 pacientes ingresados ha demostrado un mejor control glucémico en pacientes con terapia bolo-basal (usando insulina glargina y glulisina) vs pauta móvil, el reciente consenso de la ADA5 y de varias sociedades científicas españolas6 propone como pauta óptima de insulinización en el paciente ingresado no crítico la terapia bolo-basal.
Solo en 64 (35%) de los pacientes se utilizó algún tipo de insulina basal e insulina rápida, sugiriendo que las recomendaciones dadas en estos consensos no han sido difundidas de forma suficiente en las diferentes especialidades hospitalarias.
El hecho de que la glucemia media preprandial sea mayor en el grupo de pacientes con pauta basal más rápida que en los pacientes solo con pauta móvil indica, probablemente, que solo se añade insulina basal a pacientes con peor control glucémico o que tenían previamente al ingreso pautas más intensivas mostrando que eran pacientes con más dificultad de control previo. Sin embargo el análisis de regresión multivariante demostró que solo la dosis de insulina empleada se asoció con mayor riesgo para un mal control y que el tipo de pauta explica en menor proporción el grado control observado.
Al ser este un estudio observacional la asociación detectada entre pauta bolo-basal y peor control no tiene que interpretarse como relación causa-efecto, sino más bien como resultado de necesidad de tratamiento más intensivo en los pacientes con glucemias más alta, hipótesis apoyada por el hecho que solo la dosis de insulina en el estudio multivariante alcanzó significación estadística, empleándose más insulina en los peor controlados.
Otra limitación del estudio es que dado su diseño transversal nos impide saber la evolución de la glucemia en los pacientes en los que se le añadió insulina basal.
La dosis media de insulina/día es muy baja (19,5U/día) pudiendo ser esta una de las causas básicas del mal control glucémico. En otros estudios observacionales las dosis medias de insulina también han sido bajas7. La dosis es baja tanto por la utilización solo de pautas móviles, como por las bajas dosis utilizadas en los algoritmos para el ajuste de la dosis de insulina.
La dosis media utilizada en el único ensayo clínico11 que compara pauta bolo-basal vs pauta móvil en pacientes ingresados son mucho mayores en pacientes con terapia bolo-basal (43U/día) que en los pacientes con pauta móvil sola (12,5U/día).
Pensamos que ambos hechos, el uso abusivo de la pauta móvil o sliding scale y las bajas dosis de insulina empleadas, contribuyen al alto porcentaje de pacientes con mal control glucémico en este estudio.
La tasa de hipoglucemias confirmada es del 7%, dato difícil de comparar con otros estudios observacionales por la escasez de datos publicados y por la posibilidad de que estén infraestimados al ser un estudio observacional.
El análisis de nuestros datos no pudo hallar diferencias significativas en la tasa de hipoglucemia según pauta insulínica utilizada. En dos ensayos clínicos en pacientes ingresados tampoco se hallaron diferencias significativas de tasa de hipoglucemias entre terapia bolo-basal respecto a pauta móvil11 ni entre terapia bolo-basal e insulinas premezcladas12.
El uso de antidiabéticos orales durante la hospitalización también ha sido desaconsejado en los recientes consensos5,6 por su falta de flexibilidad, lento inicio de acción y por sus potenciales efectos adversos, que pueden ser mayores en los pacientes ingresados. Esta recomendación tampoco es conocida de forma suficiente ya que el 11,4% de los pacientes continuaban en tratamiento con antidiabéticos orales durante el ingreso.
Aunque solo contamos con la determinación de HbA1c en 101 pacientes (55%), el valor medio de 7,6% indica un control metabólico que podría ser adecuado en función de la edad media de los pacientes (74 años) y de la, presumiblemente, alta comorbilidad asociada13.
El grado de control es muy similar a lo comunicado previamente por nuestro grupo en pacientes diabéticos mayores de 36 años (HbA1c 7,6±1,4%) en nuestra área de salud14 y en otra área de similares características15.
Disponer de una HbA1c reciente en los diabéticos conocidos es útil y debería medirse en todos los pacientes al ingreso6,13, dado que se ha propuesto un objetivo de glucemia menor durante el ingreso en pacientes con buen control metabólico habitual y para replantear el tratamiento al alta de los pacientes con mal control previo.
En pacientes no diabéticos conocidos con hiperglucemia durante el ingreso la HbA1c puede ayudar a clasificar al paciente16: una HbA1c mayor de 6,5% indica, probablemente, una diabetes previa no diagnosticada, en este caso estaría indicado iniciar tratamiento al alta. Si la HbA1c es menor de 6,5% probablemente se trate de una hiperglucemia de estrés que se resuelva con la mejoría clínica del paciente.
La baja petición de interconsultas a Endocrinología en nuestro hospital (15%), pese a la disponibilidad del mismo, probablemente refleja la escasa importancia que se atribuye al control glucémico óptimo durante el ingreso.
En resumen en este estudio hemos observado que el control glucémico de los pacientes no críticos ingresados en este hospital no es bueno, estando casi 2/3 de los pacientes fuera de objetivos terapéuticos. A ello probablemente contribuye la sobreutilización de pautas móviles y las bajas dosis de insulina utilizadas. Sería importante difundir más los últimos consensos sobre el manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización entre los clínicos implicados en la misma, analizando cuáles son las barreras, si las hubiera, e intentar buscar soluciones para su implantación.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.