Las pruebas de imagen indicadas para la caracterización de lesiones suprarrenales son la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). El tamaño, homogenicidad y el contenido lipídico medido mediante unidades Hounsfield (UH) ayudan a distinguir entre lesiones benignas y malignas. Sin embargo, hay casos en los que las características radiológicas son indeterminadas. Existen estudios que avalan la utilización de la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluordesoxiglucosa (18F-FDG) para evaluar estas lesiones.
Sin embargo, lo que en principio es usado para esclarecer un diagnóstico se convierte en una herramienta para el diagnóstico de patologías no sospechadas.
Se trata de una paciente de 34 años sin antecedentes personales de interés salvo intolerancia a hidratos de carbono. Fue derivada a la consulta de Endocrinología por alteración de las pruebas de función tiroidea, con T4 libre de 0,79 ng/dl (0,9-1,7) y TSH de 0,84 μg/ml (0,27-4,5) descartándose tras nueva determinación (T4 libre: 1,14; TSH: 0,64). En la anamnesis refería aumento de vello, predominantemente en extremidades, de 2 años de evolución con ganancia ponderal de 16 kg en un año. No refería hematomas, alopecia ni alteración del ciclo menstrual.
En la exploración física presentaba tensión arterial 130/70 mmHg, frecuencia cardiaca 74 lpm, facies redondeada y obesidad troncular. Peso: 90,5 kg; talla: 165,5 cm; IMC: 33,5 kg/m2, perímetro de cintura: 123 cm y aumento de la grasa interescapular. Destacaba hirsutismo (17 puntos en la escala de Ferriman Gallwey), sobre todo facial. A la palpación del cuello no se evidenciaron bocio, nódulos tiroideos ni adenopatías. El resto de la exploración fue normal.
Con la sospecha de síndrome de Cushing se realizó estudio analítico: cortisol basal: 18,8 μg/dl (6,2-19,4); cortisol libre urinario en 24 h: 158 μg/24 h (22,2-128,5); cortisol en plasma tras 1 mg de dexametasona: 19,48 μg/dl; cortisol tras dexametasona 0,5 mg cada 6 h durante 2 días: 16 μg/dl; cortisol a las 23 h: 12,75 μg/dl; cortisol tras supresión fuerte con 8 mg de dexametasona: 14,48 μg/dl; ACTH: < 5 pg/ml; androstendiona: 1,5 (0,2-3,1 ng/ml), DHEA-S: < 15 (35-430μg/dl).
Con el diagnóstico de síndrome de Cushing no ACTH dependiente de origen suprarrenal se realizó RMN abdominal (fig. 1) identificándose masa suprarrenal izquierda de 3 cm que en fase opuesta no perdía señal, por lo que no se pudo confirmar que correspondiera a un adenoma. En la TAC abdominal se describía la misma lesión con características radiológicas indeterminadas, sin poderse descartar malignidad. Por este motivo se solicitó una prueba de imagen adicional, una PET/TAC con 18F-FDG (fig. 2), en el que se evidenció el nódulo suprarrenal izquierdo con un Standard Uptake Value (SUV) máximo de 2,66, inferior al hepático (3,41) y criterios metabólicos de benignidad. A nivel cervical, destacó un depósito de intensidad leve en el lóbulo izquierdo tiroideo con un SUV máximo de 2,76 (inferior al SUV máximo del mediastino) que sugería malignidad. La ecografía tiroidea confirmó una lesión hipoecogénica de 1 cm y la PAAF fue sugerente de carcinoma papilar.
Se realizó una suprarrenalectomía izquierda laparoscópica con estudio anatomopatológico de adenoma suprarrenal y se pautó tratamiento con hidrocortisona durante el perioperatorio y al alta hospitalaria. Posteriormente se realizó tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar del compartimento central del cuello resultando un carcinoma papilar de tiroides de 1 × 0,9 × 0,9 cm con extensión focal a partes blandas peritiroideas, estadio PT3 sin afectación ganglionar. Se administró una dosis ablativa de 131I (150 mCi) sin evidencia de enfermedad en la actualidad. La paciente se encuentra en tratamiento sustitutivo con hidroaltesona y levotiroxina con buen control hormonal. Refiere mejoría de hirsutismo y pérdida de peso notable con normalización del metabolismo hidrocarbonado.
Masas suprarrenales pequeñas (< 4 cm), homogéneas, de contornos lisos y bordes redondeados sugieren benignidad, más aún si en la TAC tienen una densidad menor de 10 UH y presentan un lavado rápido del contraste o en RMN son isointensas con el hígado en T1 y T2. Lesiones irregulares, heterogéneas con calcificaciones y > 4 cm hacen sospechar malignidad, sobre todo si además presentan una densidad superior a 20 UH en la TAC y captan contraste de forma irregular con retraso del lavado del mismo. La hipointensidad con respecto al hígado en T1 y la alta densidad en T2 en la RMN sugiere lesión maligna.Sin embargo, no siempre es sencillo el diagnóstico y en ocasiones el informe del radiólogo reza: «lesión suprarrenal de características indeterminadas» o «no se puede excluir malignidad».En el caso descrito, la sospecha principal era de síndrome de Cushing por adenoma suprarrenal, pero era importante discernir la naturaleza de dicha lesión ya que, aunque poco frecuentes, existen carcinomas suprarrenales con sobreproducción hormonal y el diagnóstico radiológico final tendría implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas.Por esto se realizó una PET/TAC con 18F-FDG.Esta técnica nos aporta información metabólica sobre las características funcionales de las lesiones, pero escasa información morfológica1. Unida a la TAC permite fusionar y correlacionar imágenes anatómicas y funcionales.
En condiciones normales, las glándulas suprarrenales no captan FDG2. Las lesiones malignas muestran aumento de captación, pero este fenómeno también puede observarse en glándulas con procesos benignos. Existen estudios que avalan la utilidad de dicha técnica para diferenciar entre malignidad y benignidad de lesiones suprarrenales sin antecedentes de neoplasia3,4. En el estudio de Tenenbaum et al5 utilizando únicamente el índice SUV, el valor predictivo de la 18F-FDG fue bueno, aunque reconocen que imperfecto. Usando como punto de corte un valor de 3,4 obtuvieron una sensibilidad del 100% para un correcto diagnóstico de todas las lesiones malignas, aunque tuvo una especificidad de sólo el 70% para distinguir entre adenomas y carcinomas. Así, una captación negativa o más tenue en la PET/TAC es altamente predictiva de lesión benigna y puede ayudar a evitar la cirugía o retrasarla si fuera necesario. En caso de que ésta estuviera indicada, puede resultar una ayuda para elegir un abordaje quirúrgico menos invasivo6.
Por otro lado, en tiroides puede existir una leve captación difusa y homogénea (aunque en la mayoría de los casos está ausente). En caso de tiroiditis crónica o enfermedad de Graves-Basedow se puede objetivar un incremento metabólico difuso y simétrico de FDG. Se puede identificar una captación más heterogénea en caso de bocio multinodular. Entre el 1 y el 4% de los estudios por PET/TAC en pacientes oncológicos sin patología tiroidea se evidencian captaciones focales de forma casual. Éstas pueden corresponder a nódulos hiperfuncionantes autónomos o a tumores benignos como el adenoma de células de Hürthle y el adenoma folicular. Sin embargo, es importante descartar patología maligna primaria, ya que se ha hallado en un porcentaje no despreciable de estas captaciones (entre el 14 y el 63% según las series)7.
En los trabajos realizados no se ha podido concluir qué valor de índice de captación es más útil para discriminar entre lesión tiroidea benigna o maligna, pero existe acuerdo en la conveniencia de estudiar todas las lesiones focales tiroideas halladas en la PET/TAC por la alta probabilidad de que se trate de una lesión maligna8.
Como conclusión, la realización de PET/TAC en este caso sirvió para definir con más exactitud la masa suprarrenal causante del síndrome de Cushing y, además, para identificar una lesión tiroidea subcentrimétrica maligna que de otra manera hubiera pasado desapercibida y que cambió el plan terapéutico de la paciente.