«Cuando se puede medir aquello de lo que se habla y expresar en números, se conoce algo del tema; pero cuando no se puede medir ni expresar en números, el conocimiento es pobre e insatisfactorio».
Dado que tenemos la frecuente experiencia de observar el comportamiento de los cubitos de hielo en un vaso, entendemos bien las propiedades físicas de los icebergs. Sabemos que solo una octava parte de la montaña de hielo emerge sobre la superficie. Por eso, mientras que los navegantes tienen una visión reducida y sesgada de los icebergs, la contemplación subacuática de la colosal masa helada debe proporcionar una impresión totalmente distinta y, sin duda, más real.
Tal como subrayaba Lord Kelvin, la primera aproximación científica demanda poder cuantificar el problema que se va a abordar. Esa información numérica nos la facilitan los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. No son sinónimos estas palabras. El primer término se refiere al número de casos que existe en la población en un determinado momento, mientras que la incidencia nos habla de aparición de nuevos casos de la enfermedad entre un grupo definido de sujetos durante un periodo de tiempo. Dada la naturaleza longitudinal, detectar la incidencia es mucho más complejo y los estudios de calidad en esta área no abundan.
En 1990 el Institute of Medicine definió la calidad asistencial como «la actividad de los servicios de salud encaminada a lograr el grado de bienestar deseado, tanto para individuos como poblaciones, en sintonía con el conocimiento profesional vigente»1. Al igual que el acto clínico, la investigación médica —cuya frenética actividad crece de día en día— tiene como objeto mejorar la salud. Esto obliga a que los médicos busquemos una continua puesta al día para llevar a la cabecera del paciente lo último que hemos aprendido en la biblioteca; es decir, una medicina de calidad. No obstante, el salto de la poyata a la consulta debe seguir siempre el aforismo clásico: primum non nocere. La máxima nos pone frente a la necesidad de no sobrediagnosticar (para no sobretratar), así como evitar lo contrario. Este difícil equilibrio, objeto de la medicina de precisión, es capital en el manejo del paciente con cáncer de tiroides2.
En los últimos años, especialmente a raíz de las observaciones en Corea del Sur, se ha debatido ampliamente sobre si existe una «epidemia» de cáncer de tiroides, o si por el contrario estamos ante un claro ejemplo de sobrediagnóstico3,4. Los datos surcoreanos indican que casi el 95% de los cánceres de tiroides detectados en el país asiático son casos indolentes que jamás producirían ningún daño4. Detectar e intervenir sobre estas enfermedades perezosas es lo que se denomina sobrediagnóstico y sobretratamiento4,5. Y este «excesivo celo» probablemente se acerca más al nocere que a la calidad asistencial.
España no ha resultado ajena a este aumento en la incidencia de cáncer de tiroides, tal como han mostrado algunos estudios, de entre los que destacan tres6–8. Cada uno ha empleado un método diferente, pero a efectos prácticos se pueden comparar los resultados. Hace casi 10 años Rego-Iraeta et al. mostraron cómo la frecuencia de cáncer de tiroides aumentó de forma sostenida en Galicia desde 1978 a 20026. Posteriormente, Chirlaque et al. obtuvieron resultados similares en la Región de Murcia al analizar este parámetro desde 1984 a 20087. Finalmente, en el presente número de Endocrinología, Diabetes y Nutrición, Rojo et al. publican cómo en la Comunidad Foral de Navarra la incidencia de cáncer de tiroides ha crecido de forma constante durante los últimos 5 lustros (1986-2010)8. Los resultados de los 3 trabajos se resumen en la figura 1. Desgraciadamente, ningún trabajo recoge datos sobre mortalidad asociada al cáncer de tiroides en sus respectivas regiones, lo que nos hubiera permitido conocer mejor la posible agresividad de este cáncer. No obstante, al igual que en la mayoría de países, los 3 estudios españoles coinciden en 2 puntos fundamentales. Primero, el aumento de incidencia de cáncer de tiroides es debido de forma exclusiva al carcinoma papilar, y segundo, los tumores que con mayor frecuencia aumentan son los microcarcinomas.
Incidencia de cáncer diferenciado de tiroides en España.
Las líneas (escala de la izquierda) recogen el aumento de incidencia (casos por 105 personas-año) en las regiones de Galicia6, Murcia7 y Navarra8, tanto en varones (□) como en mujeres (Δ) a lo largo de un tercio de siglo. Se aprecia un incremento sostenido que se solapa entre los 3 estudios.
Las columnas sólidas (escala de la derecha) representan el tamaño medio de los tumores (enmm) detectados en cada lustro del estudio navarro8, y muestran su progresivo descenso. Por otro lado, las columnas huecas indican el porcentaje de microcarcinomas detectados en el mismo estudio8 durante los mismos periodos de tiempo, en el que se aprecia el progresivo incremento.
Fuente: para la elaboración de la gráfica se ha empleado la información contenida en Rego Iraeta et al.6, Chirlaque et al.7 y Rojo et al.8, adaptándola convenientemente.
Estos resultados llevan a formular, entre otras, 3 preguntas: 1) ¿a qué se debe este aumento?; 2) ¿hasta dónde vamos a llegar?; y 3) ¿cómo manejar esta «epidemia»?
Debo reconocer que no es fácil responder a la primera pregunta, si bien probablemente no tiene una explicación única. Un amplio estudio llevado a cabo recientemente en los EE. UU. ha descrito, por primera vez, que el incremento en la incidencia de cáncer papilar se asocia a un aumento de mortalidad9. Este dato sugiere que existen nuevos factores cancerígenos (probablemente ambientales) aún no bien conocidos. Pero a la vez, sin duda, está aflorando mucha enfermedad «oculta», indolente, que no era detectada con métodos de diagnóstico más rudimentarios (sobrediagnóstico). Sabemos que en España se descubren microcarcinomas tiroideos en el 22% de las autopsias de la población fallecida por cualquier causa10. Los datos de Rojo et al. indican que el porcentaje de microcarcinomas sobre el total de cánceres tiroideos diagnosticados en Navarra se ha triplicado (del 9% al 30%) desde el quinquenio 1986-1990 hasta el 2006-20108. Retomando el símil del iceberg, estos datos sugieren que antes veíamos solo lo que emergía (la octava parte), y ahora estamos viendo algo más de la parte del iceberg que estaba sumergido. Pero, obviamente, aún no lo vemos todo. Esto nos lleva a afrontar la segunda pregunta, que también se puede formular en los siguientes términos: ¿cuánto cáncer de tiroides «oculto» hay?, o ¿cómo es de grande el iceberg? Los datos disponibles actualmente indican que, con los métodos de diagnóstico de hoy, la incidencia acumulada en un periodo de tiempo de 80 años (la vida de una persona) nos llevaría a diagnosticar cáncer de tiroides en aproximadamente un individuo de cada 100 (es decir, un 1%). Según ello, aún nos quedaríamos muy lejos del 22% hallado en autopsias. En otras palabras, todavía tenemos mucho margen para seguir aumentando la incidencia de cáncer si nos empeñásemos en diagnosticar todo lo que está oculto. Y esta explicación nos abre el camino para contestar la tercera pregunta: ¿qué hacer?
Por un lado, se requiere un esfuerzo de investigación para identificar y contrarrestar los potenciales cancerígenos. Y por otro lado debemos reconocer que actualmente estamos sobrediagnosticando casos de carcinoma de tiroides. Esto nos lleva, en muchas ocasiones, a sobretratarlos. Un ejemplo de lo que quizá conviene hacer proviene del grupo de 1.235 microcarcinomas seguidos prospectivamente mediante vigilancia activa (sin intervenirlos quirúrgicamente tras el diagnóstico) en el hospital de Kuma (Japón): en esta serie solo el 5% de los tumores ha mostrado un crecimiento de más de 3mm, un 2% ha desarrollado enfermedad locorregional y ninguno a distancia11. Ciertamente, estos resultados están en sintonía con la experiencia universal de que más del 95% de los microcarcinomas se mantienen crónicamente en estado quiescente (lo mismo que nos enseñan las autopsias). De estas consideraciones emana la reciente propuesta de un grupo de expertos que aboga por un cambio en la manera de manejar el microcarcinoma papilar: se sugiere adoptar vigilancia activa (con algunas condiciones) en lugar del tratamiento quirúrgico12. Esta atrevida propuesta ha provocado algunas reticencias entre otros expertos por varias razones. Primero, la práctica habitual es altamente satisfactoria. Además, está por demostrar que el modelo japonés tenga valor universal. Y, finalmente, hoy por hoy, no sabemos distinguir con certeza entre la enfermedad indolente y la agresiva, y quizá sea esta la mayor dificultad con que nos enfrentamos en el manejo del cáncer de tiroides. De nuevo aflora la necesidad de progresar en la línea de la medicina de precisión2.
Este dilema también está presente en otros campos de la oncología. El manejo del cáncer de próstata también se enfrenta con un problema similar13. En su caso incluso se distingue entre la vigilancia activa y la espera vigilada (observación). Esto último supone un seguimiento menos intenso. Probablemente, con el tiempo también llegaremos a este tipo de distinciones en el seguimiento del cáncer de tiroides. Mientras tanto, hasta que no sepamos distinguir entre lo indolente y lo agresivo, pienso que lo más seguro es seguir inteligentemente las guías de mayor renombre tales como las de la American Thyroid Association14, British Thyroid Association15, o la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición16.
En resumen, no hay inconveniente en hacer ecografías tiroideas como cribado de enfermedad nodular pero, hasta que la medicina de precisión no nos proporcione un mayor conocimiento sobre la agresividad de un nódulo tiroideo concreto, para evitar el nocere y mejorar en calidad, mi recomendación es biopsiar solo aquellos nódulos que son supracentimétricos.