INTRODUCCIÓN
El embarazo en pacientes con afección renal supone un riesgo para la madre y para el feto. Este riesgo es aún mayor en pacientes en hemodiálisis, por lo que clásicamente se ha postulado que el embarazo de mujeres en diálisis está contraindicado por la baja viabilidad fetal (23-36%) y ante la alta morbilidad materna. En los últimos años ha mejorado el pronóstico, con un porcentaje de éxitos de casi el 50%1,2. El caso que presentamos forma parte de este porcentaje.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es además una enfermedad con alta tasa de abortos espontáneos. Es bien conocido que el embarazo reactiva la enfermedad, y, de hecho, hay casos en los que el LES se diagnostica a partir de un embarazo, aunque generalmente la actividad de la enfermedad tiende a desaparecer una vez que el paciente con nefropatía lúpica entra en diálisis.
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años con insuficiencia renal crónica terminal secundaria a nefropatía lúpica, en programa de hemodiálisis periódica desde 1997. La enfermedad se diagnosticó en 1992 y requirió tratamiento con plasmaféresis y bolos de ciclofosfamida en los años 1992, 1995 y 1996. En mayo de 1999 recibió trasplante renal de cadáver, pero desarrolló un rechazo agudo vascular con microangiopatía trombótica que requirió trasplantectomía en julio de 1999, volviendo a la hemodiálisis. Además de lo referido, la paciente presentaba hipertensión arterial que precisaba de 3 fármacos para su control (atenolol, doxazosina y telmisartán), anemia secundaria a proceso crónico e hiperparatiroidismo secundario grave con paratiroidectomía subtotal en febrero de 2003. Recibía tratamiento con 3 sesiones semanales de 4 h de duración y ambulatoriamente con resincalcio, acetato cálcico, sevelamer, omeprazol, ácido acetilsalicílico, ácido fólico, atorvastatina, dolquine y prednisona, 5 mg/24 h. Se mantenía sin ninguna manifestación clínica de LES. En julio de 2004 refiere amenorrea de varios meses de evolución, sensación de distensión y aumento del perímetro abdominal, presentando masa abdominal palpable. En la ecografía se detecta un feto de 20 semanas de gestación. No se apreciaron anomalías en la ecografía para diagnóstico de malformaciones, con una biometría fetal acorde con la edad gestacional.
Procedimos a diseñar el tratamiento según las recomendaciones establecidas para gestantes en diálisis3,4, aumentando el número de sesiones de diálisis a 6 semanales de 4 h de duración cada una. Como dializador se empleaba una polisulfona de alto flujo, y la heparinización se realizaba con 40 mg de enoxiparina. Sustituimos la medicación ambulatoria antihipertensiva por *-metildopa, 1 comprimido/12 h, y labetalol, 100/12 h. Retiramos el omeprazol y el sevelamer ante la ausencia de datos de seguridad de su uso en pacientes embarazadas. La paciente no presenta ninguna incidencia en hemodiálisis y los controles ecográficos del feto son normales.
A las 31 semanas de gestación se remite al servicio de obstetricia por la presencia de contracciones, detectando una crisis hipertensiva (presión arterial de 200/120 mmHg), que se trata con labetalol en bolos intravenosos, y se realiza un test no estresante. El registro cardiotocográfico presenta hiporreactividad, con escasa variabilidad y deceleraciones profundas, por lo que se realiza una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Nace una mujer de 1.000 g con Apgar 5/7 y pH en arteria de 7,25 (el pH en vena no se pudo determinar).
El recién nacido precisa de reanimación tipo III con intubación endotraqueal y ventilación asistida en las primeras 48 h de vida. Durante su ingreso de 59 días en la unidad neonatal presenta hiperbilirrubinemia, anemia multifactorial, distrés respiratorio tipo II por inmadurez pulmonar, sepsis por Klebsiella y retinopatía del prematuro. Tanto la ecografía transfontanelar seriada como la ecocardiografía son normales. Actualmente está en seguimiento por el servicio de pediatría.
Al quinto día de la cesárea la paciente presenta un cuadro de íleo paralítico y dolor abdominal, y se le diagnostica un hemoperitoneo que requiere laparotomía exploradora, en la que no se evidencia punto sangrante, y transfusión de 2 concentrados de hematíes. La tensión se controló bien en el puerperio inmediato. Se procedió al alta con hierro oral diario durante un mes y la recomendación de seguir con su tratamiento habitual. Actualmente vuelve a recibir 3 sesiones semanales de hemodiálisis de 4 h de duración, presentando cifras más altas de presión arterial que requieren ajuste de la medicación antihipertensiva y buen control de la anemia.
DISCUSIÓN
El embarazo en pacientes en hemodiálisis constituye un acontecimiento raro5,6, sobre todo si ocurre en una paciente con LES. Su manejo se basa en controlar los riesgos derivados del LES y los derivados de la enfermedad renal y del tratamiento con hemodiálisis. El embarazo en un paciente con LES se relaciona con riesgo de brote lúpico y de la tasa de abortos7. Hay estudios que han investigado la relación que puede existir entre la actividad de la enfermedad y el embarazo. El mayor riesgo de pérdida fetal se observa en mujeres en las que la detección de la enfermedad se produce durante la gestación. El diagnóstico del LES puede ser difícil y retrasar el manejo terapéutico. Las mujeres con enfermedad activa embarazadas tienen una alta tasa de pérdida fetal, y, de forma inversa, se espera una buena supervivencia fetal en embarazos que ocurren en pacientes con remisión de la enfermedad. La asociación de una aumentada pérdida fetal con anticoagulante lúpico circulante está ampliamente reconocida8,9. Cifras significativas de anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina se asocian con trombosis arteriales, alteraciones neurológicas y trombocitopenia10, y el 91% de las pacientes embarazadas con anticuerpos anticardiolipina (ACA) presentan aborto espontáneo o muerte fetal11. En estas gestantes son más frecuentes las complicaciones hipertensivas, parto prematuro, finalización en cesárea y hemorragia posparto12. En nuestra paciente ya se conocía la enfermedad de LES previamente al embarazo, con lo cual ya se venía realizando el tratamiento para la enfermedad, sin que constituyera en ese sentido un riesgo para la morbilidad materna y la mortalidad fetal. Por otra parte, en el momento de diagnóstico del embarazo los ACA eran negativos, obviándose así las complicaciones que se hubieran derivado de su presencia. Sin embargo, el riesgo fundamental lo constituía el tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis. La frecuencia de embarazo en diálisis es baja (0,3-0,75% de mujeres en edad fértil) y la supervivencia infantil se sitúa entre el 42 y el 50%13, habiendo mejorado en los últimos años con un tratamiento dialítico más intensivo y por el buen control de la anemia con el uso de eritropoyetina. A pesar de ello, estas pacientes presentan complicaciones como prematuridad (57%), crecimiento intrauterino retardado (27%) y una mayor tasa de cesáreas14. La morbilidad neonatal es mayor que en embarazadas normales.
El manejo de una paciente gestante en hemodiálisis se basa en 6 puntos fundamentales:
1. Intensificar las diálisis, aumentando su frecuencia entre 5 y 7 sesiones semanales, usando una membrana biocompatible con la mínima heparinización posible.
2. Adecuado control de la presión arterial, que se consigue con el aumento de la cantidad de diálisis, la alfametildopa y el labetalol. Es asimismo necesario evitar hipotensiones en diálisis y el descanso en decúbito supino durante el tercer trimestre por dificultad de retorno venoso.
3. Correcto manejo de la anemia, que en nuestro caso no fue complicado, manteniendo el hematocrito por encima de 30% durante toda la gestación con eritropoyetina.
4. Control del metabolismo calcio-fósforo, que conseguimos usando acetato cálcico como quelante de fósforo.
5. Adecuada nutrición, con aporte de vitaminas hidrosolubles y ácido folínico.
6. Estricto control del embarazo desde su inicio, sobre todo de la repercusión de la hipertensión arterial sobre el crecimiento fetal.
Basándose en este y en otros casos, podemos concluir que la intensificación de la diálisis y el buen manejo de la anemia, y sobre todo de la presión arterial, hacen que el pronóstico de supervivencia fetal mejore sustancialmente.
