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Aspectos compulsivos de los trastornos del control de los impulsos

Jon E. Grant a, Marc N. Potenza b

a Department of Psychiatry, University of Minnesota Medical School, 2450 Riverside Avenue Minneapolis, MN 55454, USA
b Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510, USA

Resumen

La impulsividad y la compulsividad se han considerado polos opuestos de un espectro continuo, pero sus relaciones parecen ser más complejas. Los trastornos caracterizados por impulsividad suelen tener elementos de compulsividad y viceversa. Los trastornos del control de los impulsos (TCI) se caracterizan por conductas repetitivas e inhibición alterada de estas conductas, lo que sugiere una similitud con los rituales frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin embargo, existen diferencias importantes entre el TCI y el TOC. La construcción de la impulsividad relacionada con el TCI y el TOC requiere una investigación adicional para identificar las similitudes y las diferencias, y para examinar las implicaciones para las estrategias de prevención y tratamiento.

Abstract

Artículo

Caso clínico

Anna, una mujer casada de 32 años, se describía a sí misma como «compulsiva». Refería una historia, que había empezado al final de la adolescencia, de hurtos en tiendas incontrolables. Declaraba que en el curso de algunos meses estaba «obsesionada» con los robos, pensando en ellos «todo el día». Afirma que empezó a robar en tiendas cuando cogía caramelos con sus amigos y, durante algunos meses, desarrolló un ritual casi diario, que resolvió ella sola. Anna refiere que actualmente roba en tiendas una o dos veces por semana. Dice que experimenta un «subidón» o un «apuro» cada vez que roba. Roba principalmente productos de higiene, como champú y jabón. Habitualmente roba múltiples versiones de la misma cosa. Anna declara que tiene cajas del mismo champú y el mismo jabón escondidos en su armario. Roba champú y jabón que no utiliza y compra su champú y su jabón preferidos en otra tienda. Cuando se le pregunta por qué no devuelve el champú, Anna dice que tener estos productos la «tranquiliza». El robo en tiendas de Anna puede suponer 2 o 3 horas cada vez. Anna describe, además, que cada día está preocupada durante 3 o 4 horas por pensamientos e impulsos relacionados con el robo en tiendas. Incluso puede salir antes del trabajo cada día, sin haber acabado los proyectos, para poder ir a la tienda y hurtar algo. Además, le miente a su marido, diciéndole que compra las cosas que roba. Anna dice que se siente «empujada» a robar en las tiendas.

¿Anna sufre un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o cleptomanía? ¿Su conducta es compulsiva, impulsiva o ambas cosas? ¿Cómo podría influir en el tratamiento de la conducta de Anna la conceptualización de la misma? ¿Anna podría beneficiarse de una dosis elevada de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o serían opciones más efectivas un estabilizador del estado de ánimo o naltrexona?

La impulsividad se ha definido como una predisposición a efectuar reacciones rápidas y no planificadas ante estímulos internos o externos sin atender a las consecuencias negativas 1. Aunque ciertos trastornos se clasifican formalmente como trastornos del control de los impulsos (TCI), la impulsividad es un elemento clave de muchos trastornos psiquiátricos (p. ej., trastornos por consumo de sustancias, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad).

La American Psychiatric Association define la compulsividad como la realización de conductas repetitivas con el objetivo de reducir o evitar la ansiedad o la angustia, no para proporcionar placer o gratificación 2. Aunque el TOC puede ser el trastorno más visible con elementos compulsivos, la compulsividad suele ser un síntoma destacado en una serie de trastornos psiquiátricos, como trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la personalidad, esquizofrenia, etc. 3.

Algunos autores han considerado que los dominios de la impulsividad y la compulsividad son diametralmente opuestos, pero la relación parece ser más complicada. La compulsividad y la impulsividad se pueden dar de forma simultánea en los mismos trastornos o en diferentes momentos dentro de los mismos trastornos, lo cual complica tanto la comprensión como el tratamiento de ciertas conductas. Los TCI son trastornos que se caracterizan clásicamente por impulsividad y se ha encontrado más recientemente que tienen elementos de compulsividad. Un propósito central de este artículo es explorar cómo la compulsividad pertenece a los TCI. En este proceso, el artículo explora, además, la relación entre el TOC y los TCI.

Históricamente, una conceptualización de los TCI ha sido considerar que forman parte de un espectro obsesivo-compulsivo 4. Esta explicación inicial de los TCI se basaba en los datos disponibles sobre las características clínicas de estos trastornos, los patrones de transmisión familiar y las respuestas a los tratamientos farmacológico y psicosocial. En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR), la categoría de los TCI no clasificados en otros apartados actualmente incluye el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía, la piromanía, el juego patológico (JP) y la tricotilomanía. Se ha propuesto la inclusión de otros trastornos de acuerdo con similitudes percibidas fenomenológicas, clínicas y posiblemente biológicas: excoriación psicogénica (pellizcos en la piel), compra compulsiva, uso compulsivo de Internet y conducta sexual compulsiva no parafílica. No se ha explicado completamente hasta qué punto estos TCI comparten elementos clínicos, genéticos, fenomenológicos y biológicos. Aunque los TCI todavía están poco estudiados, la investigación en estos trastornos ha aumentado recientemente. Los datos de estos estudios sugieren una relación compleja entre los TCI y el TOC, heterogeneidad dentro de los TCI y un solapamiento complicado entre la impulsividad y la compulsividad. La investigación rigurosa sobre la mayoría de los TCI es limitada, por lo que este artículo se centra principalmente en el JP y en la tricotilomanía, los dos TCI que han recibido la mayor atención de la investigación. También se revisa la cleptomanía, que, aunque está menos estudiada que otros trastornos psiquiátricos, está recibiendo una atención creciente por parte de los clínicos y de los investigadores. El artículo revisa las relaciones entre estos TCI y el TOC, los aspectos compulsivos de los TCI y las implicaciones clínicas para valorar la compulsividad en los TCI.

Juego patológico

El JP, que se caracteriza por patrones de conducta de juego maladaptativos persistentes y recurrentes, se asocia con alteración del funcionamiento, reducción de la calidad de vida y tasas elevadas de problemas económicos, divorcio y encarcelación 5. El JP suele empezar en la vida adulta temprana y los varones tienden a empezar a una edad más precoz 6. Si no se trata, el JP parece ser un cuadro crónico y recurrente.

La compulsividad se refiere a conductas repetitivas que se realizan de acuerdo con ciertas reglas o de una forma estereotipada y el JP se asocia con muchos elementos de compulsividad. El JP se caracteriza por la conducta repetitiva de jugar y la afectación de la inhibición de la conducta. Las personas que padecen JP suelen describir el juego como difícil de resistir o de controlar, y a este respecto, el JP parece similar a los rituales frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Además, los individuos afectados de JP suelen tener rituales específicos asociados con su juego (p. ej., llevar ciertas ropas cuando juegan o jugar en determinadas máquinas tragaperras). Otra relación equivalente entre el JP y el TOC es la propensión de los individuos que tienen un JP a participar en una conducta excesiva y posiblemente dañina que les lleva a una afectación significativa del funcionamiento social u ocupacional y les causa angustia personal 7. Como en el TOC, la conducta compulsiva del JP –el juego– suele estar desencadenada por estímulos aversivos o angustiantes 8. Los individuos que padecen JP suelen referir que sus impulsos para jugar son provocados por sentimientos de ansiedad, tristeza o soledad 9,10.

Los estudios encuentran de forma consistente que los individuos afectados de JP presentan grados elevados durante la vida de trastornos del estado de ánimo (del 60 al 76%), trastornos de ansiedad (del 16 al 40%) y otros TCI (23%) 5,11,12. Sin embargo, las tasas de copresentación entre el JP y el TOC han sido en gran parte inconsistentes. Por ejemplo, en muestras de sujetos que padecen JP, las tasas de copresentación del TOC han estado entre el 1 y el 20% 5, y algunos estudios, aunque no todos, han encontrado tasas de TOC más altas (aproximadamente, del 2%) que en la población general. Sin embargo el estudio St. Louis Epidemiologic Catchment Area no encontró una relación significativa entre el juego patológico y el TOC (una odds ratio de 0,6 para el TOC en los jugadores problemáticos en comparación con los no jugadores) 13. Aunque este estudio recogió datos en la década de 1980, es el único estudio publicado hasta la actualidad en el cual se ha valorado una comunidad para buscar diagnósticos de TOC y de JP basados en los criterios del DSM.

Los estudios del JP entre los individuos con TOC han encontrado poca o ninguna relación entre el JP y el TOC. Aunque los estudios de pequeñas muestras de TOC han descrito tasas de JP que van desde el 2,2 hasta el 2,6% 14,15, un estudio completado recientemente de una gran muestra de sujetos con TOC primario (n = 293) encontró tasas de JP actual (0,3%) y durante la vida (1,0%) 16 que no eran superiores a las de la población general (el 0,7 al 1,6%) 16. Estos hallazgos recientes son consistentes con los de una muestra de más de 2.000 individuos que presentaban TOC en los que las tasas de JP actual y pasado eran inferiores al 1% 17. De modo similar, un estudio familiar de probandos con TOC no encontró evidencia de una relación significativa entre el TOC y el JP o entre el TOC y los TCI en general (con la excepción del acicalamiento y los trastornos alimentarios) 18.

Los estudios de historia familiar en sujetos que presentan JP son limitados. Black et al 19 examinaron a 17 sujetos que presentaban JP y a 75 de sus familiares de primer grado. El estudio encontró que el 1% de los familiares de primer grado tenía TOC (similar a las tasas en la comunidad), en comparación con ninguno en el grupo de control. Aunque la muestra era pequeña, el estudio empleó un grupo control, además de entrevistas estructuradas dirigidas a los sujetos y a los familiares de primer grado. Como en el estudio de los probandos con TOC, el estudio familiar de los sujetos afectados de JP y sus familiares no consiguió encontrar una relación entre el JP y el TOC.

Aunque aparentemente el JP comparte muchos elementos fenomenológicos con el TOC, la mayoría de los datos sugiere que la copresentación entre estos trastornos no es elevada. Por lo tanto, parece que el JP tiene múltiples elementos compulsivos pero que no se asocia con tasas altas de TOC. Un motivo para esta observación puede incluir limitaciones de los diagnósticos categóricos. Una explicación alternativa y no mutuamente excluyente es que, aunque los elementos compulsivos se observan en ambos trastornos, la biología de base de cada uno de ellos es diferente. Otra consideración es que los aspectos de la compulsividad pueden ser distintos entre los trastornos.

Valorar la compulsividad en el TOC y en el JP y en otros TCI podría aclarar el papel de la misma en cada trastorno. Aunque muchos estudios han valorado la impulsividad y los constructos relacionados (p. ej., la búsqueda de sensaciones) en el JP 5,20, relativamente pocos han explorado el constructo de la compulsividad en el JP. En un estudio (el Padua Inventory), los jugadores patológicos puntuaron más alto que los controles normales en una medida de compulsividad 21. Un estudio reciente que intentaba comprender las dimensiones compulsiva e impulsiva del JP empleó el Padua Inventory para examinar a 38 sujetos antes y después de 12 semanas de tratamiento con paroxetina 22. El Padua Inventory mide las obsesiones y las compulsiones y contiene cuatro factores 23:

  • Control alterado de las actividades mentales, que valora las rumiaciones y las dudas exageradas.
  • Miedo a la contaminación.
  • Comprobación.
  • Control alterado de las actividades motoras, que mide los impulsos y las preocupaciones relacionadas con la conducta motora, como los impulsos violentos.
  • En el momento basal, la gravedad de los síntomas de JP se asociaba con elementos de impulsividad y de compulsividad (específicamente, los factores 1 y 4 del Padua Inventory). Durante el tratamiento, las puntuaciones globales de las medidas de impulsividad y de compulsividad disminuyeron, con descensos significativos observados en el factor 1 del Padua Inventory y en las subescalas de impulsividad del Eysenck Impulsivity Questionnaire 22. Este estudio sugiere que la compulsividad y la impulsividad en el JP interactúan de una forma compleja y que las medidas de impulsividad y de compulsividad son relevantes con respecto al resultado del tratamiento. Un corolario de este hallazgo es que la compulsividad o la impulsividad (o aspectos específicos de cada una de ellas) podrían representar dianas del tratamiento del JP.

    Aunque se podría decir que la patogenia es el indicador más válido de si los trastornos están relacionados, sólo una escasa cantidad de investigación ha tratado las posibles correlaciones neurobiológicas del JP y la evidencia sugiere una patología diferente de la que se observa en el TOC. Un estudio con RM funcional de los impulsos del juego en varones jugadores patológicos sugiere que el JP tiene elementos neurales (activación relativamente disminuida en las regiones cerebrales cortical, de los ganglios basales y talámica, en los sujetos afectados de JP, en comparación con los controles) distintos del patrón de activación cerebral observados en estudios de provocación de TOC (aumento relativo de la actividad corteza-ganglios basales-tálamo) 24,25. Mientras que la investigación en la neurobiología del JP va en aumento, las relaciones neurobiológicas del JP y el TOC aún se tienen que determinar. Se necesitan más estudios sistemáticos del JP y el TOC (p. ej., los que comparan directamente a los sujetos y los contrastan empleando el mismo paradigma).

    Tratamiento del juego patológico

    Originalmente, se sugirió que el JP, igual que el TOC, puede demostrar una respuesta preferente a los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). Sin embargo, los datos de ensayos aleatorios, doble ciego, de la farmacoterapia con IRS en el tratamiento del JP no han sido concluyentes 7, y la medicación muestra una ventaja significativa sobre el placebo en algunos de los ensayos de los IRS 26-29. Además, el JP ha demostrado respuestas a los antagonistas opioides 30,31, fármacos que no se han mostrado efectivos en el tratamiento del TOC. La respuesta del JP al tratamiento farmacológico se ha estudiado de forma insuficiente para determinar claramente la elección del tratamiento. Falta por examinar hasta qué punto se pueden emplear las medidas de compulsividad para aparear tratamientos específicos con individuos específicos afectados de JP, o se pueden utilizar para valorar o predecir el resultado del tratamiento.

    Los tratamientos cognitivos y conductuales que se refieren al aspecto compulsivo del JP han mostrado un beneficio precoz 32. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual para el JP difiere del tratamiento de exposición y prevención de la respuesta empleado para el TOC 33. La terapia cognitiva se centra en cambiar las creencias del paciente respecto al control percibido sobre los sucesos determinados aleatoriamente. La terapia cognitiva ayuda al paciente a entender que las leyes de probabilidad, no la conducta ritual, controlan el resultado del juego. En un estudio, la terapia cognitiva conductual dio lugar a una reducción de la frecuencia de juego y un aumento del autocontrol percibido sobre el juego en comparación con controles de lista de espera 34. Un segundo estudio que incluyó el tratamiento de prevención de recaídas produjo, además, una mejoría en los síntomas del juego en comparación con los controles de la lista de espera 35.

    La terapia cognitivo-conductual se ha empleado para tratar el JP. El elemento conductual se corrige sustituyendo el juego por conductas alternativas. Un ensayo aleatorio comparó cuatro tipos de tratamiento: 1) control del estímulo individual y exposición con prevención de respuesta in vivo; 2) reestructuración cognitiva en grupo; 3) la combinación de los métodos 1 y 2, y 4) control de lista de espera. A los 12 meses, las tasas de abstinencia o de juego mínimo eran superiores en el grupo con tratamiento individual (69%) que en el grupo con reestructuración cognitiva (38%) y el grupo con tratamiento combinado (38%) 36. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado independiente, basado en terapias cognitivo-conductuales empleadas en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias e incluyendo estrategias de prevención de recaídas; los resultados iniciales sugieren la eficacia de la terapia cognitivo-conductual dirigida por manuales de autoayuda 37.

    Un estudio de una intervención breve en forma de un libro de trabajo (que incluía técnicas cognitivo-conductuales y de refuerzo motivacional) se comparó con el empleo del libro de trabajo más una entrevista clínica 38. Ambos grupos refirieron reducciones significativas en el juego en el seguimiento a los 6 meses. De modo similar, un estudio separado asignó a los jugadores al empleo de un libro de trabajo, el empleo de un libro de trabajo más una intervención telefónica de refuerzo motivacional o una lista de espera. En comparación con los que emplearon únicamente el libro de trabajo, los jugadores asignados a la intervención motivacional más el libro de trabajo redujeron el juego durante un período de seguimiento de 2 años 39.

    Dos trabajos han estudiado además la terapia aversiva y la desensibilización imaginaria en diseños aleatorios. En el primer estudio, ambos tratamientos dieron lugar a una mejoría en una pequeña muestra de pacientes 40. En el segundo estudio, 120 jugadores patológicos fueron asignados aleatoriamente a terapia aversiva, desensibilización imaginaria, desnsibilización in vivo o relajación imaginaria. Los participantes que recibieron desensibilización refirieron mejor resultados al cabo de un mes y hasta 9 años más tarde 41.

    Tricotilomanía

    La tricotilomanía se ha definido como la conducta de arrancarse el cabello de forma repetitiva e intencional, que causa una pérdida de pelo notable y da lugar a angustia o afectación funcional clínicamente significativas 2. Como se discute en otro lugar en este número, la tricotilomanía parece ser relativamente frecuente, con una prevalencia estimada entre el 1 y el 3% 42. La edad de inicio promedio de la tricotilomanía es, aproximadamente, los 13 años 43.

    La conducta motora repetitiva de arrancarse el cabello con control disminuido percibido contiene un fuerte parecido con el TOC. Al contrario que el TOC, en el que las compulsiones suceden en una serie de situaciones, los individuos afectados de tricotilomanía tienden a tirarse del pelo más a menudo cuando participan en actividades secundarias 44. Aunque la conducta de arrancarse el cabello en la tricotilomanía disminuye la ansiedad, como las compulsiones en el TOC, también puede producir sensaciones de placer, mientras que las compulsiones del TOC típicamente no lo hacen.

    La tricotilomanía se ha considerado tradicionalmente un trastorno que afecta de forma predominante a las mujeres 45 y con frecuencia se asocia con depresión (del 39 al 65%), trastornos de ansiedad generalizada (del 27 al 32%) y abuso de sustancias (del 15 al 20%). En particular, las tasas de copresentación con TOC son significativamente más altas (del 13 al 27%) 43 que las que se encuentran en la comunidad (del 1 al 3%) 46, y esta comorbilidad aumenta la posibilidad de una vía neurobiológica de base común para la compulsividad, que se observa en los dos trastornos. La tricotilomanía no se asocia con tasas más altas de síntomas obsesivo-compulsivos, con puntuaciones generalmente en el rango normal 44.

    Las tasas de tricotilomanía entre los individuos que padecen TOC son inconsistentes en los estudios. Tres estudios con muestras pequeñas de sujetos con TOC han encontrado tasas que oscilan entre el 4,6 y el 7,1% 14,15,47. Un gran estudio de 293 sujetos afectados de TOC encontró tasas durante la vida y actuales de tricotilomanía del 1,4 y del 1,0%, respectivamente 16. Como en el JP, persiste la cuestión de si examinar el dominio de la compulsividad en estos trastornos proporcionaría información sobre la posible fisiopatología.

    Una relación entre la tricotilomanía y el TOC se apoya en parte en el hallazgo de que el TOC es frecuente en familiares de sujetos que presentan tricotilomanía. Aunque los estudios de historia familiar de la tricotilomanía son limitados, un estudio ha sugerido una relación familiar con el TOC. El estudio incluía a 22 sujetos que presentaban tricotilomanía y a 102 familiares de primer grado. Cuando se compararon con un grupo control (n = 33, con 182 familiares de primer grado), significativamente más familiares de los probandos con tricotilomanía presentaban TOC (2,9%) en comparación con el grupo control 48. Un estudio familiar de probandos con TOC encontró una mayor proporción de sujetos casos que de sujetos control con tricotilomanía (el 4 frente al 1%), aunque la diferencia no era estadísticamente significativa debido al tamaño de la muestra 18.

    Tratamiento de la tricotilomanía

    Los tratamientos evaluados para la tricotilomanía incluyen intervenciones farmacológicas y conductuales. Está bien establecido que el tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC es un IRS (p. ej., clomipramina, fluvoxamina o fluoxetina). Sin embargo, los datos respecto a la eficacia de los IRS para la tricotilomanía son poco convincentes. Un estudio comparó la clomipramina con la desipramina con un diseño cruzado y con doble ciego de 10 semanas (5 semanas para cada agente después de 2 semanas de entrada con placebo, y ciego único) 49. Doce de los 13 sujetos experimentaron una mejoría significativa cuando recibieron clomipramina. Aunque los IRS son efectivos para el TOC, estos medicamentos han demostrado resultados mixtos en tres ensayos aleatorios de tricotilomanía 50-52. Además, los individuos que presentan tricotilomanía y que son tratados de forma efectiva con un IRS tienden a tener tasas más elevadas de recaídas sintomáticas que las personas tratadas con IRS afectadas de TOC 51.

    Otros agentes farmacológicos que se han mostrado beneficiosos para la tricotilomanía no han sido efectivos para el TOC. Esta falta de eficacia plantea cuestiones sobre la superposición entre estos trastornos. Christenson et al 51 compararon el antagonista opioide naltrexona con placebo en un estudio paralelo, aleatorio y doble ciego, de 6 semanas. Se observó una mejoría significativa en el grupo de la naltrexona en una medida de síntomas de tricotilomanía. En un estudio abierto con litio, 8 de 10 sujetos refirieron disminuciones en la frecuencia de arrancamiento del pelo, la cantidad de pelo arrancado y la extensión de la pérdida de cabello 53. A menudo, el litio ha sido beneficioso para tratar a individuos que presentan trastornos caracterizados por alteración del control de los impulsos 54. Los resultados positivos del ensayo abierto con litio 53 plantean la posibilidad de que los elementos impulsivos en lugar de los compulsivos representen una importante diana terapéutica en algunos individuos con tricotilomanía. Se necesita confirmar directamente esta hipótesis antes de verificar esta afirmación.

    Tanto el TOC como la tricotilomanía responden a las intervenciones conductuales; sin embargo, los modos de tratamiento conductual difieren de forma bastante sustancial. Azrin et al 55 asignaron aleatoriamente a 34 sujetos a terapia de reversión del hábito o a una práctica negativa (en la que los sujetos eran instruidos a estar de pie delante de un espejo y efectuar movimientos de estiramiento del pelo sin estirarlo realmente). La reversión del hábito disminuyó el arrancamiento del pelo en más del 90% a los 4 meses, en comparación con una reducción del 52 al 68% con la práctica negativa a los 3 meses. No se incluyó un grupo control y, por lo tanto, no se pudieron valorar el tiempo y la atención del terapeuta.

    Un estudio reciente examinó a 25 sujetos asignados aleatoriamente a recibir durante 12 semanas (10 sesiones) de terapia de aceptación y compromiso/reversión del hábito o de lista de espera 56. Los sujetos asignados al tratamiento experimentaron reducciones significativas de la gravedad y de la afectación del arrancamiento del pelo en comparación con los asignados a lista de espera, y la mejoría se mantuvo en el seguimiento a los 3 meses.

    Cleptomanía

    Los elementos centrales de la cleptomanía incluyen 1) un fallo recurrente para resistir un impulso para robar objetos no necesarios; 2) una sensación de tensión creciente antes de cometer el hurto; 3) una experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de cometerlo, y 4) el robo no se realiza por ira, venganza o debido a una psicosis 2.

    Al igual que el TOC, la cleptomanía suele aparecer por primera vez durante el final de la adolescencia o en la edad adulta temprana 57. El curso suele ser crónico con oscilaciones de incremento y de descenso de los síntomas. Sin embargo, al contrario que el TOC, las mujeres tienen dos veces más probabilidades de sufrir cleptomanía que los hombres 57. En un estudio, todos los participantes refirieron impulsos aumentados para robar cuando intentaban dejar de hacerlo 57. La capacidad disminuida para dejarlo suele dar lugar a sentimientos de culpa y de vergüenza, declarados por la mayoría de los sujetos (77,3%) 57.

    Aunque las personas que presentan cleptomanía suelen hurtar diversas cosas de múltiples lugares, la mayoría roba en tiendas. En un estudio, el 68,2% de los pacientes refirió que el valor de los objetos robados había aumentado con el tiempo 57. Muchos (del 64 al 87%) habían sido detenidos en algún momento debido a su conducta 58 y de un 15 a un 23% declaraban haber sido encarcelados 57. Aunque la mayoría de los pacientes que fueron detenidos declaró que los impulsos para robar habían disminuido después de la detención, la remisión de los síntomas generalmente duró sólo algunos días o pocas semanas 58. Juntos, estos hallazgos demuestran una participación continuada en la conducta problemática, a pesar de las consecuencias adversas.

    Esta conducta repetitiva que se observa en la cleptomanía es sugestiva de una compulsión, como en el caso clínico que abría este artículo. Además, la mayoría de los individuos que padecen cleptomanía (63%) acumula objetos determinados que ha robado 57. Sin embargo, los exámenes de la personalidad de los individuos afectados de cleptomanía sugieren que generalmente son buscadores de sensaciones 59 e impulsivos 60 y, por lo tanto, difieren de los individuos que padecen TOC, que generalmente son evitadores del daño con un fin compulsivo aversivo del riesgo en sus conductas 4. Al contrario que los individuos con TOC, las personas que presentan cleptomanía pueden referir impulso o ansia antes de participar en el robo y una calidad de hedonismo durante la realización del mismo 7.

    Se han encontrado tasas elevadas de otros trastornos psiquiátricos en los pacientes que presentan cleptomanía. Las tasas de trastornos afectivos comórbidos durante la vida oscilan entre el 59 61 y el 100% 58. Los estudios han encontrado, además, tasas elevadas durante la vida de trastornos de ansiedad (del 60 al 80%) 58,62 y de trastornos de abuso de sustancias (del 23 al 50%) 58,61 comórbidos.

    No está bien explicado hasta qué punto coinciden el TOC y la cleptomanía. Las tasas de copresentación del TOC en muestras de individuos afectados de cleptomanía han oscilado entre el 6,5 61 y el 60% 63. Por el contrario, las tasas de cleptomanía en muestras de TOC sugieren una tasa más elevada de copresentación que en la comunidad (del 2,3 al 5,9%) 14,15. Un estudio reciente de 293 sujetos con TOC encontró tasas actuales y durante la vida de cleptomanía (del 0,3 y el 1,0%) 16 que eran más bajas que las tasas encontradas en una población de pacientes psiquiátricos generales hospitalizados (del 7,8 y el 9,3%, respectivamente) 64. Los grandes estudios epidemiológicos psiquiátricos han excluido, clásicamente, las medidas de cleptomanía, lo cual limita el conocimiento disponible acerca de su prevalencia y los patrones de copresentación con otros trastornos psiquiátricos.

    Un estudio de historia familiar comparó a 31 individuos afectados de cleptomanía y 152 de sus familiares de primer grado con 35 sujetos control y 118 de sus familiares de primer grado 61. El estudio encontró que el 0,7% de los familiares de los probandos con cleptomanía sufría TOC en comparación con el 0% en las familias de los controles.

    Tratamiento de la cleptomanía

    En la cleptomanía sólo se han llevado a cabo informes de casos, dos pequeñas series de casos y un estudio abierto de farmacoterapia. Se han estudiado varios medicamentos para la cleptomanía en informes de casos, y algunos se han encontrado efectivos: fluoxetina, nortriptilina, trazodona, clonazepam, valproato, litio, fluvoxamina, paroxetina y topiramato 65. Al contrario que en el tratamiento del TOC, no parece existir una respuesta preferencial de la cleptomanía a los medicamentos serotoninérgicos. El único ensayo formal con medicación para la cleptomanía incluía a 10 sujetos en un estudio abierto de 12 semanas con naltrexona. Con una dosis media de 150 mg/día, el medicamento dio lugar a un descenso significativo de la intensidad de los impulsos para robar, los pensamientos acerca del robo y la conducta de robar 66.

    Aunque se han descrito múltiples tipos de psicoterapia en el tratamiento de la cleptomanía, no existen ensayos controlados en la literatura. Las formas de psicoterapia descritas en los informes de casos que demuestran éxito incluyen técnicas psicoanalíticas, orientadas a la introspección, y conductuales 58,67. No se han publicado ensayos controlados del tratamiento de la cleptomanía, por lo que la eficacia de estas intervenciones es difícil de evaluar, aunque el rango de intervenciones psicosociales, como el de medicamentos, sugiere que la cleptomanía es heterogénea.

    Resumen

    Como se ha visto en el caso clínico de la introducción, los TCI se caracterizan por conductas repetitivas y una inhibición alterada de estas conductas. Las conductas difíciles de controlar características de los TCI sugieren una similitud con los rituales frecuentemente excesivos, innecesarios y no deseados del TOC. Sin embargo, existen diferencias entre los TCI y el TOC (p. ej., la instancia o el estado de ansiedad que se observa en los TCI, la cualidad de hedonismo durante la realización de la conducta del TCI y el tipo de personalidad con tendencia a la búsqueda de sensaciones que suele observarse en los individuos que presentan TCI) 7. A pesar de las diferencias entre los TCI y el TOC, se han observado elementos de compulsividad en asociación con los TCI, y los datos preliminares sugieren que los elementos de compulsividad, además de la impulsividad, podrían representar importantes dianas para el tratamiento en algunos TCI.

    Direcciones futuras de la investigación

    La investigación es limitada y los hallazgos son variados, por lo que parece prematuro cosiderar que los TCI son trastornos muy próximos al TOC. Todavía se tiene que investigar de forma más sistemática hasta qué punto existen TCI específicos o subtipos de TCI que están más estrechamente asociados con el TOC. Además, el constructo de la compulsividad como relacionada con los TCI y el TOC requiere investigación adicional para identificar las similitudes y las diferencias y para examinar las implicaciones para las estrategias de prevención y de tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento de los TCI con IRS ha demostrado resultados mixtos, por lo que se necesita más investigación futura para determinar si subgrupos específicos (p. ej., individuos afectados de JP con elementos específicos de compulsividad o de impulsividad) responden mejor o peor a tratamientos específicos (p. ej., IRS). De forma similar, aspectos específicos de la compulsividad podrían representar dianas para intervenciones conductuales para los TCI. Los estudios biológicos futuros de los TCI (p. ej., genéticos, de neuroimagen) deberían incluir, además, determinaciones de la compulsividad, a fin de comprender mejor su relevancia para los trastornos del espectro OC.

    Este trabajo ha sido financiado con una beca del National Institute of Mental Health (K23 MH069754-01A1) para el Dr. Grant.

    *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: grant045@umn.edu (J.E. Grant).

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