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doi: 10.1016/S0186-159X(08)55070-4

Urgencias médicas y equipos de respuesta rápida

James Tibballs ab, , Elise W. van der Jagt c

a Department of Paediatrics at the University of Melbourne, Royal Children's Hospital, Flemington Road 601, Parkville, Melbourne, Australia 3052
b Department of Pharmacology, University of Melbourne, Parkville, Melbourne, Victoria, Australia 3010
c Golisano Children's Hospital at Strong University of Rochester Medical Center, Elmwood Ave., Box 667, Rochester, NY 14642, USA

Artículo

Aunque la incidencia de la parada cardíaca o respiratoria inesperada en los hospitales infantiles es pequeña, de 0,19 a 2,45 por cada 1.000 ingresos 1,2,3,4 frente al 2,6 a 6,5 por cada 1.000 ingresos en los hospitales de adultos 5,6,7,8, su prevención es importante, ya que la evolución de la parada cardiorrespiratoria hospitalaria sigue siendo mala 9,10,11. En un metaanálisis de informes sobre la evolución de la parada cardíaca pediátrica 9, sólo se pudo dar el alta hospitalaria al 24% de 544 niños con parada cardíaca, y en un estudio conjunto de 156 hospitales en Norteamérica sólo el 27% de 880 niños sobrevivieron al alta hospitalaria, de los cuales el 34% tuvieron una mala función neurológica.

Aunque la parada cardíaca en adultos ha sido considerada históricamente como un suceso súbito, actualmente se sabe que en adultos hospitalizados con frecuencia va precedida frecuencia por un período de pródromos reconocibles, un conjunto de síntomas y signos que sugieren un deterioro fisiológico 12,13,14,15,16,17,18,19. De manera similar, aunque la parada cardíaca en lactantes y niños hospitalizados puede presentarse de manera súbita a causa de un episodio agudo cardíaco, respiratorio o neurológico, como arritmia, obstrucción del tubo de traqueotomía o convulsión, con más frecuencia se debe a una progresión gradual de la hipoxemia y de la inestabilidad hemodinámica secundarias a distintas patologías.

Dado que los signos y síntomas de inestabilidad fisiológica con frecuencia se presentan antes de la parada cardíaca y respiratoria, es prudente educar al personal general a cargo del paciente para reconocer estos signos y síntomas, para movilizar desde otras áreas del hospital al personal experimentado, habitualmente la unidad de cuidados intensivos (UCI) 20, que tiene el conocimiento, destrezas, experiencia, seguridad y equipo para intervenir y prevenir el deterioro que lleva a la parada cardíaca y la muerte. Esta filosofía ha dado lugar al desarrollo de varios sistemas de respuesta rápida, que tienen varios nombres y diversa composición alrededor del mundo: equipos médicos de urgencia (EMU), compuestos por médicos y personal de enfermería; equipos de respuesta inmediata (ERI), compuestos tanto por médicos y personal de enfermería como sólo por este; equipos de asistencia de cuidados críticos (EACC), compuestos por personal de enfermería con acceso rápido a la asistencia médica 21, y equipos para pacientes de riesgo (EPR). Los EMU y ERI también pueden tratar la parada cardíaca con un sistema de un solo nivel de respuesta o pueden funcionar de forma independiente junto al equipo convencional de parada cardíaca («código»).

La muerte a consecuencia de una parada cardíaca previsible es un episodio adverso potencialmente prevenible. El Institute for Healthcare Improvement en EE. UU. recomendó la implementación de los equipos de respuesta rápida como una de entre seis estrategias que disminuyó en 100.000 el número de muertes prevenibles en pacientes hospitalizados entre diciembre de 2004 y junio de 2006 22. Aunque se han implementado de manera generalizada tanto en hospitales infantiles como de adultos con resultados prometedores, no está claro de manera inequívoca si esta estrategia disminuye por sí misma las muertes inesperadas. Sin embargo, los beneficios son significativos. Se ha reivindicado que si los resultados de un servicio de un EMU de un hospital australiano de adultos 7,23 se hubiera aplicado en ese país a escala nacional, se hubiesen evitado 6.000 muertes al año en hospitales de adultos 24. En las siguientes secciones se resumen los resultados de los mejores y más recientes estudios científicos sobre sistemas de respuesta rápida en adultos y niños.

Estudios en adultos

El Dr. Ross Kerridge del Liverpool Hospital de Sidney, Australia, concibió por primera vez el concepto de equipo de urgencias médicas e implementó un servicio EMU de alcance hospitalario en 1990 25,26,27,28. Los criterios utilizados para activar el equipo eran: compromiso de la vía respiratoria, frecuencia respiratoria inferior a 5/minuto o mayor de 36/minuto, frecuencia cardíaca inferior a 40/minuto o mayor de 140/minuto, tensión arterial sistólica menor de 90mmHg, disminución súbita del nivel de conciencia o disminución en la Glasgow Coma Scale de coma más de 2 puntos, convulsiones repetidas o prolongadas, o preocupación del equipo sobre la situación del paciente 29. En el University of Pittsburgh Medical Center, se creó en 1989 un EMU dedicado a transferir pacientes a la UCI desde las salas quirúrgicas y de hospitalización, y su uso se extendió a todos los pacientes hospitalizados en 1996 8,30. Desde entonces, numerosos hospitales de adultos de Australia 6,15,31,32, EE. UU. 33 y Europa 34,35 empezaron a utilizar los EMU y otros servicios similares, con una disminución significativa en algunos de ellos de la incidencia de parada cardíaca y de muerte.

Los resultados mejor estudiados son los del Austin Hospital de Australia, donde en un ensayo prospectivo de la situación anterior y posterior al uso del EMU, este supuso una reducción global del 65% de la parada cardíaca en adultos; en la población con parada cardíaca hubo una reducción del 80% de los días de estancia en la UCI y del 22% en todas las muertes durante el ingreso hospitalario 7. Entre los pacientes posquirúrgicos la insuficiencia respiratoria disminuyó hasta un 79%, el accidente cerebrovascular, un 78%, la sepsis, un 74%, la necesidad de reemplazo renal, un 89%, y la muerte, un 37% 23. Este programa ha mantenido una reducción sostenida durante 4 años de la parada cardíaca desde un 4,06 a un 1,9 por cada 1.000 ingresos y una supervivencia sostenida en los pacientes quirúrgicos, estimándose que por cada 17 llamadas al EMU se evita una parada cardíaca 36,37,38. En el University of Pittsburgh Medical Center 8 la incidencia de parada cardíaca disminuyó en un 17% a lo largo de 6,8 años, pero después de la introducción del servicio EMU la tasa de muertes por parada cardíaca no disminuyó. Un estudio posterior en el mismo centro médico mostró que la incidencia de parada cardíaca disminuyó desde 5,4 a 3,26 por cada 1.000 ingresos con el desarrollo del sistema de respuesta rápida 30. Incluso tras 16 años de funcionamiento de un sistema que disminuye la incidencia de paradas cardíacas siguen presentándose paradas cardiorrespiratorias potencialmente evitables, lo que sugiere que la adherencia real a los procedimientos hospitalarios es vital. Un estudio similar de la mejora de la calidad en Australia 39 también demostró una disminución sostenida de la incidencia de parada cardíaca durante un período de 6 años.

A pesar de la disminución espectacular de las paradas inesperadas y de la muerte en algunos hospitales, muchos hospitales han sido reticentes a la introducción del servicio de un EMU, y esperan un estándar de oro de la efectividad del mismo. El retraso en iniciar este sistema, a pesar de que no ha ocasionado resultados clínicos adversos y los recursos que precisa son modestos, ha sido atribuido a una «inercia institucional» que algunos han llegado a catalogar como no ética 24,40. Estos retrasos pueden deberse en parte a los estudios que no pudieron demostrar un impacto significativo del EMU. El primero, un estudio prospectivo de casos mixtos en el cual se utilizó durante 6 meses un EMU en un hospital y se comparó con otros dos en los que no se utilizó, no mostró una diferencia en la incidencia de parada cardíaca y de muerte 6. El estudio MERIT 41, el único ensayo randomizado de EMU en adultos, no pudo demostrar una reducción significativa en la parada cardíaca inesperada, en la muerte o en las tasas de admisión a la UCI en 23 hospitales australianos. Del mismo modo, un metaanálisis 42 y revisiones sistemáticas de estudios en adultos 43,44 sólo encontraron una evidencia débil de que los sistemas de respuesta rápida se asociaban a una disminución de las tasas de parada cardíaca y de mortalidad hospitalaria. Los resultados del estudio MERIT 41 son extraños; se propuso que la implementación del sistema falló porque sólo el 30% de los pacientes cumplían los criterios de llamada en los 12 hospitales estudiados. Además, como hubo una reducción significativa de la parada cardíaca (P=0,003) y de muerte (P=0,01) inesperadas tanto en los hospitales del estudio como en los controles en comparación con las tasas basales, los equipos de parada cardíaca de los hospitales del grupo control pudieron haber estado funcionando como servicios de EMU informales. Un estudio posterior 45 del uso del EMU en los mismos 12 hospitales del estudio mostró que el 85,6% de las activaciones del EMU no estaban relacionadas con paradas cardíacas o muerte y que entre los hospitales había una variación significativa en el uso del mismo. Este hallazgo puede explicar también por qué el estudio original no identificó ninguna diferencia en los resultados de los hospitales del estudio y de los del grupo control.

En el Reino Unido se realizó una estrategia diferente con el EMU/ERI, donde se desarrollaron los servicios de EACC como respuesta al reconocimiento de que los pacientes ingresados en salas generales con frecuencia recibían una atención subóptima antes de ser admitidos a las UCI. Las razones de los cuidados subóptimos son variables 25,27,46,47,48,49,50 e incluyen una mala organización, un personal de enfermería inadecuado por el número de integrantes, la no supervisión del personal más joven, la falta de conocimiento y experiencia para reconocer la urgencia de una situación clínica, un tratamiento inadecuado, fracaso para pedir ayuda, retraso de las respuestas a una llamada de ayuda y errores diagnósticos.

Los servicios de EACC tienen diferencias y similitudes a los servicios de EMU y de ERI. Sus principales objetivos son: «1) evitar los ingresos en la UCI mediante la identificación de los pacientes que se están deteriorando y ayudar a prevenir el ingreso o asegurar que el ingreso a una cama de cuidados intensivos se realiza en el momento adecuado para asegurar un mejor resultado; 2) posibilitar las altas de la UCI dando apoyo a la recuperación continua de los pacientes que han sido dados de alta a las salas generales y después del alta hospitalaria; y 3) compartir las destrezas de los cuidados intensivos con el personal de la salas generales y con la comunidad, mejorando las oportunidades de formación y las prácticas de las destrezas, y utilizando la información adquirida en la sala y en la comunidad para mejorar los servicios de cuidados intensivos de los pacientes y sus familiares» 51,52,53. Los objetivos del EACC son más amplios que los del EMU o ERI, pero al igual que estos su uso también puede disminuir la incidencia de parada cardíaca y muerte inesperadas. Los EACC habitualmente están compuestos sólo por personal de enfermería 53 y en algunas ocasiones sólo están disponibles durante el día 54 o se limitan a los pacientes que han sido dados de alta recientemente de la UCI 55,56. Otros servicios de los EACC son los equipos de médicos y personal de enfermería para las UCI 54, similares en este aspecto a los EMU y ERI. De manera característica, en el sistema de un EACC el umbral para llamar al equipo de cuidados (intensivos) 57,58,59,60 o al equipo de alertas médicas 34,54,60,61 lo constituye una «puntuación de alerta precoz» basada en observaciones de anomalías fisiológicas.

A pesar de la amplia aceptación de los servicios de EACC en el Reino Unido como una respuesta lógica y un paso intuitivo en la respuesta a una necesidad clínica, existen pocos estudios sobre los resultados de los mismos. Se necesitan estudios para evaluar el EACC que desarrollen y validen sistemas de puntuación específicos y sensibles que permitan detectar el deterioro precoz de los pacientes, el uso de resultados sistemáticos, además de la muerte y la parada cardíaca, así como el uso de definiciones de estándares de calidad para los servicios de llamada 53.

Existen algunos estudios sobre los EACC. En uno, la introducción sucesiva de un EACC de personal de enfermería y médicos randomizados a salas específicas de un hospital se asoció con una reducción de la mortalidad de 0,52 (intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,32–0,95) en comparación con las salas del grupo control sin el servicio 62. El estudio fue criticado porque no notificó la incidencia de los casos que no se reanimaron, de las paradas cardíacas, de la mortalidad hospitalaria o los ingresos a la UCI. Además, el diseño no pudo eliminar un efecto Hawthorne (influencia) en las salas del grupo control 63. Un estudio del EACC 59 que utilizó escalas modificadas de alerta precoz para la llamada médica tampoco demostró ninguna mejoría en la tasa de muerte, en la incidencia de parada cardíaca o en el ingreso a las UCI o unidades de alta dependencia entre los ingresos médicos agudos. Otro EACC formado sólo por personal de enfermería disponible durante 12 horas al día se asoció con un incremento no significativo del 6,8% de la supervivencia tras el alta de cuidados intensivos y una disminución del 6,4% de la readmisión a cuidados intensivos 56.

Aunque se sigue cuestionando el impacto real de los sistemas de respuesta rápida en las paradas cardíacas y muertes en adultos, solicitándose estudios 63,64,65 que incluyan la necesidad de un ensayo controlado randomizado amplio, las recomendaciones de 2005 del First Consensus Conference on METs de que los sistemas de respuesta rápida sean implementados en los hospitales se apoyan en pruebas irrefutables 21.

Además, existen otras razones para desarrollar los sistemas de respuesta rápida en los hospitales. Los servicios de EMU y ERI no sólo evitan paradas cardíacas y muertes inesperadas, sino que también contribuyen a detectar y manejar los errores médicos, así como la morbilidad quirúrgica postoperatoria 23,66,67, y a aclarar el estado susceptible de no reanimación 29,68.

Estudios sobre sistemas pediátricos de respuesta rápida

Aunque el establecimiento de los sistemas de EMU o de ERI en los hospitales pediátricos ha sido lento en comparación con los hospitales de adultos, un número creciente de hospitales en Norteamérica están empezando a introducirlos, en parte por las recomendaciones del Institute for Healthcare Improvement. Esta implementación pediátrica relativamente baja puede deberse a que ya existen muchos sistemas informales mediante los cuales se avisa al equipo de cuidados intensivos para evaluar a niños que están sufriendo un deterioro clínico, pero que aún no se encuentran en parada cardíaca. En un informe de 2005, el 24% de 181 hospitales de Norteamérica con más de 50 camas para pacientes pediátricos agudos o más de dos salas pediátricas tenían establecido un criterio de activación de equipos de reanimación o de respuesta inmediata, mientras que sólo el 3% tenían criterios de activación de un equipo de respuesta urgente. Aunque el 75% tenían un equipo de respuesta urgente (diferente del equipo de respuesta inmediata o de reanimación), el 51% de los hospitales utilizaban diferentes personas de la UCI pediátrica. Sólo 29 hospitales (17%) tenían un EMU formal y, de estos, en 9 hospitales el EMU estaba formado por una sola persona 33. En el Reino Unido el avance también ha sido lento, y sólo el 21,5% de 144 hospitales pediátricos tienen sistemas de alerta precoz 69.

Sólo existen cuatro estudios de sistemas de respuesta rápida pediátrica, uno en Australia y tres en EE. UU. Todos son sobre la situación previa y posterior a la introducción del servicio de un EMU o de un ERI; no existen estudios controlados randomizados de sistemas de respuesta rápida pediátrica.

En 2005 1, se notificaron las observaciones preliminares del servicio de un EMU pediátrico del Royal Children's Hospital en Melbourne que había estado activo durante 12 meses frente a los 3,5 años previos, y se demostró una reducción significativa de la incidencia de parada y muerte entre los niños cuyas condiciones activaron el sistema (v. figura 1), pero las disminuciones totales de las paradas cardíacas y muerte no fueron significativas. Tras 3 años más de operación, hubo una reducción significativa (P=0,03) de la incidencia total de muerte inesperada, si bien aún persistía una reducción no significativa de la incidencia total de parada cardíaca. Lo más importante es que, entre los niños cuya condición puso en marcha el criterio de llamada, hubo una reducción significativa de la parada cardíaca (P=0,04) y muerte (P=0,001) inesperadas. Se estimó que por cada 72 llamadas a la EMU se evitaba una muerte (tres muertes por año), lo que en general reflejaba la baja incidencia de parada cardíaca inesperada en los hospitales pediátricos (Tibballs y Kinney, datos no publicados, 2008).

Criterios de activación de un equipo médico de urgencias. Cualquiera de las situaciones enumeradas activa el sistema. (<i>Adaptado de</i> Tibballs J, Kinney S, Duke T, et al. Reduction of pediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Arch Dis Child 2005;90(11):1148–52; con autorización.)

Figura 1. Criterios de activación de un equipo médico de urgencias. Cualquiera de las situaciones enumeradas activa el sistema. (Adaptado de Tibballs J, Kinney S, Duke T, et al. Reduction of pediatric in-patient cardiac arrest and death with a medical emergency team: preliminary results. Arch Dis Child 2005;90(11):1148–52; con autorización.)

Un estudio más reciente en el Cincinnati Children's Hospital 2 evaluó el impacto de un EMU en la tasa de parada respiratoria y cardiopulmonar fuera de las UCI. Los criterios de activación se desarrollaron en base a revisiones retrospectivas de historias de pacientes que tuvieron parada respiratoria o cardiorrespiratoria. Los criterios de activación fueron cinco clínicos y dos subjetivos (v. cuadro 1). Aunque existía una tendencia a la reducción de la tasa de parada cardíaca y muerte, esta no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, el número de llamadas se redujo significativamente cuando se incluía la parada respiratoria, lo que indicaba que el EMU podía ser más útil en la prevención de la parada respiratoria. Este servicio funcionaba como un sistema de respuesta de dos escalones, en el cual un equipo de reanimación para parada respiratoria y cardiorrespiratoria era requerido para responder de inmediato, mientras que se avisaba al EMU para responder en los 15 minutos siguientes a la llamada para pacientes que aún no estaban en situación de parada, lo que daba lugar a la especulación de que algunas paradas cardíacas podían presentarse después de la llamada antes de que llegase el EMU. Este estudio prospectivo excluía «situaciones no evitables por el EMU», incluyendo aquellas debidas a embolia pulmonar, obstrucción del tubo de traqueotomía y sobredosis aguda de fármacos. Puede decirse que en estas situaciones la parada cardíaca podría estar precedida por signos de alarma no incluidos en los criterios activación. Estas categorías excluidas corresponden aproximadamente a pacientes con parada cardíaca que no reúnen los criterios para activar el sistema de un EMU en el estudio de Melbourne 1.

Cuadro 1. Criterios de activación del equipo de urgencias médicas

Cincinnati Children's Hospital

Aumento del trabajo respiratorio y cualquiera de los siguientes

Empeoramiento de las retracciones

Saturación <90% a pesar del suplemento con oxígeno

Cianosis

Agitación o disminución del nivel de conciencia

Preocupación del personal sanitario sobre la situación del paciente

Preocupación de los padres sobre el niño

Datos tomados de Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, et al. Implementation of a medical emergency team in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007;8(3):236–46.

Otro estudio reciente en el Lucile Packard Children's Hospital, Stanford University School of Medicine 3, notificó una reducción significativa del 18% en la mortalidad pediátrica total hospitalaria y una reducción aproximada del 72% de la tasa de llamadas urgentes por parada cardíaca o respiratoria después de la introducción de un ERI. Este programa redujo notablemente las paradas cardíacas y las muertes inesperadas, así como todas las paradas cardíacas y muertes de los pacientes hospitalizados. El programa es un servicio de un solo escalón y se estima que evitó 33 muertes durante un período de 19 meses, al reducir la tasa de paradas de 2,45 a 0,69 por cada 1.000 ingresos y la tasa total de muerte desde un 10,1 a un 8,3 por cada 1.000 ingresos. Los criterios de activación se exponen en el cuadro 2. Al igual que en el estudio de Cincinnati 2, más de la mitad de las llamadas al ERI fueron por problemas respiratorios y casi la mitad de las intervenciones correspondieron a sostén respiratorio, como ventilación con presión positiva binivel/presión positiva continua en la vía aérea (BiPAP/CPAP, por sus siglas en inglés). Al unir estos resultados con los el estudio de Cincinnati, es posible que la ventaja real de un sistema de respuesta rápido para niños sea evitar la parada respiratoria.

Cuadro 2. Criterios de activación de un equipo de respuesta rápida

Lucile Packard Children's Hospital, Stanford

Preocupación de cualquier miembro del personal sobre un paciente

Cambios agudos en la saturación de oxígeno

Cambios agudos de la frecuencia respiratoria

Cambios agudos de la tensión arterial

Cambios agudos del nivel de conciencia

Datos tomados de Sharek PJ, Parast LM, Leong K, et al. Effect of a rapid response team on hospital-wide mortality and code rates outside the ICU in a children's hospital. JAMA 2007;298(19):2267–74.

En el estudio más reciente que analiza la situación previa y posterior del efecto de transición desde un sistema de respuesta tradicional a un ERI (publicado como EMU) en el Johns hopkins Hospital (Baltimore, Maryland) 4, la incidencia de parada respiratoria en las salas de hospitalización disminuyó de manera significativa en un 73% desde 2,1 por cada 11.000 altas a 1,1 por cada 1.000 (P=0,04). La incidencia de parada cardiorrespiratoria, sin embargo, no cambió del 0,67 por cada 1.000 altas, situación que probablemente se explica por la baja incidencia de parada cardíaca evitable. El sistema es de un solo escalón y se introdujo después de 2 meses de formación con una amplia cantidad de situaciones que activaban el sistema de llamada al EMU (v. cuadro 3).

Cuadro 3. Desencadenantes de llamada del equipo de urgencias médicas (equipo de respuesta rápida)

Johns Hopkins Hospital, Baltimore

Dificultad o compromiso respiratorio

Síntomas respiratorios anormales o que empeoran

Disminución de la saturación a pesar de intervenciones de primera línea

Convulsiones con apnea

Letargia progresiva

Compromiso circulatorio/síndrome de shock agudo

Taquicardia supraventricular/otras disritmias

Cambios agudos del estado neurológico o mental

Parada respiratoria

Parada cardíaca

Personal sanitario preocupado

Miembro de la familia preocupado

Datos tomados de Hunt EA, Zimmer KP, Rinke ML, et al. Transition from a traditional code team to a medical emergency team and categorization of cardiopulmonary arrests in a children's center. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162(2):117–22.

La puesta en marcha de un equipo de respuesta rápida formado por personal de enfermería-terapeuta respiratorio en el Children's Hospitals and Clinics de Minnesota, Minneapolis, para la asistencia a pacientes «preocupantes» (separado del equipo de reanimación que atendía las paradas cardíacas o respiratorias), se asoció con una disminución no significativa estadísticamente del 36% de las paradas cardíacas y respiratorias (8/1.000 a 5,1/1.000 altas) y un leve aumento de la mortalidad del 4,3 al 4,5 por cada 1.000 altas 70. Este servicio, que incluye la consulta con el intensivista de la UCI, es activado por el personal de enfermería en base a cambios «preocupantes» en la frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2), frecuencia o esfuerzo respiratorios, nivel de conciencia y preocupación de la familia, pero no posee un criterio de activación bien definido. Parece funcionar más como el servicio de llamada del personal de enfermería de la UCI utilizado en el Reino Unido para identificar a pacientes gravemente enfermos en la sala de hospitalización. En comparación con otros hospitales, Minneapolis tenía una tasa de paradas respiratorias y cardiorrespiratorias cinco veces mayor que la de Cincinnati 2, casi cuatro veces más que la del Johns hopkins Hospital 4, y tres veces más que la de Stanford 3, y una tasa de muerte basal 36 veces superior a la de Melbourne 1 y 10 veces superior a la de Cincinnati 2, pero aproximadamente la mitad que la de Stanford 3. Sin embargo, el estudio de Melbourne 1 no incluía las paradas respiratorias, lo que puede aumentar artificialmente las diferencias, mientras que el estudio de Cincinnati 2 al excluir los ingresos en la UCI podría haber disminuido artificialmente las diferencias. Aunque comparar las instituciones y sistemas es muy difícil, existen indicios de que los sistemas pediátricos de respuesta rápida con criterios específicos de activación compuestos tanto por médicos como por personal de enfermería pueden arrojar mejores resultados.

Identificación de los pacientes en situación de riesgo de parada cardíaca y respiratoria

Como el propósito de un sistema de respuesta rápida es evitar las paradas respiratorias y cardíacas y la muerte subsiguiente inesperadas, la identificación de los pacientes en situación de riesgo de deterioro súbito es un objetivo fundamental. Otro objetivo fundamental es la identificación de pacientes que no necesitan una atención urgente; de lo contrario el sistema de respuesta rápido podría saturarse con llamadas innecesarias. La tarea es identificar síntomas y signos presentes antes de la parada cardíaca o respiratoria que sean altamente predictivos del suceso. Desafortunadamente, la sensibilidad y la especificidad de los criterios de llamada al EMU en adultos y niños no se han examinado suficientemente.

Los investigadores han intentado identificar adultos, lactantes y niños en situación de riesgo de parada cardíaca y respiratoria con varios tipos de escalas de gravedad. La mejor conocida en adultos es la escala modificada de alerta precoz (MEWS, del inglés modified early warning scores), que incluye tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y respiratoria, nivel de conciencia y temperatura 57,71. Desgraciadamente, la puesta en marcha de la MEWS no ha mejorado los resultados. En numerosos estudios la respuesta inadecuada y con retraso de los médicos y la no aplicación del sistema a una gran cantidad de situaciones que podrían dar lugar a una parada han impedido reunir las pruebas suficientes que apoyen el beneficio de la MEWS para evitar la parada cardíaca intrahospitalaria 43.

Por el contrario, los sistemas de respuesta EMU al deterioro del paciente han tenido mejores resultados, pero los criterios de activación válidos son difíciles de alcanzar. Un estudio de 3.046 adultos no sujetos a no ser asistidos con reanimación en cinco hospitales sin servicios EMU mostró que los hallazgos clínicos más útiles para predecir la muerte eran una combinación de signos cardiovasculares y respiratorios, disminución del gasto urinario y de la conciencia, y gasometría arterial anormal 72. En otras combinaciones, una baja SpO2 (90–95%), una baja tensión arterial sistólica (80–100mmHg) o la disminución del gasto urinario con uno o más trastornos en las variables de la gasometría también se asociaban con una muerte eventual 72. Los cinco criterios precoces principales que predecían una situación adversa grave (muerte, parada cardíaca, problemas respiratorios graves o ingreso en una UCI) suponían un déficit de base de −5 a −8mmol/L, una obstrucción parcial de la vía respiratoria, una mala circulación periférica, una pérdida excesiva de líquidos por el drenaje y un pH inferior a 7,3, mientras que los signos tardíos eran diuresis inferior a 200mL en 24 horas, un pH inferior a 7,2, insensibilidad, anuria y exceso de base por debajo de −8mmol/L 73. Un estudio de casos controles en adultos encontró que la combinación de las frecuencias respiratoria y cardíaca y la tensión arterial identificaban a los pacientes en situación de riesgo de parada cardíaca y muerte con una alta especificidad, pero con una sensibilidad baja 74. Un análisis de regresión múltiple lineal de observaciones clínicas anormales seleccionadas en pacientes adultos ingresados en salas hospitalarias identificó seis observaciones cada una de las cuales eran, de manera independiente, indicadores pronósticos significativos de mortalidad: disminución de dos puntos en la Glasgow Coma Scale, inicio de coma, hipotensión (<90mmHg), frecuencia respiratoria inferior a 6/minuto, SpO2 inferior al 90% y bradicardia mayor de 30/minuto 75.

Un estudio de la sensibilidad y de la especificidad de los criterios 76 de activación putativos para predecir la muerte en los 30 días siguientes en 895 pacientes adultos mostró que cualquiera de los «criterios estándar» (frecuencia respiratoria <8 o >30 respiraciones/minuto, PC cardíaca <40 o >130/minuto, o tensión arterial sistólica <90mmHg) tenía una sensibilidad del 25%, una especificidad del 96% y un valor predictivo positivo del 25% (nuestros cálculos) para identificar a pacientes que fallecieron. Uno o más de estos criterios se observaron en sólo el 4,5% de la cohorte. El cambio de los criterios de llamada no modificó las sensibilidades o los valores predictivos negativos, pero sí modificó sus especificidades y valores predictivos positivos. «Los criterios ampliados» (frecuencia respiratoria ⩽10 o ⩾28 respiraciones/minuto, frecuencia cardíaca <50/minuto o >120/minuto, presión arterial sistólica <100mmHg) redujeron la especificidad al 87% y el valor predictivo positivo de muerte al 8%, mientras que los «criterios restringidos» (frecuencia respiratoria ⩽6 o ⩾32 respiraciones/minuto, frecuencia cardíaca <35/minuto o >140/minuto, tensión arterial sistólica <80mmHg) aumentaban la especificidad al 99% y el valor predictivo positivo al 50%. «Los criterios restringidos» fueron cumplidos sólo por el 2,2% de la cohorte, reduciendo, en consecuencia, el volumen de trabajo del EMU, pero también se perdieron pacientes que podrían haberse beneficiado de la activación del equipo EMU, mientras que el 13,8% de los adultos hospitalizados cumplieron «los criterios extendidos», aumentando potencialmente el volumen de trabajo de los EMU. Desafortunadamente, en este estudio, por lo demás bien realizado, otros 202 pacientes, de los cuales 71 de la cohorte total de pacientes hospitalizados (6,5%) estaban «muy enfermos», no pudieron ser examinados clínicamente, lo que disminuyó el valor del estudio.

La selección de los criterios de llamada de los EMU/RRT pediátricos ha sido empírica. En los únicos cuatro estudios pediátricos realizados hasta ahora 1,2,3,4, los criterios de llamada al EMU (v. cuadro 1,cuadro 2,cuadro 3, v. figura 1) se basaban en cambios agudos de la frecuencia respiratoria y cardíaca, tensión arterial, saturación de hemoglobina-oxígeno, estado de conciencia, otros signos clínicos y juicio clínico. Sólo en un estudio se relacionaron los cambios fisiológicos con la edad 1, pero se desconoce la importancia de los criterios de llamada fisiológicos basados en la misma. Un hospital analizó más de 1.000 combinaciones de variables previas a la parada a partir de códigos de alerta previos y no fue capaz de identificar ninguna combinación de variables con la suficiente sensibilidad o especificidad para utilizar como punto de activación de los EMU 2. Este hospital utilizó el aumento del trabajo respiratorio, el empeoramiento del tiraje, la saturación de hemoglobina-oxígeno menor del 90% a pesar del tratamiento con oxígeno, la cianosis, la agitación o disminución del nivel de conciencia, y la preocupación del personal sanitario o de los padres con respecto a la situación del niño 2. Aunque las tasas de parada cardíaca o respiratoria inesperadas y muerte subsiguiente se redujeron significativamente en los pacientes cuyo estado clínico activó los sistemas de respuesta rápida, en los cuatro estudios 1,2,3,4 siguieron existiendo cohortes de pacientes en los que no se pudo evitar la parada cardíaca y la muerte. Algunas veces la parada cardíaca en los niños no puede predecirse, lo mismo que en los adultos, pero esto aumenta la importancia de la sensibilidad y de la especificidad de los criterios de activación de la EMU pediátrica. Se necesitan más estudios sobre los signos y síntomas pronósticos de parada cardíaca en niños.

Aunque se han descrito otras escalas de alerta precoz o herramientas (llamados criterios) 77,78,79, no se han evaluado sus efectos en la incidencia de la parada cardíaca. Un estudio prospectivo que utilizaba «The Bristol tool» 77 intentó determinar la sensibilidad y especificidad de un conjunto de criterios de llamada pero, como no tomó en consideración la parada cardíaca y la muerte en los pacientes que no activaron un sistema de llamada EMU, los valores reales de sensibilidad y especificidad no pudieron calcularse 80,81. De manera similar, otro estudio no tomó en consideración a los pacientes que no activaron la llamada al EMU pero que precisaron una asistencia urgente 78. Otro estudio de casos control sofisticado que intentaba encontrar vías para predecir el Código Azul (parada cardíaca establecida o inminente), evaluó una combinación compleja de 16 puntos (Pediatric Early Warning System Score) con una puntuación calculada a partir de los datos clínicos, historia previa del paciente, y tratamiento actual en 87 casos estudiados y 128 casos controles 79. En un umbral de alerta precoz de 5 (el rango de la puntuación se encontraba entre 0–26), la sensibilidad fue del 78%, la especificidad, del 95%, y el valor predictivo positivo, del 91%. El 22% de los niños que necesitaban una atención urgente no habrían sido identificados y el 5,8% del grupo control (falsos positivos) habrían puesto en marcha una respuesta de Código Azul. Al extrapolar esta última cifra al número total de ingresos (32.233) durante el período del estudio (28 meses), se habría puesto en marcha un Código Azul en aproximadamente 800 pacientes por año, un volumen de trabajo imposible de manejar. Obviamente, se necesita trabajar más para identificar con seguridad a los niños que necesitan una asistencia urgente y aquellos que no la necesitan.

Parece que existe una amplia ventana de oportunidades para identificar a los niños en situación de riesgo. En un hospital pediátrico británico, el 87% de los niños tenían pruebas documentadas de un deterioro fisiológico en las 24 horas que precedieron al ingreso en la UCI o de alta dependencia; estos niños habrían puesto en marcha una respuesta basada en la herramienta de alerta precoz pediátrica 50, a pesar de la concesión a los creadores de la herramienta de que esta no estaba correctamente validada 81.

Recientemente, Kinney et al. 82 realizaron una auditoría observacional del perfil clínico de los niños con necesidad urgente de asistencia por un EMU en base a una selección de sucesos graves definidos como: parada cardíaca, necesidad de intubación endotraqueal, desaparición de la analgesia/sedación, reanimación con líquidos con 40 mL/kg o más, hiponatremia (⩽125mmol/L), hipernatremia (⩾155mmol/L), hipoglucemia (⩽2mmol/L) o acidosis metabólica intensa (pH ⩽ 7,1). Se comparó con los niños a quienes se hizo una llamada al EMU pero que no tuvieron ningún episodio grave definido. De los niños que necesitaron una asistencia del EMU, el 42% eran lactantes menores de 1 año, el 20% tenían un trastorno neurológico subyacente crónico y el 44% estaban en el postoperatorio. Los niños en el postoperatorio tenían más probabilidad de presentar cualquiera de los sucesos graves definidos. La mortalidad hospitalaria y al año entre los niños que necesitaron una asistencia del EMU y que tuvieron un episodio grave fue significativamente superior (16 y 23%, respectivamente) que aquellos que no lo tuvieron (6 y 11%; P=0,046).

Implementación de un sistema pediátrico de respuesta rápida

La implementación de un sistema de respuesta rápida es una empresa de organización compleja. Primero, precisa el reconocimiento de la enfermedad grave en función de parámetros estandarizados (criterios de llamada medidos u observados) y experiencia clínica (p. ej., preocupación del equipo sobre la situación del paciente). Aunque la situación del paciente puede no cumplir los criterios objetivos de activación, otras características menos tangibles del paciente pueden hacer que un miembro del equipo o uno de los padres se preocupe 1. Segundo, la activación del sistema debe ser sencilla (p. ej., marcando un número de teléfono específico) y debe haber una respuesta inmediata de un equipo fácilmente disponible de médicos y personal de enfermería experimentados con capacidad de manejar una amplia variedad de urgencias. Tercero, precisa una recopilación y un análisis continuos de la información tanto del proceso de funcionamiento como de los resultados del sistema. Por último, es necesario un sistema de manejo para facilitar la retroalimentación de la información y educar a la plantilla general 1,21. El manejo de una llamada al EMU por los miembros del equipo es vital para el éxito del sistema y ha sido descrito de manera sucinta en base al acrónimo «de la A a la G»: ask and assess (pregunta y valora); begin basic investigations and resuscitation (empieza la reanimación e investigación básicas); call for help if needed (pide ayuda si es necesario); discuss, decide and document (comenta, decide y registra); explain etiology and management (explica la etiología y el manejo); follow up (haz el seguimiento); y graciously thank staff (da las gracias al personal de la plantilla) 83.

La adopción del sistema constituye un cambio significativo en la cultura del hospital. Habitualmente conlleva sustituir un sistema de respuesta tradicional limitado a la parada cardíaca o respiratoria (p. ej., Código Azul) por un sistema que responde al inicio precoz de signos y síntomas que pueden dar lugar a estas situaciones. Precisa una gran inversión en formación y un cambio en la forma tradicional de remitir a un servicio especializado. La característica clave es dar cabida a todo miembro de la plantilla para sumarse a la ayuda: personal de enfermería, médicos jóvenes y familiares de los pacientes, sin postergar a la plantilla médica o a los colegas mayores, lo que representa un cambio radical en la organización.

El éxito de la implementación del servicio de un EMU precisa el acuerdo y sostén de todos los médicos, en especial de los más antiguos y de los administradores. Es especialmente importante que excluya la recriminación y la culpa porque la mayoría de las llamadas, pero no todas, a un EMU dan lugar a una intervención médica activa. Aunque la aceptación del servicio de un EMU es alta entre el personal de enfermería 84,85, el obstáculo más importante es la adherencia al sistema tradicional de aviso al servicio médico más que el miedo a la crítica 86. El personal de enfermería con menos experiencia es reticente a llamar al servicio de un EMU 84, lo mismo que los médicos más jóvenes 15,25. En las primeras etapas de la introducción del servicio de un EMU, el personal de enfermería necesita estar seguro de que las llamadas al EMU están garantizadas si el niño cumple los criterios de llamada y de que no será objeto de reproche por sus supervisores o por los médicos más antiguos 25. La aceptación total por parte del servicio puede tardar varios años 87, durante los cuales son necesarias una educación repetida y una valoración periódica de los obstáculos específicos para su uso 88. Una posible prueba de aceptación incompleta es la llamada irregular al servicio de un EMU hospitalario 89,90,91, con picos de llamadas alrededor de la época de observación rutinaria y con la rotación del personal de enfermería 92. Además del seguimiento a cargo del personal, existe interés en los sistemas de monitorización integrada automatizada para la alerta precoz del deterioro del paciente 93,94, pero una revisión de 25 sistemas mostró escasas pruebas de fiabilidad, validez y utilidad 95.

Habitualmente, el sistema de respuesta rápida está formado por individuos que están inmediatamente disponibles y que poseen habilidades técnicas, diagnósticas y clínicas, así como destrezas comunicativas, para solucionar una amplia variedad de urgencias de forma rápida, y organizar la atención subsiguiente proporcionando apoyo y educación al personal de la sala. Los médicos y el personal de enfermería con experiencia en cuidados intensivos y en medicina de urgencias son una elección obvia pero no exclusiva para estos papeles. Un equipo de cuatro o cinco miembros suele ser suficiente 1,2,3. Se estima que los recursos adicionales necesarios para poner en marcha estos programas son mínimos 1,3 (v. tabla 1), pero los costes no han sido medidos con precisión.

Tabla 1. Comparación de los resultados y características operativas de cuatro equipos de urgencias médicas o de respuesta rápida

Publicación Institución Inicio EMU/ERI Comparación Antes EMU/ERI Implementación (meses) Operación (meses) Sistema de respuesta Hallazgos principales Coste
Tibballs et al. [1] Royal Children's Hospital, Melbourne Septiembre 2002 41 meses 3 12 (4 años) a De un paso Eliminación de muerte y parada cardíaca evitable sin disminución de la parada cardíaca y muerte no evitables Dos enfermeros de UCI adicionales
Brilli et al. [2] Cincinnati Children's Hospital Junio 2005 15 meses 4 8 De dos pasos Disminución no significativa de la parada cardíaca (43%) y muerte (55%) evitables Desconocido
Sharek et al. [3] Lucile Packard Hospital, Stanford Septiembre 2005 56 meses 3 19 De un paso Disminución significativa en todas las paradas cardíacas (72%) y muertes (18%); prevención de 21 muertes por año Nulo
Hunt et al. [4] Johns Hopkins Hospital, Baltimore Octubre 2005 12 meses 2 12 De un paso Disminución significativa de las paradas respiratorias (73%), sin cambio en las paradas cardíacas Desconocido

a Resultados a cuatro años sin publicar: reducciones significativas de paro cardíaco evitable (P=0,04), muerte (0,001), y muerte total (evitable+no evitable, P=0,03). Se estimó que cada año se evitaban tres muertes o una cada 72 llamadas a EMU.

La introducción de un sistema de respuesta rápida requiere una gran cantidad de tiempo dedicado a la educación. La mayoría de los servicios han sido introducidos durante un período de 2 a 4 meses, en los cuales se realiza una formación intensiva del equipo de médicos y del personal de enfermería. Podría decirse que el principal factor que contribuye a los beneficios de los servicios de un EMU es la formación en el reconocimiento de la enfermedad grave 64,96,97. La inversión en educación merece la pena, ya que el resultado final —disminución de una muerte y de una parada cardíaca evitables— es un objetivo legítimo, independientemente de cómo se alcance.

Unos criterios de llamada precisos identifican a los pacientes que necesitan asistencia y excluye a aquellos que no la necesitan. En lugar de los datos de sensibilidad y especificidad, se están examinando métodos más rudimentarios para valorar la disposición de los pacientes para los que se ha hecho una llamada y la incidencia de las llamadas. En Melbourne 1 sólo el 21% de los pacientes para los que se realizó una llamada al EMU no precisaron un tratamiento activo, mientras que el 57% fueron ingresados en la UCI y otro 24% precisaron un seguimiento estrecho en la sala de hospitalización. En Stanford 3, el 69% de los niños fueron transferidos a la UCI o a otras áreas de cuidados agudos y el 29% permanecieron en la sala de hospitalización. La incidencia de llamadas al EMU o al ERI fue aproximadamente igual en Melbourne 1 y Cincinnati 2, de 5 y aproximadamente de 4,4 por cada 1.000 ingresos, respectivamente, si en el último caso se incluye la activación del equipo de Código Azul. Por el contrario, la tasa en Stanford 3 fue de casi de 20 por cada 1.000 ingresos, y en el Johns hopkins Hospital 4, de 12 por cada 1.000 altas. Estas diferencias son difíciles de explicar, pero pueden estar relacionadas con las diferencias de los procesos patológicos subyacentes de los pacientes, porque la tasa de alerta basal era de 2,45 por cada 1.000 ingresos, y la tasa de muerte, de 10,1 por cada 1.000 ingresos/altas en Stanford en comparación con las tasas más bajas de parada cardíaca de 0,19 en Melbourne, 0,56 en Cincinnati y 0,67 en el Johns hopkins Hospital, y las tasas de muerte más bajas de 0,12 en Melbourne y de 0,43 en Cincinnati. Es difícil comparar los cuatro hospitales sin conocer las escalas de gravedad de enfermedad de cada uno de ellos. Stanford tiene el tercer índice más alto de casos mixtos entre los 76 hospitales de niños de EE. UU. 3, lo que posiblemente explica por qué este hospital obtuvo el mayor beneficio de los programas EMU/ERI de entre los cuatro estudiados.

Registro de la actividad de los equipos de urgencias médicas/equipos de respuesta rápida

Se han desarrollado dos conjuntos de pautas y definiciones estandarizadas para que las comparaciones entre las diversas instituciones de los informes de la actividad y resultados del EMU/ERI sean más válidas 98,99. Aunque el primero fue criticado porque no recomendaba la recopilación de los suficientes datos fisiológicos precoces para conseguir un criterio de llamada preciso 100, el segundo conjunto representó un esfuerzo internacional de tres continentes para proporcionar consistencia, precisión e integridad. Además se añadió un módulo opcional a la base de datos del National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation ( www.nrcpr.org ) para los datos estandarizados del EMU/ERI. Esta base de datos voluntaria e internacional iniciada por la American Heart Association en 2001 registra los datos de más de 500 instituciones de pacientes hospitalizados con parada cardíaca y respiratoria, para definir la epidemiología de la parada, analizar los tratamientos, comparar la evolución entre los hospitales y promover la seguridad.

¿Por qué necesita un hospital un equipo de urgencias médicas o un equipo de respuesta rápida?

Muchos factores contribuyen a las deficiencias de las formas tradicionales de manejo de los pacientes gravemente enfermos, y resulta fundamental centrar los esfuerzos especialmente en los episodios adversos evitables 101,102,103. Aunque muchos estudios en adultos identifican indicadores de deterioro fisiológico antes de la parada cardíaca 12,13,14,15,16,17,18,19 y atención subóptima antes del ingreso en la UCI 25,27,46,47,48,49,50, sólo unos pocos estudios pediátricos 50,104 lo han realizado. Sin embargo, estos estudios pediátricos también han demostrado deficiencias importantes en la atención a los pacientes antes de su ingreso en la UCI. Suponemos que aunque las expectativas terapéuticas han aumentado en las salas hospitalarias generales, la complejidad de las enfermedades y de su manejo lo ha hecho aún más. Además, la puesta en marcha de unidades quirúrgicas de día para procedimientos simples y los avances en las técnicas anestésicas y de cuidados intensivos permiten la realización de cirugía mayor en pacientes de alto riesgo, lo que da lugar al aumento de la gravedad y de la dependencia de los pacientes ingresados en sala 105. Aunque el aumento de la complejidad de los pacientes debería ir unido a un incremento del número de integrantes y de la experiencia de la plantilla, en muchos lugares ha ocurrido justo lo contrario. El número de miembros de la plantilla ha sido reducido por una falta de disponibilidad y por la regulación (p. ej., reglamentación de las horas de trabajo de los residentes), y la formación no ha dado lugar a proporcionar a la plantilla el conocimiento, las habilidades y la confianza necesarios para valorar y manejar situaciones altamente complejas. Las dificultades para reclutar una plantilla de enfermería cualificada, el uso de personal temporal y la disminución de los estudios posgraduados ha dado lugar a la existencia de un personal de enfermería inexperto sin una formación adecuada a cargo de pacientes muy complejos 51. Además, como la mayoría de los médicos residentes/miembros de la plantilla hospitalaria no reciben una gran formación en la valoración y manejo de los pacientes con enfermedades graves complejas 106,107, es precisamente en estos médicos en quienes se apoya el personal de enfermería, especialmente durante la noche, y es probable que todos estos factores contribuyan al fallo a la hora de reconocer a los pacientes en proceso de deterioro en las salas hospitalarias generales.

Dado el aumento de la complejidad de las enfermedades de los pacientes hospitalizados y la falta relativa de formación para reconocer el deterioro de los pacientes de manera eficaz y precisa, no es sorprendente que desde las salas de hospitalización generales se llame a los médicos y al personal de enfermería con más experiencia para la valoración y el manejo de los pacientes gravemente enfermos. Aunque la mayoría de los modelos EMU/ERI utiliza médicos y personal de enfermería de la UCI para proporcionar este tipo de habilidad («cuidados intensivos sin paredes» 108), la llegada reciente de hospitalistas a las salas hospitalarias generales puede ser una manera más eficiente de proporcionar un acceso continuo al nivel de experiencia más alto requerido para valorar y manejar a los pacientes que están empezando a deteriorarse 109,110. Sus habilidades para la reanimación y su presencia constante como un recurso del personal de enfermería y de los médicos en formación, especialmente cuando existen dudas con respecto al estado clínico del paciente, harían más fácil la identificación y el tratamiento de los pacientes en situación de riesgo de parada cardíaca o respiratoria.

Resumen

La incidencia de parada cardíaca y muerte inesperada en los hospitales pediátricos es baja en comparación con los hospitales de adultos. No obstante, la disminución de la muerte y de parada cardíaca inesperadas en los hospitales pediátricos puede alcanzarse a través de los equipos de urgencias médicas o de respuesta rápida compuestos por médicos y por personal de enfermería, a quienes se llama de forma inmediata desde las zonas de cuidados intensivos del hospital. Además existe un beneficio significativo en el uso de los sistemas de respuesta rápida para prevenir la parada respiratoria. La prevención es preferible incluso para un experto en reanimación de parada cardíaca, porque la evolución de la parada cardíaca pediátrica intrahospitalaria es mala. Los criterios de activación extrapolados de criterios de activación que han funcionado con éxito en hospitales de adultos no han sido validados en niños, pero se basan de manera sensata en el deterioro de la oxigenación, en el estado de la conciencia y en las variaciones de la frecuencia respiratoria y cardíaca, o en la tensión arterial en función de la edad. En varios países, un número limitado de instituciones pediátricas han puesto en marcha sistemas de respuesta rápida con algunos resultados satisfactorios. Está claro que se necesitan más estudios, especialmente porque la implementación del sistema no es fácil y la del método puede influir en los resultados esperados. Un sistema de respuesta rápida es, por tanto, un sistema que soluciona los fallos del sistema tradicional para manejar a los lactantes y niños gravemente enfermos de manera rápida pero no sencilla. Desafortunadamente, probablemente sigan existiendo niños cuya parada cardíaca no pueda predecirse o manejarse con éxito incluso con el uso de estos sistemas.

Agradecimientos

Los autores agradecen las útiles sugerencias de Sharon Kinney en la preparación del manuscrito.

Autor para correspondencia. Department of Paediatrics de la University of Melbourne, Royal Children's Hospital, Flemington Road 601, Parkville, Melbourne, Australia 3052 james.tibballs@rch.org.au

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