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doi: 10.1016/S1885-9070(08)35020-3

Tratamiento de la metrorragia funcional

Yovanni Casablanca a,

a Department of Obstetrics & Gynecology, David Grant Medical Center, 101 Bodin Circle, Travis AFB, CA 94535, USA

Resumen

La metrorragia funcional constituye uno de los motivos más frecuentes por los que una paciente pide la opinión de un ginecólogo. Este artículo trata las causas de metrorragia funcional y los diagnósticos diferenciales más importantes. Se enumeran los estudios analíticos y radiológicos de interés en la evaluación de la metrorragia funcional. El manejo de esta entidad se sustenta principalmente en el tratamiento farmacológico, que se resume tanto para la hemorragia aguda como para la crónica. De igual manera, se abordan las opciones quirúrgicas, además de los tratamientos empleados frente a otras causas de hemorragia uterina anómala.

Artículo

El sangrado menstrual anómalo constituye una de las entidades a las que se enfrentan más a menudo los ginecólogos y los médicos de Atención Primaria en su consulta. El término «metrorragia funcional» se aplica a los patrones anómalos de sangrado que aparecen en la mujer como consecuencia de la anovulación o la oligovulación y, con frecuencia, reciben el nombre de hemorragia anovulatoria. Es preciso descartar la existencia de una patología anatómica o un trastorno médico antes de proceder a elaborar este diagnóstico. La hemorragia no es cíclica y puede tener un volumen de escaso a muy abundante. En casi todos los casos, la metrorragia funcional es susceptible de tratamiento farmacológico centrado en la resolución de las anomalías endometriales que originan el flujo menstrual copioso prolongado y la recuperación de la predictibilidad y la regularidad del ciclo.

Los mecanismos que sustentan la metrorragia funcional son variables, aunque todos ellos provocan una alteración de la secuencia hormonal normal en la que se basa el ciclo menstrual ovulatorio. El tratamiento satisfactorio de la hemorragia anómala depende del reconocimiento del mecanismo responsable de la misma. En esencia, se deben obtener unos antecedentes menstruales detallados y realizar una exploración física con el fin de descartar otros trastornos asociados a una sintomatología similar. En caso de sospecha de una anomalía patológica de base o de fracaso del tratamiento inicial de la metrorragia funcional, será necesario efectuar una evaluación más minuciosa.

El ciclo menstrual normal

El ciclo menstrual se caracteriza por la ovulación y la secuencia ordenada de señales endocrinas, las cuales confieren regularidad, predictibilidad y consistencia a la menstruación 1. A lo largo de la fase folicular del ciclo menstrual, la concentración de estrógenos aumenta en el organismo conforme madura el folículo ovárico dominante. Ante este nuevo aumento de las concentraciones estrogénicas, el endometrio, después de haberse desprendido durante el ciclo anterior, crece y prolifera. Tras la ovulación, el cuerpo lúteo del folículo ovárico continúa secretando estrógenos y, lo que es más importante, progesterona. En la fase lútea, debido a la acción combinada de los estrógenos y de la progesterona, el endometrio se transforma y prepara para la implantación de un nuevo embarazo. Si el embarazo no ocurre, el cuerpo lúteo regresa y como resultado, provoca un rápido descenso de las concentraciones de estrógenos y de progesterona que induce la degradación endometrial y el inicio de la menstruación. Este patrón da lugar a un flujo, volumen y cronología menstruales predecibles 2.

A menudo se observan variaciones del flujo y de la cronología menstruales en ambos extremos del intervalo de edades fértiles como consecuencia de la prevalencia de los ciclos anovulatorios. Habitualmente, la menarquia se sucede de ciclos de mayor duración que se van reduciendo de forma paulatina conforme madura el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal 1,3. Por el contrario, a medida que se acerca la menopausia, la frecuencia de la ovulación disminuye, lo que se traduce en una mayor variabilidad de la duración del ciclo con una tendencia uniforme hacia duraciones medias de los ciclos por encima de los 35 días 4. Por lo general, las variaciones existentes en la duración del ciclo reflejan las diferencias del mismo en la duración de la fase folicular, ya que la luteal suele producirse a lo largo de un período más constante. Aunque se trata del intervalo intermenstrual descrito más a menudo, tan sólo alrededor del 15% de los ciclos en mujeres en edad fértil tienen una duración de 28 días 5. Una proporción por debajo del 1% de las mujeres presenta un ciclo regular de duración menor de 21 días o mayor de 35 días 5.

La duración habitual de la menstruación abarca de 4 a 6 días y el volumen promedio de sangrado es de 30mL; cualquier volumen mayor de 80mL se considera anómalo 6. Los ciclos anómalos con un flujo mayor de 80mL, con una duración de 7 días o más o con intervalos por debajo de 21 días pueden originar anemia. Resulta difícil determinar el volumen de la hemorragia, por lo que para estimar el flujo la mayoría de los especialistas utiliza la cantidad de compresas o tampones utilizados o empapados completamente al día. Las pacientes con una hemorragia que interfiera en la vida diaria u origine ansiedad han de someterse a evaluación y tratamiento.

Los ginecólogos pueden aplicar una terminología específica para describir los patrones de sangrado. El término oligomenorrea es definida ciclos con intervalos intermenstruales mayores de 35 días. La polimenorrea se aplica a períodos con intervalos regulares inferiores a 21 días. La metrorragia se define como un sangrado irregular o hemorragia intercurrente. El vocablo menorragia indica un ciclo regular con una hemorragia excesiva (técnicamente >80mL de volumen) o duración de más de 7 días 6. La menometrorragia describe un sangrado a intervalos irregulares y flujo o duración excesiva. Por lo general, la metrorragia funcional se asocia a un patrón de oligomenorrea, metrorragia o menometrorragia.

Causas de la hemorragia anovulatoria

A diferencia del patrón organizado de estimulación por estrógenos y progesterona y de privación hormonal descrito en mujeres con una ovulación regular, en las pacientes anovulatorias se observan patrones desorganizados e impredecibles de síntesis hormonal que dan lugar a una hemorragia menstrual irregular. Por definición, las mujeres anovulatorias se encuentran siempre en la fase folicular del ciclo ovárico. No existe fase lútea debido a la ausencia de la ovulación. Este ciclo provoca una estimulación estrogénica constante que potencia la proliferación endometrial. Las concentraciones de estrógenos aumentan y disminuyen conforme crece, se detiene y, finalmente, degenera cada nuevo grupo de folículos. A pesar de las variaciones que registran las concentraciones de estrógenos, el resultado final de estos ciclos es el desarrollo endometrial.

Con el paso del tiempo, el endometrio se engrosa hasta tornarse frágil. Algunas áreas aisladas del endometrio comienzan a degradarse y a sangrar debido a la ausencia de progesterona, la cual favorece su organización y potencia su estabilidad. Algunos focos cicatrizan gracias a la estimulación estrogénica continua, pero otras se descaman. Se registra un aumento de las estructuras vasculares, y su fragilidad y su tendencia a la rotura se incrementan. La pérdida tisular es superficial y no afecta a la capa endometrial basal, por lo que no se produce una vasoconstricción de los vasos basales ni miometriales y se mantiene la hemorragia. Igualmente, las alteraciones de la síntesis endometrial de prostaglandinas y su equilibrio en esta estructura reducen la vasoconstricción y favorecen el sangrado 3.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la metrorragia funcional se realiza por exclusión (v. tabla 1). El motivo más frecuente de desviación de un patrón menstrual regular es el embarazo o alguna complicación del mismo, como un embarazo ectópico, una amenaza de aborto o un aborto incompleto. Tras haber descartado el embarazo, se investigan otros trastornos anatómicos, en especial los de carácter benigno, como pólipos endometriales o del cuello uterino, adenomiosis o leiomiomas uterinos. Otras posibilidades son alteraciones preneoplásicas o neoplasias malignas del cuello uterino o el endometrio. De igual modo, la endometritis crónica puede cursar con una hemorragia irregular. Asimismo, los trastornos endocrinos, especialmente el hipotiroidismo y el hipertiroidismo, provocan alteraciones menstruales.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la metrorragia funcional

Embarazo
Aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica
Retención de productos, involución de la placenta, lactancia
Anovulación
Perimenárquica o perimenopáusica
Hiperandrogénica (SOPQ, HAC, tumor productor de andrógenos)
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Insuficiencia ovárica prematura
Disfunción hipotalámica (p. ej., anorexia)
Leiomioma
Pólipo endometrial o cervical
Adenomiosis
Endometritis crónica
Hiperplasia o neoplasia maligna endometrial
Neoplasia vaginal o del cuello uterino
Discrasia sanguínea
Yatrógena/farmacológica
Afectación sistémica

Abreviaturas: HAC, hiperplasia adrenal congénita; SOPQ, síndrome del ovario poliquístico.

En las pacientes con menorragia, en particular en las adolescentes, se deben tener en cuenta las coagulopatías. Los antecedentes de hemorragia puerperal o hemorragia excesiva durante una intervención quirúrgica, procedimientos dentales o un traumatismo pueden señalar la presencia de una alteración basal de la coagulación. Otras causas menos frecuentes de hemorragia anómala son las enfermedades y los tratamientos farmacológicos sistémicos, como los anticoagulantes, el tamoxifeno y los fitosuplementos con actividad estrogénica. En algunos casos podría deberse a la presencia de cuerpos extraños o bien a un traumatismo genital.

Evaluación diagnóstica

La elaboración de unos antecedentes menstruales detallados cobra una enorme importancia para diferenciar la hemorragia anovulatoria de otras etiologías. Se debe indagar acerca de la regularidad y la duración de los intervalos entre dos menstruaciones consecutivas, el volumen y la duración de la hemorragia tanto de los ciclos normales como de aquellos con anomalías. Se debe determinar de manera precisa el momento de inicio de la hemorragia anómala, así como identificar su posible asociación con el coito, con la anticoncepción, con los cambios del peso corporal o con el embarazo. Se debe valorar la cantidad de compresas o tampones utilizados y la frecuencia de cambio de los mismos, al igual que la presencia de coágulos o manchado de la ropa o de las sábanas. El médico debe recabar información sobre síntomas moliminales, la aparición de dolor y sobre cualquier otro cambio corporal asociado al sangrado. Al igual que sucede cuando se obtienen los antecedentes médicos en otros pacientes, se debe tomar nota de otros trastornos sistémicos y tratamientos.

En casi todas las pacientes, los antecedentes permiten formular el diagnóstico con cierta seguridad. La hemorragia anovulatoria es más probable en mujeres con un sangrado irregular, impredecible e infrecuente, de volumen, duración y carácter variables. Habitualmente, no suelen describir síntomas moliminales. La anovulación se observa más a menudo en pacientes adolescentes, perimenopáusicas, obesas y con síndrome de ovarios poliquísticos. Las mujeres menorrágicas tienen una probabilidad mayor de presentar lesiones anatómicas o diátesis hemorrágica.

Se debe llevar a cabo una exploración física para identificar fuentes evidentes de la hemorragia en la vagina o en el cuello uterino, así como para determinar si el tamaño, la forma y la consistencia uterinos son normales. Además, la exploración permite detectar con facilidad la presencia de cuerpos exógenos o indicios de traumatismos. Se puede realizar una biopsia de cualquier lesión evidente del cuello uterino. Asimismo, se debe tener en cuenta la presencia de acné, hirsutismo, o virilización. Para determinar cuál sería el síndrome clínico más probable, se pueden emplear el peso corporal o el índice de masa corporal.

No siempre es necesario realizar estudios analíticos, aunque pueden resultar útiles en muchos casos para excluir otros diagnósticos. La utilidad de la prueba del embarazo radica en que permite descartar cualquier complicación del mismo. A través del hemograma completo se evalúan la anemia y la trombocitopenia; esta prueba se debe realizar en mujeres con sangrado prolongado, copioso o frecuente. La cuantificación de las concentraciones séricas de progesterona durante la fase lútea permiten determinar si ha tenido lugar la ovulación; sin embargo, en los casos de sangrado irregular, puede resultar complicado seleccionar el momento más oportuno para la realización de esta prueba. Se deben efectuar estudios de la coagulación en las adolescentes o bien en pacientes con antecedentes de sospecha de discrasia sanguínea. La selección de los análisis depende del hematólogo que los solicite, aunque por lo general suelen incluir una valoración de la concentración y de la actividad de los factores de Von Willebrand y VIII.

La determinación de la concentración sérica de tirotropina se utiliza para evaluar la existencia de un trastorno tiroideo subyacente. La concentración de prolactina en ayunas permite descartar la prolactinemia. La determinación de la concentración de folitropina reviste un especial interés en caso de sospecha de insuficiencia ovárica o disfunción hipotalámica en base a los antecedentes; sin embargo, su uso habitual puede inducir a confusión en pacientes con sangrado errático por la dificultad que entraña la selección del momento idóneo para la realización de este estudio. Las pruebas metabólicas o de la función hepática se reservan a pacientes con sospecha de un trastorno sistémico.

La biopsia endometrial realizada en consulta hace posible el diagnóstico de la hiperplasia o el cáncer endometrial y está dotada de una gran precisión 7. Esta prueba se debe efectuar en cualquier mujer mayor de 35 años con un sangrado uterino anómalo, como consecuencia del aumento de la incidencia del cáncer endometrial conforme avanza la edad de la paciente; sin embargo, también existe riesgo de esta neoplasia en las obesas jóvenes con períodos prolongados de estimulación estrogénica sin oposición o anovulación. Algunas pacientes menores de 30 años con estas características se han visto afectadas por cáncer endometrial 8. Las pequeñas cánulas flexibles de succión que se emplean para realizar biopsias en la consulta presentan una tolerancia relativamente buena y no obligan a realizar una notable dilatación—si es que hay que realizarla—del cuello uterino. Asimismo, la biopsia puede detectar la presencia de un endometrio con acción secretora, lo cual sería indicativo de ovulación, siempre y cuando no se hayan utilizado recientemente progestinas.

Las anomalías estructurales uterinas, como leiomiomas, pólipos y adenomiosis, pueden producir un patrón anómalo de sangrado uterino. Se deben realizar estudios radiológicos de la imagen en mujeres con ciclos menstruales regulares en las que se observe un aumento del volumen o de la duración de la hemorragia, un sangrado anómalo a pesar de los indicios objetivos de ovulación (concentraciones séricas de progesterona o biopsia endometrial), pérdidas intermenstruales de nueva aparición (en ausencia de lesiones vaginales o del cuello uterino) o bien en aquellas en las que haya fracasado el tratamiento farmacológico empírico. En general, los estudios ecográficos abdominales y endovaginales convencionales permiten determinar la localización y el tamaño de los miomas, además de evaluar el endometrio a través del espesor de la «estría» endometrial. Según la bibliografía relativa a mujeres posmenopáusicas, un espesor de la estría endometrial de 4mm o menos se asocia a un riesgo bajo de hiperplasia y cáncer endometriales, por lo que la biopsia no suele ser necesaria con anterioridad al inicio del tratamiento 9. Esta prueba puede estar indicada en mujeres con una estría endometrial normal (5–12mm), en especial en aquellas con antecedentes de estimulación estrogénica sin oposición. La biopsia debe realizarse cuando el espesor de dicha estría supere los 12mm.

La sonohisterografía salina, un método que combina la ecografía endovaginal con la instilación de solución salina en la cavidad endometrial, permite visualizar pólipos o miomas presentes en la misma. La combinación de la biopsia endometrial con la sonohisterografía posee una elevada sensibilidad y un valor pronóstico negativo alto en la detección de trastornos en pacientes con sangrado anómalo 10. La histeroscopia se considera la técnica definitiva de detección de lesiones intrauterinas, aunque por lo general se reserva al tratamiento de aquellas identificadas a través de otros abordajes de menor invasividad. Se pueden emplear histeroscopios de diámetro pequeño (2–3mm) para realizar procedimientos diagnósticos y de cirugía menor en la consulta de ginecología con anestesia local. Las lesiones extensas deben evaluarse por medio del instrumental histeroscópico quirúrgico convencional de mayor diámetro, sistemas de gestión de líquidos y anestesia.

Hormonoterapia

En las pacientes con sangrado anómalo, posiblemente debido a anovulación, en las que se haya descartado el embarazo, se puede instaurar un tratamiento farmacológico empírico encaminado a producir una mejoría en un breve plazo. De no ser así, se realizará una evaluación más minuciosa antes de proceder a aumentar la posología o modificar la pauta terapéutica. En caso de sospecha de otras entidades, como una alteración uterina o una coagulopatía, se realizarán pruebas analíticas, una biopsia endometrial y estudios radiológicos antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

El objetivo del tratamiento de la metrorragia funcional consiste en restablecer el ciclo natural de proliferación y de desprendimiento endometriales normales. El tratamiento cíclico con progestina se asocia a resultados favorables en mujeres con anovulación completa, ya que restablece la secuencia normal de estimulación endometrial por los corticoides: estrógenos, estrógenos y progestina, privación. Se puede inducir una hemorragia normal por privación a través de la administración de una progestina, como acetato de medroxiprogesterona, a una dosis diaria de 5 a 10mg, durante 2 semanas al mes. Se puede vincular el intervalo al calendario mediante su comienzo un día determinado del mes (p. ej., el primer día del mes) o el día de inicio de la menstruación (comenzando el día 15 o 16 después del primer día de la última menstruación inducida por progestina). Cuando la privación de progestina no induzca la menstruación, se deberá contemplar la posibilidad de un embarazo o de trastornos hipoestrogénicos.

En general, las progestinas cíclicas son eficaces en pacientes afectadas por anovulación; sin embargo, los anticonceptivos combinados orales constituyen una alternativa más adecuada en pacientes con ovulación esporádica que no deseen concebir. La inhibición del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico ocasionada por el tratamiento con progestinas cíclicas no es suficiente para impedir la ovulación. En las mujeres con ovulación intermitente, es posible que el tratamiento no coincida con la síntesis endógena de progesterona y dé lugar a una hemorragia discordante con el patrón previsto. Por otra parte, los anticonceptivos combinados orales deberían evitar esta situación al inhibir la producción endocrina endógena. Además, los anticonceptivos orales dan lugar a un aumento de las globulinas de unión a hormonas sexuales, lo que reduce en mayor medida las concentraciones de andrógenos disponibles en mujeres con anovulación de naturaleza hiperandrogénica 11. Asimismo, este tipo de anticonceptivos reducen el flujo menstrual en pacientes con un flujo copioso, incluso en aquellas con fibromiomas o adenomiosis 12. El parche anticonceptivo transdérmico y el anillo vaginal se pueden utilizar con esta finalidad.

De igual manera, se ha utilizado la complementación con progestinas cíclicas en la fase lútea con resultados relativamente satisfactorios en mujeres menorrágicas. Este tratamiento se traduce en una disminución del flujo menstrual, aunque a menudo no se tolera bien por sus efectos secundarios gastrointestinales y el aumento del peso corporal. Se puede prolongar la duración de las pautas con progestinas para provocar un descenso aún más acusado de la hemorragia menstrual, aunque este abordaje no se asocia ni a una eficacia ni a una tolerancia similares a las de otros tratamientos, como el dispositivo intrauterino (DIU) con progestina 13.

La combinación de estrógenos-progestina se considera la opción más apropiada en pacientes con episodios de sangrado copioso. Se puede llevar a cabo una «disminución progresiva» con cualquiera de las píldoras monofásicas de dosis baja con el fin de ralentizar o detener una hemorragia intensa. Aunque se han utilizado diversas pautas, a menudo se introducen con tres comprimidos diarios durante 3 días y, seguidamente, dos comprimidos diarios durante 3 días; a partir de ese momento, se pasaría a administrar un comprimido diario hasta la semana de privación hormonal, en la que se introduce placebo. Se puede pedir a la paciente que prescinda de la semana inicial con placebo y que pase directamente a un segundo estuche de comprimidos con el fin de prolongar los efectos sobre el sangrado, el cual se detiene después de 24 a 48 horas, aunque se deben mantener las concentraciones hormonales altas durante los primeros 5 a 7 días. A menudo, las mujeres presentan náuseas y vómitos asociados a la «dosis de estimulación» inicial de hormonas, por lo que se puede recetar un antiemético durante este período. La progestina se podrá emplear cuando existan contraindicaciones al tratamiento con estrógenos, si bien suele ser necesario administrar dosis altas (medroxiprogesterona, 20 mg, o noretindrona, 5mg, al día). El fracaso de cualquiera de estos tratamientos obliga a realizar una evaluación diagnóstica adicional.

Los cambios deciduales inducidos por los tratamientos mencionados aportan estabilidad a corto plazo al frágil endometrio hipertrofiado. Por desgracia, tras la interrupción del tratamiento puede no haberse desprendido una cantidad significativa de tejido. Se debe informar a la paciente sobre la posibilidad de un sangrado copioso y doloroso a lo largo de los 2 a 4 días posteriores a la interrupción de la pauta o bien durante la semana de «placebo». Se puede instaurar un tratamiento de mantenimiento con un anticonceptivo combinado cíclico (comprimido, parche transdérmico o anillo vaginal) con posterioridad al primer sangrado por privación, con lo que cada menstruación posterior debería ser menos abundante y dolorosa. El sangrado copioso o prolongado podría reaparecer de interrumpirse el tratamiento y mantenerse la anomalía fisiopatología que sustenta la anovulación crónica.

Otro tratamiento de mantenimiento consiste en una pauta de acetato de medroxiprogesterona de liberación lenta, 150mg por vía intramuscular, a lo largo de 3 meses. Se puede utilizar en mujeres en la que esté contraindicado el tratamiento con estrógenos o bien presenten efectos secundarios que impidan su administración. A pesar de que no se puede utilizar en caso de sangrado copioso agudo, esta pauta suele dar lugar a una reducción del espesor endometrial. Algunas pacientes tratadas con medroxiprogesterona de liberación lenta presentan una hemorragia intercurrente episódica cuando el efecto de la progesterona supera al del estrógeno en el endometrio. Este fenómeno puede producir una hemorragia intermitente (por lo general, poco abundante), que suele gestionarse con pautas breves de estrógenos.

Se pueden seleccionar pautas breves de estrógenos en dosis bajas cuando la hemorragia se deba a un endometrio atenuado o muy desollado. La ecografía puede ayudar a identificar esta situación mediante la visualización de un endometrio de espesor menor de 4mm. Es un hallazgo frecuente cuando la hemorragia endometrial se asocia al uso de píldoras anticonceptivas de dosis bajas, anticonceptivos basados únicamente en progesterona, medroxiprogesterona de liberación lenta o implantes de progestina, como los que contienen etonorgestrel. En este grupo de pacientes, la progestina induce una reducción del espesor endometrial hasta un nivel cercano a su atrofia, lo que produce una oligometrorragia o un sangrado ligero, a menos que existan unas cantidades suficientes de estrógenos endógenos o exógenos para equilibrar de manera eficaz estos efectos. Este sangrado de menor intensidad responde a la administración de una monodosis diaria de estrógenos (p. ej., 1,25mg de estrógenos conjugados durante 7–10 días). Si fracasa este tratamiento, se recomienda efectuar una evaluación más detallada mediante ecografía o sonohisterografía salina encaminada a detectar la presencia de un pólipo o mioma responsable de la hemorragia. Cuando no se logre identificar ninguna causa anatómica, se puede modificar la dosis o el tipo de anticoncepción.

Ocasionalmente, la paciente puede presentar una hemorragia activa aguda copiosa, lo cual puede obligar a ingresarla y someterla a una observación estrecha. En estos casos se administran estrógenos en dosis altas, ya que favorecen la proliferación endometrial rápida y el rellenado de las superficies endometriales desolladas. Habitualmente se utiliza estrógeno intravenoso (25mg de estrógenos equinos conjugados cada 4 horas durante 24 horas o bien hasta la disminución significativa de la hemorragia), debido a que suele asociarse a resultados satisfactorios en la mayoría de las pacientes 14. La inserción de un balón de Foley intrauterino o la histeroscopia quirúrgica con dilatación y legrado están indicadas en los casos infrecuentes de inestabilidad hemodinámica y hemorragia aguda o bien cuando no se detenga la hemorragia tras las dos primeras dosis de estrógeno intravenoso 3.

En las pacientes con una hemorragia copiosa que no haga necesario su ingreso hospitalario se pueden administrar también estrógenos orales (1,25mg de estrógenos conjugados o bien 2mg de estradiol micronizado cada 4–6 horas durante 24 horas). Una vez controlada la hemorragia, se lleva a cabo una disminución gradual hasta alcanzar una dosis al día, que se mantendrá de 7 a 10 días. Se debe administrar un tratamiento con progestina o anticonceptivos combinados como mantenimiento de estas pautas estrogénicas iniciales con el fin conferir estabilidad a la proliferación endometrial estimulada por ellas.

Cabe destacar que las dosis altas de estrógenos (más de un anticonceptivo oral diario o bien varias dosis de estrógeno oral o intravenoso a lo largo de un período de 24 horas) pueden potenciar el riesgo de tromboembolia. Resulta complicado determinar cuál es el riesgo absoluto asociado a estas pautas a corto plazo de estrógenos en dosis altas. En términos generales, el uso de dosis bajas de estrógeno durante períodos breves apenas supone un aumento del riesgo, ni tan siquiera en las pacientes portadoras de factores de riesgo; sin embargo, se recomienda evitar las dosis altas siempre que sea posible en aquellas pacientes con antecedentes de trombosis o antecedentes familiares de tromboembolia. Finalmente, se debería seleccionar el tratamiento después de haber sopesado los efectos beneficiosos con relación a sus riesgos y analizado otras alternativas terapéuticas.

Tratamientos hormonales alternativos

En un gran número de pacientes, los anticonceptivos orales convencionales se pueden sustituir por otros tratamientos hormonales combinados. La administración de estrógeno y progestina por vía transdérmica o vaginal representa una alternativa más atractiva, debido a la reducción del número de dosis necesarias y de la estabilización de las concentraciones de hormonas circulantes. Estos métodos se asocian a una mejora del cumplimiento gracias a la eliminación de la dosis diaria a una hora fija y a la supresión de algunos efectos secundarios producidos por los fármacos orales. En teoría, la eliminación del efecto primer paso en el hígado podría representar otra ventaja.

El parche transdérmico administra 20 μg de etinilestradiol y 150 μg de norelgestromina cuando se aplica en el torso o el brazo 15. Las concentraciones séricas se encuentran dentro de intervalos similares a los obtenidos mediante las formulaciones orales de 35 μg de etinil estradiol y 250 μg de norelgestromina; no obstante, sus características farmacocinéticas se han modificado con el fin de evitar las fluctuaciones diarias asociadas a la administración de comprimidos. Como consecuencia de lo anterior, las concentraciones hormonales del estado estacionario son un 60% más altas, y las concentraciones máximas, un 35% más bajas 16. El parche se utiliza durante 1 semana, se retira y se sustituye por otro que ha de aplicarse en una localización distinta y mantenerse a lo largo de otra semana. Después de 3 semanas de tratamiento, no se utiliza ningún parche durante la cuarta, lo que da lugar a la menstruación por privación hormonal. Igualmente, se puede utilizar de manera continuada para eliminar la semana de privación (y, por tanto, la menstruación). En algunas mujeres sometidas a un tratamiento continuo se observa oligometrorragia. Asimismo, una pequeña proporción de las pacientes presenta problemas relacionados con el desprendimiento del parche, reacciones cutáneas locales, molestias mamarias, náuseas y vómitos 16.

La atención que ha recibido últimamente el riesgo de tromboembolia asociado al parche ha generado preocupación acerca de su utilización. Se han llevado a cabo estudios epidemiológicos de casos y testigos basados en datos de reclamaciones sanitarias que pretendían evaluar el riesgo tromboembolia venosa en mujeres que habían utilizado el parche frente a las que recibieron anticonceptivos orales con 35 μg de etinilestradiol y norgestimato. En estos trabajos se utilizaron parches ligeramente diferentes y se describieron unos cocientes de posibilidades comprendidos entre 0,9 y 2,4 17,18,19. Mientras no se realicen nuevos trabajos de investigación, el parche presenta las mismas contraindicaciones absolutas y relativas que la píldora anticonceptiva combinada.

El anillo anticonceptivo vaginal es un anillo blando, flexible y transparente que contiene etonorgestrel y etinil estradiol. El anillo es de «talla única» y libera 15 μg diarios de etinil de estradiol y 120 μg diarios de etonorgestrel 15. Las concentraciones hormonales alcanzan sus valores máximos 7 días después de la inserción del dispositivo y se mantienen durante 35 días sin registrar apenas fluctuaciones 15. La paciente introduce el anillo en la vagina y lo mantiene a lo largo de 3 semanas. Su retirada en la cuarta semana induce la menstruación por privación, después de la cual se inserta otro anillo. Otra opción eficaz es su utilización continua, que difiere el sangrado menstrual, aunque puede aparecer oligometrorragia. La exposición a estradiol es 3,4 veces inferior en las pacientes portadoras del anillo que en aquellas que utilizan el parche y 2,1 veces más baja que en las que emplean la píldora anticonceptiva, a pesar de lo cual provoca una inhibición eficaz de la ovulación 15. La aparición de un número más bajo de efectos secundarios estrogénicos, como náuseas y dolor mamario a la palpación, podría atribuirse a esta menor exposición. El tratamiento suele interrumpirse debido a las molestias vaginales o a la sensación de la presencia del anillo, a problemas relacionados con el coito o a la expulsión del dispositivo. Por lo general, tanto su inserción como su extracción resultan sencillas e incluso cuando se percibe la presencia del anillo durante el coito no supone un motivo habitual de interrupción del tratamiento.

El de levonorgestrel es el único DIU de liberación de progestina comercializado en EE. UU. y se ha autorizado su utilización durante un período máximo de 5 años. Este dispositivo reduce el sangrado menstrual entre el 75 y el 95%, aproximadamente, y sus resultados parecen ser mejores que los de otros tratamientos de la menorragia, como las progestinas cíclicas 20. Las mujeres han expresado una satisfacción similar a la obtenida con la ablación, aunque la amenorrea se logra de manera menos frecuente 20.

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (aGnRH), como acetato de leuprolida, pueden dar lugar a una mejora a corto plazo de la hemorragia y, a menudo, se emplean para tratar temporalmente a mujeres en las que se ha programado un tratamiento quirúrgico, como la ablación, la miomectomía o la histerectomía frente a la metrorragia funcional. La amenorrea establecida a través de un aGnRH reduce la hemorragia, lo que hace posible el aumento de las concentraciones de hemoglobina y reduce el riesgo de transfusión en la intervención quirúrgica posterior 21,22. Igualmente, el aGnRH produce una disminución del tamaño de los fibromiomas del 35 al 65%, lo que puede crear una vía vaginal para la histerectomía que, de lo contrario, habría de realizarse mediante un abordaje abdominal 21,22. En las pacientes que vayan a someterse a una miomectomía, el aGnRH reduce la necesidad de efectuar una incisión vertical y el sangrado intraoperatorio, aunque puede complicar la valoración de los planos tisulares que rodean a los fibromiomas 21. El efecto reductor del espesor del endometrio provocado por los agonistas de la GnRH facilita la visualización histeroscópica y puede mejorar los resultados a corto plazo de la ablación endometrial 23. En general, la utilización prolongada de estos fármacos no está recomendada por su elevado coste, por su efecto en la densidad ósea y por otros efectos secundarios relacionados con la carencia de estrógenos (p. ej., sofocos y sudoración nocturna).

Tratamientos farmacológicos no hormonales

Las prostaglandinas abundan en el endometrio menstrual. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la síntesis de prostaglandinas y reducen la hemorragia menstrual en comparación con el placebo 24. Igualmente, los AINE pueden ejercer un efecto beneficioso en el cociente de tromboxano A2 (un vasoconstrictor y promotor de la agregación plaquetaria) y prostaciclina (un vasodilatador e inhibidor plaquetario). Normalmente, los AINE se asocian a una reducción de la hemorragia del 20 al 40%, aproximadamente, en casi todas las pacientes y pueden producir una disminución más acusada en aquellas con menorragia 25. Su restricción al período premenstrual o menstrual permite reducir los efectos secundarios además de la dismenorrea 26. Se puede considerar el tratamiento de elección en aquellas pacientes que ovulen y no presenten ningún trastorno evidente. En cuanto a la reducción de la menorragia, no se ha obtenido ningún indicio que respalde la existencia de diferencias entre los distintos AINE, como el naproxeno y el ácido mefenámico 24,27. El ácido tranexámico, un fármaco muy utilizado en Europa, se utiliza frente a esta entidad por su acción antifibrinolítica. Aparentemente se asocia a unos resultados mejores que los AINE, aunque es necesario administrar dosis más altas y suele producir efectos secundarios 28.

Hiperplasia endometrial

La anovulación crónica puede dar lugar a hiperplasia endometrial, la cual se define como «sencilla» o «compleja» con arreglo a su organización arquitectónica y a si es «con» o «sin» atipia nuclear. La atipia produce un aumento significativo del riesgo de presencia actual o aparición futura de un tumor maligno, mientras que las lesiones sin atipia remedan un endometrio hiperproliferativo 29. El legrado o el tratamiento con progestina debe inducir la remisión de estas lesiones, las cuales entrañan un riesgo muy bajo de evolución hacia un adenocarcinoma. Por el contrario, el endometrio con atipia puede ser resistente al legrado o al tratamiento con progestina y presentar un riesgo elevado de evolución hacia un adenocarcinoma 29,30. Las lesiones atípicas se consideran «preneoplásicas» y se diferencian del cáncer por la ausencia de invasión estromática.

El tratamiento de la hiperplasia sin atipia se basa en la administración de progestina cíclica de manera similar al utilizado frente a la anovulación (acetato de medroxiprogesterona, 10mg diarios, durante 10–14 días al mes durante un período comprendido entre 3 y 6 meses) o incluso anticonceptivos orales combinados 30. La progesterona micronizada (100–200mg) en crema vaginal es también una alternativa administrada del día 10 al 25 del ciclo durante 3 a 6 meses 31. El DIU de levonorgestrel constituye otra opción terapéutica eficaz 32,33. En las mujeres que deseen tener descendencia, otra posibilidad consiste en la inducción de la ovulación.

El tratamiento más adecuado de la hiperplasia acompañada de atipia se realiza por vía quirúrgica mediante histerectomía. Cuando se elabore el diagnóstico por medio de una biopsia endometrial, se efectuarán una dilatación y un legrado con el objeto de descartar la coexistencia de un adenocarcinoma, el cual puede asociarse al 42% de estos casos 34. En aquellas mujeres que deseen concebir y en las que se haya confirmado el diagnóstico y excluido la presencia de un carcinoma, se pueden administrar progestinas en dosis altas, como acetato de megestrol, 40 a 80mg diarios, o medroxiprogesterona, 600mg diarios, durante 3 a 6 meses 35,36. De igual forma, se ha descrito la resolución de la hiperplasia atípica tras la inserción de un DIU de levonorgestrel 33,37. Se deben realizar nuevamente biopsias a intervalos de 3 meses con el fin de confirmar la respuesta al tratamiento y la resolución. El tratamiento farmacológico obtiene una respuesta en la mayoría de los casos 35,36. A las pacientes que respondan al tratamiento, se las debe animar a concebir cuanto antes, aunque mientras tanto habrán de someterse a un estrecho control debido a que la posibilidad de una recurrencia no es infrecuente 37. Las mujeres que deseen retrasar la edad de procrear deben continuar recibiendo progestinas y someterse a una biopsia endometrial cada 6 a 12 meses. Aquellas que no respondan a la farmacoterapia deberán recibir dosis más altas de progestinas o bien someterse a una histerectomía.

Tratamiento de otras causas de metrorragia funcional

Se deben tener en cuenta otras entidades, como la endometritis crónica, cuando se produzca un sangrado anómalo por causas distintas de las enumeradas en los párrafos anteriores. La biopsia endometrial permite identificar poblaciones variables de células plasmáticas en el estroma endometrial en pacientes aquejadas de endometritis crónica 38. Las afectadas pueden presentar pérdidas intermenstruales, oligometrorragia, hemorragia poscoital, menorragia o amenorrea 38. La endometritis puede deberse a distintos procesos, como infecciones, presencia de cuerpos exógenos o excrecencias en el útero, o bien a la radioterapia; no obstante, en un número amplio de pacientes resulta imposible identificar la causa de la endometritis. Este trastorno rara vez representa la causa directa de la hemorragia, aunque puede actuar como factor secundario o predisponente. Las células inflamatorias que intervienen en esta entidad sintetizan enzimas proteolíticas que retrasan la cicatrización normal y ocasionan daños al endometrio, que se torna frágil y tiende a presentar erosiones. De igual forma, estas células inflamatorias liberan prostaglandinas y factores activadores de plaquetas, los cuales poseen una potente acción vasodilatadora. La causa más probable de la hemorragia más abundante asociada al DIU de cobre es la inflamación crónica originada por una reacción ante un cuerpo exógeno. La endometritis crónica puede ser una de las causas del sangrado anómalo en pacientes portadoras de leiomiomas o pólipos. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos, como doxiciclina, 100mg dos veces al día durante 10–14 días 39.

A menudo se detectan fibromiomas, los cuales cursan más a menudo con metrorragia funcional en mujeres sintomáticas. Dado que los fibromiomas son frecuentes y no suelen dar lugar a sintomatología, el sangrado anómalo no siempre se puede atribuir a estas lesiones. La ecografía endovaginal facilita la medición del tamaño, la localización y el número de fibromiomas, mientras que la sonohisterografía revela la afectación de la cavidad endometrial. Los fibromiomas localizados en la submucosa o de tamaño suficiente para provocar la distensión del endometrio suprayacente pueden originar fricción, inflamación o, incluso, ulceración, que darán lugar a una hemorragia 1. Por otra parte, algunos miomas poseen vasos grandes en su superficie, que pueden romperse y producir una hemorragia copiosa. Las mujeres con fibromiomas uterinos muy hipertrofiados alejados del endometrio pueden presentar una menorragia debida directamente a la mayor área superficial del endometrio. En un principio, se instaura un tratamiento farmacológico que se compone inicialmente de una pauta combinada de estrógeno-progestina. Los anticonceptivos orales reducen el volumen y la duración de la hemorragia durante la menstruación 12. Asimismo, la administración de AINE y de aGnRH puede provocar una disminución del volumen de la hemorragia asociado a la menstruación y del tamaño de los fibromiomas 21,24. Por lo general, estas masas se tratan quirúrgicamente; la técnica a emplear depende del tamaño, de la localización y del número de lesiones, así como de la edad paciente y de su deseo de concebir en el futuro.

Los pólipos endometriales producen metrorragia funcional debido a la fragilidad de los vasos endometriales, la inflamación crónica y las erosiones superficiales asociadas a estas lesiones. El patrón de sangrado más frecuente es la metrorragia, aunque muchos pólipos no dan lugar a sintomatología 40. La identificación de los pólipos en la sonohisterografía resulta relativamente sencilla, aunque en algunos casos se detectan en la biopsia endometrial. Tras su identificación, se pueden extirpar con orientación histeroscópica de forma sencilla y eficaz 41.

La adenomiosis, definida como la presencia ectópica de glándulas endometriales y estroma en el miometrio, se detecta con cierta frecuencia en pacientes con menorragia y dismenorrea sin relación con miomas ni ningún trastorno endometrial. Aunque se desconoce cuál es su etiopatogenia, se cree que el tejido endometrial ectópico induciría la hipertrofia y la hiperplasia del miometrio circundante, que a su vez provocarían una hipertrofia difusa del útero. La visualización de quistes miometriales en la ecografía o de un aumento del espesor de la zona de unión en la resonancia magnética (RM) motiva la sospecha de adenomiosis 42. Las opciones terapéuticas disponibles incluyen el tratamiento farmacológico con píldoras anticonceptivas combinadas orales, parche transdérmico, anillo vaginal, medroxiprogesterona de liberación lenta, aGnRH o DIU de progestina. No obstante, el único tratamiento definitivo es la histerectomía.

Trastornos hemorrágicos

Las mujeres con menorragia de origen desconocido frecuentemente presentan diversas coagulopatías hereditarias, por lo que en esta población está recomendada la realización de estudios de cribado de la coagulación 43. La enfermedad de Von Willebrand representa el trastorno hemorrágico más frecuente en pacientes menorrágicas. Esta enfermedad se caracteriza por alteraciones cuantitativas o cualitativas del factor de Von Willebrand, una proteína necesaria para el funcionamiento de las plaquetas, que además actúa como transportadora del factor VIII en el torrente circulatorio. Se han descrito algunas variantes de la enfermedad que dan lugar a trastornos con una tendencia a la hemorragia diferente en sujetos distintos. El tratamiento se basa en la administración de desmopresina, un análogo sintético de vasopresina, tanto por vía intravenosa como nasal 44. El tratamiento da lugar a un rápido aumento del factor VIII y del factor de Von Willebrand, al mismo tiempo que ayuda a reducir la hemorragia. Cabe mencionar la utilización del ácido tranexámico con resultados satisfactorios frente a esta entidad, al igual que los tratamientos convencionales de la menorragia, como las píldoras anticonceptivas orales 44.

Tratamiento quirúrgico

En los casos de hemorragia persistente que no responden a abordajes farmacológicos o más conservadores, o en aquellas pacientes que no deseen concebir de nuevo, se puede intervenir quirúrgicamente. La histerectomía se asocia a un grado importante de satisfacción, aunque da lugar a una morbilidad perioperatoria más notable y supone una opción poco adecuada en mujeres aquejadas de trastornos que incrementen de forma significativa los riesgos que entraña la cirugía 45. La ablación endometrial, que produce la destrucción del endometrio sin afectar al útero, es poco invasiva y tiene similar grado de satisfacción para la paciente 45.

Las técnicas de ablación endometrial continúan perfeccionándose. Los métodos iniciales utilizaban un láser Nd:YAG por vía histeroscópica, el cual evolucionó tras la aplicación de un asa o rodillo de resección para destruir el endometrio. Se han introducido algunas técnicas «globales» más modernas basadas en métodos muy distintos entre sí. Así, se han diseñado sistemas globales con energía microondas o bipolar, crioterapia o técnicas hidrotermales. La implementación de casi todas estas técnicas resulta sencilla, requiere menos tiempo y necesita una dosis más baja de anestesia que la histerectomía. Muchos especialistas han adoptado estos procedimientos en la clínica y comienzan a llevarlos a cabo en su consulta con aceptación por parte de muchas pacientes 46.

El éxito de la ablación endometrial es alto, de modo que entre el 80 y el 90% de las pacientes refiere una disminución de la hemorragia, y entre el 25 y el 50% logrará la amenorrea en función del método adoptado 47. La mayoría de las mujeres —del 70 al 80%— describen un descenso del dolor menstrual; no obstante, puede ser necesario repetir la intervención hasta en una tercera parte de las pacientes a lo largo de los 5 años siguientes a intervención inicial 45. Aparentemente, los resultados iniciales se optimizan cuando la intervención tiene lugar durante la fase folicular temprana y se ha administrado un «pretratamiento» al endometrio con progestinas o aGnRH. Sin embargo, no se ha determinado si este abordaje afectaría a los resultados a largo plazo 23. La aparición de casos de adenocarcinoma endometrial críptico con posterioridad a la ablación endometrial se ha convertido en un importante motivo de inquietud con respecto a este procedimiento 48. En estas pacientes, el tejido cicatricial suprayacente puede diferir las manifestaciones y el diagnóstico, de modo que el tumor podría proliferar hasta un estadio avanzado antes de su detección. Esta posibilidad subraya la importancia de la evaluación preoperatoria minuciosa, que ha de incluir una biopsia endometrial, y la selección correcta de pacientes idóneas para este abordaje.

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