x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Tratamiento perioperatorio de los pacientes con trastornos y disfunciones neuromusculares

Jeffrey R. Kirsch a, Ansgar M. Brambrink a

a Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, Oregon Health and Sciences University, 3181 Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239¿3098, USA

Resumen

Una serie de patologías diferentes dan lugar a fenotipos de enfermedad que se resumen dentro de la denominación de enfermedades neuromusculares porque comparten similitudes en sus consecuencias clínicas para el paciente:una debilidad progresiva de los músculos esqueléticos. Durante el período perioperatorio, se aconsejan una cautela singular y cambios apropiados en el plan anestésico. La selección de la técnica anestésica, de los fármacos anestésicos y del bloqueo neuromuscular depende siempre del tipo de enfermedad neuromuscular y del procedimiento quirúrgico planificado. Es de suma importancia que el especialista disponga de un diagnóstico claro de la enfermedad subyacente, y que cuente con los conocimientos y las nociones suficientes sobre la fisiopatología, ya que servirán de guía para el tratamiento perioperatorio óptimo de los pacientes afectados.

Abstract

Artículo

Aunque la enfermedad neuromuscular y la disfunción neuromuscular (DNM) pueden manifestarse con similitudes clínicas, los procesos fisiopatológicos subyacentes pueden localizarse en compartimentos anatómicos diferentes de la unidad neuromuscular (esto es, en el sistema nervioso central, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o las fibras musculares). Por último, los mecanismos subyacentes, los grupos musculares afectados, el momento del inicio, la progresión y el pronóstico se utilizan para distinguir entre las distintas entidades.

Varias de las DNM clásicas (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica [ELA], polineuropatías hereditarias como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o la ataxia de Friedreich, la miastenia grave o el síndrome de Lambert-Eaton [SLE]) son infrecuentes y puede que el anestesiólogo se encuentre a lo largo de toda su carrera con muy pocos pacientes afectadospor estos procesos. Otras entidades que se han asociado regularmente con disfunción neuromuscular, como la esclerosis múltiple (EM), las lesiones medulares o las polineuropatías de enfermos en estado crítico (PEC), son más frecuentes y los pacientes respectivos son tratados habitualmente mediante una amplia gama de intervenciones, especialmente en centros asistenciales grandes.

Los pacientes afectados con DNM plantean a menudo un reto, incluso para el especialista más experimentado. Algunas enfermedades clásicas se asocian con alteraciones miocárdicas, como arritmias malignas (distrofia miotónica, ataxia de Friedreich) o miocardiopatías (distrofia muscular de Duchenne [DMD]), o dan lugar a una disfunción respiratoria. Varias DNM afectan a la funcionalidad de determinados pares craneales (MG, ELA) o al sistema nervioso autónomo (síndrome de Guillain-Barré [SGB]), dando lugar a aspiración crónica o a disfunción cardiovascular. Además, algunos tipos se asocian también con retrasos del desarrollo y disfunción cognitiva (p. ej., DMD) 1.

El tratamiento perioperatorio de los pacientes con DNM puede ser complejo. Los fármacos con un efecto conocido sobre la función muscular (p. ej., relajantes musculares, anestésicos inhalatorios, barbitúricos o benzodiazepinas) deben usarse siempre con mucho cuidado o incluso omitirse. Entre las complicaciones potencialmente mortales que pueden desencadenar se hallan las arritmias malignas, la insuficiencia cardíaca congestiva y una hiperpotasemia intensa que provoca una parada cardíaca y, en otros casos, rabdomiólisis, hipertermia maligna o insuficiencia respiratoria postoperatoria 2-5. Asimismo, no es infrecuente que los pacientes afectados se sometan a su primera anestesia general antes de que les sea diagnosticada una DNM 6-9. Esto es particularmente relevante para los anestesiólogos pediátricos.

Probablemente, la mejor herramienta para identificar a los individuos que pueden padecer una DNM sea una anamnesis detallada. Otras pruebas adicionales (p. ej., ECG, ecocardiografía, radiografía de tórax, pruebas funcionales respiratorias o análisis sanguíneos [electrólitos]) pueden completar el estudio preoperatorio 10,11. Es de suma importancia identificar a los individuos con DNM, ya que el tratamiento anestésico varía notablemente en las diferentes enfermedades (esto es, en la elección de los relajantes musculares). Como ejemplo, aunque la succinilcolina está estrictamente contraindicada en los pacientes con DMD o distrofia miotónica, puede administrarse a los que presenten MG o SLE.

En este artículo se resumen los trastornos fisiopatológicos característicos y las implicaciones anestésicas de algunas de las DNM más habituales. Queda fuera de la intención de este artículo comentar los aspectos específicos de todas las DNM conocidas. En su lugar, se expondrán con uno o más ejemplos característicos cada compartimento anatómico afectado de la unidad neuromuscular (es decir, sistema nervioso central, motoneurona y nervio periférico [antes de la unión neuromuscular]; unión neuromuscular [unión] y fibra muscular [después de la unión neuromuscular]).

Enfermedades neuromusculares antes de la unión neuromuscular

Varias patologías afectan a las motoneuronas en el sistema nervioso central o en la periferia, y dan origen a los fenotipos resumidos como DNM. Algunos ejemplos de enfermedades que destruyen la funcionalidad de la motoneurona primaria o secundaria son la ELA, la atrofia muscular espinal (AME), la EM y las lesiones medulares. Entre los ejemplos de neuropatías periféricas que dan lugar a un fenotipo de DNM se hallan el síndrome de Charcot-Marie-Tooth, la ataxia de Friedreich, el SGB, la polineuropatía tóxica y la PEC.

La denervación de los grupos musculares respectivos da lugar a una disminución de las concentraciones de acetilcolina en la unión neuromuscular y a una mayor cantidad de receptor de la acetilcolina (AChR) de fenotipo fetal expresado en las caras de la membrana de las fibras musculares que quedan fuera de la unión. El incremento global en el número y el patrón de expresión difuso del AChR y su fenotipo fetal de mayor conductividad para los iones potasio permiten una liberación intensa de potasio, secundaria a la aplicación de succinilcolina, lo que puede desencadenar arritmias cardíacas o incluso una parada cardíaca. Es importante saber que los cambios morfológicos descritos se inician inmediatamente después de la denervación, y adquieren relevancia clínica a las 48 horas de la lesión (p. ej., una lesión medular o una inmovilización completa secundaria a una enfermedad aguda). El grado de hiperpotasemia desencadenado por la succinilcolina está determinado por la masa muscular afectada. El riesgo de hiperpotasemia puede persistir hasta transcurrido un año.

Degeneración o lesión de las neuronas centrales

Varias afecciones del sistema nervioso central pueden alterar la funcioalidad de la unidad neuromuscular, lo que se caracteriza por debilidad y degeneración de la musculatura esquelética secundaria a la ausencia de estimulación neuronal fundamentada en la denervación central. Los nervios sensitivos pueden estar implicados o no, según el proceso patológico. Entre las modificaciones aplicables al plan anestésico deben estar la valoración meticulosa de los riesgos y los beneficios de la parálisis muscular y de la anestesia regional.

Esclerosis lateral amiotrófica y atrofia muscular espinal

Tanto la ELA como la AME se caracterizan por atrofia muscular progresiva secundaria a degeneración de motoneuronas corticales, espinales y del tronco del encéfalo 12. La ELA (enfermedad de Lou Gehrig) suele diagnosticarse en los varones durante la cuarta o quinta décadas de la vida, y se la considera el resultado de una combinación de factores de riesgo genéticos y ambientales (incidencia aproximada de 1:100.000). La ELA se diagnostica por exclusión, ya que no existen pruebas específicas. No obstante, recientemente se ha sugerido que la existencia de una serie de biomarcadores del líquido cefalorraquídeo puede permitir un diagnóstico precoz y definitivo 13. Inicialmente, la ELA puede afectar solamente a músculos aislados de las extremidades, pero más tarde se generaliza y, al final, afecta a neuronas bulbares, originando problemas del lenguaje y de la deglución, con el riesgo consiguiente de aspiración. No existe ninguna cura específica para la ELA, pero recientemente se ha introducido un fármaco (riluzol) que podría reducir el deterioro neuronal al disminuir la liberación de glutamato. Una terapia física extensa puede ampliar la independencia del paciente y prevenir las complicaciones precoces; más tarde, la utilización de soporte ventilatorio (p. ej., presión positiva intermitente en las vías respiratorias, presión inspiratoria y espiratoria positiva en la vía respiratoria [BiPAP]) puede ayudar a los pacientes a superar la pérdida progresiva de fuerza de la musculatura intercostal y de la capacidad vital durante algún tiempo. Sin embargo, la ELA es una enfermedad progresiva, y los pacientes finalmente se ven limitados por complicaciones pulmonares graves.

La AME resume una serie de trastornos genéticos (en la mayoría de los casos está afectado el cromosoma 5, con duplicación o funcionamiento erróneo del «gen de la supervivencia de la motoneurona»; autosómica recesiva; incidencia combinada de todas las variantes de 1:6.000) que afectan a las motoneuronas en la médula y en el tronco del encéfalo 14. El fenotipo permite distinguir cuatro variantes generales de la enfermedad: 1) infantil (primer año de vida, enfermedad de Werdnig-Hoffmann, nunca es capaz de sentarse por sus propios medios); 2) intermedia (1-2 años de vida, capaz de sentarse pero nunca es capaz de andar); 3) juvenil (menor de 2 años; síndrome de Kugelberg-Welander, capaz de caminar en algún momento de su vida), y 4) AME del adulto (tipo IV, afecta a menudo en primer lugar al control de la lengua y de las extremidades). Cuanto más precoz sea el comienzo, más breve será la expectativa de vida del paciente. Es probable que los lactantes afectados no sobrevivan más allá del segundo año de vida, mientras que la variante del adulto evoluciona mucho más lentamente y, con frecuencia, no influye sobre la expectativa de vida. Las funciones intelectuales no se ven afectadas, y los adultos conservan su función sexual y el control de los esfínteres. No existe ningún tratamiento específico, aunque se están investigando algunos fármacos para la AME. El objetivo de la actuación médica suele centrarse en la prevención y el tratamiento de las complicaciones respiratorias, como la neumonía, que es la causa principal de muerte en este tipo de pacientes. La terapia física y el tratamiento nutricional desempeñan un papel predominante.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica y atrofia muscular espinal.

Los problemas específicos que influyen sobre el plan anestésico son similares en ambas enfermedades y están relacionados con la anestesia regional y la parálisis muscular. Los riesgos perioperatorios radican en la limitación individual de la función pulmonar y en la magnitud de la parálisis muscular bulbar. Los pacientes con una limitación intensa pueden precisar una ventilación postoperatoria prolongada en una UCI para abordar tanto la debilidad ventilatoria como la bulbar. Existen referencias de casos clínicos en los que se describe la utilización segura de anestesia general o regional 15-17. Los pacientes no están expuestos a un riesgo incrementado de hipertermia o de rabdomiólisis. No parece que la anestesia regional conlleve un riesgo de deterioro clínico, si bien se sugiere limitar la altura del bloqueo neuroaxial para limitar el impacto sobre la respiración del paciente. Por el contrario, los relajantes musculares son motivo de preocupación. La succinilcolina está absolutamente contraindicada en los pacientes con ELA o AME, debido al riesgo de que se produzca una liberación intensa de potasio. Los relajantes musculares no despolarizantes pueden utilizarse, si bien se han descrito prolongaciones de la actividad tanto en pacientes con ELA como con AME, según cada caso 18. Se recomienda reducir la dosis, monitorizar continuamente la relajación neuromuscular y utilizar antagonistas (inhibidores de la colinesterasa [p. ej., neostigmina]) 19. En estos pacientes no se pueden recomendar los regímenes de cirugía mayor ambulatoria.

Lesiones medulares

Existen en Estados Unidos alrededor de 285.000 personas que han sobrevivido a lesiones medulares (prevalencia de 700 a 900:1.000.000, lo que equivale a 1:1.100). Según el National Spinal Cord Injury Statistical Center de la University of Birmingham, Alabama (http://www.spinalcord.uab.edu/), aproximadamente se añaden unos 11.000 pacientes anuales a este grupo, y casi exclusivamente como consecuencia de traumatismos (incidencia de 40:1.000.000 20; para ampliar detalles, consúltese el artículo de Crosby en otras secciones de este volumen). Las lesiones medulares pueden considerarse afecciones previas a la unión neuromuscular, lo que explica el gran número de retos terapéuticos en el período perioperatorio. Sin embargo, a diferencia de otras DNM con una afección previa a la unión neuromuscular, los retos que plantean son diferentes en la fase aguda y en la crónica.

Preocupaciones anestésicas después de una lesión medular.

La fase aguda está dominada por las lesiones asociadas (p. ej., lesiones traumáticas de la cabeza y otros órganos). En muchas ocasiones, existe la necesidad imperiosa de apoyar la ventilación precozmente y de controlar la vía respiratoria, lo cual puede complicarse por una situación de estómago lleno, de sangre en las vías respiratorias y de necesidad de inmovilizar la columna cervical (v. el artículo de Crosby en otras secciones de este volumen) 21,22. Con frecuencia, los pacientes necesitan una estabilización hemodinámica en la fase aguda, por las pérdidas de sangre o por el «shock vertebral» con vasodilatación y bradicardia secundarias a la interrupción del flujo simpático, que se observa a menudo cuando las lesiones se sitúan por encima de T4. Estos individuos precisan una monitorización hemodinámica cruenta y una intervención terapéutica rápida secundaria a hipoxemia o a hipoperfusión (isquemia). La interrupción del flujo simpático también puede desencadenar un desequilibrio y una influencia parasimpática arrolladora al corazón cuando se inicia, por ejemplo, con la laringoscopia durante la intubación endotraqueal. Se puede producir una parada cardíaca con necesidad de marcapasos. Aunque la premedicación con anticolinérgicos puede prevenir la aparición de una bradicardia intensa durante la laringoscopia, su eficacia es limitada después de la parada cardíaca, debido a la incapacidad de conseguir que el fármaco llegue al corazón. Los pacientes con lesiones craneoencefálicas pueden experimentar una descarga autónoma intensa, con hipertensión y bradicardia (respuesta de Cushing), que puede conducir a la aparición de edema pulmonar 21; en otros, el edema se produce como consecuencia de una reposición extensa de la volemia en respuesta a la hipotensión. Como alternativa, en estas situaciones se plantea la administración de cantidades adecuadas de catecolaminas sintéticas tras una reposición adecuada de la volemia. La administración de dosis altas de metilprednisolona se ha aconsejado en los pacientes con lesiones medulares durante las 48 horas posteriores a la lesión, para limitar los daños secundarios 23. Sin embargo, sigue habiendo una gran controversia alrededor de esta práctica 20,24-28. Las lesiones medulares se asocian, además, con una pérdida del control de la temperatura por debajo del nivel de la lesión, por lo que deben adoptarse medidas para prevenir que el paciente se vuelva hipotérmico o hipertérmico. La comunicación entre los sensores de temperatura periféricos y el hipotálamo puede verse interrumpida, de modo que no se inicia la vasoconstricción, los escalofríos y la transpiración en respuesta a la hipotermia. El tratamiento postoperatorio puede variar considerablemente en cada paciente, y viene determinado por las lesiones adicionales y por la estabilidad hemodinámica.

En la fase crónica, el anestesiólogo se enfrenta a diferentes problemas, de los cuales los más importantes son los cambios en la sensibilidad del paciente a los relajantes musculares, así como el control de la disreflexia autónoma. Al igual que ocurre en la ELA y la AME, la denervación de la unidad neuromuscular después de una lesión medular provoca cambios en la expresión de los receptores nicotínicos 29, con el riesgo de que se produzca una liberación intensa de potasio desde la musculatura respectiva después de la administración de succinilcolina, lo que podría desencadenar inmediatamente una parada cardíaca 30-32. Aunque la utilización de succinilcolina es segura durante las primeras 24 horas de la lesión, debe evitarse a partir de las 48 horas del comienzo de los síntomas 33. Se han publicado casos de hipersensibilidad a la succinilcolina hasta 6 meses después de la lesión, y su duración puede ser incluso mayor. Por el contrario, la utilización de relajantes no despolarizantes es segura; no obstante, algunos pacientes pueden mostrar una resistencia relativa y precisar dosis mayores.

Con la reaparición del tono simpático varias semanas después de la lesión y después de la fase de shock vertebral, la mayoría de los pacientes (84%) con lesiones por encima de T6 (por encima del flujo esplácnico) desarrolla disreflexia autónoma, la cual se caracteriza por una descarga simpática excesiva (es decir, una descarga simpática masiva en respuesta a la estimulación visceral, como la distensión vesical o rectal, la contracción del útero o la estimulación quirúrgica). Es improbable que aparezca la disreflexia autónoma en pacientes con lesiones por debajo de T10. Los impulsos aferentes que discurren por las fibras periféricas intactas ascienden por la médula (haces espinotalámico y posterior) por debajo de la lesión y estimulan las neuronas simpáticas (asta gris intermediolateral). El flujo inhibidor de los centros vasomotores cerebrales suele estar aumentado, pero no puede descender por debajo del bloqueo ocasionado por la lesión medular. El flujo simpático desproporcionado resultante provoca una elevación súbita de la presión arterial y una vasodilatación compensadora por encima del nivel de la lesión. Existe también un aumento del flujo parasimpático, con la bradicardia, sudoración y vasodilatación consiguientes (rubefacción).

El especialista debe etiquetar a todos los pacientes como individuos de riesgo si han pasado solamente unos pocos días o varias semanas desde la lesión medular aguda o si van a someterse a procedimientos por debajo del nivel de la lesión, como partos por vía vaginal o litotricia extracorpórea con ondas de choque 34-38, aunque puedan resultar indoloras para el paciente. Los síntomas clásicos, como hipertensión y cefaleas, se confunden a menudo como preeclampsia en la parturienta. Para prevenir complicaciones potencialmente mortales, los pacientes afectados precisan anestesia regional o general. La diseminación del bloqueo regional con anestésicos locales puede resultar difícil de evaluar, y el bloqueo simpático de los grandes vasos en la extremidad inferior puede dar lugar a efectos hemodinámicos indeseables. No obstante, la administración de opioides por vía epidural o intradural puede ser sumamente eficaz. El tratamiento agudo consiste en la administración de antihipertensivos de latencia rápida y de corta duración (p. ej., nifedipino o nitroglicerina), así como en la corrección de la etiología subyacente.

Esclerosis múltiple

La desmielinización de las fibras neuronales constituye el sello característico de la EM, que es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que respeta los nervios periféricos. Constituye la causa más frecuente de discapacidad neurológica en el período inicial y medio de la edad adulta. La EM afecta a uno de cada 1.000 ciudadanos en el norte de Europa, Norteamérica y Australia y Nueva Zelanda (sobre todo, en Orkney y en las islas Shetland) 39-41, pero la prevalencia es sumamente baja cerca del ecuador 42,43. Todavía se desconoce cuál es la etiología exacta de la EM, pero se han implicado factores como el clima, la dieta, la exposición a la luz solar, diversas toxinas, trastornos genéticos e infecciones 39-44. Según la teoría más aceptada, las vainas de mielina son atacadas por linfocitos T, los cuales identifican estructuras sanas del sistema nervioso como material extraño. Esto desencadena un proceso inflamatorio que implica a otras células inmunocompetentes (p. ej., macrófagos), citocinas, anticuerpos y otras proteínas destructoras (p. ej., metaloproteinasas de la matriz), dando lugar finalmente a una destrucción completa de la vaina de mielina en las neuronas atacadas. La remielinización también se produce en la EM, especialmente en las primeras fases de la enfermedad, y probablemente sea la responsable de las remisiones, en las que los síntomas disminuyen o desaparecen. El cerebro puede compensar parte del daño mediante una reorganización funcional y mediante la plasticidad celular. Esta remielinización a menudo sólo tiene un éxito parcial, y tras varias remisiones aparecen placas seudocicatriciales, con pérdida funcional y degeneración posterior de los axones y las neuronas respectivas 45-48. Los síntomas clínicos de la EM se desarrollan como el resultado acumulado de varias lesiones en la médula y el cerebro. Entre ellos pueden citarse cambios en la sensibilidad de los brazos, piernas o cara (33%), problemas visuales (neuritis óptica 16%, visión doble 7%), debilidad muscular (13%), dificultad de coordinación y de equilibrio (marcha inestable 5%), problemas de lenguaje, fatiga intensa, deterioro cognitivo (p. ej., incapacidad para realizar varias tareas a la vez, pérdida de la memoria a corto plazo) y depresión 49-57. La incidencia de crisis epilépticas está aumentada en la EM 58. Muchos pacientes debutan con una amplia gama de signos. Los síntomas pueden desarrollarse en el transcurso de varios días y durar una semana hasta la remisión. En la mayoría, la EM aparece con este patrón de recaídas y remisiones (80 al 90%). La mayoría de los pacientes experimenta finalmente un empeoramiento de la evolución (progresiva secundaria) sin remisiones entre las crisis agudas, mientras que un pequeño número de individuos (10%) experimenta una evolución progresiva primaria desde la manifestación inicial de sus síntomas. No existe cura conocida para la EM, pero algunas terapias se han mostrado útiles para apoyar la recuperación funcional y prevenir la aparición de crisis nuevas y de discapacidad 59-61. Entre los fármacos sugeridos se hallan los corticoides en dosis altas, los interferones y otras inmunoterapias, así como fármacos de apoyo, como aminoácidos y vitaminas específicas. Los pacientes en los que la presentación clínica ha evolucionado más pueden tratarse con benzodiazepinas o dantroleno para la espasticidad muscular 59,61.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con esclerosis múltiple.

La evaluación preoperatoria debe centrarse en el déficit neurológico y en las enfermedades secundarias o las complicaciones potenciales relacionadas con el tratamiento farmacológico 62-64. El sistema cardiovascular puede estar deteriorado debido a la disfunción autónoma secundaria a la enfermedad en las zonas altas de la médula torácica (respuesta de Valsalva anormal, hipotensión intensa con disminución de la respuesta a la administración de líquidos o vasopresores). Los antecedentes de síncope, disfunción vesical e intestinal y de ortostatismo deben poner en guardia al médico. Los antiinflamatorios (p. ej., la ciclofosfamida) pueden dar lugar a cardiotoxicidad, y deberían instar a una evaluación adecuada (ECG, ecocardiografía) si se sospecha un deterioro funcional. La función respiratoria puede estar limitada por la disfunción neuromuscular global o por la presencia de cifoescoliosis o de fibrosis pulmonar (secundaria a los antiinflamatorios) 65. En el preoperatorio hay que documentar los resultados de una exploración neurológica detallada. Las pruebas de laboratorio deben evaluar la función hepática y suprarrenal si los pacientes están siendo tratados con determinados fármacos (p. ej., dantroleno, corticoides).

La elección entre anestesia general o neuroaxial es motivo de debate entre los especialistas. La preocupación principal que se plantea es el deterioro neurológico. Se ha confirmado que la punción lumbar no es por sí misma nociva en los pacientes con EM, mientras que sí se ha demostrado un declive postoperatorio de la función neurológica después de una anestesia raquídea 62,64,66,67, debido probablemente a los efectos tóxicos de los anestésicos locales sobre las raíces nerviosas desmielinizadas (concentraciones relativamente mayores). Por el contrario, la anestesia epidural (dosis intratecales menores) y los bloqueos nerviosos regionales son considerados seguros por la mayoría de los autores 62,64,67-71. En los casos en los que se desee una anestesia regional (p. ej., durante un procedimiento obstétrico), se sugiere la conveniencia de la anestesia epidural. Hay que centrar los esfuerzos en reducir la dosis de los anestésicos locales, lo cual se puede lograr añadiendo opioides a la solución. Además, debe limitarse al mínimo el tiempo de exposición a los anestésicos locales (deben evitarse las infusiones epidurales de larga duración).

Para la premedicación no hay restricciones importantes para ningún fármaco. Las benzodiazepinas pueden ser de gran ayuda, porque pueden disminuir la espasticidad muscular en los pacientes afectados. Los fármacos con efectos anticolinérgicos indeseados pueden agravar aún más la disfunción autónoma y deteriorar la regulación de la temperatura.

La inducción de anestesia general puede lograrse con seguridad mediante propofol o tiopental 62-64. Los anestésicos inhalatorios pueden utilizarse para el mantenimiento de la anestesia sin ninguna restricción. Sin embargo, la utilización de relajantes musculares requiere una serie de consideraciones específicas. Debe evitarse la succinilcolina, ya que se la ha relacionado con la aparición de hiperpotasemia en los pacientes con EM 72. Sin embargo, sólo están expuestos a este riesgo los pacientes con afectación de los núcleos motores (flacidez, espasticidad, hiperreflexia) 72,73. La respuesta a los relajantes musculares no despolarizantes también puede ser variable; algunos pacientes pueden necesitar un aumento de las dosis, lo cual podría explicarse por: 1) los receptores de acetilcolina adicionales (esto explica también el mayor riesgo de hiperpotasemia después de la administración de succinilcolina); 2) un metabolismo más rápido de los fármacos paralizantes, secundario a la inducción de enzimas hepáticas, o 3) diferencias en la cinética de unión de los relajantes musculares a las proteínas plasmáticas (fracción libre reducida) 74.

Debería aplicarse la monitorización de rutina de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y considerar la posibilidad de una monitorización hemodinámica cruenta en pacientes con signos de regulación autónoma anormal. Hay que controlar continuamente la temperatura corporal y evitar la hiperpirexia. La monitorización de la función neuromuscular debe aplicarse a todos los pacientes con EM que reciban relajantes musculares. La utilización de anticolinérgicos junto con fármacos de neutralización debe limitarse al mínimo.

La observación postoperatoria debe ajustarse a los requisitos individuales de cada paciente, y se organiza alrededor de la presentación preoperatoria (variabilidad de la presión arterial, hipoventilación, bloqueo neuromuscular residual). Hay un riesgo de declive postoperatorio de la función neurológica del paciente, que no puede atribuirse a ninguna técnica anestésica en particular. El riesgo se multiplica por tres en la parturienta. Deben realizarse exploraciones neurológicas frecuentes para valorar la necesidad de intervenciones específicas (consulta neurológica, corticoides). Hay que prever la elevación de la temperatura corporal, mediante profilaxis (antibióticos perioperatorios, control activo de la temperatura) o tratarse radicalmente (antipiréticos, aire frío), ya que la fiebre en el postoperatorio se ha asociado con exacerbación de la EM. Los pacientes con EM con frecuencia presentan datos de aumento de la agregación plaquetaria, por lo que requieren una profilaxis tromboembólica eficaz 75,76. El compromiso de los pares craneales expone al paciente a un riesgo de aspiración mayor.

Neuropatías periféricas

Las lesiones de los nervios del sistema nervioso periférico pueden ser secundarias a enfermedades del nervio o a afecciones generalizadas. Las neuropatías periféricas se caracterizan por disfunción motora, sensitiva y autónoma. Las células de mielina o los axones pueden verse dañados por infecciones, procesos autoinmunitarios (p. ej., SGB), defectos génicos hereditarios (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, ataxia de Friedreich 77-85), intoxicaciones (p. ej., alcohol 86,87) u otras patologías (p. ej., enfermedades críticas prolongadas [neuropatía de cuidados críticos] o diabetes mellitus). Aparte de la pérdida de control motor y sensitivo en las regiones afectadas, pueden aparecer síntomas cardiovasculares y gastrointestinales que apuntan hacia la afectación del sistema nervioso autónomo. Dos de los aspectos críticos para el anestesista son las dudas sobre la administración de relajantes musculares a estos pacientes, y si se puede practicar con garantías una anestesia neuroaxial o regional. Este artículo se centrará en el SGB y en las neuropatías de cuidados críticos como ejemplos de enfermedades nerviosas periféricas y su impacto sobre el tratamiento perioperatorio.

Síndrome de Guillain-Barré

El SGB es una neuropatía autoinmunitaria aguda (se conocen varios subtipos, y su incidencia es aproximadamente de 1:50.000) que suele desencadenarse por un proceso infeccioso agudo 88,89. Suele manifestarse en forma de una parálisis ascendente, con debilidad en las piernas que va extendiéndose hacia las extremidades superiores y la cara, junto con una pérdida completa de los reflejos tendinosos profundos. Las correlaciones morfológicas del SGB sugieren que se trata de un proceso de desmielinización inflamatoria de los nervios periféricos, secundaria a un ataque autoinmunitario sobre los gangliósidos (glucoesfingolípidos), que están presentes en grandes cantidades en las células de mielina y, más concretamente, en los nodos de Ranvier. La destrucción de estas estructuras conduce con rapidez a un bloqueo de la conducción, progresando hacia una parálisis flácida de evolución rápida, con o sin trastornos sensitivos o autónomos asociados. Entre los microorganismos que se asocian con frecuencia al SGB están Campylobacter jejuni, Mycoplasma, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Los pacientes refieren a menudo el precedente de una infección de las vías respiratorias altas o del aparato digestivo. También se ha descrito este síndrome después de la anestesia epidural 90-93. Se asocia a menudo con disfunción autónoma y mialgias notables. El diagnóstico se establece al excluir otras causas de debilidad muscular, como MG o afecciones medulares primarias. Los estudios de conducción nerviosa determinan la desmielinización y la degeneración axonal en las regiones afectadas.

La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas han demostrado ser tratamientos eficaces 89,94-96. Sin embargo, no se ha confirmado la eficacia del tratamiento con corticoides. El tratamiento sintomático consiste en analgésicos (especialmente antiinflamatorios no esteroideos, pero también opioides si fuera necesario, o anestésicos locales [p. ej., mediante catéteres epidurales o periféricos]) y apoyo respiratorio (debilidad ventilatoria y bulbar). La opción de la traqueostomía debe considerarse rápidamente. Una profilaxis tromboembólica y una nutrición enteral eficientes son componentes vitales del plan terapéutico transitorio de cuidados intensivos, que va dirigido básicamente a apoyar y proteger las funciones vitales durante la fase de meseta de la enfermedad 88,89,97,98.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con síndrome de Guillain-Barré.

Los cambios característicos relevantes para la práctica de la anestesia secundaria al SGB son el riesgo de una respuesta anormal a los relajantes musculares y el potencial de inestabilidad hemodinámica. Esta última es consecuencia de la anormalidad de la función autónoma, y da lugar a resultados similares a los descritos en los pacientes con EM. El grado de respuesta anormal a los relajantes musculares viene determinado por la proliferación de receptores de acetilcolina fuera de la unión neuromuscular en respuesta a la denervación, y por el potencial de una respuesta hiperpotasémica a la succinilcolina potencialmente mortal. Esto último se ha mencionado incluso después de la resolución de los síntomas clínicos del SGB 99-101, y plantea un riesgo notable para los pacientes afectados. La respuesta a los relajantes musculares no despolarizantes también puede verse afectada, ya que los individuos con SGB pueden ser más resistentes o más sensibles a las dosis convencionales 102,103.

Neuropatía en pacientes en estado crítico

Independientemente de cuál sea su enfermedad inicial, los pacientes que llevan mucho tiempo ingresados en una unidad de cuidados intensivos pueden desarrollar una variedad de disfunción neuromuscular. Se caracteriza por debilidad muscular, incapacidad para el destete o problemas para destetarse del ventilador, o una recuperación prolongada 104-109. La incidencia de PEC se considera bastante alta: las neuropatías de cuidados críticos afectan aproximadamente al 1,7% de los pacientes pediátricos de las unidades de cuidados intensivos, y se calcula que está presente en algún grado en el 50% de los pacientes adultos de estas unidades al cabo de una semana, y en cerca del 70% de los pacientes con sepsis y fracaso multiorgánico 109-111. Los pacientes presentan atrofia muscular y tetraparesia flácida, y la mayoría muestra una reducción de los reflejos 112,113, porque predominantemente se afectan las motoneuronas 114. Si se sospecha una PEC, será necesario realizar una evaluación electrofisiológica para confirmar el diagnóstico. Los registros positivos muestran potenciales de fibrilación y ondas puntiagudas, que indican afectación axonal 104-107. El diagnóstico final, sin embargo, requiere la exclusión de otras causas neurológicas de debilidad muscular. Entre los factores que pueden desencadenar una PEC se hallan una administración prolongada de relajantes musculares, corticoides, malnutrición e hiperglucemia, aunque sigue sin estar clara su etiología verdadera. Las PEC se observan con frecuencia en pacientes que se están recuperando de un fracaso multiorgánico secundario a sepsis, y la degeneración axonal puede compartir mecanismos patológicos similares. Un escenario probable lo forman trastornos de la microcirculación inducidos por concentraciones circulantes de citocinas, histamina o metabolitos tóxicos (p. ej., ácido araquidónico) que, en conjunto, conducen a una isquemia endoneuronal con la consiguiente lesión de los nervios periféricos 104-107,109-112. Hasta la fecha no se ha descrito ningún tratamiento ni profilaxis específica para la PEC, aparte del tratamiento sintomático; la evitación estricta de factores potencialmente agravantes (p. ej., hipoxemia e hipotensión), y el tratamiento intensivo de la sepsis.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con una neuropatía de enfermos en estado crítico.

Los pacientes críticos muestran a menudo una prolongación del bloqueo neuromuscular y, en muchos casos, esto se puede explicar por factores coexistentes, como anomalías electrolíticas, tratamiento antibiótico (aminoglucósidos) o insuficiencia hepática o renal (que ocasiona una acumulación de relajantes musculares y de metabolitos activos). Al igual que sucede en otras enfermedades desmielinizantes, los pacientes con PEC pueden experimentar hiperpotasemia tras la administración de succinilcolina 115,116. Del mismo modo, los pacientes pueden mostrar resistencia a los relajantes musculares no despolarizantes 117-119.

Enfermedades de la unión neuromuscular

Estas enfermedades se caracterizan por la disfunción de la conducción neuromuscular. Las entidades mejor conocidas son la MG y el SLE. Existen otros síndromes congénitos sumamente infrecuentes con similitudes con la MG en los que la transmisión neuro-muscular está comprometida por uno o más mecanismos, y algunos medicamentos que benefician a un tipo pueden ser nocivos para otro 120. Un punto en común a todas las enfermedades que afectan a la transmisión neuromuscular es la debilidad muscular intensa y la elevada sensibilidad a los efectos de los relajantes musculares. No obstante, otros muchos fármacos pueden agravar la presentación clínica. Entre ellos están varios antibióticos (p. ej., aminoglucósidos, macrólidos, betalactámicos) y antagonistas del calcio, β-bloqueadores, anestésicos locales (p. ej., lidocaína), fenitoína y medios de contraste yodados 121-124.

Miastenia grave

Esta DNM se caracteriza por debilidad muscular y una fatiga global que aumenta con el esfuerzo y a lo largo del día. Actualmente, afecta a cerca de 14:100.000 pacientes en Estados Unidos, con una edad de comienzo entre los 10 y los 40 años. El diagnóstico de MG es más frecuente en las mujeres 125-129. Las manifestaciones clínicas vienen marcadas, en la mayoría de casos, por diplopía y ptosis secundarias a la debilidad de los músculos oculares. A continuación, la enfermedad va progresando lentamente hasta afectar a los músculos bulbares, lo cual puede dar lugar a aspiración e insuficiencia respiratoria, para afectar finalmente a las porciones proximales de las extremidades. La Myasthenia Gravis Foundation of America (www.myasthenia.org) clasifica la presentación clínica según una escala modificada presentada inicialmente por Osserman y Genkins 131: clase I (únicamente músculos oculares), clase II (síntomas oculares más debilidad generalizada leve), clase III (síntomas oculares más debilidad moderada), clase IV (síntomas oculares más debilidad intensa) y clase V (intubación, ventilación) 125,127.

La MG es un trastorno autoinmunitario provocado por anticuerpos circulantes contra los receptores nicotínicos de la acetilcolina en la unión neuromuscular 129-132. Los anticuerpos disminuyen el número de receptores disponible para la estimulación muscular por parte de la acetilcolina, aparentemente por el bloqueo y el aumento de degradación del receptor (subtipos de anticuerpos diferentes). Sin embargo, no existe competencia entre los anticuerpos y la acetilcolina, ya que los puntos de unión en la molécula del receptor son diferentes. En los pacientes con una MG de larga evolución está disminuido el número de receptores hasta, aproximadamente, el 30%, y muchos de los receptores residuales están unidos a un anticuerpo 133. No existe correlación entre el título de anticuerpos y la gravedad de la enfermedad. Hasta el 25% de pacientes tiene un timoma asociado, y cerca del 10% tienen signos de enfermedades autoinmunitarias 126,129. Más recientemente se han identificado en los pacientes con MG anticuerpos contra el receptor MuSK, implicado en la formación de la unión neuromuscular 131,132. El diagnóstico específico se basa en pruebas sanguíneas para anticuerpos, registros electromiográficos, prueba de inhibidor de la colinesterasa (test de edrofonio) y pruebas de imagen (para identificar timomas). Las intervenciones terapéuticas a largo plazo están dirigidas a mejorar la debilidad muscular y a suprimir el mecanismo autoinmunitario. Para lo primero, se administran inhibidores de la colinesterasa (neostigmina, piridostigmina), mientras que para lo segundo se administran corticoides e inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina) 134. En algunos pacientes está indicada una plasmaféresis para reducir la cantidad de anticuerpos circulantes (cuatro a ocho tratamientos en 2 semanas) 128,131,134. Además, en la mayoría de los pacientes se practica una timectomía que conduce a una mejoría de la sintomatología y en algunos se consigue una remisión completa, lo que a veces requiere varios meses para ser determinado 135,136. En general, la MG no es una enfermedad progresiva, y los síntomas pueden fluctuar o incluso desaparecer espontáneamente en el transcurso de varios años. La expectativa de vida es normal con el tratamiento apropiado.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con miastenia grave.

Durante la evaluación preoperatoria deben explorarse cuidadosamente las funciones respiratoria y bulbar. Aunque el impulso respiratorio y la respuesta al CO2 suelen estar intactos, la capacidad vital suele estar notablemente disminuida 137. Hay que descartar, siempre que sea posible, la presencia de un timoma de gran tamaño que pudiera comprimir la tráquea o incluso colapsar las vías respiratorias durante la inducción de la anestesia general. Se han descrito arritmias cardíacas y miocarditis en los pacientes con MG, lo que sugiere que los registros ECG preoperatorios deben formar parte del estudio preoperatorio 138-141. El grado de afectación bulbar merece una atención especial durante la valoración de la vía respiratoria. El tratamiento médico previo a la cirugía está encaminado a optimizar la función muscular del paciente. La decisión de mantener o suspender la medicación anticolinérgica en el período preoperatorio inmediato debe individualizarse. Los pacientes con una MG intensa deberían recibir este tipo de medicación antes de la intervención (para prevenir la aparición de crisis miasténicas), a pesar del mayor riesgo de potenciación de las respuestas vagales y de la disminución del metabolismo de los anestésicos locales y de la succinilcolina en el período intraoperatorio 137,142. Se ha demostrado que la plasmaféresis preoperatoria resulta sumamente eficaz en la MG para mejorar la función pulmonar. Sin embargo, la reducción de las esterasas plasmáticas prolonga la duración de la acción de fármacos como succinilcolina, esmolol, mivacurio y remifentanilo 142. Los sedantes deben dosificarse con mucho cuidado o incluso evitarse por completo en este tipo de pacientes, debido al riesgo de compromiso respiratorio 121-123,143.

Los pacientes pueden someterse con garantías a una anestesia regional, y parece que éste es el régimen preferente en los pacientes con MG, siempre que sea factible. Las dosis de anestésicos locales (ésteres o amidas) deben reducirse en los pacientes que reciben inhibidores de la colinesterasa, para evitar bloqueos prolongados y la posibilidad de crisis miasténicas 140,141,144,145. En el caso de planificar una anestesia general, la inducción y el mantenimiento pueden llevarse a cabo con fármacos intravenosos, como propofol, tiopental y etomidato, y anestésicos inhalatorios. Los anestésicos inhalatorios ejercen relajación muscular al comprometer la transmisión neuromuscular, siendo el isofluorano el doble de potente que el halotano en los pacientes con MG, e independientemente de la intensidad de la enfermedad 136,137,142.

Los relajantes neuromusculares pueden utilizarse con precaución en los pacientes con MG, si bien hay que determinar sus efectos diferenciales. Si se compara con los pacientes sin MG, la succinilcolina tiene una eficacia disminuida en dosis bajas, y una incidencia mayor de bloqueo de fase II en dosis altas. Se supone que la succinilcolina logra la misma eficacia clínica y la misma duración que en los pacientes normales con una dosis de 1 a 1,5 mg/kg (una dosis de 1,5 a 2,0 mg/kg es segura para la inducción de secuencia rápida en los pacientes con MG) 146. Por el contrario, los pacientes con MG muestran una sensibilidad alta a los relajantes musculares no despolarizantes. El número reducido de receptores de acetilcolina puede hacer que con un 10% de la dosis normal se desencadene un bloqueo neuromuscular razonable. Incluso así, la duración del bloqueo puede prolongarse, en especial si se emplean fármacos de larga duración, como pancuronio o vecuronio 147-150, con lo que se prefieren los de duración media, como el rocuronio (ED95 = 56%) o atracurio, aunque generan un bloqueo de una duración mayor de la normal 151-153. Los efectos de sus antagonistas son impredecibles, especialmente en los pacientes con un tratamiento anticolinérgico crónico (debilidad muscular generalizada, bradicardia, aumento de secreciones y de la motilidad intestinal). La variabilidad a los relajantes musculares no guarda relación con la gravedad clínica de la MG, pero algunos refieren que el régimen de dosificación puede predecirse mediante la monitorización perioperatoria del tren de cuatro 153. Además, hay que tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas, ya que las sustancias que se sabe que exacerban los síntomas clínicos de debilidad muscular (aminoglucósidos, vancomicina, quinidina, anestésicos locales de tipo éster, furosemida, antagonistas del calcio, β-bloqueadores) también pueden amplificar los efectos clínicos de los relajantes neuromusculares 121-123,143.

Las dos preocupaciones más importantes durante el período postoperatorio son la ventilación mecánica y un control suficiente del dolor. Se ha sugerido la presencia de determinados factores pronósticos de la necesidad de ventilación postoperatoria para los pacientes que van a someterse a una timectomía 147. El control del dolor postoperatorio puede suponer un reto debido a la sensibilidad de este tipo de pacientes a cualquier fármaco con efectos depresores respiratorios, como los opioides y las benzodiazepinas. La anestesia regional puede resultar beneficiosa para controlar el dolor postoperatorio. Se ha confirmado que las técnicas neuroaxiales con opioides epidurales constituyen una técnica segura y eficaz, reducen los requisitos globales de opioides sistémicos, proporcionan una analgesia excelente y mejoran la función respiratoria durante el postoperatorio en pacientes con EM después de la timectomía 154. Se recomienda reinstaurar el tratamiento anticolinérgico lo antes posible después de la cirugía. Los requisitos post-operatorios pueden ser diferentes de la dosis preoperatoria de rutina, y se recomienda una dosificación cuidadosa debido a las diferencias en la biodisponibilidad de los dos preparados 121-123,143.

Síndrome de Lambert-Eaton

Es un trastorno neuromuscular infrecuente que comparte ciertas similitudes con la MG, pero estos dos trastornos tienen diferencias sustanciales en su presentación clínica y en sus rasgos patogénicos. Se calcula que el SLE afecta aproximadamente a 1:100.000 individuos en Estados Unidos, aunque con frecuencia no se diagnostica como tal. Por ejemplo, un bloqueo neuromuscular prolongado o una debilidad general debe hacer sospechar la presencia de un SLE en todos los pacientes oncológicos que vayan a operarse. Cerca del 50% de los pacientes con SLE padece un tumor y el 3% de todos los pacientes con carcinoma pulmonar de células pequeñas (prevalencia en Estados Unidos de 1:200.000) está afectado de SLE 155. Al igual que la MG, el SLE se considera una enfermedad autoinmunitaria. Sin embargo, el SLE se asocia a una disminución de la liberación de acetilcolina en la terminal presináptica 129,155-157 secundaria a anticuerpos circulantes contra los canales del calcio de alto voltaje en la neurona presináptica. Actualmente, se desconoce si también está afectado el número, la función o la localización de los receptores postsinápticos de acetilcolina. Algunos pacientes no tienen anticuerpos circulantes, y en ellos se desconoce todavía cuál es el mecanismo patógeno. Aproximadamente el 50% de los pacientes con SLE tiene indicios de tumores malignos, como cáncer de pulmón (con frecuencia de células pequeñas), linfomas, leucemias, cáncer de próstata o de vejiga 155,158. Los pacientes presentan debilidad muscular e hiporreflexia que afecta predominantemente a las zonas proximales de las extremidades (a las piernas más que a los brazos) 127. A diferencia de la MG, rara vez afecta a los músculos oculares o bulbares, y la fuerza muscular mejora frecuentemente con la actividad. La disfunción autónoma es habitual, con boca seca, piel seca, hipotensión ortostática y disfunción vesical e intestinal. El estudio diagnóstico consta de una evaluación clínica, pruebas de anticuerpos contra los canales del calcio, electromiogramas y pruebas de imagen para descartar neoplasias. Las opciones terapéuticas son limitadas: la aplicación de anticolinesterasas carece de efecto, pero se ha empleado con éxito la 3,4-diaminopiridina, que bloquea los canales del potasio, prolonga la apertura de los canales del calcio e incrementa consiguientemente la liberación de acetilcolina desde la membrana presináptica para estimular la fibra muscular 159,160. Otras estrategias son el tratamiento con inmunosupresores, como corticoides y azatioprina, plasmaféresis o infusiones intravenosas de inmunoglobulinas.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con síndrome de Lambert-Eaton.

La preocupación principal para el anestesista es que los pacientes afectados de SLE son sumamente sensibles a los relajantes despolarizantes y no despolarizantes. Si se administran relajantes musculares, la debilidad muscular y la parálisis pueden durar varios días, y no se pueden antagonizar con anticolinesterásicos, incluso con dosis que son el 5% de las típicas 158,161,162. Los relajantes musculares deben evitarse en la medida de lo posible y, si se necesitan, la dosis debe estar guiada por la monitorización de la contracción muscular. La anestesia regional es la opción preferida si puede realizarse la intervención bajo esta modalidad. La anestesia general puede llevarse a cabo con anestésicos intravenosos o volátiles. Estos últimos pueden suponer una ventaja durante la cirugía, ya que los efectos relajantes musculares pueden ser suficientes para producir una parálisis adecuada si se desea. Igual que en la MG, deben evitarse los fármacos que precipitan el agravamiento de la transmisión neuro-muscular.

Enfermedades neuromusculares más allá de la unión

La desorganización de la unidad neuromuscular también puede deberse a enfermedades musculares primarias. Este grupo es heterogéneo y abarca por lo menos 30 enfermedades diferentes que comparten como nexo fisiopatológico la desorganización de la integridad celular del tejido muscular. Actualmente, las diferentes entidades se distinguen básicamente según sus mecanismos patogénicos en distrofias musculares primarias (p. ej., DMD, miotónico 163-165, Becker 166,167, Emery-Dreifuss 168-172), miopatías inflamatorias (p. ej., dermatomiositis 173-176, polimiositis 177,178), distrofias musculares metabólicas (p. ej., miopatía mitocondrial 179-182, déficit de lactato deshidrogenasa, déficit de fosfofructocinasa 183-186, miopatía lipídica 187-189) y otras miopatías musculares raras (p. ej., miopatía de nemalina 190-195, enfermedad del núcleo central 196-199). La mayoría son enfermedades congénitas, y para varias distrofias musculares se ha identificado la alteración genética y el producto genético afectado. La enfermedad afecta al músculo propiamente dicho, mientras que el circuito neuronal está intacto. La disfunción celular también afecta con frecuencia al miocardio. Las preocupaciones anestésicas se centran en el uso de relajantes musculares (la succinilcolina debe evitarse, y los relajantes no despolarizantes requieren una dosificación cuidadosa y una monitorización meticulosa); de los anestésicos volátiles (asociación con hipertermia maligna, rabdomiólisis) y la función respiratoria perioperatoria. A continuación, se comentan las implicaciones anestésicas asociadas con la DMD para ilustrar los aspectos generales que deben tenerse en cuenta en los pacientes con enfermedades musculares más allá de la unión.

Distrofia muscular de Duchenne

Este trastorno recesivo ligado al cromosoma X se caracteriza por debilidad y atrofia progresivas de los músculos esqueléticos, que afecta inicialmente a las piernas y a la zona pélvica y, más tarde, se disemina hacia los músculos del hombro y el cuello, para afectar finalmente a las extremidades superiores y a los músculos respiratorios. Los síntomas suelen comenzar alrededor de los 5 años de vida, y retrasan el desarrollo motor. La miocardiopatía se manifiesta finalmente en cerca del 70% de pacientes, y las complicaciones cardíacas y el compromiso respiratorio son con frecuencia los responsables de la muerte precoz en la tercera década 200-202.

La DMD es la distrofia muscular más frecuente, y afecta aproximadamente a 1:3.300 varones 203. Se debe a un defecto del gen Xp21, que codifica la distrofina, una proteína que forma parte de un complejo proteico más grande que conecta las fibras musculares con la matriz extracelular, estabilizando de este modo el citoesqueleto muscular 203,204. En la DMD, la distrofina está ausente, dando lugar a una afectación continua del sarcolema mediante fuerzas de cizallamiento y, en último término, a necrosis muscular y a la sustitución por tejido adiposo y conjuntivo. Además, la distrofina parece tener importancia en el agrupamiento de los receptores de acetilcolina en la membrana postsináptica, y los pacientes con DMD tienen un gran número de receptores de fenotipo fetal fuera de la unión. Finalmente, la distrofina puede tener un efecto modulador directo sobre los canales iónicos, y la ausencia de distrofina se asocia con un flujo de calcio mayor hacia la célula muscular 205-208. El déficit de distrofina parece afectar también a la función de las neuronas debido a que, aproximadamente, el 30% de los pacientes muestra signos de retraso mental 1.

El diagnóstico se basa en signos clínicos, pruebas de laboratorio (creatina fosfocinasa sérica, mioglobina), electromiografía, pruebas genéticas y biopsia muscular. No existe una terapia causal establecida disponible para los pacientes con DMD, aunque se ha mencionado que el tratamiento con corticoides en dosis altas disminuye los síntomas y mantiene la fuerza muscular durante algún tiempo 209-212.

Retos anestésicos que plantean los pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Los pacientes con DMD acuden con frecuencia a someterse a procedimientos de cirugía ortopédica para corregir escoliosis o contracturas. Algunos pacientes con una enfermedad no diagnosticada en el momento de la cirugía pueden sufrir complicaciones de importancia relacionadas con la anestesia, como parada cardíaca, rabdomiólisis o hipertermia maligna 213-223. Una anamnesis detallada, con preguntas relativas a complicaciones anestésicas en la familia, y una exploración física cuidadosa son de suma importancia como método de cribado. En la evaluación preoperatoria de los pacientes con DMD conocida deberían incluirse las pruebas pertinentes sobre el rendimiento respiratorio y cardíaco (pruebas de función pulmonar, ecocardiografía) 224-226. La premedicación puede consistir en una dosificación cuidadosa de benzodiazepinas para tratar la ansiedad, con una monitorización atenta de la función respiratoria. La anestesia regional es la técnica preferida si la cirugía puede practicarse bajo dicha modalidad.

Si se elige la anestesia general, debe evitarse cualquier desencadenante potencial de hipertermia maligna 227,228. La inducción debe individualizarse en función de los resultados de la evaluación cardíaca preoperatoria, y para el mantenimiento de la anestesia general es preferible una anestesia intravenosa 229,230. Los relajantes neuromusculares no despolarizantes pueden administrarse con garantías si se necesitan, pero guiando siempre la dosis por la monitorización neuromuscular. Según las últimas publicaciones, la latencia y la duración de rocuronio y mivacurio son prolongadas después de las dosis convencionales. Por el contrario, la reducción de la dosis produce una parálisis incompleta 231-233. Los pacientes con DMD están expuestos a un riesgo mayor de pérdidas sanguíneas perioperatorias por los defectos de función plaquetaria 234,235, y necesitan un control activo de la temperatura, ya que la menor masa muscular permite una pérdida de calor más rápida durante la cirugía.


Resumen

Una amplia gama de entidades patológicas puede afectar a la funcionalidad de la unidad neuromuscular. Los pacientes afectados pueden precisar un tratamiento anestésico, ya sea por problemas relevantes de sus propios trastornos o por los procesos mórbidos asociados. Las diferentes enfermedades plantean a menudo problemas específicos que suelen predecirse a partir de su fisiopatología. Las preocupaciones fundamentales para el anestesista están relacionadas con la posibilidad de una DNM no diagnosticada, y más concretamente en los niños; con la afectación de sistemas orgánicos vitales; con la elección de la técnica anestésica; con los fármacos anestésicos y, particularmente, con los efectos de los relajantes neuromusculares. No se puede plantear un plan anestésico apropiado, el grado de monitorización perioperatoria y la magnitud del tratamiento postoperatorio, sin una valoración preoperatoria detallada. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, los pacientes con una DNM, aunque suponen un reto para el anestesista, pueden ser anestesiados de forma segura.


*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica:
brambrin@ohsu.edu (A.M. Brambrink).

Bibliografía

1.D’Angelo MG, Bresolin N. Cognitive impairment in neuromuscular disorders. Muscle Nerve 2006;34(1):16-33.
2.Girshin M, Mukherjee J, Clowney R, et al. The postoperative cardiovascular arrest of a 5-year-old male: an initial presentation of Duchenne’s muscular dystrophy. Paediatr Anaesth 2006;16(2):170-3.
3.Gronert GA. Cardiac arrest after succinylcholine: mortality greater with rhabdomyolysis than receptor upregulation. Anesthesiology 2001;94(3):523-9.
4.Larach MG, Rosenberg H, Gronert GA, et al. Did anesthetics trigger cardiac arrests in patients with occult myopathies? Anesthesiology 2001;94(5):933-5.
5.Mathieu J, Allard P, Gobeil G, et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of myotonic dystrophy. Neurology 1997;49(6):1646-50.
6.Klinge L, Eagle M, Haggerty ID, et al. Severe phenotype in infantile facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2006;16(9-10):553-8.
7.Bushby KM, Hill A, Steele JG. Failure of early diagnosis in symptomatic Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1999;353(9152):557-8.
8.Zanette G, Robb N, Zadra N, et al. Undetected central core disease myopathy in an infant presenting for clubfoot surgery. Paediatr Anaesth 2007;17(4):380-2.
9.Zanette G, Manani G, Pittoni G, et al. Prevalence of unsuspected myopathy in infants presenting for clubfoot surgery. Paediatr Anaesth 1995;5(3):165-70.
10.Kernstine KH. Preoperative preparation of the patient with myasthenia gravis. Thorac Surg Clin 2005;15(2):287-95.
11.Franklin JA, Lalikos JF, Wooden WA.A. Acase of mitochondrial myopathy and cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 2005;42(3):327-30.
12.Rowland LP, Shneider NA. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 2001;344(22): 1688-700.
13.Pasinetti GM, Ungar LH, Lange DJ, et al. Identification of potential CSF biomarkers in ALS. Neurology 2006;66(8):1218-22.
14.Monani UR. Spinal muscular atrophy: a deficiency in a ubiquitous protein; a motor neuron-specific disease. Neuron 2005;48(6):885-96.
15.Moser B, Lirk P, Lechner M, et al. General anaesthesia in a patient with motor neuron disease. Eur J Anaesthesiol 2004;21(11):921-3.
16.Otsuka N, Igarashi M, Shimodate Y, et al. [Anesthetic management of two patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS)]. Masui 2004;53(11):1279-81, [in Japanese].
17.Veen A, Molenbuur B, Richardson FJ. Epidural anaesthesia in a child with possible spinal muscular atrophy. Paediatr Anaesth 2002;12(6):556-8.
18.Fiacchino F, Gemma M, Bricchi M, et al. Sensitivity to curare in patients with upper and lower motor neurone dysfunction. Anaesthesia 1991;46(11):980-2.
19.Kuisma MJ, Saarinen KV, Teirmaa HT. Undiagnosed amyotrophic lateral sclerosis and respiratory failure. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37(6):628-30.
20.Leypold BG, Flanders AE, Schwartz ED, et al. The impact of methylprednisolone on lesion severity following spinal cord injury. Spine 2007;32(3):373-8.
21.Dutton RP. Anesthetic management of spinal cord injury: clinical practice and future initiatives. Int Anesthesiol Clin 2002;40(3):103-20.
22.Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006;104(6):1293-318.
23.Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al.A. Arandomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990;322(20):1405-11.
24.Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2002;3: CD001046.
25.Qian T, Campagnolo D, Kirshblum S. High-dose methylprednisolone may do more harm for spinal cord injury. Med Hypotheses 2000;55(5):452-3.
26.Tator CH. Review of treatment trials in human spinal cord injury: issues, difficulties, and recommendations. Neurosurgery 2006;59(5):957-82.
27.Tsutsumi S, Ueta T, Shiba K, et al. Effects of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study of high-dose methylprednisolone therapy on acute cervical spinal cord injury-results in spinal injuries center. Spine 2006;31(26):2992-6.
28.Sipski ML, Pearse DD. Methylprednisolone and other confounders to spinal cord injury clinical trials. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(8):402-3.
29.Martyn JA, White DA, Gronert GA, et al. Up-and-down regulation of skeletal muscle acetylcholine receptors: effects on neuromuscular blockers. Anesthesiology 1992;76(5): 822-43.
30.Stone WA, Beach TP, Hamelberg W. Succinylcholine-danger in the spinal-cord-injured patient. Anesthesiology 1970;32(2):168-9.
31.Tobey RE. Paraplegia, succinylcholine and cardiac arrest. Anesthesiology 1970;32(4): 359-64.
32.John DA, Tobey RE, Homer LD, et al. Onset of succinylcholine-induced hyperkalemia following denervation. Anesthesiology 1976;45(3):294-9.
33.Gronert GA. Use of suxamethonium in cord patients: whether and when. Anaesthesia 1998;53(10):1035-6.
34.Pope CS, Markenson GR, Bayer-Zwirello LA, et al. Pregnancy complicated by chronic spinal cord injury and history of autonomic hyperreflexia. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt 2): 802-3.
35.Burns R, Clark VA. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with quadriplegia and autonomic hyperreflexia. Int J Obstet Anesth 2004;13(2):120-3.
36.Pereira L. Obstetric management of the patient with spinal cord injury. Obstet Gynecol Surv 2003;58(10):678-87.
37.Khan A, Haque S, Hyder Z. Outcome from percutaneous nephrolithotomy in patients with spinal cord injury, using a single-stage dilator for access. BJU Int 2005;96(9): 1423.
38.Cosman BC, Vu TT. Lidocaine anal block limits autonomic dysreflexia during anorectal procedures in spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum 2005;48(8):1556-61.
39.Kantarci O, Wingerchuk D. Epidemiology and natural history of multiple sclerosis: new insights. Curr Opin Neurol. 2006 Jun;19(3):248-54.
40.Langer-Gould A, Popat RA, Huang SM, et al. Clinical and demographic predictors of long-term disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic review. Arch Neurol 2006;63(12):1686-91.
41.Fog M, Hyllested K. Prevalence of disseminated sclerosis in the Faroes, the Orkneys and Shetland. Acta Neurol Scand 1966;42(Suppl 19):9-11.
42.Wasay M, Khatri IA, Khealani B, et al. MS in Asian countries. Int MS J 2006;13(2):58-6.
43.Marrie RA. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. Lancet Neurol 2004; 3(12):709-18.
44.Sadovnick AD, Dyment D, Ebers GC. Genetic epidemiology of multiple sclerosis. Epidemiol Rev 1997;19(1):99-106.
45.Imitola J, Chitnis T, Khoury SJ. Insights into the molecular pathogenesis of progression in multiple sclerosis: potential implications for future therapies. Arch Neurol 2006;63(1): 25-33.
46.Fawcett JW, Asher RA. The glial scar and central nervous system repair. Brain Res Bull 1999;49(6):377-91.
47.Correale J, de los Milagros Bassani Molinas M. Oligoclonal bands and antibody responses in multiple sclerosis. J Neurol 2002;249(4):375-89.
48.Calza L, FernandezM, Giuliani A, et al. Thyroid hormone and remyelination in adult central nervous system: a lesson from an inflammatory-demyelinating disease. Brain Res Brain Res Rev 2005;48(2):339-46, [Epub 2005 Jan 26].
49.Vedula SS, Brodney-Folse S, Gal RL, et al. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD001430.
50.Pirko I, Lucchinetti CF, Sriram S, et al. Gray matter involvement in multiple sclerosis. Neurology 2007;68(9):634-42.
51.Pierson SH, Griffith N. Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis. Behav Neurol 2006;17(1):53-67.
52.Ameis SH, Feinstein A. Treatment of neuropsychiatric conditions associated with multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2006 Oct;6(10):1555-67.
53.Feinstein A. Mood disorders in multiple sclerosis and the effects on cognition. J Neurol Sci 2006;245(1-2):63-6, [Epub 2006 Apr 27].
54.Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry 2006; 19(3):294-8.
55.Navarro S, Mondejar-Marin B, Pedrosa-Guerrero A, et al. Aphasia and parietal syndrome as the presenting symptoms of a demyelinating disease with pseudotumoral lesions. Rev Neurol 2005;41(10):601-3.
56.Jongen PJ. Psychiatric onset of multiple sclerosis. J Neurol Sci 2006;245(1-2):59-62.
57.Rees PM, Fowler CJ, Maas CP. Sexual function in men and women with neurological disorders. Lancet 2007;369(9560):512-25.
58.Poser CM, Brinar VV. Epilepsy and multiple sclerosis. Epilepsy Behav 2003;4(1):6-12.
59.Kleinschnitz C, Meuth SG, Kieseier BC, et al. Immunotherapeutic approaches in MS: update on pathophysiology and emerging agents or strategies 2006. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2007;7(1):35-63.
60.Taylor NF, Dodd KJ, Shields N, et al. Therapeutic exercise in physiotherapy practice is beneficial: a summary of systematic reviews 2002-2005. Aust J Physiother 2007;53(1): 7-16.
61.De Jager PL, Hafler DA. New therapeutic approaches for multiple sclerosis. Annu Rev Med 2007;58:417-32.
62.Dorotta IR, Schubert A. Multiple sclerosis and anesthetic implications. Curr Opin Anaesthesiol 2002;15(3):365-70.
63.Schneider KM. AANA Journal course: update for nurse anesthetists-an overview of multiple sclerosis and implications for anesthesia [review]. AANA J 2005;73(3):217-24.
64.Ferrero S, Pretta S, Ragni N. Multiple sclerosis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115(1):3-9.
65.Smeltzer SC, Skurnick JH, Troiano R, et al. Respiratory function in multiple sclerosis: utility of clinical assessment of respiratory muscle function. Chest 1992;101(2):479-84.
66.Rabadan Diaz JV, Lopez Moreno JA, Soria Quiles A, et al. Neurological deficit during recovery from cesarean section under spinal anesthesia after the appearance of undiagnosed multiple sclerosis. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006;53(10):673-4.
67.Perlas A, Chan VW. Neuraxial anesthesia and multiple sclerosis. Can J Anaesth 2005;52(5): 454-8.
68.Finucane BT, Terblanche OC. Prolonged duration of anesthesia in a patient with multiple sclerosis following paravertebral block. Can J Anaesth 2005;52(5):493-7.
69.Marshak DS, Neustein SM, Thomson J. The use of thoracic epidural analgesia in a patient with multiple sclerosis and severe kyphoscoliosis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20(5): 704-6, [Epub 2006 May 30].
70.Drake E, Drake M, Bird J, et al. Obstetric regional blocks for women with multiple sclerosis: a survey ofUKexperience. Int J Obstet Anesth 2006;15(2):115-23, [Epub 2006 Feb 20].
71.Ingrosso M, Cirillo V, Papasso A, et al. Femoral and sciatic nerves block (BiBlock) in orthopedic traumatologic lower limbs surgery in patients with multiple sclerosis. Minerva Anestesiol 2005;71(5):223-6.
72.Cooperman LH. Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 1970;213(11):1867-71.
73.Brett RS, Schmidt JH, Gage JS, et al. Measurement of acetylcholine receptor concentration in skeletal muscle from a patient with multiple sclerosis and resistance to atracurium. Anesthesiology 1987;66(6):837-9.
74.Kim CS, Arnold FJ, Itani MS, et al. Decreased sensitivity to metocurine during long-term phenytoin therapy may be attributable to protein binding and acetylcholine receptor changes. Anesthesiology 1992;77(3):500-6.
75.Couch JR, Hassanein RS. Platelet hyperaggregability in multiple sclerosis. Trans Am Neurol Assoc 1977;102:62-4.
76.Feuillet L, Guedj E, Laksiri N, et al. Deep vein thrombosis after intravenous immunoglobulins associated with methylprednisolone. Thromb Haemost 2004;92(3):662-5.
77.Krajewski KM, Lewis RA, Fuerst DR, et al. Neurological dysfunction and axonal degeneration in Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. Brain 2000;123(Pt 7):1516-27.
78.Baloh RH, Schmidt RE, Pestronk A, et al. Altered axonal mitochondrial transport in the pathogenesis of Charcot-Marie-Tooth disease from mitofusin 2 mutations. J Neurosci 2007;27(2):422-30.
79.Delatycki MB, Holian A, Corben L, et al. Surgery for equinovarus deformity in Friedreich’s ataxia improves mobility and independence. Clin Orthop Relat Res 2005;430: 138-41.
80.Schapira AH. Mitochondrial disease. Lancet 2006;368(9529):70-82.
81.Rudnik-Schoneborn S, Rohrig D, Nicholson G, et al. Pregnancy and delivery in Charcot- Marie-Tooth disease type 1. Neurology 1993;43(10):2011-6.
82.Antognini JF. Anaesthesia for Charcot-Marie-Tooth disease: a review of 86 cases. Can J Anaesth 1992;39(4):398-400.
83.Kotani N, Hirota K, Anzawa N, et al. Motor and sensory disability has a strong relationship to induction dose of thiopental in patients with the hypertropic variety of Charcot- Marie-Tooth syndrome. Anesth Analg 1996;82(1):182-6.
84.Schmitt HJ, Muenster T, Schmidt J. Central neural blockade in Charcot-Marie-Tooth disease. Can J Anaesth 2004;51(10):1049-50.
85.Schmitt HJ, Wick S, Munster T. Onset and duration of mivacurium-induced neuromuscular blockade in children with Charcot-Marie-Tooth disease: a case series with five children. Paediatr Anaesth 2006;16(2):182-7.
86.He X, Sullivan EV, Stankovic RK, et al. Interaction of thiamine deficiency and voluntary alcohol consumption disrupts rat corpus callosum ultrastructure. Neuropsychopharmacology 2007; [Epub ahead of print].
87.Okamoto H, Miki T, Lee KY, et al. Oligodendrocyte myelin glycoprotein (OMgp) in rat hippocampus is depleted by chronic ethanol consumption. Neurosci Lett 2006;406(1-2): 76-80.
88.Kuwabara S. Guillain-Barre´ syndrome. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7(1):57-62.
89.Douglas MR, Winer JB. Guillain-Barre syndrome and its treatment. Expert Rev Neurother 2006;6(10):1569-74.
90.Steiner I, Argov Z, Cahan C, et al. Guillain-Barre syndrome after epidural anesthesia: direct nerve root damage may trigger disease. Neurology 1985;35(10):1473-5.
91.Wiertlewski S, Magot A, Drapier S, et al. Worsening of neurologic symptoms after epidural anesthesia for labor in a Guillain-Barre patient. Anesth Analg 2004;98(3):825-7.
92.Otermin Maya I, Pereda Garcia A, Lopez Aldaz M, et al. Post-anesthesia recurrence of Guillain-Barre syndrome. Med Clin (Barc) 2006;127(3):118-9.
93.Flores-Barragan JM,Martinez-Palomeque G, Ibanez R, et al. Guillain-Barre syndrome as a complication of epidural anaesthesia. Rev Neurol 2006;42(10):631-2.
94.Lehmann HC, Hartung HP, Hetzel GR, et al. Plasma exchange in neuroimmunological disorders: Part 1: rationale and treatment of inflammatory central nervous system disorders. Arch Neurol 2006;63(7):930-5.
95.Lehmann HC, Hartung HP, Hetzel GR, et al. Plasma exchange in neuroimmunological disorders: part 2. Treatment of neuromuscular disorders. Arch Neurol 2006;63(8):1066-71.
96.Koski CL, Patterson JV. Intravenous immunoglobulin use for neurologic diseases. J Infus Nurs 2006;29(3 Suppl):S21-8.
97.Chan LY, Tsui MH, Leung TN. Guillain-Barre syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(4):319-25.
98.Brooks H, Christian AS, May AE. Pregnancy, anaesthesia and Guillain Barre syndrome. Anaesthesia 2000;55(9):894-8.
99.Dalman JE, Verhagen WI. Cardiac arrest in Guillain-Barre syndrome and the use of suxamethonium. Acta Neurol Belg 1994;94(4):259-61.
100.Reilly M, Hutchinson M. Suxamethonium is contraindicated in the Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54(11):1018-9.
101.Feldman JM. Cardiac arrest after succinylcholine administration in a pregnant patient recovered from Guillain-Barre syndrome. Anesthesiology 1990;72(5):942-4.
102.Dhand UK. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit. Respir Care 2006;51(9):1024-40.
103.Fiacchino F,Gemma.M, Bricchi.M, et al. Hypo- and hypersensitivity to vecuroniumin a patient with Guillain-Barre syndrome. Anesth Analg 1994;78(1):187-9.
104.Visser LH. Critical illness polyneuropathy and myopathy: clinical features, risk factors and prognosis. Eur J Neurol 2006;13(11):1203-12.
105.Hund E. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2001;14(5):649-53.
106.Leijten FS, de Weerd AW. Critical illness polyneuropathy, facts and controversies. J Peripher Nerv Syst 1996;1(1):28-33.
107.Leijten FS, de Weerd AW. Critical illness polyneuropathy: a review of the literature, definition and pathophysiology. Clin Neurol Neurosurg 1994;96(1):10-9.
108.Williams S, Horrocks IA, Ouvrier RA, et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric intensive care: a review. Pediatr Crit Care Med 2007;8(1):18-22.
109.Banwell BL, Mildner RJ, Hassall AC, et al. Muscle weakness in critically ill children. Neurology 2003;61(12):1779-82.
110.Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC, et al. Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1996; 22(9):856-61.
111.Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991;99(1):176-84.
112.Hund E. Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy. J Neurol 2001;248(11):929-34.
113.Hough CL. Neuromuscular sequelae in survivors of acute lung injury. Clin Chest Med 2006;27(4):691-703.
114.Hund E, Genzwurker H, Bohrer H, et al. Predominant involvement of motor fibres in patients with critical illness polyneuropathy. Br J Anaesth 1997;78(3):274-8.
115.Nates JL, Cooper DJ, Day B, et al. Acute weakness syndromes in critically ill patients: a reappraisal. Anaesth Intensive Care 1997;25(5):502-13.
116.Biccard BM, Grant IS, Wright DJ, et al. Suxamethonium and critical illness polyneuropathy. Anaesth Intensive Care 1998;26(5):590-1.
117.Geller TJ, Kaiboriboon K, Fenton GA, et al. Vecuronium-associated axonal motor neuropathy: a variant of critical illness polyneuropathy? Neuromuscul Disord 2001;11(6-7): 579-82.
118.Hara K, Minami K, Takamoto K, et al. The prolonged effect of a muscle relaxant in a patient with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Anesth Analg 2000;90(1):224-6.
119.Tuxen DV, Day BJ, Scheinkestel CD. Acute respiratory failure neuropathy: a variant of critical illness polyneuropathy. Crit Care Med 1993;21(12):1986-7.
120.Engel AG. The therapy of congenital myasthenic syndromes. Neurotherapeutics 2007;4(2):252-7.
121.Wittbrodt ET. Drugs and myasthenia gravis: an update. Arch Intern Med 1997;157(4):399-408
122.Rajasekaran D, Chandrasekar S, Rajendran M. Drug related crisis in myasthenia gravis. J Assoc Physicians India 2006;54:820-1, [erratum in: J Assoc Physicians India. 2006 Nov; 54:889].
123.Feldman S, Karalliedde L. Drug interactions with neuromuscular blockers. Drug Saf 1996; 15(4):261-73.
124.Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, et al. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121(2):129-38.
125.Scherer K, Bedlack RS, Simel DL. Does this patient have myasthenia gravis? JAMA 2005; 293:1906-14.
126.Phillips LH. The epidemiology of myasthenia gravis. Semin Neurol 2004;24(1):17-20.
127.Evoli A. Clinical aspects of neuromuscular transmission disorders. Acta Neurol Scand Suppl 2006;183:8-11.
128.Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest 2006;116(11):2843-54.
129.Vincent A. Immunology of disorders of neuromuscular transmission. Acta Neurol Scand Suppl 2006;183:1-7.
130.Vincent A, Leite MI. Neuromuscular junction autoimmune disease: muscle specific kinase antibodies and treatments for myasthenia gravis. Curr Opin Neurol 2005;18(5):519-25.
131.Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt Sinai J Med 1971;38:497-537.
132.Vincent A, Rothwell P. Myasthenia gravis. Autoimmunity 2004;37(4):317-9.
133.Lindstrom JM. Acetylcholine receptors and myasthenia. Muscle Nerve 2000;23(4):453-77.
134.Sieb JP. Myasthenia gravis: emerging new therapy options. Curr Opin Pharmacol 2005; 5(3):303-7.
135.Gronseth GS, Barohn RJ. Thymectomy for myasthenia gravis. Curr Treat Options Neurol 2002;4(3):203-9.
136.White MC, Stoddart PA. Anesthesia for thymectomy in children with myasthenia gravis. Paediatr Anaesth 2004;14(8):625-35.
137.Dillon FX. Anesthesia issues in the perioperative management of myasthenia gravis. Semin Neurol 2004;24(1):83-94.
138.Mygland A, Aarli JA, Hofstad H, et al. Heart muscle antibodies in myasthenia gravis. Autoimmunity 1991;10(4):263-7.
139.de Jongste MJ, Oosterhuis HJ, Lie KI. Intractable ventricular tachycardia in a patient with giant cell myocarditis, thymoma and myasthenia gravis. Int J Cardiol 1986;13(3):374-8.
140.Lin TC, Hsu CH, Kong SS, et al. Ventricular asystole and complete heart block after thoracic epidural analgesia for thymectomy. Eur J Anaesthesiol 2002;19(6):460-2.
141.Inoue S, Shiomi T, Furuya H. Severe bradycardia in a patient with myasthenia gravis during transurethral ureterolithotripsic procedure under spinal anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2002;30(3):387.
142.Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai JMed 2002; 69(1-2):31-7.
143.Barrons RW. Drug-induced neuromuscular blockade and myasthenia gravis. Pharmacotherapy 1997;17(6):1220-32.
144.de Jose Maria B, Carrero E, Sala X. Myasthenia gravis and regional anaesthesia. Can J Anaesth 1995;42(2):178-9.
145.Mekis D, Kamenik M. Remifentanil and high thoracic epidural anaesthesia: a successful combination for patients with myasthenia gravis undergoing transsternal thymectomy. Eur J Anaesthesiol 2005;22(5):397-9.
146.Levitan R. Safety of succinylcholine in myasthenia gravis. Ann Emerg Med 2005;45(2): 225-6.
147.Kadoi Y, Hinohara H, Kunimoto F, et al. Is the degree of sensitivity to nondepolarizing muscle relaxants related to requirements for postoperative ventilation in patients with myasthenia gravis? Anaesth Intensive Care 2004;32(3):346-50.
148.De Haes A, Proost JH, De Baets MH, et al. Decreased number of acetylcholine receptors is the mechanism that alters the time course of muscle relaxants in myasthenia gravis: a study in a rat model. Eur J Anaesthesiol 2005;22(8):591-6.
149.de Lemos JM, Carr RR, Shalansky KF, et al. Paralysis in the critically ill: intermittent bolus pancuronium compared with continuous infusion. Crit Care Med 1999;27(12):2648-55.
150.De Haes A, Proost JH, Kuks JB, et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of rocuronium in myasthenic patients is improved by taking into account the number of unbound acetylcholine receptors. Anesth Analg 2002;95(3):588-96, table of contents.
151.Tripathi M, Kaushik S, Dubey P. The effect of use of pyridostigmine and requirement of vecuronium in patients with myasthenia gravis. J Postgrad Med 2003;49(4):311-4, [discussion: 314-15].
152.Itoh H, Shibata K, Nitta S. Sensitivity to vecuronium in seropositive and seronegative patients with myasthenia gravis. Anesth Analg 2002;95(1):109-13.
153.Mann R, Blobner M, Jelen-Esselborn S, et al. Preanesthetic train-of-four fade predicts the atracurium requirement of myasthenia gravis patients. Anesthesiology 2000;93(2):346-50.
154.Kirsch JR, DiringerM.N, Borel CO, et al. Preoperative lumbar epidural morphine improvespostoperative analgesia and ventilatory function after transsternal thymectomy in patients with myasthenia gravis. Crit Care Med 1991;19(12):1474-9.
155.Mareska M, Gutmann L. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Semin Neurol 2004;24(2): 149-53.
156.Wirtz PW, Bradshaw J, Wintzen AR, et al. Associated autoimmune diseases in patients with the Lambert-Eaton myasthenic syndrome and their families. J Neurol 2004;251(10):1255-9.
157.Sidnev DV, Karganov MY, Shcherbakova NI, et al. Antibodies to acetylcholine receptors in patients with different clinical forms of myasthenia and Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurosci Behav Physiol 2007;37(2):129-31.
158.O’Neill GN. Acquired disorders of the neuromuscular junction. Int Anesthesiol Clin 2006; 44(2):107-21.
159.Verschuuren JJ, Wirtz PW, Titulaer MJ, et al. Available treatment options for the management of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Expert Opin Pharmacother 2006;7(10): 1323-36.
160.Maddison P, Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003279.
161.Small S, Ali HH, Lennon VA, et al. Anesthesia for an unsuspected Lambert-Eaton myasthenic syndrome with autoantibodies and occult small cell lung carcinoma. Anesthesiology 1992;76(1):142-5.
162.Telford RJ, Hollway TE. The myasthenic syndrome: anaesthesia in a patient treated with 3.4 diaminopyridine. Br J Anaesth 1990;64(3):363-6.
163.Trip J, Drost G, van Engelen BG, et al. Drug treatment for myotonia. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004762.
164.Huang CC, Kuo HC. Myotonic dystrophies. Chang Gung Med J 2005;28(8):517-26.
165.White RJ, Bass SP. Myotonic dystrophy and paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth 2003;13(2):94-102.
166.Novakovic I, Bojic D, Todorovic S, et al. Proximal dystrophin gene deletions and protein alterations in Becker muscular dystrophy. Ann N Y Acad Sci 2005;1048:406-10.
167.Drouet A, Leturcq F, Guilloton L, et al. Muscular exercise intolerance syndrome in Becker muscular dystrophy. Presse Med 2002;31(5):197-201.
168.Muchir A, Worman HJ. Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Curr Neurol Neurosci Rep 2007;7(1):78-83.
169.Ifergane G, Al-Sayed I, Birk O, et al. Co-morbidity of Emery-Dreifuss muscular dystrophy and a congenital myasthenic syndrome possibly affecting the phenotype in a large Bedouin kindred. Eur J Neurol 2007;14(3):305-8.
170.English KM, Gibbs JL. Cardiac monitoring and treatment for children and adolescents with neuromuscular disorders. Dev Med Child Neurol 2006;48(3):231-5.
171.Choudhry DK, Mackenzie WG. Anesthetic issues with a hyperextended cervical spine in a child with Emery-Dreifuss syndrome. Anesth Analg 2006;103(6):1611-3.
172.Shende D, Agarwal R. Anaesthetic management of a patient with Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Anaesth Intensive Care 2002;30(3):372-5.
173.Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol 2006;24(5):363-73.
174.Rockelein S, Gebert M, Baar H, et al. Neuromuscular blockade with atracurium in dermatomyositis. Anaesthesist 1995;44(6):442-4.
175.Ganta R, Campbell IT, Mostafa SM. Anaesthesia and acute dermatomyositis/polymyositis. Br J Anaesth 1988;60(7):854-8.
176.Quain RD, Werth VP. Management of cutaneous dermatomyositis: current therapeutic options. Am J Clin Dermatol 2006;7(6):341-51.
177.Briani C, Doria A, Sarzi-Puttini P, et al. Update on idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity 2006;39(3):161-70.
178.Saarnivaara LH. Anesthesia for a patient with polymyositis undergoing myectomy of the cricopharyngeal muscle. Anesth Analg 1988;67(7):701-2.
179.Sasano N, Fujita Y, So M, et al. Anesthetic management of a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) during laparotomy. J Anesth 2007;21(1):72-5.
180.Allison KR. Muscular dystrophy versus mitochondrial myopathy: the dilemma of the undiagnosed hypotonic child. Paediatr Anaesth 2007;17(1):1-6.
181.Shipton EA, Prosser DO. Mitochondrial myopathies and anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2004;21(3):173-8.
182.Driessen J, Willems S, Dercksen S, et al. Anesthesia-related morbidity and mortality after surgery for muscle biopsy in children with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth 2007; 17(1):16-21.
183.Mastaglia FL. Neuromuscular disorders: molecular and therapeutic insights. Lancet Neurol 2005;4(1):6-7.
184.Nakajima H, Raben N, Hamaguchi T, et al. Phosphofructokinase deficiency; past, present and future. Curr Mol Med 2002;2(2):197-212.
185.Servidei S, DiMauro S. Disorders of glycogen metabolism of muscle. Neurol Clin 1989;7(1): 159-78.
186.Ing RJ, Cook DR, Bengur RA, et al. Anaesthetic management of infants with glycogen storage disease type II: a physiological approach. Paediatr Anaesth 2004;14(6):514-9.
187.Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. Complications of anaesthesia in neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005;15(3):195-206, [Epub 2005 Jan 28].
188.Darras BT, Friedman NR. Metabolic myopathies: a clinical approach; part II. Pediatr Neurol 2000;22(3):171-81.
189.Cwik VA. Disorders of lipid metabolism in skeletal muscle. Neurol Clin 2000;18(1): 167-84.
190.Wallgren-Pettersson C, Laing NG. 109th ENMC International Workshop: 5th workshop on nemaline myopathy, 11th-13th October 2002, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2003;13(6):501-7.
191.Udd B, Meola G, Krahe R, et al. 140th ENMC International Workshop: Myotonic Dystrophy DM2/PROMM and other myotonic dystrophies with guidelines on management. Neuromuscul Disord 2006;16(6):403-13.
192.Wallgren-Pettersson C. Nemaline and myotubular myopathies. Semin Pediatr Neurol 2002;9(2):132-44.
193.Ryan MM, Schnell C, Strickland CD, et al. Nemaline myopathy: a clinical study of 143 cases. Ann Neurol 2001;50(3):312-20.
194.Stackhouse R, Chelmow D, Dattel BJ. Anesthetic complications in a pregnant patient with nemaline myopathy. Anesth Analg 1994;79(6):1195-7.
195.Shenkman Z, Sheffer O, Erez I, et al. Spinal anesthesia for gastrostomy in an infant with nemaline myopathy. Anesth Analg 2000;91(4):858-9.
196.Talwalkar SS, Parker JR, Heffner RR, et al. Adult central core disease. Clinical, histologic and genetic aspects: case report and review of the literature. Clin Neuropathol 2006;25(4): 180-4.
197.Priori SG, Napolitano C. Cardiac and skeletal muscle disorders caused by mutations in the intracellular Ca2þ release channels. J Clin Invest 2005;115(8):2033-8.
198.Avila G. Intracellular Ca2þ dynamics in malignant hyperthermia and central core disease: established concepts, new cellular mechanisms involved. Cell Calcium 2005;37(2):121-7.
199.McCarthy TV, Quane KA, Lynch PJ. Ryanodine receptor mutations in malignant hyperthermia and central core disease. Hum Mutat 2000;15(5):410-7.
200.Townsend D, Yasuda S, Metzger J. Cardiomyopathy of Duchenne muscular dystrophy: pathogenesis and prospect of membrane sealants as a new therapeutic approach. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5(1):99-109.
201.Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 2006; 130(6):1879-86.
202.Finsterer J. Cardiopulmonary support in Duchenne muscular dystrophy. Lung 2006; 184(4):205-15.
203.Deconinck N, Dan B. Pathophysiology of Duchenne muscular dystrophy: current hypotheses. Pediatr Neurol 2007;36(1):1-7.
204.Anderson JE, Hansen LL, Mooren FC, et al. Methods and biomarkers for the diagnosis and prognosis of cancer and other diseases: towards personalized medicine. Drug Resist Updat 2006;9(4-5):198-210.
205.Allard B. Sarcolemmal ion channels in dystrophin-deficient skeletal muscle fibres. JMuscle Res Cell Motil 2006;27(5-7):367-73.
206.Gissel H. The role of Ca2þ in muscle cell damage. Ann N Y Acad Sci 2005;1066:166-80.
207.Naguib M, Flood P, McArdle JJ, et al. Advances in neurobiology of the neuromuscular junction: implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 2002;96(1):202-31.
208.Sekiguchi M. The role of dystrophin in the central nervous system: a mini review. Acta Myol 2005;24(2):93-7.
209.Wagner KR, Lechtzin N, Judge DP. Current treatment of adult Duchenne muscular dystrophy. Biochim Biophys Acta 2007;1772(2):229-37.
210.Patel K, Macharia R, Amthor H. Molecular mechanisms involving IGF-1 and myostatin to induce muscle hypertrophy as a therapeutic strategy for Duchenne muscular dystrophy. Acta Myol 2005;24(3):230-41.
211.Ames WA, Hayes JA, Crawford MW. The role of corticosteroids in Duchenne muscular dystrophy: a review for the anesthetist. Paediatr Anaesth 2005;15(1):3-8.
212.Blake DJ, Kroger S. The neurobiology of Duchenne muscular dystrophy: learning lessons from muscle? Trends Neurosci 2000;23(3):92-9
213.Allen GC. Malignant hyperthermia and associated disorders. Curr Opin Rheumatol 1993; 5(6):719-24.
214.Ali SZ, Taguchi A, Rosenberg H. Malignant hyperthermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(4):519-33.
215.Smelt WL. Cardiac arrest during desflurane anaesthesia in a patient with Duchenne’s muscular dystrophy. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49(2):267-9.
216.Nathan A, Ganesh A, Godinez RI, et al. Hyperkalemic cardiac arrest after cardiopulmonary bypass in a child with unsuspected Duchenne muscular dystrophy. Anesth Analg 2005;100(3):672-4.
217.Tokunaga C, Hiramatsu Y, Noma M, et al. Delayed onset malignant hyperthermia after a closure of ventricular septal defect. Kyobu Geka 2005;58(3):201-5.
218.Hayes JA, Ames WA. Acute heart failure during spinal surgery in a boy with Duchenne muscular dystrophy. Br J Anaesth 2004;92(1):149.
219.Takagi A. [Malignant hyperthermia of Duchenne muscular dystrophy: application of clinical grading scale and caffeine contracture of skinned muscle fibers]. Rinsho Shinkeigaku 2000;40(5):423-7, [in Japanese].
220.Breucking E, Reimnitz P, Schara U, et al. Anesthetic complications: the incidence of severe anesthetic complications in patients and families with progressive muscular dystrophy of the Duchenne and Becker types. Anaesthesist 2000;49(3):187-95.
221.Hu J, Higuchi I, Inose M, et al. Characteristic expression of thrombomodulin in the muscle sarcoplasm in patients with the acute phase of rhabdomyolysis. Eur Neurol 2000;43(3):174-80.
222.Takahashi H, Shimokawa M, Sha K, et al. Sevoflurane can induce rhabdomyolysis in Duchenne’s muscular dystrophy. Masui 2002;51(2):190-2.
223.Flick RP, Gleich SJ, Herr MM, et al. The risk of malignant hyperthermia in children undergoing muscle biopsy for suspected neuromuscular disorder. Paediatr Anaesth 2007; 17(1):22-7.
224.Pruijs JE, van Tol MJ, van Kesteren RG, et al. Neuromuscular scoliosis: clinical evaluation pre- and postoperative. J Pediatr Orthop B 2000;9(4):217-20.
225.Harper CM, Ambler G, Edge G. The prognostic value of pre-operative predicted forced vital capacity in corrective spinal surgery for Duchenne’s muscular dystrophy. Anaesthesia 2004;59(12):1160-2.
226.Almenrader N, Patel D. Spinal fusion surgery in children with non-idiopathic scoliosis: is there a need for routine postoperative ventilation? Br J Anaesth 2006;97(6):851-7.
227.Yemen TA, McClain C. Muscular dystrophy, anesthesia and the safety of inhalational agents revisited, again. Paediatr Anaesth 2006;16(2):105-8.
228.Schmitt HJ, Schmidt J, Muenster T. Dystrophin deficiency, inhalational anesthetics, and rhabdomyolysis. Paediatr Anaesth 2007;17(1):94-5.
229.Kawaai H, Tanaka K, Yamazaki S. Continuous infusion propofol general anesthesia for dental treatment in patients with progressive muscular dystrophy. Anesth Prog 2005; 52(1):12-6.
230.Molyneux MK. Anaesthetic management during labour of a manifesting carrier of Duchenne muscular dystrophy. Int J Obstet Anesth 2005;14(1):58-61
231.Schmidt J, Muenster T, Wick S, et al. Onset and duration of mivacurium-induced neuromuscular block in patients with Duchenne muscular dystrophy. Br J Anaesth 2005;95(6): 769-72.
232.Wick S, Muenster T, Schmidt J, et al. Onset and duration of rocuronium-induced neuromuscular blockade in patients with Duchenne muscular dystrophy. Anesthesiology 2005; 102(5):915-9.
233.Muenster T, Schmidt J, Wick S, et al. Rocuronium 0.3 mg kg-1 (ED95) induces a normal peak effect but an altered time course of neuromuscular block in patients with Duchenne’s muscular dystrophy. Paediatr Anaesth 2006;16(8):840-5.
234.Turturro F, Rocca B, Gumina S, et al. Impaired primary hemostasis with normal platelet function in Duchenne muscular dystrophy during highly-invasive spinal surgery. Neuromuscul Disord 2005;15(8):532-40.
235.Forst J, Forst R, Leithe H, et al. Platelet function deficiency in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1998;8(1):46-9.